Ból kręgosłupa w praktyce – jak skutecznie diagnozować i leczyć?

Cześć, dobry wieczór, a dlaoglądających nas później w ciągudnia — dzień dobry.

Ja nazywam się Jakub Borowiec,jestem lekarzem rezydentem i redaktorem Remedium.Dzisiaj mam przyjemność moderować webinarpod tytułem Bóle kręgosłupa w praktyce— czyli jak skutecznie diagnozowaći leczyć.

Naszym ekspertem, a moim iPaństwa gościem jest pan doktor habilitowanynauk medycznych i nauk ozdrowiu — Jarosław Woroń.

Dobry wieczór panie profesorze.

Dobry wieczór.Bardzo dziękuję za zaproszenie.

Nasz ekspert jest specjalistą farmakologiiklinicznej z Zakładu Farmakologii Klinicznej KatedryFarmakologii Wydziału Lekarskiego Collegium MedicumUniwersytetu Jagiellońskiego w Krakowie.Jest specjalistą w zakresie farmakoterapii,leczenia bólu, antybiotykoterapii klinicznej oraz interakcjii działań niepożądanych leków.Autor i współautor ponad pięciusetpublikacji naukowych, czterdziestu pięciu książek iczterech podręczników akademickich.

Czy wszystko się zgadza, panieprofesorze?

Wszystko się zgadza.Zupełnie niepotrzebne, bo to jakbytworzy niepotrzebną barierę, ale jak tomówią, uzasadnia to, dlaczego możemydzisiaj razem porozmawiać.

Zgadza się.

Zanim oddam Panu, panieprofesorze głos, jeszcze mam informację dlanaszych oglądających.Ten, jak i inne webinary,a także kursy i szkolenia znajdzieciePaństwo na naszej stronie Remediumw zakładce wideo.Także jeżeli będą zmuszeni nasPaństwo opuścić albo będziecie Państwo chcieliobejrzeć ten webinar po razkolejny, albo tak Wam się spodoba,że będziecie chcieli go pokazaćswoim znajomym — jest taka możliwość.Portal Remedium, zakładka wideo.

Po części wykładowej przejdziemy doczęści Q&A, także już teraz zachęcamPaństwa do zadawania pytań nażywo na czacie, na które odpowiepo części wykładowej nasz ekspert.

A teraz nie przedłużam jużdalej i oddaję Panu, panie profesorze,głos.

Bardzo dziękuję państwu za zaproszenie.Proszę państwa, będziemy dzisiaj mówićna temat tak naprawdę bardzo powszechnejdolegliwości, jakim są bóle kręgosłupa.

Pamiętajmy o tym, że przedewszystkim mamy niezwykle istotny problem, jeżelichodzi o populację polską, ponieważponad wszelką wątpliwość mamy coraz większąpopulację pacjentów z bólem schronifikowanym.Ból schronifikowany to jest popierwsze działanie, które inwalidyzuje pacjenta, zatemdoprowadza do tego, że pacjentżyje, ale żyje w coraz gorszejjakości życia, zwiększa koszty inakłady w opiece zdrowotnej.Pacjent z bólem kosztuje okołopięć razy więcej w systemie opiekizdrowotnej niż bez bólu.

Kolejna bardzo istotna kwestia —źle leczony ból doprowadza do rozchwianiaabsolutnie kontroli wielu chorób.Będzie to dotyczyło nie tylkoi wyłącznie tych chorób, które dotycząstruktur układu nerwowego, ale takżebędzie doprowadzał do pogorszenia kontroli cukrzycy.Pamiętajmy, że ze źle kontrolowanymbólem wiąże się hiperkortyzolemia.Będzie wreszcie, szczególnie w populacjipacjentów sześćdziesiąt pięć plus doprowadzał dobardzo nieprzyjemnego, tak naprawdę błędnegokoła, które nazywamy zespołem BBLD, czyliból, bezsenność, lęk, depresja.

Można powiedzieć, że państwo wielokrotnieto słyszeliście.Państwo o bólu na pewnowiecie dużo.

Pytanie wobec tego, które jestniezwykle otwarte, to jest takie, dlaczegozatem wobec tego ta populacja,która w Polsce jest leczona, uwaga!Nie zawsze leczona, czasem tylkoprzyjmuje leki przeciwbólowe.Ja zaraz wyjaśnię, dlaczego tonie wszystko jedno, niestety jest corazbardziej chronifikowane.

Możemy oczywiście powiedzieć, że dzisiajżyjemy coraz dłużej.Mamy dzisiaj ponad sześć tysięcystu latków w populacji polskiej.Mamy coraz więcej populacji, taknaprawdę senioralnej.To jest ponad dziesięć milionówdzisiaj pacjentów, którzy mogą w każdymdniu przekroczyć państwa próg gabinetu.To bardzo ważne dlatego, żepamiętajmy, że to są pacjenci, którzyprzychodzą z wielochorobowością.Ta wielochorobowość ma bardzo istotnyimpakt w kierunku tego, że niestetywzajemnie współwystępujące choroby mają zdolnośćdo wzajemnego można powiedzieć przeplatania się,a zatem do tego, żelecząc takiego pacjenta musimy zawsze myślećo sytuacji, w której taknaprawdę nasze postępowanie dotyczy całego spektrumwielochorobowości.

Jeżeli przychodzi do państwa takipacjent z bólem, to nie jestpacjent tylko z bólem, tylkopacjent z bólem w spektrum wielochorobowości.Ta wielochorobowość jest i-istotna zdwóch powodów.Po pierwsze, może powodować zmianęjakby jakości, efektywności kontroli tego bólu,czyli wpływać na farmakoterapię, aponad wszelką wątpliwość wpływa na stosunekkorzyści do ryzyka stosowanych leków.Nie bez znaczenia są równieżpredyspozycje genetyczne, jak i również niestetyrosnąca w populacji polskiej niestetygrupa pacjentów z depresją dlatego, żeten zespół BBLD ból, bezsenność,bó-- lęk, depresja mają równieżswoje zakotwiczenie właśnie w tym,że u pacjentów z zaburzeniami depresyjnymidochodzi do pogorszenia kontroli bólu,dlatego, że pojawia się dysfunkcja takzwanych zstępujących szlaków kontroli bólu.

Jeżeli pacjent wchodzi w tenokres wieku podeszłego, pamiętajmy, że wswoich gabinetach często Państwo widziciepacjenta, który zasadniczo od wieku biologicznegoróżni się swoim wiekiem metrykalnym.Co z tego wynika?Wynika z tego, że przedewszystkim pamiętamy o tym, że ideąleczenia bólu i ideą przedewszystkim dobrej diagnostyki tego, co zpacjentem się dzieje, jest równieżzabezpieczenie przed występowaniem tak naprawdę źlekontrolowanego bólu, który między innymiwpływa na tak zwany zespół kruchości— frailty.To, co pokazał nam bezajakichkolwiek, że tak powiem, wątpliwości COVID-Dziewiętnaścieto taki zespół, w którymniestety u tego pacjenta musimy wszczególny sposób skupić się natym, aby bezpiecznie prowadzić go przezte bardzo często wielowątkowe aspektychorowania i z drugiej strony niegenerować zbędnych ryzyk, które mogądoprowadzić do tzw.Farmakoterapii inwalidyzującej.Farmakoterapia inwalidyzująca to taka, którazabiera jakość życia.

Pamiętamy o tym, że upacjentów z bólem w narządzie ruchuzwiększa się ryzyko upadków.U pacjenta z bólem wnarządzie ruchu zwiększa się ryzyko zmianyfenotypu bólu, co w praktycedokładnie oznacza to, że ten pacjentpowie Państwu: boli mnie taksamo silnie, ale inaczej.Zwiększy się komponent bólu neuropatycznego,a zatem ból będzie coraz bardziejdotkliwy.

Druga bardzo istotna kwestia, szczególnieu pacjentów w podeszłym wieku problemniskiego wskaźnika masy ciała idysproporcji pomiędzy tkanką mięśniową i tłuszczowąoraz dodatkowego upośledzenia funkcji nerekniezwykle istotny sposób będzie wpływał nastabilność prowadzonej farmakoterapii dlatego, żeoczywiście to, co dzisiaj Państwo równieżwidzicie w swoich gabinetach zespółmetaboliczno- kardiologiczno-nerkowy, to na co mamycoraz więcej skutecznych leków.To także kwestia właśnie ochronynerek przed tym, aby ta dysfunkcja,oczywiście o charakterze klirensowym niepostępowała.Więc bardzo rozsądne leczenie pacjentaz bólem jest tutaj jak najbardziejistotne, tym bardziej, że przedewszystkim często w tej grupie musiciepaństwo musicie stosować diuretyki.Pamiętajmy, że znaczna część lekówprzeciwbólowych wydala się przez nerki, czylimusimy zachować tutaj ostrożność wzakresie jedno czasowego, czyli podawania otej samej godzinie tych leków,ponieważ niewłaściwe skojarzenie analgetyków z diuretykamimoże doprowadzać w swojej konsekwencjido niczego innego jak przyspieszenia wydalaniaanalgetyków, co z kolei skrócinam czas skutecznego efektu przeciwzapalnego, przeciwbólowego.

Również, proszę Państwa, w tejgrupie mamy większą skłonność do krwawień.No i przede wszystkim teduże problemy geriatryczne, o których Państwow swoim gabinecie oczywiście wiecie.

Dlaczego o tym temacie?Ból krzyża, ból kręgosłupa Wogóle mówimy?Dlatego, że tutaj przede wszystkim,ponieważ żyjemy coraz dłużej, szczyt zachorowańjest około osiemdziesiątego roku życia.Czyli jest to pacjent pozawszelką wątpliwością wielowątkowy, czyli pacjent, któryprzychodzi do państwa często zkilkoma, żeby nie powiedzieć kilkunastoma chorobami.Jak Państwo wiecie, nawet sztucznainteligencja nie pomoże przy pacjencie zwielochorobowością, ponieważ liczba skojarzeń cechpacjenta, absolutnie chorób, czyli tej wielochorobowościi leków przyjmowanych jedno czasowojest nieskończona.W związku z tym musimypamiętać, że to nie jest tak,że ta sztuczna inteligencja sobiełatwo z tym radzi.

Druga bardzo istotna kwestia topamiętajmy o tym, że wybór leczeniamusi być u tych pacjentówszczególnie skuteczny.

Dlaczego?Dlatego, że oczywiście u tychpacjentów pojawia się również problem zmianzwiązanych z samym wiekiem, noi pewnego rodzaju niebezpieczeństw.

Pamiętajmy o tym, że schronifikowanyból krzyża, schronifikowany ból w narządzieruchu to jest pozostawienie pacjentowibardzo często trochę takiego wyboru, czyprzyjmuje leki do końca życiaprzeciwbólowe, czy ma go boleć.

I to jest niezwykle istotnarzecz, dlatego, że jak Państwo wiecie,w klasyfikacji ICD 10 mamyból jako praktycznie objaw.ICD jedenaście mówi o bólujako o chorobie.Ponieważ jest to choroba, bólunie da się cofnąć.My możemy ból łagodzić, alebólu nie da się cofnąć, azatem pamiętajmy o tym, żew przypadku bólu krzyża mamy tenprzebieg ostry, który może trwaćnawet do sześciu tygodni, podostry iprzewlekły, który będzie miał charakteroczywiście niestety takiego schorzenia niezwykle, niezwykledominującego, dominującego z punktu widzeniaczego?Tego, że ból, między innymiból krzyża, jest istotnym bodźcem awersyjnym,a zatem powoduje, że tenpacjent nie uzyskuje jakby tego, czegobyśmy chcieli, czyli życia wdobrej jakości życia.

