IBS – objawy, leczenie. Krew utajona w kale dodatnia – czy zawsze wykonywać kolonoskopię? SIBO – objawy, leczenie.

Dzień dobry państwu. Mam przyjemność wykład pierwszy wygłosić. Dziękuję za zaproszenie na spotkanie z Państwem. Wykład dotyczy trudności w postępowaniu w zespole jelita nadwrażliwego, którego anglojęzyczny akronim to IBS Irritable Bowel Syndrom. Będę go używała, a informacje, które przedstawiam są w świetle medycyny opartej na faktach.

Zespół jelita nadwrażliwego należy do grupy chorób dawniej zwanych czynnościowa-czynnościowymi, a noszą one teraz miano zaburzeń osi trzewno mózgowej. Co jest konieczne, żeby zakwalifikować zespół objawów chorobowych do rozpoznania zaburzeń osi jelitowo mózgowej w świetle wciąż aktualnych kryteriów rzymskich czwartych. Otóż przewlekłość objawów co najmniej sześć miesięcy, może być dłużej. Aktywność ich występowania w ciągu ostatnich dwunastu tygodni z częstotliwością przynajmniej raz w tygodniu i brach-brak cech choroby organicznej w badaniu przedmiotowym, wywiadach i badaniach prostych badaniach laboratoryjnych.

Nie mamy jednego czynnika pato-fizjologicznego, który wywołałby chorobę czynnościową. Wiemy, że na czynniki genetyczne dowiedzione i środowiskowe czynniki takie jak klimat, wilgotność czy zwyczaje kulinarne nakładają się czynniki psychosocjalne. Umiejętność radzenia sobie ze stresem, sylwetka psychologiczna danego pacjenta, sposób reakcji na wyzwania. I to już jest komplet zewnętrznych czynników nałożonych na genetyczne.

A ponieważ rozpatrujemy oś mózg jelito, to miejmy świadomość, że pomiędzy centralnym układem nerwowym a obwodowym układem nerwowym zwanym mózgiem jelitowym są drogi nerwowe zstępujące i wstępujące, a przystankiem pośrednim pomiędzy nimi jest organ bakteryjny ważący około półtora kilograma, zamieszkujący przewód pokar-pokarmowy i podlegający wpływom centralnego układu nerwowego, zewnętrznym wpływom leczniczym i dietetycznym. No i w wyniku tego zaburzenia osi mózgowo jelitowej czynniki fizjologiczne mogą ulec -upośledzeniu na skutek mikro zapalenia wynikającego ze zmian funkcjonowania organu bakteryjnego, co zakłóca motorykę i czucie trzewne, dając objawy choroby czynnościowej. Mózg, jelitowy układ nerwowy, a pośredni przystanek mikrobiota. Przejdźmy już do IBS.

Jego częstość w populacji światowejjest bardzo duża.Więcej niż co dziesiąty mieszkaniecglobu ziemskiego - wy-- może podlegaćobjawom tej choroby.Dwukrotnie częściej dzieje się tou kobiet niż u mężczyzn.Chcę też podkreślić, że zróżną częstotliwością występuje on w różnychkrajach.Dla przykładu bardzo często wMeksyku powyżej czterdziestu procent, we Francjizaledwie trzy, cztery procent, alewszędzie jest to choroba częsta, kosztownaprzez niepotrzebnie wykonywane badania diagnostyczne.Ale po cóż one są?Żeby uspokoić pacjenta i lekarza,bo dolegliwości są bardzo dokuczliwe, obniżająjakość życia, a co więcejimitują inne choroby, dając trudności wróżnicowaniu.Choroba dotyczy też pacjentów młodych,z których większość, połowa zgłasza pierwszeobjawy przed trzydziestym piątym rokiemżycia.Stąd też czujność, która obowiązujenas przy pierwszym kontakcie z lekarzem,z pacjentem, z chorobą czynnościową,że po pięćdziesiątym roku życia jużjesteśmy bardziej nastawieni na diagnostykę.

