Przewlekły ból u osób w wieku podeszłym – efektywna terapia w praktyce klinicznej

Społeczeństwo się starzeje, a toznaczy, że z dnia nadzień coraz częściej będziemy mieli doczynienia z pacjentami w podeszłymwieku z przewlekłym bólem.Seniorzy to jednak bardzo wymagającagrupa, której często zdarza się wielochorobowośći polifarmakoterapia.Pojawia się zatem pytanie, jakmożna stworzyć terapię szytą na miaręich potrzeb, tak żeby zarazembyła bezpieczna i skuteczna?

Nazywam się Bartłomiej Zaremba imam wielką przyjemność poprowadzić dzisiejsze spotkanie.

A oto, jak radzić sobiew problemach, o których mówiłem przedchwilą, będę dzisiaj pytał naszegoszanownego gościa, doktora nauk medycznych MarkaWidenka.

Dzień dobry państwu.

Pan doktor jest specjalistą choróbwewnętrznych, geriatrii, a także medycyny paliatywnej,kierownikiem oddziału Medycyny Paliatywnej iGeriatrii Szpitala w Ostrowie Wielkopolskim, atakże konsultantem wojewódzkim dotyczącym medycynypaliatywnej dla województwa wielkopolskiego.

Panie doktorze, witamy raz jeszcze.

Może na początek chciałby PanDoktor kilka słów dla naszych oglądających.

Bardzo się cieszę, że zostałemzaproszony i mogę Państwu przedstawić mójsposób patrzenia na leczenie bóluprzewlekłego osób starszych.Rzeczywiście, tak jak Pan redaktortutaj wspomniał, no trzeba zwrócićuwagę na pewne specyficzne zależności,które w tej grupie wieku-- wiekowejwystępują.Mam nadzieję, że Państwo będąmieć szereg pytań, na które chętniepo zakończeniu tej części teoretycznejodpowiem i będzie to dla Państwaczas taki nabycia takiej praktycznejwiedzy, bo o to przecież chodzi.Teoria, praktyka, przepuszczenie wiedzy przezpryzmat własnego doświadczenia.

Czeka nas naprawdę bardzo intensywnespotkanie.

Zaczniemy od części wykładowej, późniejprzejdziemy chyba do Waszej ulubionej części,czyli sesji Q&A.Już teraz bardzo serdecznie zachęcamdo tego, żeby wszystkie swoje wątpliwości,pytania, przemyślenia przerzucać na naszczat.Później w ramach możliwości czasowychpostaramy się razem z Panem Doktoremodpowiedzieć, jeśli nie na wszystkie,to przynajmniej na część pytań, któresię pojawią.

Dla tych, którzy nie będąmogli wziąć udziału w całym spotkaniualbo będą chcieli podzielić sięnim z innymi, mamy dobrą wiadomość.Już za kilka dni wpełni darmowo będzie dostępne nagranie ztego spotkania na portalu Remediumw zakładce wideo.

Jeśli chodzi o informacje techniczneto wszystko.

Myślę, że możemy przejść dosedna dzisiejszego spotkania i skupić sięna leczeniu przewlekłego bólu upacjentów w podeszłym wieku.

Oddaję głos Panu Doktorowi.

Dziękuję bardzo.Zacznę od tego, żeby zdefiniować,kim jest pacjent geriatryczny, bo towcale nie jest pacjent tylkodefiniowany przez wiek, a więc niejest to wprost pacjent tylkosześćdziesiąt plus.

Zazwyczaj cechuje takiego pacjenta zespółkruchości, który określamy jako taką zmniejszonąrezerwę fizjologiczną i zwiększoną podatnośćna różnego rodzaju stresory.To może dotyczyć zarówno wymiarufizycznego, ale też często psychicznego, duchowego,socjalnego.Zazwyczaj ta kruchość współistnieje nawielu przestrzeniach i wystarczy niewielki bodziec,czasem upadek, czasem jakaś drobnainfekcja, żeby niestety doszło do bardzowielu różnych niekorzystnych zdarzeń zdrowotnych.

U naszych pacjentów geriatrycznych częstojest wielochorobowość i wielolekowość, czasem słuszna,aczkolwiek zawsze niebezpieczna, ale niestetyczęsto polipragmazja z nadużywaniem różnych leków,złym połączeniem tych leków, cogeneruje oczywiście niestety zespoły iatrogenne.

No i te zespoły geriatrycznetypowe dla osoby starszej to tenzespół demencji, depresji, delirium, równieżupadki z zaburzeniami równowagi, nietrzymanie zwieraczy,niedożywienie.I w tych zespołach równieżjest ból przewlekły jako taka rzeczywistość,która bardzo często występuje uosób starszych i ma dla nichogromne znaczenie.

Co ciekawe i warte zauważenia,na co chciałbym zwrócić uwagę, toto, że ta grupa niestetyrzadko jest w badaniach naukowych ujęta,a jak wiemy badania późniejgenerują wytyczne.Więc też przestrzegam państwa przedtakim prostym przekładaniem wytycznych ustalonych dlaosób młodszych i przenoszenia tychwytycznych na populację starszą.Oczywiście coraz bardziej się todostrzega i już niektóre wytyczne kardiologiczne,chociażby nadciśnieniu tętniczym czy wcukrzycy, uwzględniają tą grupę osób, alesą również zalecenia, gdzie tejgrupy w ogóle nie ma.

