Colitis ulcerosa w praktyce lekarza rodzinnego

Szanowni Państwo, wrzodziejące zapalenie jelita grubegow praktyce lekarza rodzinnego stanowiwyzwanie.W ostatnich latach obserwujemy ogromnywzrost wiedzy, ewolucję postępowania, rozwój możliwościfarmakoterapii.Podczas dzisiejszego spotkania pokażę Państwu,co jest ważne w aspekcie lekarzaPOZ i tych nowych, aktualnychzasad postępowania.Wykład mój oparłam na dwóchbardzo ważnych dokumentach.Przygotowałam kody QR, które jeżeliPaństwo zeskanujecie, uzyskacie Państwo dostęp dotych dokumentów.Najwyżej mamy wytyczne Polskiego TowarzystwaGastroenterologii dotyczące postępowania z pacjentem zwrzodziejącym zapaleniem jelita grubego.Zasięgam do spojrzenia do nichw razie wątpliwości.Bardzo ważnym aspektem w praktycelekarza POZ jest sytuacja, kiedy zgłaszasię pacjentka w ciąży albow okresie okołociążowym właśnie z tąchorobą.Stąd przyjrzymy się też wytycznympostępowania organizacji EKO w takich aspektach.

I ten, środkowa linia tozaproszenie do zapoznania się Państwa znarzędziem iGuide — narzędziem przygotowanymprzez organizację EKO, służącym do wyborumożliwości diagnostyczno-terapeutycznych we wrzodziejącym zapaleniujelita grubego.Wrzodziejące zapalenie jelita grubego tochoroba, która stanowi istotne obciążenie dlaspołeczeństwa i dla systemów opiekizdrowotnej.Według danych polskich chorobowość wPolsce sięga prawie stu dziewięćdziesięciu przypadkówna sto tysięcy mieszkańców.W dwa tysiące dwudziestym rokumamy takie dane, że pacjentów zwrzodziejącym zapaleniem jelita grubego byłow Polsce siedemdziesiąt trzy tysiące dwustutrzydziestu pięciu.Zestawiłem to z liczbą lekarzyrodzinnych ze strony Naczelnej Izby Lekarskiej.Było państwa, we wrześniu dwatysiące dwadzieścia cztery, dwunastu tysięcy siedemdziesiątpięć, siedemdziesięciu pięciu specjalistów medycynyrodzinnej.Ważne jest, że zapadalność teżjest wysoka i mamy dwa szczytyzachorowań.Pierwszy między dwudziestym a dwudziestymdziewiątym rokiem życia, a więc wmłodym wieku, wśród młodych dorosłychi drugi, sześćdziesiąty, sześćdziesiąty dziewiąty rokżycia.I tutaj rozpoznanie wrzodziejącego zapaleniajelita grubego i wsparcie tego narzędziaiGuide.

Proszę zobaczyć, że pacjent zobjawami sugerującymi wrzodziejące zapalenie jelita grubegonajczęściej trafia do teamu, którystanowi lekarz rodzinny i gastroenterolog.Jeżeli rozwiniemy te literki i,pojawiają się informacje, jakie to sąobjawy, które sugerują wrzodziejące zapaleniejelita grubego: krwawienie z odbytu, zwiększenieliczby wypróżnień, wypróżnienia nocne, luźnakonsystencja stolca, parcia naglące czy treśćśluzowa z odbytu.Lekarza obowiązuje wtedy oczywiście wywiadi badanie fizykalne, ale co najważniejszenależy po pierwsze wykluczyć infekcjęposiewem stolca oraz badaniem w kierunkuinfekcji Clostridioides difficile.Trzeba też potwierdzić obecność zapalenia.I tutaj markery takie jakCRP i kalprotektyna w stolcu.A u starszych chorych wtej grupie sześćdziesiąt, sześćdziesiąt dziewięć, wtym drugim szczycie zachorowań, wykluczenienowotworu.Ocena wstępna to też badanialaboratoryjne: morfologia krwi, elektrolity, witamina D3,ocena funkcji wątroby, nerek, żelazo,ferrytyna i co ważne w praktycelekarza POZ status szczepień.Bowiem jeżeli zaistnieje konieczność, potrzebaleczenia immunosupresyjnego czy biologicznego, będzie tobardzo ważny aspekt.Badaniem potwierdzającym rozpoznanie jest kolonoskopiaz badaniem histopatologicznym wycinków, ale należyteż powiedzieć, że ten naszteam lekarza rodzinnego i gastroenterologa musiwspółpracować, ponieważ nie istnieje pojedynczebadanie czy standard rozpoznania colitis ulceroza.Diagnoza oparta jest na kombinacjiczynników klinicznych, biochemicznych, badań krwi, stolca,endoskopii i badaniach obrazowych.