Aby ułatwić diagnostykę i postępowanieterapeutyczne, towarzystwa naukowe poszczególnych krajów wydaj-redagująi wydają swoje rekomendacje diagnostyczno-terapeutyczne.Nasze pochodzą z roku 2018.Zestawiłam je tutaj z rekomendacjamiAmerykańskiego Kolegium Gastroenterologii opublikowanymi w dwudziestymro-- 2020 roku.Są one wysoce zbieżne, atam, gdzie nie, to ja Państwupowiem.U pacjentów z zespołem jelitanadwrażliwego stwierdza się badaniami nowoczesnymi obecnośćcech dysbiozy w przewodzie pokarmowym.Zmieniona mikrobiota dotyczy zarówno liczebności,jak i proporcji pomiędzy poszczególnymi szczepamibakteryjnymi.Ewidentnie mniej jest Lactobacillus iBifidobacterium.Dołączyć się może również zmianamikrobioty w jelicie cienkim, nazywana rozrostembakteryjnym jelita cienkiego small intestinalbacterial overgrowth.

W ostatnim czasie większą jeszczeniż zwykle uwagę przywiązujemy do poinfekcyjnegozespołu jelita nadwrażliwego.O nim wiedzieliśmy od dziesięcioleci.Występuje u pacjentów, którzy przebyliostry infekcyjny epizod zapalenia żołądkowo jelitowego,obojętnie jakiego pochodzenia wirusowego, bakteryjnego,infestację pasożytniczą.Siedmiokrotnie częściej w tej grupiechorych jest szansa na wystąpienie zespołujelita nadwrażliwego, ponieważ infekcja pokarmowau większości pacjentów ulegnie wyleczeniu, aleu części--U których stwierdzamy czynnikigenetyczne, stwierdzamy mikrozapalenie w jelitach, zmienionąprzepuszczalność bariery jelitowej.Ważne są bardzo zaburzenia psychologicznei młody wiek oraz płeć żeńska.Tu częściej rozwinie się zespółpoinfekcyjnego IBS.

A ostatnie lata, jak wiemynaznaczyła pandemia COVID-19.Wszyscy już wiemy, że wirusatakuje organizm człowieka nie tylko poprzezukład oddechowy, ale również zapośrednictwem receptorów dla angiotensyny drugiej obecnychna całej długości przewodu pokarmowego,również poprzez przewód pokarmowy.Czyli zakażenie z zajęciem przewodupokarmowego.Recesja, która zwłaszcza początkom iśrodkowej części pandemii towarzyszyła i uczucieprzewlekłego stresu stworzyło wraże-stworzyło sytuację,w wyniku której zdecydowanie częściej terazmożemy spodziewać się napływu pacjentówz chorobą czynnościową w postaci IBS.

Również właśnie wymienione zaburzenia: stres,niepokój w ośrodkowym układzie nerwowym mogąpowodować zwiększoną reaktywność i wpływaćna nasilenie dolegliwości.Czyli raz jeszcze mózg, jelito,mikrobiota.Istotną rolę w patogenezie IBSodgrywa dysbioza.Przez to rozumiemy zmniejszenie- zmianęliczebności i proporcji bakterii zamieszkujących przewódpokarmowy.Metodami nowoczesnymi stwierdza się jakościowei ilościowe zaburzenia w składzie mikrobioty,a szczególną postać stanowi właśniezespół rozrostu bakteryjnego w jelicie cienkim,który w wyjątkowo dużym odsetkuwspółistnieje u chorych z zespołem jelitanadwrażliwego.Proszę państwa, bakterie w przewodziepokarmowym nie są rozłożone jednolicie, choćjest ich tak wiele, żeważą półtora kilograma.W żołądku jest ich bardzoniewiele.Tam jest bariera biochemiczna, biologicznaw postaci kwasu solnego.W jelicie cienkim powinno byćnie więcej niż dziesięć do potęgitrzeciej jednostek tworzących kolonię.Jeśli stwierdzono więcej, dla celówpoznawczych wykonuje się wnikliwe badania mikrobiologiczne.Jeśli stwierdza się więcej, jestdefinicja SIBO spełniona.W okrężnicy bytuje większość bakteriiprzewodu pokarmowego, co decyduje o rozmieszczeniubakterii na całej długości przewodupokarmowego.Obrona przez sok żołądkowy zawierającykwas solny.Obecność aktywnych enzymów trawiennych wdwunastnicy, kwasy żółciowe w świetle jelita.Prawidłowa motoryka przewodu pokarmowego.Obecność barier anatomicznych, w którychbardzo ważną rolę odgrywa zastawka krętniczo-kątniczai jelitowa sekrecja substancjo-- przepraszam,substancji odpornościowych.