Dlaczego odrębności w leczeniu tejgrupy występują?Dlatego, że no przede wszystkimorganizm się starzeje, więc już ztego powodu wynikają pewne zależności,o których zaraz powiem.Ale na to nakłada sięcała historia wcześniejszego życia, różnego rodzajuurazy, wypadki, wcześniejsze choroby irozwijanie się wiele chorób charakterystycznych dlaosób starszych.Oczywiście one generują konieczność stosowanialeków.Tych leków nieraz jest dosyćdużo i na to wszystko nakładasię interakcja lekarza z jegowiedzą, często niestety brakiem czasu.A pacjent geriatryczny pod tymwzględem jest bardzo wymagający i nierazwymaga ogromnego nakładu czasu, żebypoznać jego historię dokładnie, wszystkie prześledzićzależności.A po drugiej stronie jestpacjent często właśnie z zaburzeniami poznawczymi,który niekoniecznie wszystko pamięta ijego rodzina lub jej brak, corównież ma istotne znaczenie.

Gdybyśmy prześledzili sobie zmiany zachodzącez wiekiem, które mają wpływ naleczenie, także leczenie bólu, towidać, że zachodzą one na wielupoziomach od wchłaniania.Tutaj zwrócę uwagę, że jednymz charakterystycznych zmian związanych z wiekiemjest zmniejszenie wydzielania żołądkowego iwzrost pH i dlatego bardzo zwracamyuwagę jako geriatria, żeby nienadużywać inhibitorów pompy protonowej, bo topotęguje ten efekt i powoduje,że część leków, jak chociażby niesterydoweleki przeciwzapalne się gorzej wchłania. Poco tym mamy tutaj zmiany wskładzie ciała, zmniejszenie ilości wolnejwody i masy mięśniowej, zwiększenie tkankitłuszczowej, co również wpływa nadystrybucję niektórych leków, chociażby leków transdermalnych.Mamy zmiany w metabolizmie wątrobowym,zmniejsza się indukcja enzymów-enzymy-- enzymów związanychz przemianą w wątrobie, aleteż jest większa skłonność do interakcjilekowych.No i zmienia się clearancenerkowy, co niestety może powodować wzrostkumulacji niektórych leków.

Te schorzenia, które często generujądolegliwości bólowe, to oczywiście schorzenia układumięśniowo-szkieletowego.Zarówno te zapalne, reumatyczne, jaki zwyrodnieniowe, także osteoporoza.I widzicie państwo na tymslajdzie, że jest to bardzo dużagrupa osób, która pojawi sięw gabinetach lekarza rodzinnego, a takżepóźniej w szpitalu.Wiele stawów w ciągu życia,zachodzi w nich, zachodzą w nichzmiany zwyrodnieniowe i niestety bardzoduży odsetek osób starszych ma bólwielomiejscowy.

Nawet w wieku osiemdziesiąt plusjest to ponad siedemdziesiąt pięć procent.I to, na co chcęw tym slajdzie zwrócić uwagę —ten slajd pochodzi z badaniaPOL-SENIOR — to jest ostatnie takiebardzo rozległe badanie wielu przestrzeniosób starszych w Polsce, że średnienatężenie naszych seniorów to jestprawie sześć, a nieraz w wiekuosiemdziesięciu ponad plus lat tojest ponad sześć, więc jesteśmy nagranicy bólu umiarkowanego i silnego.Jak wspomniałem, tych osób jestwiele.Ich się liczy w milionach,które cierpią na ból umiarkowany isilny.I oni będą pojawiać sięregularnie, nawet dwa, trzy razy wmiesiącu w gabinetach lekarzy rodzinnych.

I na końcu tego slajduPaństwo widzą, że najczęściej stosowanymi lekamiprzeciwbólowymi są leki nieopioidowe, czylileki pierwszego stopnia drabiny energetycznej.Z jednej strony to niedziwi, bo przecież te leki pozabólem łagodnym mogą być równieżstosowane jako uzupełnienie leczenia bólu umiarkowanegoi silnego na drugim itrzecim szczeblu drabiny.Ale z drugiej strony, biorącpod uwagę natężenia bólu, obawiam się,że często mamy sytuację, kiedyjednak ból jest o wiele bardziejzaawansowany, a próbujemy go leczyćtylko i wyłącznie tymi środkami, cooczywiście nie daje dobrych rezultatów.

I chcę tylko na konieczwrócić uwagę na pewne dane, któremamy, że w Polsce tenból jest źle leczony i bólsilny lub umiarkowany jest niestetyczęsto właśnie leczony lekami pierwszego stopnia,a przez to osoby niepotrzebniecierpią i pomimo tego, że bardzodużo mówi się o nadużywaniuopioidów, to jednak w Polsce, jeślichodzi o medyczne zastosowanie opioidów,stosujemy ich zbyt mało.Jesteśmy tutaj prawie czterokrotnie gorsiod średniej europejskiej i jedenastokrotnie gorsiod chociażby naszych zachodnich sąsiadówNiemiec.Jasno to pokazuje, że zamało stosujemy tego typu leków inasze społeczeństwo niestety ma źleleczony ból i bardzo wiele osób,zwłaszcza w podeszłym wieku, niepotrzebniecierpi.A te wszystkie informacje medialne,które do nas dochodzą, dotyczą przedewszystkim opioidów nierecepturowych, które corazczęściej w Polsce się pojawiają.