Jeżeli już rozpoznamy chorobę, jakpodjąć decyzję, jak pacjenta leczyć?Żeby podjąć tą decyzję, musimyznać aktywność choroby i umieć jąocenić, znać zasięg choroby iumieć go ocenić.Od początku leczenia musimy miećna uwadze cele terapii, wiedzieć, jakje monitorować.No i jeszcze słowo oleczeniu.Ocena aktywności choroby w obecnychczasach jest najczęściej przeprowadzana według skaliMayo i te dwa pierwszeobjawy raportowane przez chorych w literaturzeanglojęzycznej określane jako PRO2 toczęstość wypróżnień i krwawienie z jelitagrubego.I warto zapytać chorego ibyć może na co dzień stosowaćtą skalę, nauczyć się jej,ponieważ kolejne wizyty przyniosą nam pewnąobiektywizację stanu chorego i aktywnościchoroby.Jeżeli chodzi o krwawienie zjelita grubego to pomiędzy tym punktemjeden a dwa jest takidystraktor ślad krwi w mniej niżpołowie wypróżnień lub więcej niżpołowie wypróżnień.A zatem warto zapytać chorego,ile jest tej krwi, czy więcejniż połowę wypróżnień, czy mniej.Oczywiście ocena endoskopowa i tutajteż odpowiednia ciężkość i punktacja, noi w końcu subiektywna ocenalekarska aktywności zapalenia, która uwzględnia obecnośćbólów brzucha, ogólne samopoczucie iwynik badania przedmiotowego.I na podstawie tej punktacjimożemy chorego zakwalifikować jako pacjenta, który

ma remisję choroby, który mapostać łagodną, umiarkowaną bądź ciężką. Biorąc poduwagę praktykę lekarza POZ ileczenie ambulatoryjne, bardzo ważne jest, właściwiejest kluczowe, aby umieć szybkoi precyzyjnie rozpoznać objawy ciężkiego rzutuchoroby, bowiem jest to wskazaniedo hospitalizacji.Zatem, jeżeli zjawi się uPaństwa w gabinecie pacjent, który masześć i więcej luźnych wypróżnieńz krwią oraz jedno, jedno kryteriumz poniższych: takykardię, podwyższoną temperaturęciała, niedokrwistość, podwyższone OB czy CRP,to jest to pacjent wymagającyskierowania do leczenia szpitalnego.

Ocena zasięgu zmian to domenakolonoskopii.Dlaczego to jest ważne?Datego, że determinuje leczenie.Jeżeli zasięg jest jedynie wodbytnicy, bywa, że możemy zaproponować choremuleczenie jedynie preparatem miejscowym doodbytniczym,czopkami.Nie ma potrzeby stosowania lekówdoustnych.Ten zasięg w momencie diagnozyto najczęściej jest zasięg lewostronny, czylita postać E2, czyli zmianyzapalne aż do zagięcia śledzionowego.Natomiast trzeba wiedzieć, że tenzasięg nie jest dany pacjentowi razna zawsze.W około trzydziestu procentach przypadkówdochodzi do progresji zasięgu choroby.