Czynniki patogenetyczne SIBO będą więcobejmowały zaburzenia w obronie przeciwbakteryjnej.I tu zwracam szczególną uwagęna zmniejszone wydzielanie kwasu solnego, któremoże być wynikiem zanikowego zapaleniabłony śluzowej żołądka, ale znacznie częściejw obecnym czasie jest wynikiemprzedłużonego, nie zawsze uzasadnionego stosowania inhibitorówpompy protonowej.Pamiętajmy o niewydolności zewnątrzwydzielniczej trzustki,niedoborach żółci i zespołach niedoborów odporności.Również SIBO częściej spodziewać sięmożecie Państwo u chorych z zaburzeniamimotoryki wtórnymi do chorób ogólnoustrojowych.W cukrzycy gastropareza, w chorobachukładowych tkanki łącznej na całej długościprzewodu pokarmowego zaburzenia perystaltyki.Również wrodzona pseudoobstrukcja jelitowa albonabyta enteropatia popromienna, choroba trzewna, chorobyneurologiczne i polineuropatia różnego pochodzenia.Dziwnie dużo współistnieje z IBS'emprzypadków zespołu rozrostu bakteryjnego w jeliciecienkim, według różnych badań wynosito procentowo właśnie tyle.Oczywiście nie zliczamy liczby jednostektworzących kolonię w aspiracie z jelitacienkiego.To wnikliwe, kosztowne i trudnebadanie.Posiłkując się metodami diagnostycznymi naco dzień korzystamy z pomocy, jakąsą testy oddechowe z laktulozą,glukozą i one właśnie dostarczają namdanych, czy w przewodzie pokarmowymbytuje zwiększona ilość bakterii nie naswoim miejscu, a w jeliciecienkim.Oczywiście teraz trwają dość ożywionedyskusje nad przydatnością tych testów, nadfałszywie dodatnimi i ujemnymi ichwynikami, ale to będzie już przedmiotempewnie jakiegoś naszego innego spotkania.

Na razie miejmy świadomość, żetam, gdzie występuje z Państwa stronypodejrzenie zespołu rozrostu bakteryjnego wjelicie cienkim leczeniem, poza próbą likwidacjiprzyczyny jest leczenie przyczynowe, czylizwalczanie bakterii, leki przeciwbakteryjne.Staramy się, aby leki teprzynosiły jak najmniej działań ubocznych, stądprzewaga rifaksyminy niewchłaniającej się zprzewodu pokarmowego, noszącej miano eubiotyku nadantybiotykami ogólnoustrojowymi.I jeszcze jedna praktyczna uwagaz mojej strony.Nie musimy wykonywać testów oddechowych,jeśli mamy w zamiarze wdrożyć pierwszą,drugą czy kolejną kurację rifaksyminą.One muszą być od siebieoddalone o cztery tygodnie, aby zostałazachowana skuteczność.Ale jeśli mamy konieczność wdrożeniaantybiotyków ogólnoustrojowych-Obecność SIBO trzeba udowodnić testemoddechowym.

Wracając do etiopatogenezy: mamy zaburzeniamikrobioty jelitowej w zespole jelita nadwrażliwegou osób predysponowanych.Trzy postacie dysbiozy albo SIBO,albo poinfekcyjny zespół jelita nadwrażliwego lubpo prostu skutki stresu, antybiotykoterapii,leczenia hyposekrecyjnego czy leczenia niesteroidowymi lekamiprzeciwzapalnymi, konsekwencja mikro zapalenie wścianie, nacieki komórkowe, produkcja cytokin przenikającychdo krążenia ogólnego, a miejscowozaburzenia czucia trzewnego i motoryki.Czyli objawy kliniczne.I właśnie my w rekomendacjachPolskiego Towarzystwa Gastroenterologii rekomendujemy rozpoznawanie IBSna podstawie kryteriów rzymskich czwartychz roku 2016.Proszę państwa, za dwa latawejdą w życie nowe kryteria rzymskiepiąte, ale na razie podajęinformacje zgodne z tym, jak sąsformułowane w kryteriach rzymskich czwartych.