Chciałbym Państwu przedstawić taki mójsposób patrzenia na leczenie bólu, któryjest zgodny z tymi założeniamipojawiającymi się i w Polsce iw Europie, w różnego rodzajuzaleceniach eksperckich i konsensusach dotyczące kontekstowejterapii bólu przewlekłego.Co to znaczy kontekstowa?To znaczy taka właśnie, jakpan redaktor wspomniał, skrojona na miarędanego pacjenta, dostosowana do niegotak, aby uzyskać jak najlepszy efekt,ale też jak najmniej zaszkodzić.

Co rozumiem pod tym hasłemterapii kontekstowej?Po pierwsze, żeby dobrze leczyćból, musimy poznać ten kontekst bólupacjenta.Proszę nie zadowolić się tym,że pacjent przychodzi do gabinetu imówi, że boli go biodro.To zdecydowanie za mało, żebywłaściwie leczyć ból.Należy się zastanowić najpierw nadprzyczyną tej dolegliwości, bo przecież owszem,najprawdopodobniej jest tam proces zwyrodnieniały,ale może też pacjent ma jużendoprotezę i ją zwichnął.Może jest złamanie osteoporotyczne, możebrał bisfosfoniany i jest atypowe złamanie.Szereg dolegliwości może wynikać zróżnych przyczyn i te przyczyny należydoprecyzować.Oczywiście ważne jest też to,jak pacjent opisuje ból.Czy opisuje go w jednymmiejscu, czy mówi o promieniowaniu, oparzeniu,kłuciu.Różnie pacjenci mówią na tematdolegliwości bólowych.Warto ich dopytać, jaki macharakter ból, kiedy występuje, czy występujew nocy, jakie ma natężenie.Pacjenci niekiedy nie potrafią posłużyćsię tą skalą dziesięciopunktową, zwłaszcza osobystarsze, tym bardziej z zaburzeniamipoznawczymi.Wówczas należy bardziej starać sięopisywać natężenie bólu nawet słownie tąskalą słowną typu lekki bólśredni, umiarkowany, bardziej nasilony, mniej nasilony.Później jak jest reakcja nalek, to dopytać na ile siępoprawiło.Nie zawsze ta skala numerycznajest tutaj właściwa.Można ją zastąpić chociażby tymiskalami dziecięcymi, o których zaraz powiemi pokażę.No i oczywiście ważne jest,co do tej pory pacjent stosowałna ból, jaka była skutecznośćtego leczenia, jakie to były preparaty,czy dobrze je tolerował.To też rzutuje na naszedecyzje dalej.

Niestety to jest tylko jedenz elementów tej terapii kontekstowej.Na pewno musi zostać uzupełnionyprzez kontekst pacjenta.Musimy się dowiedzieć, jakie pacjentma choroby współistniejące.Pacjenta zawsze należy dokładnie zbadać,zobaczyć, czy z tym bólem wiążesię jakieś zaburzenie czucia, zaburzenieruchomości, czy są jakieś ślady pourazach.To wszystko może mieć istotneznaczenie. W badaniach dodatkowych powinniśmy mieć doprecyzowanąaktualną funkcję nerek zwłaszcza, wątroby,morfologię, poziom elektrolitów.Niektóre badania, typu poziomy witaminyB12 czasem wyjaśniają przyczynę dolegliwości bólowych.Całą listę należy zdobyćpacjenta, które leki aktualnie są zażywanei to zarówno te lekibez recepty, jak i leki nareceptę.Dokładnie wypytać zwłaszcza o tebez recepty, bo pacjent często niewie, że to jest ważne,a wiele z nich może miećrealny wpływ na stosowane leczenie.

No i kontekst opieki teżjest ważny, gdyż u pacjenta zwłaszczaz zaburzeniami poznawczymi, leki przeciwbólowe,zwłaszcza te silniejsze, powinny być wydzielane,powinny być nadzorowane przez opiekuna,więc też musimy poznać, jakie sąrealia.Czy ten opiekun jest codziennie,czy jest może ileś razy wtygodniu, więc wtedy może formatransdermalna na przykład byłaby lepszym rozwiązaniemniż tabletki.

No i na to wszystkomusimy nałożyć wiedzę o samym bólu,o tym, jakie mamy metodyniefarmakologiczne i farmakologiczne, jakie są zasadywchodzenia, schodzenia z drabiny analgetycznejdo łączenia leków analgetycznych jako koanalgetyków,znać pewne charakterystyki produktów leczniczych,które chcemy zastosować.Sporo tej wiedzy, ale jakPaństwu pokażę na przykładzie, jest onaniezbędna, żeby podjąć właściwe decyzje.

Tutaj przytaczam, jak dzielimy ból.