Pamiętajmy, że każda farmakoterapia maw swoim założeniu doprowadzać do poprawyjakości życia, czyli ma nietylko i wyłącznie pozbywać pacjenta tychdolegliwości, z którymi przychodzi dopaństwa.Ma nie tylko nie pogarszaćtrajektorii upływu czasu, a zatem trajektoriistarzenia.Czyli ta rozbieżność między wiekiembiologicznym a wiekiem metrykalnym i maprzede wszystkim również poprawiać całespektrum wielochorobowości, czyli rzecz niezwykle istotna.

Pamiętajmy o tym, że bardzoczęsto niestety, bo to występuje uponad trzydziestu procent pacjentów, mynie jesteśmy w stanie, jeżeli pacjenttrafia z ostrym bólem krzyżado państwa, nie jesteśmy w staniewskazać czynnika wyzwalającego.

Bardzo istotnym elementem jest to,że często osoby pamiętajmy, że okołotrzydzieści osiem procent pacjentów wPolsce żyje w jednoosobowych gospodarstwach domowych,czyli jest samo-samotność, a leczenieprzeciwbólowe to bardzo ważna interakcja, dlatego,że samotność jest neurotoksyczna, azatem samotność będzie pogarszała leczenie bólu,ale również ten pacjent jestskazany na to, żeby sobie radzićz różnymi codziennymi problemami, atakimi między innymi może być koniecznośćpodniesienia czegoś, co z punktuwidzenia masy przekracza możliwości kompensacyjne narząduoczywiście ruchu.I to jest pierwsza rzecz,o której warto pamiętać, że tutajprzede wszystkim nie tylko, nota nadmiarowa, nadmiarowy ciężar, który możebyć przyczyną wystąpienia powikłań, alerównież technika podnoszenia będzie bardzo ważna.

Drugą kwestią jest palenie tytoniu,również otyłość, jak i również otym, o czym żeśmy mówilidepresja czy zespoły postcovidowe, long covidowe, które mogą występować szczególnieu tych pacjentów po przebytym covidzie,ale nie tylko zespół przewlekłegozmęczenia jest również jednostką chorobową, zktórą Państwo się spotykacie.

No i również, proszę państwa,absolutnie mamy ten ból po COVID-19,czyli mamy zespoły, które dzisiajoczywiście możemy leczyć i przede wszystkim. Przedewszystkim ból po COVID-19 macharakter bólu nocyplastycznego, czyli takiego bólu,który ma głównie element ośrodkowyi jest bólem, który przede wszystkimnie ma swojego prostego uzasadnieniana obwodzie.Czasem nazywamy go bólem pierwotnym.Przychodzi pacjent, państwo go badacie,a pacjent mówi: Proszę mi-- mówicie:tam nic nie widzę.Proszę mi uwierzyć, mnie naprawdębardzo boli.To jest typowy zespół bólu,takiego bardzo charakterystycznego, wielowątkowego, gdzie mamyczęsto mieszankę bólu oczywiście receptorowego,mamy mieszankę bólu neuropatycznego i bólunocyplastycznego.

Jeżeli rz-- ten ból pojawiasię w związku z podniesieniem najczęściejrano czegoś ciężkiego, absolutnie wtedyten czynnik jest jakby zupełnie jasny.

Pamiętajmy również o bar-bardzo ważnejroli, roli fizjoterapeuty, dlatego, że tojest jakby to leczenie wielowątkowe.To nie tylko farmakoterapia, totakże również oczywiście kwestia związana zsytuacją, w której możemy utego pacjenta uzyskać także poprawę zapomocą konsultacji fizjoterapeuty.

Pogoda nie ma wpływu, proszępaństwa.Dlatego przede wszystkim musimy pamiętaćo tym, że ten pacjent musibyć przede wszystkim oceniony całościowo,czyli mój pacjent i jego ból.Nie leczymy, proszę państwa, bólu,tylko leczymy pacjenta z bólem.Czyli to jest podstawowa zasada.

Druga kwestia to trzy prostepytania: gdzie boli, jak boli ina ile boli.Gdzie boli — lokalizacja?Pamiętamy, nie, to nie jestpytanie trywialne, bo pamiętamy o tzw.Bólu konwergentnym, czyli bólu rzutowanym.Jak boli, czyli patomechanizm ina ile boli.

Pamiętajmy o tym, że bólrównież może zaostrzać się jako konsekwencjafarmakoterapii nieprawidłowo dobranej i niestetyu nawet jednej trzeciej pacjentów leczonychz powodu bólu możemy widziećtak zwane probólowe działanie innych grupleków.

No i przede wszystkim tutajzawsze ten pacjent wymaga racjonalnej terapiimultimodalnej, w tym być możeleków, które będą racjonalnie uzupełniały swojedziałanie nie tylko jako analgetyki,ale także jako koanalgetyki.I nie bez znaczenia jesttutaj rola leków miorelaksujących.Oczywiście w żadnej z tychgrup leków nie mamy, proszę państwa,tak zwanego efektu klasy.Co dokładnie oznacza, że topaństwo musicie wybrać najlepszą opcję terapeutycznąu pacjentów, którzy przychodzą dopaństwa gabinetu.I tutaj nie ma złotegooczywiście tak zwanego standardu.

Często zadajecie Państwo pytania, którylek jest najlepszy dla takiego czyinnego pacjenta?

Oczywiście pamiętamy o tym, żetu kluczowym elementem jest pogodzenie tychdwóch bardzo ważnych elementów, jakimjest pacjent i jego choroby.Jego choroby, wśród których jeden,jednym, ale nie jedynym jest ból.

W chorobie zwyrodnieniowej, proszę państwa,stawów kręgosłupa macie Państwo po pierwszeten bardzo istotny, tą bardzoistotny, że tak powiem, dysocjacjęw zależności od wieku, czylitutaj przede wszystkim ból niespecyficzny, bólczy nerwoból korzeniowy, czy bóletypu neurogennego.To szczególnie w populacji powyżejsześćdziesiątego roku życia, jak i równieżoczywiście bardzo ważnym elementem sąte, te to, o czym, oco zawsze musicie państwo musiciezapytać, czyli przede wszystkim jaki jestmechanizm, jak tego pacjenta bolii jakie to są oczywiście elementy,które na tego pacjenta wpływają.

Bo pamiętamy, że w bóluw narządzie ruchu, jeżeli będzie bólmiał charakter bólu zapalnego, tenból będzie się bardzo istotnie zaostrzałw godzinach wieczornych, w godzinachnocnych.Czyli pamiętamy o tym, żetutaj ponad wszelką wątpliwość, jeżeli tenból się zaostrza w nocy,jest bólem zapalnym.Do tego mogą występować uczuciepalenia, pieczenia, mrowienia, zaburzeń czucia, uczucie,że tak powiem ścierpnięcia naprzykład kończyny.To jest niezwykle istotny równieżaspekt bólu niereceptorowego, który u tej,u tych pacjentów może występować.

I przede wszystkim pamiętamy otym, że w żadnej grupie leków,w tym w NLPZ, jato będę powtarzał do znudzenia, czylinie wolno udzielić tego typukonsultacji: proponuję pani panu jakiś NLPZ.Jakiś, czyli żaden.

My dzisiaj mówimy akurat będziemymówili o szczególnie dwóch lekach.Ja bardzo się cieszę ztego, że my możemy bardzo częstonasze spotkania zawęzić do określonychcząsteczek i zachęcam Państwa do braniaudziału w takich spotkaniach, którenie mówią o wszystkich lekach, tylkomówią o konkretnych lekach.Dlaczego?Bo każdy jest inny.

I teraz państwo musicie wswoim armamentarium terapeutycznym zrobić sobie takijakby podział, żeby nie powiedziećklasyfikacje, w których sytuacjach klinicznych będzieciestarali się pomóc pacjentowi zapomocą konkretnych leków konkretnych, dlatego, żeone. Pacjent przynosi swoje cechy, alek ma swoje cechy.I teraz mówiąc zupełnie obrazowo,w przypadku leczenia bólu ten lekma pasować jak czapka nagłowę, czyli ma w sposób kompatybilnydziałać w tym bólu.To nie jest tak, żedamy jakikolwiek damy którykolwiek i będziedobrze.Nie będzie dobrze, bo bardzoczęsto konsekwencja takiego leczenia jest dokładnietaka, że na początku następujeulga, ale potem występują objawy czego?Objawy właśnie sensytyzacji, uwrażliwienia.

Co z tego wynika?Otóż wynika z tego to,że przede wszystkim w takich sytuacjachoznacza to, że farmakoterapia bólubyła nieprawidłowo dobrana, a zatem doszłodo sytuacji, w której tenból nam się schronifikował.

W przypadku oczywiście stosowania lekówo działaniu przeciwzapalnym, a tak działająw grupie analgetyków nieopioidowych tylkoniesteroidowe leki przeciwzapalne.Ponieważ mamy różnych pacjentów, będziemymieli różne leki.Czyli proszę nie tworzyć jakbymechanizmu pod tytułem na ból krzyżato, na ból wprzebiegu choroby zwyrodnieniowej to, a naból głowy to czy tamto.Nie, ponieważ to pacjent Państwuodpowie, czy Państwa decyzja terapeutyczna.Pacjent opowie o bólu, pacjentpowie o swoich chorobach współistniejących,pacjent opowie o tym, codo tej pory brał i ztego wszystkiego trzeba wyłonić jakbyten element, którym jest indywidualizacja farmakoterapii.

Jeżeli mówimy o hamowaniu cyklooxygenazy,to pamiętajmy, że im bardziej maból cechy bólu zapalnego, tymbardziej myślimy o preferencyjnych, wielofunkcyjnych inhibitorachcyklooxygenazy typu drugiego.Dzisiaj będziemy mówić o meloksykamie.To jest lek z grupyoksykamów.

Państwo pamiętacie, że to bardzociekawa grupa, która zawierała jako lek,który był pierwotnie dostępny wPolsce absolutnie piroksykam.Tylko kłopotem tego leku byłoto, że jego okres półtrwania zasadniczoprzekraczał dobę, wynosił ponad trzydzieścisiedem godzin.W związku z tym, jeżelimy dawaliśmy ten lek raz nadobę, to żeśmy ten lekkumulowali, w związku z czym dochodziłou tych pacjentów do czego?Do uszkodzenia nerek.Piroksykam miał swoich współbraci.To był izoksykam, tenoksykam, lornoksykam,lornoksykam nadal w Polsce jest dostępny,i meloksykam, czyli leki, którew grupie oksykamów mają oczywiście dzisiajodpowiednio zaznaczoną pozycję w leczeniubólu.