I przejdźmy do rozpoznania.Absolutnie odmienna koncepcja.IBS nie rozpoznajemy już powyłączeniu innych chorób kosztownymi metodami diagnostycznymi.Rozpoznanie opieramy na zgodności objawówklinicznych naszego pacjenta z kryteriami rzymskimiczwartymi według definicji, którą zachwilę podam.Liczbę badań dodatkowych ograniczamy dominimum, pod warunkiem, że nie mamyu pacjenta objawów alarmowych, októrych też za chwilę.

Oto definicja: nawracający ból wjamie brzusznej.Nie ma zespołu jelita nadwrażliwegobez bólu brzucha.Natomiast towarzyszy on wystąpieniu dwóchlub wszystkich trzech następujących cech.Ma on związek z wypróżnieniem,ze zmianą częstości wypróżnień i mia--zmianą wyglądu stolca, a objawyspełniają kryterium przewlekłości, czyli przynajmniej sześćmiesięcy wcześniej, kryterium aktywności przezostatnie dwanaście tygodni.No i ta aktywność przejawiasię przynajmniej raz w tygodniu, razw dzie-- raz w tygodniu.Kliniczne objawy IBS: ból, biegunka,zaparcie to już wymieniłam, ale takżeobjawy sensoryczne, miejscowe, jelitowe, wzdęcie,naglące parcie lub przeciwnie stałe uczuciepo oddaniu stolca niepełnego wypróżnienia.

A po prawej stronie maciePaństwo objawy ogólnoustrojowe, gdyż choroba tajest ciężką, ogólnoustrojową, dokuczliwą dolegliwością.Zespół przewlekłego zmęczenia, bóle głowy,bóle kości, zaburzenia, oddawania moczuprzy krystalicznej analizie moczu, zaburzeniamiesiączkowania i relacji płciowych z obustron.Dyspareunia, niemoc płciowa.To wszystko stawia tę chorobęw rzędzie naprawdę dokuczliwych dolegliwości wymagającychleczenia.

Co to są objawy alarmujące,których nie wolno stwierdzić i poprzestaćna ocenie stanu pacjenta bezdiagnostyki?

Jeśli mamy któryś z nich,musimy dokonać diagnostyki.Przede wszystkim jakiekolwiek objawy krwawienia:krew w stolcu, czarne stolce kre--krwiste zabarwienie, utajona krew.Anemia, która wynika właśnie zkrwawienia, ale pacjent nie sprawdzał, czyma krew utajoną.Niezamierzona utrata masy ciała inieuzasadniona dietą, stany gorączkowe, nocne występowanieobjawów, które budzą ze snu,bo pacjenci z bezsennością mogą zgłaszaćnocne objawy, ale objawy budząceze snu są już niepokojące.W badaniu przedmiotowym wyczuwalny opórw jamie brzusznej, niedługi czas trwaniaobjawów niespełniających kryteriów IBS, noi wymienione na dwóch ostatnich pozycjachobjawy z górnego odcinka przewodupokarmowego.Ale żeby nikt nie myślał,że nie są one objawami alarmującymi.

Do czynników ryzyka wystąpienia chorobyorganicznej w polskiej populacji należy równieżgranica wieku pięćdziesięciu lat.Powyżej statystycznie istotnie częściej stwierdzasię występowanie raka jelita grubego, alerównież rodzinne wyjady, wywiady obciążającew kierunku raka, choroby trzewnej, nieswoistychchorób zapalnych jelit zobowiązują upacjentów do bardziej zachowanej czujności ibardziej wnikliwej wcześniejszej diagnostyki.Pamiętajmy o możliwości zakażenia Clostridioidesdifficile, jeśli pacjent niedawno był leczonyantybiotykami i to nie tylkotrzy dni ani tydzień wcześniej, aletrzy, cztery tygodnie.No i oczywiście wywiady turystycznei spełnione kryterium czasu.

Klinicznie staramy się zakwalifikować pacjentado jednej z czterech głównych postaciklinicznych: z dominującym zaparciem, mniejniż trzy wypróżnienia tygodniowo, z dominującąbiegunką, więcej niż trzy nieuf--nieprawidłowo uformowane stolce na dobę, IBSze zmiennym rytmem wypróżnień.Postać niesklasyfikowana, rzadka, zawsze którejśz tych trzech postaci odpowiada irekomendujemy korzystać z tego podziału.