Jeden z podziałów, ten najbardziejklasyczny, na receptorowy i nie receptorowy,typowy w receptorowym jest bólsomatyczny, czyli to jest ten właśniez układu kostno-stawowego, z mięśniskóry, dobrze zlokalizowany.

Drugim rodzajem jest ból znarządów trzewnych.Typowym przykładem jest tutaj kolkanerkowa czy kolka żółciowa.Często towarzyszy temu reakcja emocjonalna,autonomiczna.

No i o wiele trudniejszyw diagnozowaniu i leczeniu ból niereceptorowy,zwłaszcza neuropatyczny, który właśnie pacjentczęsto opisuje jako kłucie, gryzienie, promieniowanie,palenie, a czasem poczucie zimna.Często temu towarzyszy nadmierne lubczucie lub niedoczucie danej okolicy.Mogą występować zaburzenia troficzne.

Jeżeli ból trwa długo, częstodochodzi do tak zwanej sensytyzacji ipojawia się nowy rodzaj bólujako ból nocy plastyczny, który występujetakże wtedy, kiedy już tkankisą wygojone, ale przewodnictwo bólowe jestzmienione i pacjent może odczuwaćdolegliwości bólowe.

No i ból psychogenny, któryczęsto nakłada się w zespołach takichdepresyjnych, lękowych na odczucie podstawowegobólu, powodując jego potęgowanie aż dotakiego kryzysu bólu totalnego.

Najbardziej typowa jest skala numeryczna,którą państwo tutaj widzą.

W tej skali oczywiście dopytujemypacjenta, na ile go boli, biorącpod uwagę, że dziesięć tojest ten najgorszy ból w życiu,a zero to żaden ból,niewystępujący ból.No i do czterech określamyból jako łagodny, do siedmiu jakoumiarkowany i od siedmiu dodziesięciu jako silny.Czasem dziewięć, dziesięć to jestbardzo silny, a na dole zkolei taka linijka poglądowa, którajest dedykowana dzieciom, ale też osobomwłaśnie starszym, z zaburzeniami poznawczymiczasem może być przydatna w tejgrupie pacjentów.Pacjent patrząc na kolor czypatrząc na wyraz twarzy potrafi jakośokreślić położenie tego wskaźnika, gdziejest, biorąc pod uwagę jego natężeniebólowe.A my z drugiej stronywidzimy, jakie to jest natężenie, biorącpod uwagę skalę od zerado dziesięć, tutaj akurat wizualną.

Warto sobie zadać topytanie właśnie, czy badanie fizykalne uzupełniacoś wywiad bólu?Czy mamy tam jakieś cechyprzykurczu, jakiegoś patologicznego ustawienia kończyn?Czy coś może sugerować jakieśinne tło dolegliwości bólowych wyjaśniające przyczynę?

Ta wydolność nerek i wątrobywydaje się kluczowa, raczej aktualna codo zastosowania leków.

No i warto się zastanowić,czy u pacjenta występują jakieś choroby,które mają znaczenie w planowanymschemacie leczenia i tak, jeśli chcemyzastosować NLPZ-y, no to oczywiściemusimy się dowiedzieć, czy pacjent chorujena jakieś konkretne choroby przewodupokarmowego, nerek i sercowo-naczyniowe, bo onemają najbardziej istotne znaczenie tutajz tego punktu bezpieczeństwa.

Paracetamol jest trochę ostrożnie stosowanyw niedożywieniu, zwłaszcza u osób zwywiadem alkoholowym, w uszkodzeniu wątroby,o czym często pamiętamy, ale takżew dużym uszkodzeniu nerek teżtrzeba ostrożnie z paracetamolem.

Jeśli chcemy włączyć steryd, zawszemusimy rozważyć, czy nie zaszkodzimy pacjentowi,zwłaszcza z cukrzycą.Trzeba się spodziewać wtedy dekompensacjicukrzycy.Pamiętajcie Państwo, że dłużej stosowanysteryd będzie nam pogarszał osteoporozę.

Jeśli tramadol to czy pacjentnie ma drgawek w wywiadzie czypadaczki, bo wtedy tramadol jestprzeciwwskazany.Często widzę ten błąd stosowaniatramadolu u osób z wywiadem właśniedrgawkowym.Tramadol obniża próg drgawkowy idlatego nie powinien być wówczas stosowany.

No i opioidy.Czy występują już jakieś silnezaparcia, uzależnienia?Co rzutuje na dobór tychleków?Raczej w uzależnieniu należy tutajmocno się zastanowić, czy chcemy opioidsilny włączyć.

Zawsze należy wziąć pod uwagę,czy aby obecnie stosowane leki nieprowokują dolegliwości bólowych, tak naprzykład mogą wystąpić po SSRI-ach bólew obrębie jamy ustnej.Miałem pacjenta, który usunął kilkazębów, zanim okazało się, że wcalete zęby nie są przyczynądolegliwości, tylko właśnie przyczyną była, byłbrany citalopram.Czy nie mamy tutaj polineuropatiipo chemioterapii?Czy może trzeba modyfikować jakąśtą chemioterapię?Po bisfosfonianach bóle kostne czyszczęki jako też powikłanie mogą występowaći bardzo często ja spotykamproblemy brzuszne właśnie przy długotrwałym braniu

niesteroidowych leków przeciwzapalnych czy metforminy. Jeślirozważamy włączenie NLPZ-ów to mówiłem otym, żeby wziąć pod uwagęschorzenia układu pokarmowego, krążenie i funkcjenerek.I tutaj w dolnej częścislajdu wypisałem Państwu najczęstsze te choroby,które są w wielu preparatachprzeciwwskazaniem do ich stosowania.