To są leki o bardzodobrym profilu, jeżeli chodzi o działanieprzeciwzapalne.To są leki przeciwbólowe ito są leki, które mają pewnecechy farmakokinetyczne, w tym meloksykam,czyli mają długi okres półtrwania obwodowego,co powoduje stabilną przede wszystkimrodzaj i jakość analgezji w obwodowymw tkankach obwodowych, jak irównież ten efekt działania przeciwbólowego.Będzie to miało swoje istotneznaczenie, no bo jeżeli Państwo maciepacjenta, który ma ból, któryzaostrza się w drugiej części nocyi wybudza go, to wiadomo,że przed pójściem spać ten pacjentpowinien przyjąć taki lek, którybędzie oczywiście co robił?Zabezpieczał go przed tym nasileniembólu, który jest normalną konsekwencją występowaniatak zwanych rytmów okołodobowych.

Te rytmy okołodobowe będą oczywiściemniej widoczne czy nawet niewidoczne, jeżelipacjent równocześnie będzie przyjmował przewlekleleki z grupy benzodiazepin czy takzwane niebenzodiazepinowe zetki, jak niektórzymówią, czyli leki nasenne, niebędące, działającew mechanizmie innym niż robiąto benzodiazepiny, czyli ze względu nato, że ich nazwy zaczynająsię od Z.To są to oczywiście lekizwane lekami Z.

Pamiętajmy o tym, że teleki będą co robiły?Będą niestety pogarszały jakość kontrolibólu stosowane nieracjonalnie, przewlekle, ponieważ onewpływają na podstawowe mechanizmy hamowaniazwiązane z hamowaniem poprzez właśnie receptoryGABA.

Ból zapalny musi mieć oczywiścieefekt obwodowy.Jeżeli tak naprawdę stosujemy leki,to one muszą być obwodowo działające.Czyli ma to niezwykle istotneznaczenie.

No i przede wszystkim wprzypadku wyboru tego NLPZ-tu oceniamy całościowopacjenta i mamy mieć eskalacjęskuteczności przy deeskalacji działań niepożądanych.Czyli to Państwo jesteście odpowiedzialniza wybór leku, który będzie miałmaksimum skuteczności, minimum ryzyk związanychz działaniami niepożądanymi.Przypomnę, że opcja ryzyka zeronie istnieje.Nie ma takiego leku, którymiałby ryzyko działań niepożądanych równe zero.

No i równocześnie ten lekpowinien być skuteczny, ale też powiniensię dać kojarzyć, bo trzecimdokładnie pytaniem było na ile boli?Czyli jeżeli ten ból będzieprzekraczał wartość pięć w skali NRS,gdzie zero to brak bólu,a dziesięć ból nie do zniesienia,no to Państwo musicie jakbydodać współtowarzysza.I tutaj oczywiście możemy łączyćzarówno meloksykam z metamizolem, możemy łączyćze słabymi opioidami.Mówiąc tutaj oczywiście w rozumieniutramadolu.Możemy łączyć z silnymi opioidami,jeżeli ten ból będzie ponad sześć.

A zatem, proszę państwa, to,co państwo macie, jeżeli chodzi otą korzyść, to przede wszystkimmożliwość takiego bardzo skutecznego, efektywnego działaniapoprzez właśnie dołączanie, czyli efektsynergizmu hiperaddycyjnego czy efekt addytywny.Pamiętajmy o tym, że jednymz elementów wyboru leku musi byćłatwość łączenia.

W przypadku bólu, który będziemiał charakter również bólu niereceptorowego.Do tego będziemy dołączać takżeczęsto leki z grupy koanalgetyków, czylibędziemy mówili o sytuacji, wktórej ponad wszelką wątpliwość będziemy kontrolowaćjakby elementy bólu niereceptorowego.

I teraz oczywiście musimy zwrócićuwagę również na to, że szczególnieto, czego się pacjenci obawiają,to mogą być działania niepożądane wzakresie układu krążenia czy teżdziałania niepożądane, jeżeli chodzi o nerki.

Również oczywiście mamy bardzo istotnyelement tak zwanych efektów poza cyklooxygenazowych.Czyli oznacza to dokładnie tyle,że meloksykam poza hamowaniem cyklooxygenazy posiadatakże efekty poza cyklooxygenazowe ite efekty poza cyklooxygenazowe wszystkich NLPZ-ówsą bardzo istotnym czynnikiem różnicującymwybór, czyli absolutnie w stosunku domeloksykamu macie Państwo preferencje wstosunku do COX-2, macie Państwo długiokres półtrwania.Macie Państwo efekty naderdzeniowe, którebędą hamowały ryzyko chronifikacji bólu.I macie Państwo co jeszcze?Macie Państwo te efekty pozacyklooxygenazowe, które również będą dokładały siędo całości efektu przeciwzapalnego iprzeciwbólowego.

No i również jak szybko,jak długo działa?O to trzeba absolutnie pacjentapytać, bo przypomnę, że podstawową zasadąw bólu jest to ból,lecz tak szybko, jak to tylkomożliwe, jeżeli mówimy o bóluostrym.Natomiast oczywiście pamiętamy o tym,że godzina bólu jest dłuższa niżdzień przyjemności, a zatem staramysię tutaj przede wszystkim właśnie wsposób skuteczny i efektywny zarządzaćtymi parametrami.

Pierwsza bardzo istotna zasada.Druga kwestia to jest przedewszystkim kwestia również interakcji.Te interakcje w leczeniu bólumamy zarówno te, które są skuteczne,bezpieczne i efektywne, ale równieżtakie, które mogą niestety sumować działanianiepożądane.Czyli pamiętajmy o tym, żepacjent ma-- mamy dzisiaj tak naprawdęzasadę oligofarmakoterapii.Co dokładnie w zakresie tego,co nazywamy strategią oligofarmakoterapii, oznacza zerotolerancji dla leków zbędnych.Jeżeli nie wiemy, po codany lek pacjent bierze, należy goodstawić, ponieważ pamiętamy o tym,że każdy lek dodatkowy, który pacjentzażywa, zwiększa ryzyko występowania, występowania

powikłań. Jakie najczęściej, proszę państwa, są błędyw leczeniu farmakologicznym bólu pleców?

No przede wszystkim to jeststosowanie paracetamolu w monoterapii.Paracetamol niestety będzie nam bólkręgosłupa chronifikował, ponieważ jest lekiem, którynie posiada dokładnie efektu obwodowego.On odcina percepcję bólu, madziałanie antyhiperalgetyczne głównie poprzez wpływ nakanały potasowe, działa na receptorywaniloidowe TRPV1 — przypomnę za odkrycietego, co robią receptory waniloidowei w jaki sposób to robią,przyznano Nagrodę Nobla.To ważny receptor i ważnyw leczeniu bólu.

Druga kwestia: nie stosujemy kodeinydlatego, że kodeina jest prolekiem.Prawie dwadzieścia procent polskiej populacjito są wolni metabolizerzy CYP2D6, czylimają wolny metabolizm przy udzialetego izoenzymu, który przekształca kodeinę domorfinoglukuronidów.

I trzecia bardzo istotna kwestiato jest, proszę państwa, niewłaściwy wybórleku miorelaksującego u pacjenta zbólem pleców.Ponieważ jeżeli sam niesteroidowy lekprzeciwwzapalny nie będzie powodował ulgi, ważnymelementem jest dodanie leku miorelaksującego.

I tutaj oczywiście pamiętamy, żenie stosujemy takiego leku jak tolperyzon,który od 2013 roku wcałej Europie ma dokładnie komunikat bezpieczeństwa,który mówi, że jedynym wskazaniemdo stosowania tego leku jest tospastyczność poudarowa.Również w przypadku stosowania pridinolu,który jest lekiem antycholinergicznym, czyli doprowadzado dysfunkcji w naddrdzeniu.Pamiętamy, że to, co zamykadrogę bólu do ośrodkowego układu nerwowego,to są właśnie naddrdzeniowe szlakicholinergiczne, a te naddrdzeniowe szlaki cholinergicznepowodują, że jeżeli je zdeprawujemyza pomocą leku, który ma działaniecholinolityczne, lek będzie-- ból będzieo wiele prościej generował zmiany niekorzystnew ośrodkowym układzie nerwowym.Co więcej, pamiętamy, że pridinolobniża próg bólu dla bodźców uciskowych,czyli jest takim lekiem, którynie będzie absolutnie tutaj był skuteczny.

Pamiętajmy, że wybieramy także wleczeniu bólu leki topikalne, czyli niesteroidowe

leki przeciwzapalne, prawidłowo dobrane waplikacji miejscowej oraz w przypadku, kiedymamy do czynienia z bólemneuropatycznym, dodatkowo włączamy do terapii koanalgetyki.To jest rzecz niezwykle ważna,ponieważ przede wszystkim tutaj te koanalgetykimają za zadanie przede wszystkimkontrolować ból niereceptorowy, co więcej, onepoprawiają również bardzo często funkcjonowaniezstępujących szlaków kontroli bólu.Czyli przede wszystkim zmniejszają ryzykotego, że jeżeli ból, ból nocyplastyczny, ból bardzo często mieszanydoprowadza do tej dysfunkcji, to teleki ze względu na hamowaniewychwytu dotnego serotoniny, noradrenaliny znacie Państwoduloksetynę, znacie Państwo takie jakmilnacipran to są te, które właśnietam będą istotnie działały skuteczniei efektywnie.

W przypadku leków miejscowych jakoterapii dominującej w leczeniu bólu zapalnegooczywiście ból pleców nie jestabsolutnie tutaj jakby takim elementem, wktórym będą to leki pierwszegowyboru.Tu głównie ból w chorobiezwyrodnieniowej, szczególnie stawów kolanowych, czyli zlokalizowanyzapalny ból miejscowy.Ale również pamiętamy o tym,że pacjent, u którego wykorzystujemy równieżten profil farmakokinetyczny miejscowych NLPZ-ówi pamiętamy, że o ile niełączymy nigdy dwóch systemowych NLPZ-ów,o tyle możemy łączyć niesteroidowy lekprzeciwzapalny miejscowo i ogólnoustrojowo.

I teraz, jeżeli popatrzymy sobie,proszę państwa, na możliwości połączenia terapii,czyli terapii, która będzie miałazarówno skuteczność, jak i bezpieczeństwo jakbywpisane w kombinację, którą państwowybierzecie, no to tutaj ponad wszelkąwątpliwość wiemy, że ta terapiamultimodalna ma-- zawiera niesteroidowe leki przeciwzapalne.W przypadku dzisiejszego dnia mówimyo jednym z nich, czyli omeloksykamie, który może być kojarzonyz lekami miorelaksującymi i może byćkojarzony z opioidami.

Pytanie, dlaczego tutaj pozwoliłem sobiezamieścić dwa znaki zapytania.Otóż dlatego, że terapia opioidamipo pierwsze musi być uzasadniona.Po drugie, terapia opioidami musibyć miareczkowana, co oznacza tyle, żemy stosujemy tylko dawki niezbędnedo opanowania bólu i nic pozatym.Dlaczego?Dlatego, że każda nadmiarowa dawkaopioidu będzie powodowała zainteresowanie pacjenta efektamipozaanalgetycznymi, czyli zwiększa ryzyko nieprawidłowegoużywania.Przypomnę, że w stosunku doopioidów w rozumieniu terapeutycznym nie używamysłowa narkotyki.Narkotyki — to wynika przedewszystkim z sytuacji, w której teanalgetyki opioidowe będą stosowane wnieprawidłowy sposób, czyli we wskazaniach pozamedycznych,na których nam oczywiście niezależy.