A jakie cele?Od początku musimy pamiętać, żenaszym celem jest remisja kliniczna iendoskopowa.Ale to, co pierwsze obserwujemy,to mniej więcej po dwóch tygodniachleczenia zaostrzenia, poprawę objawową.Chory mówi: Czuję się lepiej,mam mniej wypróżnień, mniejsze dolegliwości bólowe,mam mniej krwi w wypróżnieniach.Później dopiero jest ta remisja kliniczna,czyli ustąpienie objawów, normalizacja CRP,normalizacja kalprotektyny.I to są te celepośrednie, czyli kilka tygodni na topotrzebujemy i w końcu wygojeniebłony śluzowej jelita grubego, czyli tencel długoterminowy, na który potrzebaosiem, a czasem kilkanaście tygodni czykilka miesięcy.A zatem remisja kliniczna iendoskopowa, ale bez stosowania steroidów, oczym jeszcze będzie mowa, tonasze cele leczenia.Jak je oceniać?Mówiliśmy.Natomiast jeszcze zwrócę uwagę natą odpowiedź kliniczną.Gdybyśmy spojrzeli na skalę Mayo,to jest to poprawa o conajmniej trzy punkty.

W monitorowaniu leczenia kluczowe sąmarkery aktywności zapalenia, takie jak CRPi stężenie kalprotektyny.Przy czym nasi chorzy rzadkoosiągają wartości normy dla populacji zdrowej.Zadowala nas stężenie między stoa dwieście pięćdziesiąt mikrogram na gramstolca.Jeżeli ono jest poniżej stu,to często świadczy o tym, żewygojenie błony śluzowej to jestrównież wygojenie histologiczne.Wizyty kontrolne w okresie zaostrzeniapowinniśmy planować nie rzadziej niż cotrzy miesiące, a w okresieleczenia podtrzymującego nie rzadziej niż cosześć-dwanaście miesięcy.A co jeżeli chodzi oleczenie?Oczywiście podstawą piramidy leczenia jestmesalazyna.We wrzodziejącym zapaleniu jelita grubego

stosowana jest ona w każdej aktywnościchoroby, w leczeniu indukującym remisję,w leczeniu podtrzymującym.Bardzo ważne, że stosujemy jątakże przewlekle w chemoprewencji raka jelitagrubego i ma ona przewagęnad sulfasalazyną i wybieramy stosowanie mesalazyny,ponieważ nie ma składnika pirydynowego,który jest odpowiedzialny za działania niepożądanesulfasalazyny.Natomiast sulfasalazyna jest preferowana, kiedynasz chory z wrzodziejącym zapaleniem jelitagrubego ma objawy artropatii.

Jeżeli chodzi o glikokortykosteroidy stosowanew leczeniu ambulatoryjnym, no to najczęstszedwa: budezonid i prednizon.Budezonid, jeżeli aktywność choroby jestłagodna do umiarkowanej, a prednizon, jeżeliumiarkowana do ciężkiej.No i co bardzo ważne,powinny być stosowane jedynie w indukcjiremisji.Nie powinniśmy przewlekać leczenia steroidami.To jest najczęstszy błąd wleczeniu wrzodziejącego zapalenia jelita grubego.

Wprowadzanie tiopuryn czy leków ukierunkowanychmolekularnie jest domeną gastroenterologów.Jeżeli taki pacjent do Wastrafi, to te leki będą jużwprowadzone przez specjalistę leczenia choróbzapalnych jelit.Powiem tylko krótko, że teleki innowacyjne, ukierunkowane molekularnie toteż ogromny rozwój możliwości terapii.W Polsce są stosowane wramach programu lekowego do leczenia wrzodziejącegozapalenia jelita grubego.No i mamy infliksina vedolizumab,ustekinumab, leki biologiczne oraz leki małocząsteczkowe:tofacytynib, filgotynib, upadacytynib i ozanimod.

W zakresie leczenia w programachlekowych w ostatnich latach obserwujemy równieżkorzystne zmiany: możliwość bezterminowego leczenia,czyli nieograniczonego administracyjnie, możliwość zmiany lekuw programie czy leczenia kobietyw ciąży.W Polsce leczonych w programachlekowych jest około dwa procent pacjentów,ale szacuje się według danycheuropejskich, że ten odsetek powinien byćdziesięć procent, biorąc pod uwagęw populacji europejskiej występowanie, zapadalność, chorobowośći przebieg choroby.Liczba ośrodków realizujących te programy,czyli specjaliz-- specjalizujących się w leczeniucolity ulceroza, to ponad sześćdziesiąt.