Oczywiście niesterydowe leki przeciwzapalne sązłożoną grupą, to tutaj nie mamyefektu klasy, ale u pacjentówz przesączaniem komórkówkowym poniżej trzydziestu mililitrówna minutę, czy z istotnąhiperkalemią, czy świeżo po jakimś epizodzienaczyń wieńcowych, czy niewyro-niewyrównanej niewydolnościserca, czy nadciśnieniu tętniczym odradzam stosowaniew wieku starszym jakiegokolwiek niesterydowegoleku przeciwzapalnego, gdyż wtedy raczej trzebasię spodziewać dużych problemów,trzeba raczej rozważyć wówczas alternatywne sposobyleczenia bólu.

Jeśli nawet zastosować lek zgrupy NLPZ-ów, co widzą Państwo, żesporo interakcji lekowych te lekimogą wprowadzić, zwłaszcza te wspólne branietych leków z lekami kardiologicznymi,inhibitorami konwertazy, diuretykami, spironolaktonem powoduje problemynerkowe czy elektrolitowe.Leki przeciwpłytkowe, przeciwkrzepliwe również doACH i teraz często stosowane zwiększająryzyko krwawień.Ale tutaj może w sposóbszczególny zwrócę uwagę na dolną częśćslajdu, gdzie mamy miłorząb japoński,żeń-szeń, czosnek.To wszystko są suplementy diety,o których pacjent nieraz nie powie,więc tutaj trzeba dopytać, borzeczywiste ryzyko krwawień razem z tymilekami jest wielokrotnie wyższe.Interakcja z pochodną sulfonylu moczniczegopolega na tym, że NLPZ-y wypierajągo z połączeń z białkamii wtedy ten wolny pochod-- wolnapochodna sulfonylu moczniczego działa mocnieji wywołuje efekt jak gdyby większegozbicia poziomu glukozy, więc możewtedy pojawić się hipoglikemia.

Jeśli zastanawialiby się Państwo, czywłączać NLPZ-y, no to należy sobiezadać kilka pytań i zastanowićsię, jak to zrobić.

Na pewno nigdy nie stosujemydwóch lub więcej NLPZ-ów na raz.To jest częsty błąd, którywidzę.Nie uzyskacie Państwo wtedy lepszegoefektu przeciwbólowego, a jedynie potęgujecie ryzykodziałań niepożądanych.

Również odradzam stosowanie tych lekówdrogą domięśniową, bo iniekcja taka będzierównież potęgowała dolegliwości bólowe.Zastrzyki domięśniowe też sprawiają ból,a mamy ból leczyć, a niego potęgować.Z wyboru stosujemy drogi nieinwazyjne,czyli doustną, przezskórną, ewentualnie u pacjentajuż z założonym dostępem drogadonaczyniowa.

Jestem ciekawy tutaj pan redaktorjest specjalizuje się w położnictwie iginekologii.Czy na oddziale ginekologicznym stosujecieteż czopki?Z NLPZ-tami?

To tutaj chyba muszę pochwalićnasz oddział.Patrząc na to, co pandoktor powiedział, akurat nie stosujemy takiejformy.Także widzę, że mogę dalszejczęści prezentacji słuchać spokojnie podtym względem.

Tak, cieszę się, bo jestto droga, którą też nie należypodawać leków tej grupy zracji tego, że NLPZ-y potrzebują doswojego działania środowiska kwaśnego.W odbytnicy nie mamy takiegośrodowiska.Ich wchłanianie wówczas jest trudnedo przewidzenia, poza tym generuje teżto dużo różnych objawów niepożądanych,więc absolutnie nie należy, zwłaszcza wleczeniu przewlekłego bólu, stosować regularnieleków tą drogą.To pewnie wiąże się zmitem, który kiedyś funkcjonował, że stosowanieNLPZ-ów poza tabletką będzie dawałomniejsze uszkodzenie żołądka, co oczywiście jestnieprawdą, bo te leki uszkadzajążołądek od strony krwi po wchłonięciusię przede wszystkim.Więc czy wchłoną się zdrogi do odbytniczej, czy podane dożylnietak, to ryzyko uszkodzenia żołądkai tak, i tak istnieje.

Idąc dalej zwrócę Państwa uwagę,że dla każdego preparatu niesterydowego mamypewną dawkę maksymalną.Dla ketoprofenu jest to dwieście,dla diklofenaku sto pięćdziesiąt i takdalej, i tak dalej.Niestety to trzeba poznać.Każdy z tych preparatów maswoją dawkę i to jest dawkanieprzekraczalna.Nie ma sensu dawać naprzykład ketoprofenu trzysta na dobę, coczasem widzę, bo to teżnie będzie dawało lepszego efektu działania,tylko sprzyjało działaniom niepożądanym.