Tak jak powiedziałem, jednym zbardzo ważnych elementów, proszę państwa, którebędą tutaj generowały potrzebę równieżbardzo istotnego, personalizowanego wyboru leku przeciwbólowegow oparciu o mechanizm bólu,jak i również o profil farmakokinetyczno-farmakodynamicznyjest co?Jest rytm okołodobowy.Proszę popatrzeć, że różne rodzajebólu pojawiają się w różnym okresiedoby.W związku z tym toPaństwo jesteście tymi, którzy są wstanie pacjentowi zastosować terapię, którabędzie wpisywała się w rytm cirkadialnywłaśnie występowania bólu i będzieto niezwykle istotne, aby swoim działaniemterapeutycznym wyrażonym w profilu PKPDobejmowała czas, w którym ryzyko wystąpieniabólu będzie największe. Pamiętajmy, że tojest niezwykle istotny element, ponieważ przedewszystkim my musimy tutaj miećdo czynienia z jasną sytuacją, żelek, który ma skutecznie pacjentaprotegować przed chronifikacją bólu, musi pokrywaćswoim działaniem właśnie czas, wktórym ten ból ma szczególne nasilenie.I to jest rzecz niezwykleistotna, dlatego że każdy z tychpacjentów będzie wymagał innego podejściaterapeutycznego i każdy z tych pacjentówbędzie wymagał innych rozwiązań codo wyboru leku, jego dawki, jaki skojarzeń, dlatego, że teskojarzenia są również niezwykle istotne.

Jeżeli państwo popatrzycie sobie, cosię dzieje, jeżeli pojawia się stanzapalny, to acute trauma wcalenie musi oznaczać uszkodzenia mechanicznego.To pierwsze, co się dzieje,jak państwo widzicie, dochodzi do wzrostuaktywności tzw.Kanałów ASIC to się piszeA i S I C, czylite, które reagują na jonwodorowy.Proszę popatrzyć, dochodzi do nagromadzeniajonu wodorowego, a zatem jon wodorowykojarzy nam się z kwaśnympH, a zatem w środowisku zapaleniajest kwaśno, a zatem słabekwasy, jakimi są niesteroidowe leki przeciwzapalnebędą się tam dobrze gromadziły,a zatem będą powodowały zjawisko retencjiw miejscu zapalenia.

Kiedyś była taka reklama natemat jednego z leków, że tosą leki inteligentne, bo lokalizująsię w źródle bólu.No dokładnie tak jest, dlatego,że jak Państwo doskonale widzicie, tusię pojawia ta kwestia kanału,który jest wrażliwy na jonywodorowe, ponieważ jak Państwo widziciedochodzi do uszkodzenia błony komórkowej, dochodzido uwolnienia kwasu arachidonowego, któryno poprzez cyklooksygenazę, czyli cyklizacja ioksygenacja doprowadza do czego?Doprowadza do tworzenia prostaglandyn.Te prostaglandyny działają na jakpaństwo widzicie zakończenia włókien.

Pomaga im substancja P, pomagająim inne produkty i dochodzi równieżdo sytuacji, w której dołączasię aktywność układu noradrenergicznego.Stąd też inhibitory wychwytu zwrotnegonoradrenaliny i serotoniny są koanalgetykami, bojak Państwo wiecie, no receptoralfa dwa znajduje się w presynapsie,a zatem pojawienie się tejnoradrenaliny, jako leku koanalgetycznego zmniejsza wydzielaniesubstancji probólowych i zatem generowaniepobudzenia bólowego.

Tak to wygląda w bardzodużym uproszczeniu.W związku z tym, jakPaństwo widzicie tutaj przede wszystkim, dlategoteż hamujemy aktywność cyklooksygenazy.Dlatego też staramy się, abyleki z grupy NLPZ były wielofunkcyjne,ponieważ one mają do zahamowaniawiele innych, bardzo istotnych również czynnikówdziałających oczywiście probólowo.

Nieleczenie bólu przede wszystkim doprowadzido sytuacji, w której ten bólzaczyna generować fa-- bardzo niekorzystnezmiany w zakresie chociażby układu sercowo-naczyniowego.Czyli jeżeli państwo komuś mówicie,ale proszę pamiętać, że NLPZ-y tosą leki, które są bardzoniekorzystne dla układu krążenia, takie opinienadal niestety, o zgrozo, możnasłyszeć, to musimy sobie przede wszystkimzastanowić się, ale co robiból, jeżeli chodzi o niekorzystne zmianyw układzie sercowo-naczyniowym?Mamy tachykardię, mamy wzrost aktywnościsympatyko i działanie oczywiście tutaj tejaktywności sympatycznej, czyli wzrost oczywiściewydalania amin katecholowych, mamy wzrost kortyzolu,mamy oczywiście zmianę, no bojeżeli wydzielają się aminy katecholowe, noto za pomocą receptora alfajeden z kolei naczyniowego zmniejszają tenregionalny przepływ krwi.Dochodzi do zaburzenia w zakresieukładu oddechowego, dochodzi do hipoksji.I mamy, proszę państwa, absolutnietaki mechanizm błędnego koła.Ponieważ zgodnie z zasadą ból,lecz tam, gdzie on powstaje, wleczeniu przeciwbólowym bólu zapalnym stosujemyniesteroidowe leki przeciwzapalne, więc pamiętamy, żew 2025 roku nie matakiego pytania, czy my możemy stosowaćlek z grupy NLPZ-ów?Tylko pytanie jest jakie?Który lek możemy z grupyNLPZ-ów podawać?Bo jeżeli my tego błędnegokoła nie przerwiemy, to absolutnie nicz leczenia skutecznego oczywiście nie

wyniknie. Drugim bardzo istotnym elementem powiedzieliśmy sobie,że państwo macie często doczynienia z takimi pacjentami, u którychsam niesteroidowy lek przeciwzapalny dajepoprawę, ale niestety nie daje tejpoprawy w sposób jaki?Niestety nie daje tej poprawyw sposób taki bardzo z punktuwidzenia i oczekiwań pacjenta, jaki również państwa oceny klinicznej, którybyłby dla niego optymalny.W związku z tym tutajdodajemy do tego leki miorrelaksujące, któretakże mają dodatkowy efekt analgetyczny,niektóre z nich.Tak, działa tyzanidyna, czy równieżco?Czy mają efekt przeciwzapalny?Tak działa tiokolchikozyd.

W związku z tym tutajoczywiście to nie jest tylko iwyłącznie działanie wspomagające i potencjalizującedziałanie niesteroidowych leków przeciwzapalnych, ale tojest również redukcja ryzyka sensytyzacji,czyli te leki również wykazują efektantychronifikacyjny.I dlatego też oczywiście wleczeniu tych pacjentów, którzy mają, ył,te zmiany doprowadzające do bólu,jeżeli chodzi o bóle krzyża, obóle w zakresie kręgosłupa mamyoczywiście tiokolchikozyd, mamy tyzanidynę i najmniejplejotropowy w tej grupie metokarbamol.Natomiast unikamy, nie stosujemy tolperazonui unikamy stosowania pridinolu z podstawowegowzględu, że jest to lekantycholinergiczny, a leków antycholinergicznych się boimymiędzy innymi dlatego, że oneszczególnie w takim wydaniu, które równocześniete leki typu doksylamina, difenhydramina

zawierają dodatkowo ten efekt antyhistaminowy nareceptory H1.One powodują, przypomnę, takie powikłanie,które nazywa się painsomnium, czyli bolesnymsnem.Co to oznacza?Pacjent w wyniku działania tychleków na receptor H1 śpi, alew wyniku działania antycholinergicznego —mówiliśmy sobie, że mamy tzw.Naddrdzeniowe szlaki cholinergiczne — dochodzido zwiększonej percepcji bólu przez strukturyośrodkowego układu nerwowego.

Czyli zawsze, proszę państwa, personalizacjawyboru.I tutaj chcemy dzisiaj powiedzieć,mówimy o bólu zapalnym, czyli tubędzie synergizm pomiędzy tiokolchikozydem ina przykład meloksykamem pomiędzy NLPZ-tami atiokolchi-kolkozydem, który jest pochodną siarkową.Jest to syntetyczna właściwie albopółsyntetyczna bardziej możemy powiedzieć pochodna siarkowakolchicyny.

I absolutnie mechanizm działania tiokolchikozyduwiąże się z pobudzaniem receptorów glicynowychi GABA.To jest lek, który działapoprzez receptory glicynowe, czyli receptory dlaaminokwasów pobudzających w ośrodkowym układzienerwowym.Również pamiętamy o tym, żewykazuje działanie przeciwbólowe oraz posiada własnościprzeciwzapalne, co szczególnie jest istotnew przypadku tego bólu zapalnego, boon to działanie przeciwzapalne realizujew innym mechanizmie niż robią toniesteroidowe leki przeciwzapalne.Czyli również tutaj będziemy mielidodawanie tych istotnych elementów skuteczności wbólu zapalnym.Przeciwzapalny efekt tiokolchi-tiokolkozydu jest związanyprzede wszystkim z własnościami leku macierzystego,czyli tego, z którego powstajepółsyntetyczna pochodna, jakim jest oczywiście kolchicyna.

I tu mniej więcej maciePaństwo absolutnie pokazane, w jaki sposóbwłaśnie ta kolchicyna i tiokolchikozyddziałają absolutnie u pacjentów, którzy mająwłaśnie to wzmożone napięcie upacjentów, u którym temu wzmożonemu napięciutowarzyszy stan zapalny.Tutaj jest ten mechanizm błędnegokoła, czyli ból wywołuje wzmożone napięcie,wzmożone napięcie wywołuje ból, więcdlatego też w takich sytuacjach mymusimy przerwać ten mechanizm błędnegokoła, który będzie oczywiście doprowadzał dosytuacji, w której ten efektkońcowy niestety powinien być jakby bardzoistotnie oczywiście, wzmocniony.

Jak Państwo widzicie tutaj właśniebenzodiazepiny, miejsce działania benzodiazepin, miejsce działaniaaminokwasów pobudzających, miejsce działania baklofenu.Baklofen — ja nie omawiałemszczególnie tego preparatu, dlatego że onjest stosowany.Natomiast pamiętajmy, że jego parametryfarmakokinetyczne są na tyle niekorzystne, żewymaga stosowania dla skuteczności wyższychdawek.Te z kolei wyższe dawkipowodują objawy nietolerancji i mamy takimechanizm błędnego koła, który równieżw tej sytuacji się będzie tutajnam działał.Dlatego proszę popatrzeć, że działaniepoprzez receptory dla kwasu glutaminowego, jaki działanie na ten receptorGABA, no, daje ten efekt właśniekomplementarny, bo jak Państwo widzicie,jeżeli popatrzymy sobie jak zbudowany jestneuron, no to działanie ztych dwóch różnych stron będzie nampotencjalizowało efekty przeciw oczywiście miorrelaksującyi oczywiście efekt przeciwzapalny tiokolchikozydu, oczym w praktyce absolutnie niemożna przede wszystkim zapominać.