I dla ułatwienia sformułowaliśmy algorytm:pacjent z podejrzeniem IBS w dokładnymwywiadzie nie ma objawów alarmowych,ale są spełnione kryteria rzymskie.Morfologia nie wykazuje cech anemiiutajonej, niewidocznej gołym okiem.Objawów alarmowych nie ma, pacjentmłodszy niż pięćdziesiąt lat.IBS podejrzane.Teraz określamy postać: biegunkowa, mieszanaczy z dominującym zaparciem, tak sięładnie mówi.Z dominującą biegunką, z dominującymzaparciem, mieszana.W przypadku postaci wszystkich CRPmoże być nam pomocne jako wskaźnikstanu zapalnego w organizmie, aw przypadku biegunkowej i mieszanej postaciobecność kalprotektyny w stolcu.Nie zlecamy jej u pacjentówz zaparciem, gdyż jest niemiarodajna. Po wykluczeniustanu zapalnego wdrażamy leczenie empiryczne,o którym będę mówić na okresokoło dwunastu tygodni.

Brak odpowiedzi warunkuje potrzebę pogłębieniadiagnostyki i ta dodatkowa diagnostyka obejmujejuż kolonoskopię, testy oddechowe, badaniamikrobiologiczne i parazytologiczne, ale także natym już etapie przesiewowe badaniew kierunku celiakii.Przeciwciała przeciwko transglutaminazie tkankowej zoceną IgA całkowitego, gdyż mniej więcejco dziesiąty pacjent z celiakiąnie wydziela IgA i wtedy trzebasprawdzić w klasie IgG.

I jeszcze jeden problem, októrym zapominamy i jest pułapką.U kobiet, zwłaszcza po pięćdziesiątymroku życia, uporczywa biegunka wodnista wdzień i w nocy możebyć manifestacją choroby, o której zapominamy,a która się nazywa mikroskopowymzapaleniem okrężnicy i wymaga diagnostyki endoskopowej,ale z pobraniem wycinków.Jeśli nie napiszemy w skierowaniupodejrzenia mikroskopowego zapalenia, badający endoskopista możenie pobrać wycinków z prawidłowowyglądającej śluzówki, a trzeba pobrać ito pobrać z wielu miejsc.To znaczy, ponieważ choroba możesię manifestować patchworkowo, takimi plamami naciekówzapalnych.Podejrzenie to dyktuje konieczność pobraniaz prawej okrężnicy, środ-- poprzecznicy iokrężnicy występującej z odbytnicy niewystarcza.Diagnostyka i różnicowanie.W zasadzie jesteśmy na etapietego dokonywania.Pamiętajmy, proszę Państwa jednak, żebrak objawów alarmowych całkowicie choroby organicznejprzewodu pokarmowego nie wyklucza, zwiększatylko naszą czujność.A czułość i swoistość sześćdziesiąttrzy, sześćdziesiąt pięć procent.Rekomendujemy więc raz jeszcze, aby

rozpoznanie ustalać na podstawie objawów klinicznych,bo testów diagnostycznych tu niemamy.Natomiast, natomiast objawy alarmowe niemogą być obecne.Proste, krótkie, tanie badania.Morfologia krwi dla wykluczenia utajonejanemii.Białko ostrej fazy czy kalprotektynaw stolcu dla wykluczenia ostrego stanuzapalnego.TSH dla wykluczenia zaburzeń funkcjitarczycy i na etapie przeze mniewskazanym również diagnostyka przesiewowa wkierunku celiakii.Ze względu na częste współistnienieSIBO kryteria rzymskie czwarte mówią otestach oddechowych.Te testy stały się troszkędyskusyjne.Pamiętajmy, że wdrażamy tę metodędiagnostyczną tam, gdzie chcemy podać ogólnoustrojowyantybiotyk do rifaksyminy nie sąkonieczne.

Co do kolonoskopii rekomendujemy wuzasadnionych przypadkach: objawy alarmujące, obciążenia rodzinne,wiek po pięćdziesiątym roku życia,krótki czas trwania objawów, objawy nocne,niezamierzona utrata masy ciała.Ja jeszcze raz to wszystkopowtarzam, chociaż już raz mówiliśmy, alepamiętajmy o objawach krwawienia jawnychlub utajona krew obecna w stolcuteż obowią-zobowiązuje nas do wykonaniakolonoskopii.W świetle medycyny opartej nafaktach.