No i zwróćcie uwagę, żeniektóre preparaty z góry mają założonyczas stosowania.Na przykład Ninosulid ma piętnaściedni, Dexketoprofen w tym preparacie łączonyz Ramadolem tylko pięć dni,bo on ma rejestrację do bóluostrego, a nie przewlekłego.Więc tutaj też, mimo żejest to dobry preparat, należy byćostrożnym.

Tutaj przykładowa lista leków, którąw poradni odkryłem, gdzie jest pięćNLPZ-ów razem branych i pacjentzażywał te NLPZ-y.Na szczęście przeżył.Trochę miał problemów nerkowych, alemoże nie aż tak istotnych, natomiastno to się nam zdarza,musimy tutaj być ostrożni.

I na co uważać, jeślijuż zapisujemy NLPZ-y?

Oczywiście, jeśli pacjent ma wwywiadzie nadciśnienie tętnicze, to powinien tewartości mierzyć po włączeniu tegoleku, bo może tutaj dojść dopewnej dekompensacji wyrównania.Jeśli ma pochodną sulfonylu moczniczego,no to też powinien wiedzieć otym i mierzyć glikemię, zwłaszczajakby się słabiej poczuł czy spocił,czy był jakiś taki dziwnyw zachowaniu.Wszystkie objawy dekompensacji czy układukrążenia, czy przewodu pokarmowego, jakieś objawyalarmowe powinien pacjent wiedzieć, żema na to zwracać uwagę.

A jeśli planujemy stosowanie dłuższechociaż w NLPZ-cie zachodzi zasada, żejak najkrócej, w jak najmniejszejskutecznej dawce.No ale gdyby nam sięto przeciągnęło na jakieś dwa tygodnie,załóżmy czy miesiąc, no to,to już jest długo i wtedyjakaś kontrola kreatyny, elektrolitów podkątem zaburzeń czy morfologii pod kątemniedokrwistości należy wykonać.No i przeglądnąć wszystkie leki,no tak, żeby wykluczyć te, któremogą potęgować nam problemy związanez interakcjami lekowymi. I tutaj już na

koniec tej części teoretycznej pokazujęPaństwu typową drabinę analgetyczną.Właśnie mamy te analgetyki nieopioidowena pierwszym stopniu wchodzimy po tejdrabinie, jeśli ból jest jużpowyżej czterech.

W słabych opioidach w zasadziez wyboru mamy tramadol, gdyż kodeinęi dihydrokodeinę w zasadzie wbólu przewlekłym nie stosujemy obecnie, aod pewnego czasu mamy możliwośći bardzo do tego zachęcam, zwłaszczaprzy nietolerancji tramadolu, żeby wmałych dawkach sięgnąć już po silniejszeopioidy, zwłaszcza oksykodon czy morfinę.

Zaraz też pokażę jak tozrobić.

No i jeżeli ból jestsilny powyżej siedmiu albo są nieskutecznete poprzednie sposoby leczenia, powinniśmysięgnąć już po typowy schemat leczeniasilnymi opioidami.

Pamiętając o tym również, cojest po prawej stronie slajdu, żezawsze rozważamy konieczność zastosowania koanalgetykówi to, czy nie należy upacjenta zastosować jakichś metod interwencyjnych,które by nam tutaj znacząco pomogły.

Klasycznym przykładem jest chociażby-- sąchociażby przerzuty do kości, zwłaszcza kręgosłupa,gdzie możemy zastosować różnego rodzajuinterwencje neurochirurgiczne, ortopedyczne czy po złamaniukręgosłupa osteoporotycznym.

Ale blokady również tutaj sądo rozważenia.Czy różnego rodzaju inne metodyleczenia interwencyjnego.

Zdaję sobie sprawę, że dostępnośćtych metod jest ograniczona, ale czasemwarto uświadomić pacjenta, że cośtakiego może mieć dobry skutek.

Mam taką też historię relacjiz pacjentem, który poczekał trochę nawizytę w poradni leczenia bólui blokada przyniosła bardzo dobry skutek.Mógł spokojnie odstawić inne leki,a przez to czuł się zdecydowanielepiej, bo przez leki miałteż działania niepożądane.

No i teraz chciałbym zPaństwem prześledzić dwa przypadki, zobaczyć jakto zastosować w praktyce.

Pierwszy przypadek to jest pacjentsiedemdziesięciojednoletni, który zgłasza się z nasileniembólu lewego stawu biodrowego.Ten ból promieniuje do przedniejpowierzchni uda.Występuje to wszystko od wielutygodni.Dodatkowo ma bóle stawów kolanowycho mniejszym natężeniu, ale na niejuż cierpi od wielu lat.Nasilenie bólu obecne wiąże zaktywnością w ogrodzie.Nie ma upadku, urazu.Zawsze oczywiście należy o todopytać.Dość sprawnie się porusza, nieznacznieutyka na tą bolącą kończynę.Ból opisuje jako średni idopytany o skalę numeryczną rozumie ją.Wydaje się, że właściwie jąokreśla na pięć, sześć.Lokalizuje ból w okolicy krętarzawiększego kości udowej i ręką wskazujena te powierzchnie uda ztymi dolegliwościami, które opisuje jako przeszywającyprąd, drętwienie, nadmierne czucie, promieniowanie,kłucie, pieczenie tego uda.A ból biodra opisuje jakotępy.No i wywiad ma typowyzmian zwyrodnieniowych i kręgosłupa z dyskopatiąi stawów kończyn dolnych.Był już na wizytach uspecjalisty ortopedy no i na tenmoment prowadzone jest w leczeniuzachowawczym.