I teraz, jeżeli popatrzycie sobiePaństwo na sytuację, w której zrozumiemytego pacjenta z bólem, bozrozumienie pacjenta z bólem jest absolutnie,kluczowe, gdzie przede wszystkimmy często wykorzystujemy modulację, ale bezsensytyzacji, modulacja bez sensytyzacji tojest między innymi stosowanie takich lekówjak leki miorrelaksujące.W przypadku tiokolchikozydu będzie todziałanie na receptory glicynowe i receptorGABA.W przypadku z kolei tyzanidynybędzie to działanie na receptory alfadwa.Każdy z tych leków działainaczej.Czyli to państwo musicie wybrać,który dla państwa pacjenta będzie najskuteczniejszy,najefektywniejszy zgodnie z zasadą lekpodobny do patomechanizmu powstawania bólu.Czyli mamy sytuację, w którejbędziecie Państwo mogli, jakby znając mechanizmydziałania, dokonać prawidłowego wyboru ipo prawidłowego, oczywiście bardzo ważnego elementu,również nie tylko przeciwbólowego nadzisiaj, ale również rozciągającego się nato, aby ten ból namsię oczywiście nie chronifikował.

Co do meloksykamu my mamy,proszę państwa, dużo badań, które wskazująna to, że lek jestskuteczny i bezpieczny.Ta jego szczególna, własność,jakim jest długi okres półtrwania, jaki również profil farmakodynamiczny wynikającyzWpływu nie tylko na receptory oczywiście,które powodują zahamowanie tworzenia, czylina cyklooksygenazę typu drugiego, które powodujązahamowanie tworzenia oczywiście prostanoidów, alerównież proszę zwrócić uwagę, że tenoto lek, jakim jest meloksykambardzo dobrze również szczególnie w chorobiezwyrodnieniowej wchodzi w addycję zlekami z grupy sysadoa, czyli lekami,które wolno kontrolują przebieg choroby.Tego typu lekami jest glukozaminaczy chondroityna.Mówimy oczywiście o lekach, anie o suplementach diety.Czyli to jest rzecz, októrej warto pamiętać, że macie Państwokolejny synergizm.Macie państwo kolejną możliwość dodawania,czyli meloksykam z lekiem mioralaksującym, meloksykamz opioidami, słabym czy silnym,meloksykam z metamizolem, meloksykam z lekamiz grupy sysadoa, meloksykam zmiejscowym niesteroidowym lekiem przeciwzapalnym.Możecie Państwo robić różne kombinacjepo to, aby spotencjalizować ten efekt,którego Państwa pacjent nam będzie,że tak powiem, wymagał.Wymagał z punktu widzenia racjonalnegopostępowania.

Dlaczego my dzisiaj, proszę państwa,wracamy cały czas do tych leków,które są preferencyjnymi, wybiórczymi inhibitoramicyklooksygenazy typu drugiego, bo jak państwozobaczycie pacjenta z wielochorobowością, tomamy problem z tak zwanym pacjentemtrzy W, czyli wiek, wielochorobowość,wielolekowość.Zatem dużo leków, a dużoleków to pogorszenie tolerancji w stosunkudo górnego odcinka przewodu pokarmowego.A tym, co proteguje górnyodcinek przewodu pokarmowego jest cyklooksygenaza druga.Ale przecież pamiętamy, że średnioz tego, co ja dobrze zmediów usłyszałem, statystyczny Polak wypijarocznie jedenaście litrów spirytusu.Czyli na to wszystko jeszczedodaje się ten efekt tak zwanegocodziennego drinka w niektórych chw-w-w,jakby w rozumieniu niektórych państwa pacjentówdo tego dokłada się paleniepapierosów i wolne rodniki.No skąd się te wolnerodniki biorą?No biorą się właśnie stąd,że często ten pacjent je wysoceprzetworzoną żywność, gdzie mamy dużokonserwantów, mamy mało tej, że takpowiem, esencji zdrowia.Mamy-- niechętnie korzystamy z takzwanego zdrowego talerza.Tam, gdzie mamy antyoksydanty, tam,gdzie mamy witaminy, mikroelementy, likopen, barwnikiroślinne i wiele innych, którenam wspomagają.Oczywiście w każdym tym etapieto, co nazywamy oczywiście zdrową ipozytywną jakością życia.No i przede wszystkim równieżdziałają przeciwzapalnie.I dlatego też te lekiz grupy oczywiście niesteroidowych leków przeciwzapalnych,które wybieramy, no będą dzisiajniezwykle istotnie uwarunkowane na te leki,które działają silnie przeciwzapalnie, boblokują cyklooksygenazę typu drugiego, ale równieżbędą protegowały górny odcinek przewodupokarmowego.

Tym bardziej jak Państwo doskonalewiecie, że my dzisiaj trochę inaczejrozumiemy ten problem uszkodzenia błonyprzewodu pokarmowego, błony śluzowej inaczej wżołądku, inaczej w jelitach.Czyli mamy gastroenteropatię, jak państwotutaj doskonale widzicie, nie zawsze, wkażdym efekcie będziecie Państwo moglizastosować lek z grupy inhibitorów pompyprotonowej, ponieważ on może działaćrównież prodysbiotycznie, szczególnie jeżeli mamy doczynienia z tak zwaną dysbioząsumowalną, sumowalną, czyli taką, że pacjentprzyjmuje kilka różnych leków, którebędą niestety w takich mechanizmach działały.Stąd też dzisiaj również pewnegorodzaju teoria, która mówi teoria, któramoże być wdrażana do praktyki,że preferencyjny czy wybiórczy cyk-- inhibitorcyklooksygenazy typu drugiego będzie wistotny sposób poprawiał tolerancję tych lekówze strony górnego odcinka oczywiściei dolnego odcinka również przewodu pokarmowego.Jak Państwo widzicie, to jestniezwykle istotne, żeby przede wszystkim rozumiećwłaśnie to działanie, żeby niedokładać się.Państwo pacjenci na przykład stosujączęsto leki czy suplementy diety, któredziałają żółciotwórczo, żółciopędnie.To jest niezwykle istotny element,który będzie nam co robił?Który będzie nam niestety powiększałprawdopodobieństwo uszkodzenia przewodu pokarmowego.

Proszę państwa, leczenie bólu musibyć kontekstowe.Leczenie bólu to zrozumienie pacjenta,chorób współistniejących i bólu.Leczenie bólu to przede wszystkimbardzo istotny element wyboru kontekstowego leku,ale bardzo często to jestrównież konieczność i umiejętność kojarzenia lekówterapii multimodalnej.Dzisiaj omawialiśmy dwa leki, czyliprzede wszystkim omawialiśmy właśnie meloksykam itiokolikokyt wskazując na ich miejscew terapii pacjenta z bólem oczywiściepleców, low back pain.I to jest niezwykle ważne,abyście państwo mieli swoje takie armamentarium,taki magazynek bardzo dobrych, skutecznychopcji terapeutycznych dla pacjentów, którzy dokładnietakiej opcji wymagają.To pacjenci codziennie waszych gabinetów.

A zatem, proszę państwa, gdzieboli, jak boli, na ile bolii podstawowa zasada: ból lecztam, gdzie on powstaje, a zatemw bólu pleców paracetamol niebędzie lekiem skutecznym, bezpiecznym, bo będziezwiększał ryzyko wystąpienia niestety chronifikacjibólu, o czym warto w praktycepamiętać.

Również jeżeli popatrzymy sobie nabezpieczeństwo stosowania właśnie gastroenterologicznego meloksykamu.Mamy tutaj pracę, która pokazujejednoznacznie, że właśnie możemy powiedzieć, żejest to bezpieczny lek zracji swojego profilu cyklooksygenazowego.Co więcej, mamy również potwierdzeniena to, że NLPZ-ety mogą byćstosowane w zespole bolesnego bólukręgosłupa czy low back pain.To jest niezwykle ważne, abyśmyo tym pamiętali.No i proszę popatrzyć.Absolutnie, jeżeli zwrócimy uwagę, jakiesą dzisiaj analgezja do właśnie tychniespecyficznych rodzajów bólu low backpain.Jeżeli państwo popatrzycie paracetamol nobenefits tak.Natomiast niesteroidowe leki przeciwzapalne wzakresie oczywiście mają benefity, które musząbyć ponad wszelką wątpliwość wykorzystanei pacjentowi oferowane w postaci racjonalnejterapii skojarzonej.

Tyle z mojej strony bardzodziękuję.Liczymy, że Państwo będziecie znami w postaci pytań.Proszę, jeżeli tylko będę umiałodpowiedzieć bardzo chętnie Państwu na tepytania odpowiemy.Dziękuję bardzo i żyję. Przechodzimy, rozumiem,panie redaktorze, do pytań.

Tak jest.

Bardzo dziękujemy za tą potężnądawkę wiedzy.Hmm, no i tak przechodzimydo pytań.Na początek ja mam kilkapytań co do samej prezentacji.

Czy tygodniowa terapia lekiem tiokolisnie jest zbyt krótka, aby pacjentmógł pozbyć się bólu?

My mówimy o tym, żetiokolchikodyt jest stosowany zawsze w terapiiskojarzonej, prawda?Natomiast pamiętajmy o tym, żetiokolchikodyt jest pochodną kolchicyny.W związku z tym jednymz elementów działań niepożądanych tego właśnieleku może być aneuploidia.Stąd też on może byćstosowany przez siedem dni.Pamiętajmy, że prawidłowo wygłuszany stanzapalny będzie powodował, że pacjent powinienuzyskać ulgę.Ewentualnie później kontynuacja tej farmakoterapiipowinna się odbyć za pomocą leków,które mogą być stosowane takżew tym podostym czy przewlekłym leczeniu.Ale to już jest bardzoczęsto wybór, który będzie zupełnie innyniż w tej fazie ostrej.

Czyli w fazie ostrej maksymalniesiedem dni?

My mówimy o tym, żetaka jest rejestracja i my natą rejestrację nie mamy dowodu,który wskazywałby, że stosowanie ponad siedemdni w jakikolwiek sposób pozytywniebędzie wpływało na stosunek korzyści doryzyka, tak?To jest jakby konsekwencja.Czyli mamy wysoce skuteczny lek,działanie przeciwzapalne, działanie na receptory GABA,działanie na receptor glicynowy, aleuwaga!Pochodna kolchicyny.To jest dokładnie tak samo,jeżeli stosujemy kolchicynę np.W napadzie dny.Wiadomo, że to jest terapiaczasowa, nie stosujemy przewlekle.Jeżeli forma układu sercowo-naczyniowego mniejszedawki kolchicyny stosujemy wynikające właśnie zjej bardzo-- dlaczego kolchicyna?Dlatego, że to jest lek,który my znowu dalej poznajemy.To nie jest tak, żeo kolchicynie wiemy wszystko.Natomiast wiemy również o tym,że no z punktu widzenia jakbystosunku korzyści do ryzyka ipo tym ostrym okresie leczenia bólu,o tym głównie autoramencie zapalnym,to siedem dni powinno być wystarczającedo tego, żeby akurat takterapią skojarzoną działać, a później ewentualnieprzechodzimy na terapie, które będąjuż kontynuowały sukces z wygłuszenia stanuzapalnego.

Panie profesorze, a co gdyu pacjenta pojawi się biegunka?Czy można wtedy tę dawkęzredukować, odstawić czasowo?Jak to?