Jak możemy leczyć zespół jelitanadwrażliwego?Nie mamy jednego czynnika etiologicznego,nie możemy więc ukierunkować przyczynowo naszegopostępowania, choć coraz większy jestzwiązek z dysbiozą i modyfikacja mikrobiotyw korzystnym kierunku może sięstać sensownym celem terapeutycznym.Jeśli chodzi o dietę.Oczywiście pacjenci sobie sami dietęnarzucają, nie zawsze słusznie, ale uczeniaustralijscy opracowali dietę ubogą w

fermentujące oligo, dwu i monosacharydy orazcukrowe alkohole poliole, zwane dietąlow FODMAPs.Tu macie Państwo wymienione przykładyskładników dietetycznych, które reprezentują poszczególne teniewielkie cząsteczki węglowodanowe, długo obecnew jelicie, ściągające wodę i warunkująceból, fermentację, wzdęcie i zaburzeniarytmu wypróżnień.Proszę państwa, z publikacji zmetaanalizy siedmiu opublikowanych badań wynika, żedieta ta okazuje się skutecznau prawie trzech czwartych, niezależnie odtypu klinicznego IBS i poprawata utrzymywała się przez okres dwunastumiesięcy oceny.

Chcę tylko podkreślić nie mamyczasu na opisywanie tej diety.Nie wolno wprowadzić die-wstępnego etapueliminacji na dłużej niż sześć tygodni,ponieważ możemy jatrogennie, dietogennie wprowadzićdysbiozę w przewodzie pokarmowym.W żadnym razie nie rekomendujemystosowania diety bezglutenowej bez wcześniejszej diagnozyw kierunku celiakii.Nie rekomendujemy stosowania diety eliminacyjnejopartej na stężeniu przeciwciał przeciwko poszczególnymskładnikom pokarmowym.Pacjenci samowolnie sobie takie testyurządzają, płacąc za to bardzo drogiepieniądze.A IBS nie jest chorobąalergiczną.

Natomiast rekomendujemy w celu zmniejszeniaobjawów ogółem stosowanie diety bogatej wbłonnik rozpuszczalny przewlekle we wszystkichpostaciach IBS wprowadzany stopniowo.Gdzie on jest ten błonnik?W surowych jarzynach, zielonych owocach,a także w gotowych preparatach syntetycznegobłonnika rozpuszczalnego dostępnych na rynkufarmaceutycznym.Ta dawka nie może byćod razu pełna, choć sięga dwudziestupięciu gramów na etapie pełnejwprowadzonej dawki, ale zaczynamy od pięciu

rozpuszczalnego błonnika na dobę dodwudziestu pięciu u kobiet, trzydziestu umężczyzn.Nie rekomendujemy otrąb, nie rekomendujemyziaren.Jest to błonnik nierozpuszczalny, którydodatkowo może nasilać ból i wzdęcie. Skorowspomniałam o korzystnych próbach modyfikacjimikrobioty jelitowej, wiemy, że probiotyki przezMiecznikowa opisane stały się,stały się pewną bronią w postępowaniuterapeutycznym, ale pamiętajmy, aby wprowadzanedo leczenia przez nas probiotyki byłyprzebadane pod kątem skuteczności, gdyżsą ściśle szczepozależne te ich pozy-pozytywnewłaściwości i mimo, że brzmiąpodobnie nazwy, a już charakterystyka liczbowajest inna i nieprzebadany preparatnie przyniesie oczekiwanego rezultatu.Tu mamy przegląd systematyczny badańdziesięciu, z których wynika, że numberneeded to treat jest tutajbardzo niski.Te szczepy wymienione poniżej wykazywałyskuteczność w badaniach klinicznych.Każdy z nich miał wykonaneprzynajmniej dwie próby kliniczne z ocenąskuteczności.Leki stosowane we wszystkich postaciachIBS.Ta dieta też dotyczyła wszystkich,wszystkich postaci IBS, a teraz farmakoterapia.