Gdybyśmy się mieli zastanowić jakiemamy charakterystykę bólu, no to mamyna pewno typowy ból somatyczny,no bo ból dotyczy kości, stawów,układu okołostawowego czy mięśni, więcmamy ból somatyczny, ale należy sięzastanowić nad tym, co mówiłpacjent o promieniowaniu bólu i pieczeniu.Czy aby nie wiąże sięto z komponentem neuropatycznym bólu?To wymaga jeszcze doprecyzowania wbadaniu fizykalnym.Pacjent zgłasza ból na pięćsześć, więc mamy środek bólu umiarkowanego-średniego.Myślę, że tak jak powiedziałem,raczej pacjent był zorientowany, więc niema tutaj wątpliwości.

I to są leki pacjenta,które pacjent stosował wcześniej.Brał paracetamol, ketoprofen, tramadol wkroplach raz na noc.Wcześniej NLPZ doustne i teżdoodbytnicze.I mówi, że dobrze jetolerował, aczkolwiek były objawy dyspeptyczne wtrakcie brania tych zwłaszcza NLPZ-ów.

Co możemy powiedzieć?No na pewno tutaj ketoprofenjest w dawce za dużej.To co mówiłem, dawka maksymalnajest dwieście miligram na dobę.No i zwraca uwagę tentramadol, który jest tylko na noc.W bólu przewlekłym stosujemy lekioczywiście w podaży regularnej według zegara,nie czekając na dolegliwości bólowe.Tramadol w kroplach służy wzasadzie tylko miareczkowaniu dawki, ewentualnie dodatkowemuuzupełnieniu dawki podstawowej w bóluprzebijającym.A więc nie ma uzasadnieniastosowania tramadolu w kroplach ciągłego, tymbardziej w jednorazowym podaniu.Taki pik tramadolu sprzyja bardzouzależnieniom i wywoływaniu różnego rodzaju działańniepożądanych: nudności, jakieś tam drżeniarąk, które związane są z działaniemserotoninowym tramadolu.Więc, no to leczenie napewno tutaj jest nieuzasadnione.No i oczywiście te doodbytniczei doustne, mam nadzieję, że nierazem, ale już doodbytnicze stosowanieprzewlekłe NLPZ-ów wcześniejsze też budzi zastrzeżenia.

Lista leków, które pacjent maw dokumentacji, z której możemy tutajwnioskować to cukrzyca typu drugiegona lekach doustnych i jest tensulfonylomocznik, nadciśnienie tętnicze wyrównane, kamicapęcherzyka żółciowego ma problemy z cholesterolem,pali niestety papierosy ciągle, jestotyły.To jest częsty problem bólówstawowych u osób otyłych.W chodzie tylko to nieznaczneutykanie niewielkie, niewielkiego natężenia, cechy zmianzwyrodnieniowych stawów z koślawością stawówkolanowych.I rzeczywiście to jest touzupełnienie tego wywiadu.Badamy czucie dotyku, porównując oczywiścieoba uda i widzimy, że natym po stronie lewej jesttaka allodynia, czyli czucie dotyku jakoczucie bólu.Co jest potwierdzeniem problemów ocharakterze neuropatycznym.Ma też dodatni test Mackiewicza,natomiast ujemny test Vaseka i osłabienieodruchu kolanowego, co jak gdybypotwierdza to, że dodatkowo są elementyrwy udowej.

Badania laboratoryjne, do których mamywgląd, w zasadzie są. Niezłe, tam tylkojest ta hipercholesterolemia, którą pacjentteż ma w wywiadzie.Mamy badania obrazowe z tychkonsultacji ortopedycznych.Widzimy, że tutaj dominujące jestzwyrodnienia stawów i mamy też tomografkręgosłupa lędźwiowo-krzyżowego, które potwierdza zmianyzwyrodnieniowo-dyskopetyczne, zwłaszcza na tych dwóch poziomach,bez cech konieczności interwencji zabiegowej.

Lista leków innych niż lekiprzeciwbólowe, no to klasyczne leki nanadciśnienie.Pochodna sulfonylu mocznika, statyna whipercholesterolemii i hydroksyzyna na noc.I tutaj chcę się dotego odnieść.Ta hydroksyzyna na noc niejest szczęśliwym rozwiązaniem.Hydroksyzynę nie lubimy w geriatrii,bo jest to cholinolityk.Sprzyja zaburzeniom poznawczym, wpływa negatywniena układ krążenia, a w bólutoruje drogę bólową, więc wogóle nie należy jej używać wgeriatrii, a w bólu tymbardziej.