No to jest pytanie zasadnicze,no bo proszę pamiętać o tym,że biegunka po tiokolchikodycie występujerzadko.Natomiast my mówimy zawsze osytuacji, że nie możemy jakby zaniechaćtego, co pacjent bierze jeszcze.I tutaj oczywiście pamiętamy, dlategoteż, proszę państwa, u tych pacjentówtak ważna jest depreskrypcja.Mówiłem o tym, że oligofarmakoterapia,czyli zero zbędnych leków, tak?Pierwszym elementem, który można zrobić,można oczywiście zastosować preparaty krzemu, któresą dzisiaj dostępne w Polscejako wyroby medyczne, ewentualnie inne produkty,które mają działanie adsorpcyjne, chociażbySmectę, chociażby Tasektan, chociażby wiele innych.Jeżeli po tym nie będzieulgi, no to niestety można powiedzieć,jeżeli innych przyczyn oczywiście biegunkinie ma, no to musimy lekodstawić.Natomiast to jest rzadko źletolerowany lek.Jeżeli w tle nie mainnego, który tą, ymm, biegunkę możepowodować.Pamiętajmy o tym, że międzyinnymi właśnie taka biegunka może wystąpićw przebiegu dysbiozy.Taka biegunka może być konsekwencjąnadużywania leków przeczyszczających.Taka biegunka może być konsekwencjąnadużywania suplementów i leków, które działajążółciotwórczo, żółciopędnie.Tego jakby nie można pomijać.Leczenie bólu to nie jesttylko leczenie bólu.To jest pasje-- leczenie pacjenta.Przepraszam, że ja to wsposób taki, że tak powiem, wciążpowtarzam, ale to jest kluczdo skutecznej farmakoterapii.Nie wolno z pacjenta wyciągaćjednej choroby i ją leczyć, boto będzie generowało zagrożenia wpostaci no przede wszystkim ryzyka działańniepożądanych.Natomiast zawsze należy przed odstawieniem--czyli, proszę państwa, nie bierzcie inie namierzajcie jednego leku.To jest dokładnie tak samo,jeżeli są obrzęki obwodowe, to zawszesię odstawia camłodypinę, a tamabsolutnie amłodypina może tu nic niemieć do tego.W związku z tym pamiętamyo farmakoterapii kontekstowej.

Panie profesorze, a czy stosowanietego leku u mężczyzn jest bezpieczne?I tutaj od razu PanMarcin też pyta, czy u kobietw wieku rozrodczym, czyli umężczyzn, u kobiet w wieku rozrodczym,stosującym, które stosują antykoncepcję możnastosować tiokolchikozyd?

No, jeżeli stosuje antykoncepcję, tona pewno, jeżeli ta antykoncepcja jestprawidłowo dobrana, to w ciążęnie zajdzie.Natomiast dlatego jest to ograniczeniesiedmiodniowe, że wtedy minimalizujemy ryzyko występowaniaaneuploidii, tak?I tutaj oczywiście jest owiele więcej leków, które przyjmują mężczyźni,które mogą niestety spowodować zmianyi tego się jakby nie boimy.Natomiast boimy się leku, któryjeżeli prawidłowo jest stosowany, no toryzyko jest marginalne.Dlatego jednak upieramy się przytych siedmiu dniach.

Mhm.I po jakim czasieod zakończenia, od jednorazowego zastosowania tychdo siedmiu dni tego lekumożemy ponownie włączyć tą terapię?

Pytanie zasadnicze jest, jeżeli tenból nawraca, jest to ból zapalny,to jaka jest przyczyna nawrotu?W związku z tym pamiętajmy,że absolutnie samą farmakoterapią my niczegonie osiągniemy, bo zespół bólupleców to jest low back pain.To jest bardzo często zespół,który wymaga bardzo istotnie zmiany charakterystykifunkcjonowania pacjenta, czyli ruch, czylifizjoterapia, czyli wszystko to, co powinnodziałać prewencyjnie, tak?

Poza farmakoterapią.Poza farmakoterapią.

Farmakoterapia jest tylko- Farmakoterapia jestjakby dodatkiem i farmakoterapia jest wtedy,kiedy pomimo sytuacji, w którejpacjent jest w stanie zmienić jakościowo,ilościowo swój sposób postępowania, ruchi konsultacje z fizjoterapeutą, nie możemyuzyskać tutaj skutku terapeutycznego.Natomiast w przypadku oczywiście, jeżelijest kontynuacja, szczególnie w przypadkach podostrychczy tych przewlekłych terapii, totakie nawroty nie powinny występować, prawda?Czyli to jest takie pytanietrochę, no nazwijmy to prewencyjne, nazasadzie co by było gdyby?No, wydaje mi się, żeoczywiście, jeżeli byłyby bezwzględne wskazania, topo jakimś czasie rzędu powiedzmysobie tego, żeby ta kolchicyna, mówiąckolokwialnie, z tego pacjenta wmechanizmie redystrybucji wyszła, można powtórzyć.Tylko proszę łaskawie pamiętać, żewtedy my nie mamy takich badań,które by powiedziały jednoznacznie, cosię z aneuploidią dzieje.W związku z tym napewno, jeżeli to jest pacjent lat,nie wiem-Sześćdziesiąt czy siedemdziesiąt toeuploidia nie będzie stanowiła aż takistotnego wyzwania.Natomiast jeżeli to jest kobietaczy mężczyzna, którzy planują mieć dzieckow najbliższym czasie, no toabsolutnie nie możemy na to pytaniedzisiaj odpowiedzieć, czy to niema jakiegokolwiek wpływu na ten stan.Więc no.

I dać jakiejś konkretnej rekomendacji,że po pół roku możemy- Nonie, dlatego, że pamiętajmy.No nie, no po półroku to na pewno możemy spokojnie.Ja mówię o tym, żegdyby nastąpiła na przykład eskalacja tegobólu za trzy tygodnie, noto się trzeba dobrze zastanowić, tak?Bo Kolchicyna ze względu naswoje parametry PKPD niestety nie jestlekiem, który w momencie zakończeniajego podawania od razu wylatuje zpacjenta.

Jasne.

Panie profesorze, pan Marcin pyta,czy między poszczególnymi miorelaksantami należy zachowaćodstęp czasowy w przypadku brakuskuteczności pierwszego stosowanego?

Nie.Należy go zmienić, ponieważ jeżelitamten jest nieskuteczny, to oznacza, żemechanizm, który prezentuje ten miorelaksant

jest- Absolutnie nie tym, który jestdominujący w bólu u naszegopacjenta.Mhm.

Pani Beata pyta, dlaczego estazolam,estazolamu oraz leków Z, o którychpan profesor mówił, unikamy wryzyku udarów?

Dlatego unikamy w ryzyku udarów,czyli pamiętamy o tym, że estazolami zolpidem, bo to niewszystkie leki Z, tylko zolpidem, zwiększająokoło o siedemdziesiąt procent ryzykoudarów, tak?To wynika z faktu, żepamiętajmy o tym, że to sąleki, które wpływają w bardzoistotnym elemencie u pacjentów z ryzykiemudaru czy po udarze.Mamy także zaburzenia pewnych mechanizmów,bo udar jest neurotoksyczny, czyli zmienianam absolutnie funkcjonowanie układów, naktóre działają estazolam i zolpidem.Dlaczego te dwa?Dlatego, że one mają specyficznewłasności farmakokinetyczne i dla nich wrejestrach popadają, pamiętajmy, że wwielu badaniach to nie wyszło, alewynikało z rejestrów, że teleki zwiększają ryzyko wystąpienia udarów.Czyli tych leków stosować niemożna.Mhm.

Pan Andrzej pyta meloksykam, dlakogo dawka siedem i pół, adla kogo piętnaście miligramów?Ile dni maksymalnie można gostosować?Czy można stosować go wbólu ostrym krzyża?Według HPL meloksykam nie jestwskazany w leczeniu ostrego bólu.Skąd ten opis?

Już mówię.Mówimy o sytuacji, w którejtak jak powiedzieliśmy, każdy lek maswój profil farmakokinetyczno-farmakodynamiczny.Opis w HPL-u wynika ztego, że czas, w którym lekosiąga stężenie maksymalne jest dłuższyniż w przypadku innych NLPZ-ów, aleza to ten lek oferujeco stabilną analgezję, tak?Czyli my mówimy o sytuacji,że jeżeli będzie to ostry bólkrzyża pod tytułem pacjenta terazprzepraszam za obrazowość poszczypnęło i chcęnatychmiastowego efektu, no to, tonie jest lek dla niego.Natomiast oczywiście druga bardzo istotnakwestia dawka siedem i pół czypiętnaście miligramów będzie zależna odnatężenia bólu i od natężenia stanuzapalnego.Czyli to pacjent odpowie.Stosujemy zawsze minimalną skuteczną dawkęleku.A jaka ona będzie?My tego nie wiemy, jeżelinie spróbujemy u pacjenta tego zrobić.W związku z tym absolutnietak to jest.Jak długo?Tak krótko, jak to tylkomożliwe.W związku z tym nieprzedłużamy, ale równocześnie nie opieramy sięna tym, że jest jakiśelement, który jest elementem, że takpowiem, limitującym stosowanie, bo cośsię po jakimś czasie dzieje, tunie ma ryzyka toksyczności kumulacyjnej,bo lek zamyka się w większościpopulacji.Może uważałbym u stu latków,u dziewięćdziesięciolatków natomiast w innych zamykasię w dobie, a zatemnie ma efektu kumulacyjnego wynikającego ztego, że przedział dawkowania jestkrótszy niż okres półtrwania.Mhm.

Pan Józef pyta, czegoś nierozumiem, jak jony wodorowe przyciągają słabekwasy?Powinny je odpychać?Znak zapytania.

No nie tak, dlatego, żejeżeli jest słaby kwas, to proszępamiętać o tym, że słabykwas w środowisku kwaśnym jest niezjonizowany.My we wszystkich komórkach mamybiałko-lipid, lipid-białko, tak?Czyli lek ze środowiska słabegokwasu.Jeżeli ma do niego przechodzić,to musi przejść przez błony biologiczne.Kiedy będzie przechodził?Kiedy jest niezjonizowany, prawda?W związku z tym, jeżelijest niezjonizowany w środowisku kwaśnym, tobędzie łatwiej penetrował przez błonębiologiczną.To jest dokładnie, dlaczego lekikwaśne wchłaniają się w żołądku- Bosą niezjonizowane, prawda?Czyli mogą ulegać wchłanianiu przezbłonę biologiczną, która jest błoną, któranie będzie przyjmowała substancji, któremają charakter jaki?Jonowo-aktywny.Mhm.

Pan Piotr pyta, czy metokarbamolw jakikolwiek sposób, nawet w stopniuklinicznie nieistotnym, wpływa na układserotoninergiczny?

Są takie badania, które pokazują,że tak, ale to jest zależneod dawki.Czyli przede wszystkim pamiętajmy otym, że każda regulacja, która dokonujesię także przez metakarbamol, możepowodować także zmiany w układzie serotoninergicznym.Więc jeżeli treścią pytania miałobyć, czy można łączyć te lekiz lekami serotoninergicznymi, na przykładpołączenie tramadolu z powiedzmy sobie metokarbamolem,to tak, ale wszystko będziezależne jaka jest dawka tramadolu, jakajest dawka, oczywiście metokarbamolu.Mhm.