Jeszcze raz zwrócę uwagę nasteroidy budezonid i prednizon, które powinnybyć stosowane jedynie w indukcjiremisji.Budezonid dziewięć miligram do ośmiutygodni raz na dobę w dawceporannej i prednizon również windukcji remisji, zwykle pół do jedenmiligram na kilogram masy ciała.Najczęściej taka średnia dawka tojest czterdzieści miligram na dobę, odktórej zaczynamy, do czterech tygodnii później stopniowa redukcja o pięćmiligram co siedem dni.Takie jest postępowanie rutynowe.Trzeba powiedzieć, że filozofia postępowaniaw chorobach zapalnych jelit zmienia sięz czasem i od takiejfilozofii, gdzie te choroby były leczonegłównie w warunkach szpitalnych, jestfilozofią IBD goes home, czyli prowadzeniemleczenia w warunkach ambulatoryjnych.Właśnie w tym teamie lekarzrodzinny i specjalista gastroenterolog.I spójrzmy na taką przykładowąpacjentkę.

Zgłasza się do państwa kobietalat dwadzieścia sześć.Od dwóch, trzech tygodni maluźne stolce, siedem do ośmiu nadobę z domieszką krwi wmniej niż połowie wypróżnień.To już wiemy, że należyo to zapytać.Czasem parcia naglące, właściwie bezinnych objawów. Niewielkie pobolewania w lewym podbrzuszu.No i biorąc pod uwagęto, co już wiemy, o copowinniśmy zapytać?Kiedy była diagnoza?Bo to jest ważne waspekcie planowania leczenia.U tej chorej dwa latatemu.Jaki był zasięg choroby utej chorej?U tej chorej był tozasięg rozległy i przy rozpoznaniu miałajeden raz kolonoskopię.Tam była aktywność choroby Mayo-dwa,umiarkowana.No i czym była ostatnioleczona?Okazuje się, że ostatnio byłaleczona mesalazyną dwa gramy na dobę,a więc to jest dawkapodtrzymująca, ale samodzielnie zwiększyła ją, mającte objawy zaostrzenia, do trzechgramów na dobę.Steroidy były stosowane jedynie przyrozpoznaniu choroby, wtedy była też wyższadawka mesalazyny.Uzyskała remisję, czuła się dobrzeaż do teraz.W przypadku takiej pacjentki bardzoważny jest też wywiad ginekologiczny.Trzeba zapytać, czy pacjentka niejest w ciąży.Ona ciążę obecnie neguje, aleod razu dodaje, że planuje zarok, chciałaby mieć dziecko,choć ma też obawy i pyta,czy potomstwo odziedziczy colitis ulcerosa.Co w tej sytuacji odpowiedzieć?Co powinniśmy zrobić?W badaniu fizykalnym nie manieprawidłowości.Ostatnie badania laboratoryjne niewielka niedokrwistość,nieco podwyższone CRP i podwyższona kalprotektynaw stolcu, ale umiarkowanie trzystaczterdzieści mikrogram na gram stolca.Biorąc pod uwagę wytyczne wtakiej aktywności choroby łagodnej do umiarkowanejzaleca się leczenie mesalazyną, najlepiejłączone preparatem doustnym i doodbytniczym, cojest skuteczne niż leczenie pojedyncząpostacią leku.Jeżeli nie uzyskalibyśmy remisji zapomocą mesalazyny, można zastosować steroidy odziałaniu miejscowym, tu budezonid lubogólnym, w zależności od aktywności chorobyi później leczenie podtrzymujące mesalazyną,jeżeli uzyskamy remisję.

U niektórych pacjentów będzie wskazanewłączenie tiopurynu.To leczenie z zastosowaniem mesalazynyjest także ważne w hemoprewencji rakajelita grubego u chorych, którzymają zasięg większy niż jedynie wodbytnicy.Więc co zalecamy naszej pacjentce?Mesalazynę, zwiększenie dawki do czterechgram na dobę doustnie i ważne,że można stosować ją wjednej dawce dobowej, co zdecydowanie poprawiacompliance.No i proponujemy dołożenie postaciw czopku jeden gram, najlepiej wieczorempo wypróżnieniu w pozycji nalewym boku i tak, żeby staraćsię utrzymać ten czopek jaknajdłużej.I mamy dowody na to,że ta dawka cztery i więcejgram, jeżeli uzyskamy remisję zapomocą tej dawki, to mamy niższeryzyko nawrotu zaostrzenia i teżpowinna być ona stosowana co najmniejsześć miesięcy, bo to równieżzmniejsza ryzyko nawrotu zaostrzenia.