Przede wszystkim ból, pamiętamy.Musimy wdrożyć leki przynoszące ulgęw bólu.To nie są NLPZ-y.Nie mogą nawet być.To są leki rozkurczowe, konkretnepreparaty dla dane-dla danego kraju, częstei występujące na rynku farmaceutycznym.Hioscyna jest reprezentantem leku rozkurczowegoo działaniu atropinowym.Drotaweryna nowej grupy leków, któredziałają wprost na mięśniówkę gładką zapośrednictwem fosfodiesterazy i u osóbz jaskrą czy postacią zaparciową, czyz przerostem gruczołu krokowego będądziałały korzystniej.Czyli w pierwszej linijce macie

tu państwo leki o działaniu atropinowym.Tu trzeba uważać.Również trzeba uważać, gdy jekojarzymy z lekami antydepresyjnymi, o czymza chwilę, ale w drugiejlinijce już mamy drotawerynę, obecną napolskim rynku.Alwerynę, mebewerynę i trimebutynę, któranie jest lekiem przeciwbólowym, a regulatoremmotoryki z działaniem przeciwbólowym również.One są pozbawione działania atropinowego.To wszystko jest w naszychrekomendacjach diagnostyczno-terapeutycznych z osiemnastego roku.Już o nich mówiłam.

A teraz przechodzę do grupyleków stosowanej też we wszystkich postaciachIBS, ale już jako lekidrugiego rzutu.Dołączone.Leki przeciwdepresyjne w najmniejszych farmaceutyczniedziałających dawkach, głównie leki przeciwdepresyjne zgrupy trójcyklicznych, mają więcej dowodówi mają silniejsze zalecenie.W polskich kryteriach wciąż jeszczefunkcjonuje wskazanie na inhibitory wychwytu zwrotnegoserotoniny.W zaleceniach amerykańskich już niewystępują.Jeszcze występują inhibitory wychwytu zwrotnegoserotoniny i noradrenaliny, ale najwięcej dowodówjest dla trójcyklicznych antydepresantów.Włączamy je w porozumieniu zpacjentem, uprzedzając go, że nie odrazu wystąpią-- wystąpi poprawa.Trzy, cztery, dwanaście tygodni, możemypóźniej utrzymać kurację dłużej, alena początku uzbroić się wcierpliwość.W wyodrębnionych postaciach.W niezaparciowej, czyli biegunkowej imieszanej postaci korzyści odniesiemy z włączeniado kuracji rifaksyminy alfa, czylieubiotyku nie wchłaniającego się z przewodupokarmowego.Rekomendujemy właściwą dawkę i przedłużonyokres leczenia.Dziesięć, czternaście dni z dawkątysiąc dwieście do tysiąc sześćset.Inaczej szkoda pacjenta narażać nanabywanie leku.Objawowo, aby walczyć z biegunkąloperamid jest najlepiej przebadany.Bezpieczną dawką jest osiem, dziesięćmiligramów.W postaci zaparciowej wytyczne PolskiegoTowarzystwa Gastroenterologii na pierwszym miejscu stawiająleki działające osmotycznie, a główniebezpieczny dobry glikol polietylenowy.Sugerujemy, żeby go podawać iuzyskujemy poprawę w zmniejszeniu zaparcia, choćpoczucie ogólne choroby, o którymPaństwo wiecie, nie ustępuje pod wpływemsamego tego leku.Mesalazyna nie jest rekomendowana, niejest refundowana, nie daje poprawy.Podobnie jak nie rekomendujemy przeszczepianiamikrobioty jelitowej, które w tym wskazaniubyłoby eksperymentalne.Ale nie rekomendujemy go animy, ani inne towarzystwa gastrologii.

Naszą rolą jest zapewnić pacjentowipoczucie bezpieczeństwa lub odwołać się doleczenia psychologicznego, gdzie hipnoza miałajako pierwsza przewagę nad efektem placebo.Proszę państwa, to są podsumowującedane.Choroba czynnościowa o wielu czynnikachpatogenetycznych z zaburzeniami funkcjonowania osi mózgowo-trzewnej.Rozpoznanie stawiamy w oparciu oobjawy sformułowane przez kryteria rzymskie.Kolonoskopia.Gdy są objawy alarmowe pacjentpo pięćdziesiątce, obciążony lub z objawamilub, z celiakią czyrakiem w rodzinie.W rodzinie leczenie ukierunkowane naobjawy dominujące i modyfikacje mikrobioty.Nie zapominajmy o doskonałych skutkachleczenia psychologicznego.Do takiego leczenia należy teżnawiązanie dobrej relacji lekarz-pacjent już odpierwszego spotkania.