Pani Natalia pyta, jak skutecznieleczyć rwę kulszową?Czy jest jakaś przewaga stosowanialeków domięśniowych?Czy milgamma domięśniowo ma sens?

Milgamma jest zespołem witamin B,więc ona będzie miała sens tylkowtedy, kiedy pacjent będzie miałniedobór witamin B.Mhm.A czy jest jakaś przewagastosowania leków domięśniowo nad- No niejest domięśniowo, dlatego, że proszęłaskawie pamiętać, że wszystko zależy odtego, jakie to są leki.W mięśniu mamy pH okołopięć i pół, prawda?Czyli znowu, jeżeli popatrzymy sobiena leki, które będą miały charaktersłabych kwasów, no to pięći pół to jest, będzie częśćleku zdysocjowanego, a zatem wchłanianiez mięśnia będzie słabsze niż zerowchłaniania z żyły, bo mamystuprocentową biodostępność czy wchłanianie z przewodupokarmowego, które bardzo często dzisiajte postaci, które są, pozwalają naosiągnięcie bardzo szybkich stężeń maksymalnychtych leków, tak?Mhm.

Tutaj pan Marcin pytał okobiety w wieku rozrodczym.Pan Maciej.

Co sądzi pan profesor odołączeniu paracetamolu nie w monoterapii doNLPZ-u w leczeniu bólu kręgosłupa?Myślnik konwergencja. Może to być jaknajbardziej.

Jeżeli pan ma sytuację, wktórej pacjent ma zespół hiperalgezji, czylipacjent już mówiąc kolokwialnie nieprzychodzi z pierwszym elementem, to jaknajbardziej.Tylko ja mówiłem dlatego ometamizolu, że w przypadku połączenia NLPZrazem z paracetamolem mamy efekttylko dodawania.Natomiast w przypadku metamizolu mamyefekt synergizmu- -czyli nie tylko dodawanie,ale i potencjalizowanie.Mhm.

Pani Agnieszka pyta, jak długomożna stosować NLPZ z miorelaksantem?Przypadek pacjenta, który ma zaostrzeniebólu w przebiegu dyskopatii.Na początku zastosowano leczenie NLPZdomięśniowo z miernym efektem.Następnie stosowano jeszcze NLZP doustnie.Ból utrzymuje się na poziomiecztery i czte-cztery do pięciu nadziesięć.Wizyta u neurochirurga za rok.Co w takiej sytuacji najlepiejzaproponować?

Przede wszystkim, po pierwsze jabym spróbował jednak podać lek zgrupy NLPZ drogą doustną?Doustną, mhm.Ponieważ jego biodostępność jest paradoksalnieczęsto większa niż drogą domięśniową.Pytanie, jaki to jest miorelaksant?Biorelaksant oczywiście możemy często kontynuowaćo wiele dłużej.Takim typowym przykładem jest chociażbytyzanidyna, która ma oprócz działania miorelaksacyjnegodziałanie przeciwbólowe przez receptor alfadwa, tak?Mhm.Bo to jest, czyli onzamyka jakby naddrdzeń z drugiej strony.Z jednej strony mamy układcholinergiczny, z drugiej strony mamy receptoralfa dwa.Natomiast oczywiście takiego pacjenta zdyskopatią trzeba odesłać do fizjoterapeuty izobaczyć, czy zabiegami tzw.Manualnymi nie da się uzyskaćpoprawy.No, bo jeżeli to jestdyskopatia, to jednym z elementów możebyć niestabilność w zakresie kręgosłupamechaniczna, no i tutaj stosowanie lekówniczego nam jakby nie zmieni.Mhm.Mhm.

Pani Aleksandra pyta, czy nimesulidbądź diklofenak bądź dexketoprofen będą sięczymś wyróżniać w leczeniu bólukręgosłupa?

Oczywiście każdy z tych lekówjest innym lekiem, to przepraszam, alenie będę na te pytaniaszczegółowo odpowiadał- Bo to by, tobyś dla każdych leku godzinęczasu, tak?Czym one się różnią?A różnią się czym?Działaniem poza cyklooxygenazowym.Dlatego jeszcze raz proszę Państwa,w grupie NLPZ-ów, jak i każdejinnej grupie nie ma efektuklasy.Czyli nie mówimy dajemy jakiśNLPZ, bo to jest opowieść oniczym.To, co pan profesor napoczątku mówił- Dokładnie.To jest tak, jakby gotowaćrosół i powiedzieć dajmy jakiejś przyprawy,tak?No pytanie zasadnicze, czy poprawimysmak, czy zepsujemy?Tak.

Pani Agata pyta, czy możePan Profesor powtórzyć, czy meloksykam możnaprzyjmować krótkotrwale, ale bez stosowaniaIPP?Bez stosowania IPP przepraszam.

To znaczy ja uważam wogóle, że nie powinno się stosowaćIPP przy preferencyjnych i wybiórczychinhibitorach cyklooxygenazy typu drugiego.Dlatego, że proszę pamiętać, żeoprócz tego, że te leki sięświetnie zachowują w kwaśnym pH,to jeszcze mają tak zwaną stałądysocjacji.Wartość PKA, którą się uczydzieci w szkole, to jest wartość,która powoduje, że jeżeli podniesiemypH za pomocą oczywiście inhibitora pompyprotonowej w przewodzie pokarmowym, tozmniejszamy tak naprawdę wchłanianie.Czyli pytanie, jeżeli pani dajewybiórczy koksz dwa lek, a pacjentnie ma bardzo wysokiego ryzyka,no to absolutnie pytanie quwovadis, czyliczy w ogóle takie postępowaniejest jakby tutaj potrzebne?Mhm.Oczywiście są takie postaci leków,które mają IPP inhibitor pompy protonowej,bo to nie jest dawkahandlowa, handlowa, które mają inhibitor pompyprotonowej razem z lekiem niesteroidowymprzeciwzapalnym.I one jakby co robią?One jakby minimalizują to ryzykointerakcji na etapie wchłaniania.Ale to znowu dla każdegoz tych pacjentów muszą istnieć poszczególnewskazania.Proszę pamiętać, że te wskazaniasą jakby bardzo indywidualne dla poszczególnychpacjentów.To państwo z tego pełnegoworka różnych innych, absolutnie indywidualnie zachowującychsię leków musicie wyciągnąć to,co jest dla tego pacjenta najskuteczniejsze.Mhm.

Pan Bogdan pyta tiokolis siedemdni, ale można powtórzyć po iluśdniach?Znak zapytania.To odnosiliśmy się do tego.Odnosiliśmy się do tego.

Pan Maciej pyta diklofenak działana receptory waniloidowe- -waniloidowe, przez cojak tłumaczyła pani profesor Kocombczyni z diklofenaku jeden NLPZ jakkolwiekskuteczny przy bólach neuropatycznych?Oczywiście nie jest lekiem zwyboru.Skoro paracetamol też działa nareceptory, to dlaczego nie działa naból neuropatyczny?

Dlatego, że pamiętajmy o tym,że paracetamol nie ma aktywności obwodowej.Diklofenak ma aktywność obwodową, wzwiązku z tym- Mhm.-dlatego widzicie Państwo znaczną poprawęu pacjenta, który na przykład wprzebiegu choroby zwyrodnieniowej stawów kolanowychma uczucie bólu, które jest charakterystycznedla bólu zapalnego, ale oprócztego ma zaburzone czucie, ma uczuciedysestezji, parestezji, pieczenia, palenia.Ten lek wtedy pomoże, aparacetamol nie pomoże, bo jego niema na obwodzie.To są dwie różne lokalizacjedziałania na receptory waniloidowe.Mhm.Oczywiście dla diklofenaku jest tobardzo istotne.Zachęcam, jeżeli ktoś z Państwatym lekiem jest zainteresowany.W ostatnim numerze Bólu jestcała opowieść narracyjna o diklofenaku.Dlaczego to jest szczególne NLPZ?Mhm.

Pani Kinga pyta w przypadkubólu wynikającego z napięcia mięśniowego mięśniprzykręgosłupowych, jak długo stosujemy leczenie?Czy w tym czasie możebyć pacjent w trakcie kinezyterapii?

Wydaje mi się przede wszystkimkinezyterapia i dopiero jeżeli ona niepomoże, to może być leczenieciepłem.To może być oczywiście równieżczy krioterapia.W zależności od tego równieżdziała przeciwzapalnie.Natomiast uważam, że to jestprzede wszystkim pacjent do fizjoterapeuty.

Pani Beata pyta, jaki charakterchemiczny ma paracetamol?

Paracetamol jest acetaminofenem, czyli jestpochodną aminofenolu, czyli jest pochodną, którama charakter zasadowy.Dlatego nigdy nie będziemy mielimaści z czym?Z paracetamolem.Dlaczego?No bo by w środowiskukwaśnym była absolutnie inaktywna.Jest to acetaminofen.

Pani Martyna pyta, co panprofesor poleca, aby zastosować w bóluostrym typu coś mnie strzyknęło?Pytanie

co to jest za pacjent?Czy to jest dwudziestolatek, któregocoś strzyknęło trzydziestolatek czy osiemdziesięciolatek?To prosimy o więcej tutaj-Szczegółów, tak.

Pan Maciej pyta czy astazolami zolpidem zwiększają ryzyko udaru siedemdziesiątczy osiemdziesiąt procent, ponieważ- Siedemdziesiąt.Ponieważ nie usłyszałem, czy możnaprosić o informację, jakie to byłobadanie oraz dlaczego nie innezetki?Chętnie poczytam.

Proszę pana, jest absolutnie towynika z rejestrów.Z panem profesorem Siwkiem napisaliśmytaką książkę pod tytułem Powikłania lekówleczenia psychotropowego i tam jestdokładnie to wyłożone.Mam zbyt mało czasu, żebyto oczywiście tłumaczyć.Tam jest dokładnie powiedziane, dlaczegoakurat te dwa leki tak działają.

Pan Józef pyta, czy wprzypadku bólów neuropatycznych stosować pregabalinę?

Ale co to jest zaból neuropatyczny?Byśmy mogli pana Józefa poprosić-Prosimy o więcej szczegółów.

Pan Maciej pyta, czy jestjakakolwiek sytuacja, gdzie podanie NRPZu winiekcji ma przewagę nad podaniemdoustnym.Nigdy.Czy tak jak wspomniał kiedyśPan Profesor, analogicznie jak czopki, towyłącznie forma dla koneserów- Lubw ogóle nie mają zastosowania ipowinniśmy ich zawsze unikać?

Znaczy one są nieoptymalne dlatego,że proszę łaskawie pamiętać, że słabykwas o pH pięć ipięć jest jakby mniej wchłanialny.Czyli my z góry jakbyskazujemy tego pacjenta na co?Że mniej mu się wchłonie.Czyli ta sama dawka doustnieoznacza co?Oznacza absolutnie lepszą aktywność.To oczywiście będzie pewne zastrzeżenie,bo jeżeli pacjent będzie brał naprzykład czterdzieści miligramów inhibitora pompyprotonowej, no to przewód pokarmowy teżstaje się mniej wydolny wtedydo wchłaniania słabych kwasów, prawda?Mhm.Tak.