Budezonid można zastosować.Indukcja remisji u cho-- dorosłychpacjentów z łagodną do umiarkowanej aktywnąpostacią wrzodziejącego zapalenia jelita grubego,gdy leczenie preparatami mesalazyny jest niewystarczające.Tak jak mówiliśmy rano osiemtygodni, nie łamać, nie żuć tabletki.Ważne, by ostrożnie stosować uosób z chorobami wątroby i niestosować w razie nadwrażliwości nasoję czy orzeszki ziemne.No i jeszcze czeka nas,nas swego rodzaju porada prekoncepcyjna.

Nasza pacjentka chciałaby zaplanować ciążę.Kiedy powinna zaplanować ciążę?Najważniejszy aspekt jest taki, żeciąża we wrzodziejącym zapaleniu jelita grubegopowinna być zaplanowana i powinnabyć zaplanowana na remisję choroby, najlepiejkiedy ta remisja jest jużutrwalona i trwa co najmniej sześćmiesięcy.Dlatego, że aktywne nieswoiste zapaleniejelit tuż przed ciążą w jejtrakcie zwiększa ryzyko poronienia, poroduprzedwczesnego, niskiej masy urodzeniowej noworodka, atrofiipłodu, cięcia cesarskiego, pogorszenia przebieguchoroby zapalnej jelit.No i pytanie, co odpowiemy?

Czy dziecko odziedziczy wrzodziejące zapaleniejelita grubego?Oczywiście ryzyko choroby zapalnej jelitu potomstwa osoby z wrzodziejącym zapaleniemjest wyższe niż w populacjiogólnej.Dla wrzodziejącego zapalenia to jestokoło cztery razy więcej, gdy mamykrewnego pierwszego stopnia jednego, czylina przykład jednego rodzica, a gdywięcej krewnych pierwszego stopnia możesięgać nawet pięćdziesiąt siedem razy byćwyższe niż w populacji ogólnej.I w innym ujęciu jeżelijeden rodzic jest chory, to nieswoistachoroba zapalna jelit objawi sięnawet u dwudziestu procent potomstwa, jeżelioboje u trzydziestu procent.Dlaczego ten aspekt jest takiważny?Dlatego, że rozpoznajemy tą chorobę,no, u kobiet w wieku rozrodczym,a Polska ma najniższy współczynnikdzietności w 2023 roku, najniższy whistorii.Najniżej-- najmniej było też dzieciurodzonych, gdyby popatrzeć na ostatni rokdo lipca 2024.Co więcej, kobiety z chorobami

zapalnymi jelit raportują negatywny wpływ chorobyna związki intymne, mają większeryzyko zaburzeń seksualnych, bywa, że mniejsząpłodność.No i to, co jestnajważniejsze to edukacja pacjentki, bo onapoprawia przestrzeganie zaleceń w ciążyi zmniejsza lęk.Ale edukować pacjentkę może jedyniewyedukowany lekarz.W chorobach zapalnych jelit jestteż takie pojęcie dobrowolnej bezdzie-- bezdzietności,które dotyczy około trzydziestu procentchorych, czyli po prostu chorych, którzyświadomie wybierają bezdzietność.I też dotyczy to główniechorych nieedukowanych, z brakiem wiedzy związanejz ciążą w nieswoistych chorobachzapalnych jelit.A zatem, zatem to, cojest najważniejsze nie tylko w aspekcieciąży, ale w ogóle waspekcie prowadzenia pacjenta z wrzodziejącym zapaleniemjelita grubego to współpraca.Współpraca lekarz-pacjentka, ale też współpracaw wielodyscyplinarnym zespole lekarskim, którego osiąjest gastroenterolog, lekarz rodzinny, aw przypadku ciąży też ginekolog-położnik.