Pani Beata pyta: Proszę przypomniećinformację na temat wchłaniania NRPZU wpodaniu domięśniowym i czy kiedykolwiek,i czy kiedykolwiek ma to sens?

No to już pan profesor-Informacja polega na tym, że pHw mięśniu takim, że takpowiem, nazwijmy to zdrowym, to jestokoło pięć i pięć.Czyli nie jest to optymalnawartość z punktu widzenia porównania wartościw przewodzie pokarmowym wewnątrz mięśnido wchłaniania słabych kwasów.Pamiętamy o tym, że jestprosta zasada podobne wchłania się wpodobnym.Czyli jeżeli NRPZ jest słabymkwasem, to się będzie wchłaniał wjakim środowisku?Kwaśnym.To samo bańka odbytnicy.Tam nie mamy pH kwaśnego,prawda?W związku z tym dużailość tego leku będzie- Potrzebna.Niepotrzebna.Co więcej, pamiętamy o tym,że możemy mieć jeszcze, mówiąc kolokwialnie,zawartość bańki odbytnicy, do którejten lek może wejść.No i wtedy jeszcze tworzymydodatkową barierę zupełnie, która nie majakiegokolwiek, że tak powiem, sensu,prawda?

Pan Dawid pyta co daćpacjentowi przewlekle, jeżeli ostra faza została,zakładam, że ból została opanowana,fizjoterapia jest w toku.Co stosować pomostowo.

Proponowałbym absolutnie zmodyfikować, zintensyfikować fizjoterapię,a absolutnie pomostowo dać leki, którebędą adekwatne do rodzaju bólu,który będzie występował, bo to niemusi być ból tylko zapalny.To może być ból np.Przeciążeniowy czy ból, który wynikaz tego.Pamiętajmy, że fizjoterapia bardzo częstow wyniku tych działań, tych tychróżnych oczywiście technik, które mająfizjoterapeuci, może chwilowo nad, że takpowiem, eksponować nam stan zapalny,prawda?Czyli tutaj oczywiście wtedy będąto wtedy bardzo istotnie trzeba rozważyć,czy dawać niesteroidowe leki przeciwzapalne,bo nie po to fizjoterapeuta stosujetechniki, żeby ktoś mu tento zapalenie zabierał.To jest tak zwane zapalenieterapeutyzujące, jak niektórzy mówią i wtedymożemy stosować analgetyki, jakie?Analgetyki pozbawione efektu przeciwzapalnego.I tutaj takim dobrym analgetykiembędzie metamizol.

Pan Piotr pyta czy...Chwileczkę.Czy tyzanidyna zmniejsza już zaistniałąwielomiesięczną hiperalgezję, czy mówimy jednak głównieo przeciwdziałaniu powstania hiperalgezji?

Redukuje dlatego, że proszę pamiętać,że ona działa...Jednym z elementów sensytyzacji jestzmiana wrażliwości autoreceptora, który znajduje sięna presynapsie.Jest to receptor alfa dwa.Jeżeli tyzanidyna jest agonistą receptoraalfa dwa, to, to będzie wistotny sposób redukowała.

Pan Piotr pyta, czy możnajeszcze raz podać tytuł publikacji natemat zolpidemu i escitalopramu napisanejprzez Pana Profesora.

To jest książka Powikłania leczeniapsychotropowego, proszę zobaczyć to wydało wubiegłym roku, wydało w ubiegłymroku Medical Education także- Pan Maciej

pyta, bardzo dziękujemy jak zwykleświetny wykład.Do zobaczenia jutro w Poznaniu.

Pan Józef pyta neuropatia np.Cukrzycowa czy po operacjach neurochirurgicznych?To było do pytania, czyw przypadku bólu- Neuropatia cukrzycowa lekiemzwykle skutecznie działającym będą inhibitorywychwytu dwutlenku serotoniny i noradrenaliny, czyligłównie duloksetyna.Można oczywiście dołożyć pregabaliny.W przypadku po operacjach neurochirurgicznychwszystko zależy jaki jest mechanizm uszkodzenia,który doprowadził do bólu neuropatycznego,ale dla zmniejszenia natężenia skuteczności mamyoczywiście co?Mamy oczywiście możliwość zastosowania pregabaliny.Przypominamy, że pregabalina trzydzieści procenttego leku jest za barierą krew-mózg,bo osiąga stężenie w płyniemózgowo-rdzeniowym i w stosunku do gabapentynyjest, proszę Państwa, lekiem, któryma farmakokinetykę liniową.Czyli państwo zwiększając dawkę wiecie,że dokładacie efektu anty analgetycznego-- koanalgetycznegoi antyhiperalgetycznego.Natomiast w przypadku gabapentyny, jeżelizwiększamy dawkę, to tak naprawdę niewiemy, czy dokładamy efektu terapeutycznego,czy być może potęgujemy sedację.Mhm.Będzie za chwilkę jeszcze wPolsce trzeci z tych leków, czylimirogabalina.Mhm.To na pewno wtedy będziemymusieli się ponownie spotkać Jeżelioczywiście pan profesor znajdzie czas, bardzochętnie o tym posłuchamy.

Pan Andrzej pyta diklofenak.Kilka lat temu wyszedł komunikatbezpieczeństwa dotyczący zwiększenia ryzyka sercowo-naczyniowego.Czy w takim razie niepowinno się stosować u pala czyosób z nadciśnieniem, dyslipidemią lubcukrzycą z obawy na zwiększone ryzyko?Skoro taka osoba biorąca diklofenakprzykładowo dostanie zawału, możemy mieć problem?

Jakieś- Komunikat bezpieczeństwa brzmiał dokładnietak, że nie wolno stosować poudarze, po zawale, zaburzenia krążeniaobwodowego, niewydolność serca, NYHA dwaa powyżejNYHA dwa i oczywiście chorobaniedokrwienna.

Natomiast proszę Państwa, pamiętajmy otym, że tutaj ponad wszelką wątpliwośćto jest grupa pacjentów, któranie jest homogenna i to państwoustalacie jakby kwestie ryzyk.

Jeżeli to jest pacjent bardzowysokiego ryzyka układu sercowo naczyniowego, tona pewno nie będzie towybór, który będzie wyborem pierwszego elementu.

Natomiast pamiętajmy o tym, żeproszę Państwa, część z tych lekówniestety ma działania poza cykluoksygenazowe i tak jak mówiliśmy, diklofenakjest lekiem równie szczególnym, jakrównież szczególnym jest meloksykam.

No i teraz oczywiście pytaniezasadnicze, czy przypadkiem jedynym NRPZ-em, którynie będzie pacjentowi przy minimalizacjidawkowania dawał skuteczność i efektywność?Może być tak, że będzieto tylko diklofenak i wtedy oczywiściemonitorujemy tą terapię, stosujemy małedawki, stosujemy oczywiście sytuację, w którejjakby pacjent jest świadomy ilekarz leczący go jest świadomy pewnychzagrożeń.

Natomiast może się zdarzyć tak,że czasem niektóre, ponieważ to jestkomunikat bezpieczeństwa, który mówi, żezwiększa to ryzyko.I oczywiście sytuacja jest taka,że zawsze, jeżeli państwo wdrażacie jakiekolwiekleczenie, to ustalacie stosunek korzyścido ryzyka, a to jest oceniane,jak?Indywidualnie.Indywidualnie.

Pan, pan Michał pyta, jakradzić sobie z sennością u pacjentapo zastosowaniu tyzanidyny.

No to nie da sięz tym radzić, dlatego że przedewszystkim trzeba to robić, żewdrażamy dawki od najmniejszych możliwych dooczywiście i bardzo powoli zwiększamy.Jest to lek, który proszępaństwa ma działanie ośrodkowe i tegojakby nie jesteśmy w stanieod niego oddzielić, bo to jestjego główna zaleta.Jak Państwo mówicie wada wzależności od tego, jak ją przedstawimy,bo jest związany z nasilonąsedacją.

Pani Beata pyta może panprofesor podać jakąś swoją publikację natemat wulwodynii i furazydyny potrzebujędo przytoczenia?

No jeżeli chodzi o wulwodyniii ty-fu razy dyne to myżeśmy akurat o tym niepisali.Natomiast są takie publikacje.Jeżeli pani wpisze, że takpowiem nitro furan deriwej indzid wulwodyniato na pewno Pani sięto, że tak powiem znajdzie.

Pan Marcin pyta, dlaczego selektywneinhibitory COX-2 zwiększają ryzyko sercowo-naczyniowe inie są zalecane u pacjentówkardiologicznych?

No nie tak jest, dlatego,że nie są zalecane u tychpacjentów, którzy są niestabilni, dlategoże pamiętajmy, że między innymi tym,co również występuje w blaszcemiażdżycowej, tam może występować COX-2 oczywiścieaktywność i my tego niechcemy, jakby szczególnie u tych pacjentów,którzy mają niestabilną blaszkę miażdżycową,czy mają, że tak powiem, takąbardzo istotnie klinicznie oczywiście wielonaczyniowąmiażdżycę, no to tutaj to ryzykosię może zasadniczo zwiększyć.

Pan Piotr pyta, czy wiadomo,kiedy będzie premiera mir gabliny wPolsce i pani Beata podbijapytanie i pyta się, czy panprofesor może wie, jaka tobyłaby orientacyjna cena?

Nie, nie wiemy tego, dlategoże firma, która miała wprowadzać mirogabalinęna język europejski, przepraszam, narynek europejski, później Polski na tąchwilę zrezygnowała, ale są jużdwie kolejne, które się nad tymzastanawiają.No właśnie, to, co jestgłównym elementem przewodnim, to jest cena,czy pacjentów, doskonale Państwo pamiętacie,jak to było kiedyś z gabapentynąi pregabaliną, że pregabalina oryginalnabyła tak droga, że pacjenci główniestosowali gabapentynę.Przykro mi, nie mogę takiejdaty podać.

Mhm.I na razie nie mawięcej pytań.Także ja wstępnie jeszcze zaczekamychwileczkę, może jakieś pytanie się pojawi.

Bardzo dziękuję w imieniuoglądającym i oglądających oraz swoim.Naprawdę potężna dawka wiedzy.Cieszę się, że tyle pytańPaństwo zadali.Też najważniejsze, pytania są najważniejsze.Bardzo jest to budujące i,no i świetnie było sięspotkać, posłuchać odpowiedzi i przeczytaćte pytania.

Na szczęście mamy jeszcze jedno.Pani Anna pyta, co zwłączaniem NRPZ-ów u pacjenta przyjmującego NOAK?

To uważamy tylko głównie najeden z tych leków, czyli nadiklofenak, który jest inhibitorem CYPKA4,a zatem będzie podbijał nam stężenieapiksabanu i rwaroksabanu.

Mhm.Dobrze.Myślę, że możemy kończyć.Jeszcze raz bardzo dziękuję Panu,Panie Profesorze.Zawsze miły wieczór.Mam nadzieję, że wszyscy żeśmyzaliczymy go do udanych i wzajemnie,że tak powiem, wzajemna dyskusjajest czymś, co najlepiej może zobrazowaćjakby problem.Właśnie te problemy, które wpraktyce państwa występują, jeżeli chodzi oleczenie bólu.Bardzo Państwu dziękuję.Bardzo dziękujemy.Do widzenia, Do zobaczenia.Do widzenia.