Jeszcze kilka słów, co powinniśmywiedzieć w okresie prekoncepcyjnym, co jestważne?Ocena aktywności choroby, bo pamiętajmy,że dążymy do remisji i wtedychcemy proponować ciążę pacjentce.Sprawdzenie bezpieczeństwa stosowanych leków, ewentualnieich zamiana.Edukacja, diagnostyka i suplementacja niedoborów. Jeżelichodzi o ciążę, to na-- leczeniemożna prowadzić na ogólnych zasadach.Nie należy odstawiać tych leków,które są bezpieczne w ciąży, ponieważich odstawienie skutkuje rozwojem zaostrzeniachoroby i tymi powikłaniami, o którychbyła mowa.Bezpiecznie jest stosować mesalazynę, steroidy,cyklosporynę, leki biologiczne czy anty TNF,ustekinumab, wedolizumab.Nie zaleca się rozpoczynania terapiitiopurynami, stosowania inhibitorów, jak i ozanimodu.No i aspekt edukacji ważnezarówno przed ciążą, przed ciążą, jaki w ciąży, jak ipo urodzeniu dziecka.Po urodzeniu dziecka szczególnie istotnejest dla lekarza POZ, który prowadziopiekę nad noworodkiem, nad niemowlęciem,który jest odpowiedzialny za szczepienia, żejeżeli chora była leczona biologiczniew ciąży, to należy opóźnić podaniedziecku szczepionek żywych do sześciudwunastu miesięcy po porodzie lub doczasu, gdy stężenie leku biologicznegostosowanego w ciąży będzie niewykrywalne ito stężenie można w Polsceteż zbadać.Najszybszy klirens ma wedolizumab.

Jakie mamy jeszcze wyzwania?Takie, że w czasie ciążymogą być pewne objawy, które będzienam trudno, trudno zdecydować,czy to są objawy zaostrzenia wrzodziejącegozapalenia, czy objawy towarzyszące ciąży.Z markerów zapalenia najważniejsza jestkalprotektyna, bo ciąża nie wpływa najej stężenie.Endoskopię wykonujemy bardzo rzadko, jedyniewtedy, gdy wpłynie na decyzje terapeutyczne.Z badań obrazowych preferowane USG.Rozwiązanie ciąży to w zależnościod wskazań położniczych cięcie cesarskie rekomendowanerzadko, tylko kiedy aktywne zmianyokołoodbytowe, przetoka jelitowo-pochwowa, stan po resekcjiz wytworzeniem zbiornika.Pamiętajmy, że cięcie cesarskie toczynnik ryzyka incydentu zakrzepowo-zatorowego, a więcheparyna drobnocząsteczkowa w dawce profilaktycznejjest wskazana.I na koniec jeszcze takatabela, gdzie zaznaczone są na zielonoi na szaro te leki,które można stosować i na czerwonote, których nie powinniśmy stosować,powinniśmy je odstawić w odpowiednim czasie,w okresie prekoncepcyjnym, nie stosowaćich w ciąży i podczas laktacji.

I już tytułem zakończenia, proszęzobaczyć, że ta nasza, ten naszrozwój wiedzy, ta poprawa strategiipostępowania przynosi niesamowite skutki, biorąc poduwagę dziesięciolecie między dwa tysiącedwanaście a dwa tysiące dwadzieścia jedenzmniejszyły się wydatki ZUS ztytułu niezdolności do pracy o jednączwartą w chorobie Leśniowskiego-Crohna czywe wrzodziejącym zapaleniu jelita grubego, awzrosły wydatki z tego tytułu,z tytułu wszystkich chorób najednego mieszkańca o czterdzieści dziewięćprocent.Ten korzystny trend to właśniedowód na skuteczność strategii postępowania naszych--nasi chorzy rzadziej przechodzą narenty, raczej preferują krótkotrwałe zwolnienia chorobowe,pozostają na rynku pracy.A zatem ta strategia postępowaniato medycyna oparta na dowodach, postępowaniezorientowane na cel, personalizacja leczenia,IBD goes home, no i bardzoistotna współpraca zespół lekarz-lekarz, lekarz-pacjent.I podsumowując można powiedzieć, żezebranie się razem to początek, trzymaniesię razem to postęp, awspólna praca to sukces.Dziękuję.