Gdybyśmy analizowali dotychczasowe leczenie, tomamy ból średni na pięć, sześć,więc mieścimy się w tejdrugiej, na drugim szczeblu drabiny energetycznej.I zaznaczyłem te leki, którepacjent już brał, czyli brał regularnieparacetamol, dobierał różnie NLPZ-y, noi ta jednorazowa załóżmy dawka tramadoluteż była stosowana.Problem polegał na tym, żenie było to brane według zegara,o ile paracetamol powiedzmy, żejeszcze był.Chociaż paracetamol ma krótki okrespółtrwania, więc powinien być u osóbstarszych stosowany raczej co sześćgodzin.Pamiętając o tym, że maksymalnadawka u osób starszych to niecztery gramy, a trzy gramy,a u osób bardzo wyniszczonych, kruchych,zwłaszcza z historią alkoholową tonawet dwa gramy, więc to jestniewiele, tylko cztery tabletki popięćset miligramów.

Jeśli stosować NLPZ-ty, no totutaj trzeba poznać jak je stosować,bo też każdy preparat maswój rytm.Są formy zwykłe, tak jaktutaj przytoczyłem diklofenak zwykły może byćstosowany co osiem-dwanaście godzin, tenretardowy raz dziennie, ale każdy preparatdeksketoprofen trzy razy dziennie, ketoprofendwa razy dziennie, nimesulid dwa razydziennie.No tutaj trzeba po prostukażdy preparat wiedzieć jak zastosować.Nie ma tu reguły grupy.Tramal, tramadol, tramadol zwykły stosujemyco sześć-osiem godzin, ale właśnie niew kroplach, tylko w postacikapsułki.W kroplach tylko do rozpoznaniazapotrzebowania na dawkę.No i forma retardowa, doktórej zachęcam dwa razy dziennie, wygodnaforma podawania.Te leki podawane co sześćgodzin mają o tyle problem, żetutaj kwestia snu pacjenta jestważna, żeby dostosować to do rytmupacjenta, żeby go nie budzićgdzieś tam po nocach, bo przecieżosoby starsze często mają problemze snem, więc jeszcze dokładać wybudzanie,żeby podać lek byłoby absurdalne.Dlatego te formy co dwanaściegodzin wydają się bardziej takie humanitarne.

Oczywiście zawsze zwracamy uwagę naprzesączanie kłębuszkowe, gdyż to wpływa naczęstość stosowania leku, ale teżtą zasadę pamiętajcie Państwo, że imstarszy pacjent tym mniejsza dawkapoczątkowa i ten dłuższy odstęp.Im bardziej kruchy też pacjentto też ten odstęp i tadawka powinna być niższa.

Pojawia się pytanie zawsze, którenależy sobie zadać, w bólu somatycznychze stawów i z układukostno-mięśniowego, czy zastosować NLPZ?Bo wiecie Państwo, że tosą leki, które mają tutaj podstawowezastosowanie zarówno przeciwbólowe, jak iprzeciwzapalne, bo często nawet w zwyrodnieniudługotrwającym pojawia się jakiś odczynzapalny w tym stawie czy wzaostrzeniach bólu ten odczyn stawowyzawsze jest.Więc należy rozważyć stosowanie NLPZ-óww takiej sytuacji.U tego pacjenta generalnie braktych, które Państwu wskazałem przeciwwskazań dostosowania NLPZ-ów, jednak zawsze obowiązujenas ta zasada jak najkrócej, wjak najmniejszych dawkach, więc naten czas zaostrzenia.Chociaż też niech to Państwanie uspokaja, że to jest tylkona miesiąc, bo właśnie osiemdziesiątprocent powikłań po NLPZ-ach zachodzi wpierwszym miesiącu stosowania.Więc to, że Państwo dadząten lek na dwa tygodnie, towcale nie jest też bezpiecznedo końca i należy bardzo mocnouczulić pacjenta i też sprawdzać,czy tam się coś nie dzieje.

No i pamiętajmy, że mamyprzecież też te preparaty w postaciżelów czy plastrów już też,czy maści o stosowaniu miejscowym io ile stawy położone gdzieśgłębiej, jak na przykład staw biodrowy,w tej sytuacji nie jestdobrym kandydatem do stosowania tej formyleczenia.Ale już staw kolanowy czystawy skokowe, gdyby były problemy, stawyrąk, stóp, staw barkowy jaknajbardziej tak.Oczywiście wiele razy w ciągudnia, nie tylko jednorazowe podanie, alenawet u pacjentów z przeciwwskazaniamido ogólnego stosowania NLPZ-ów.NLPZ-y miejscowo mogą być stosowane,bo ich fanialność jest około pięciu,a nawet mniej procent, więcnie wpływają jakoś bardzo niebezpiecznie nate choroby, które nawet byłybyprzeciwwskazaniem do zastosowania ogólnego NLPZ-ów, amiejscowo mają nawet większe stężenieniż po podaniu doustnym, więc jaknajbardziej ma to sens.

Jaki lek zastosować?No tutaj są różne propozycje.Ja tylko dla zobrazowania pokazujętaką propozycję zespołu profesora Tykalskiego sprzedkilku lat, który pokazuje tow perspektywie zwiększającego się ryzyka sercowo-naczyniowegoi gastroenterologicznego.Są pewne NLPZ-y złotego środka,które są w tym niskim ryzykujak gdyby zalecane.Im wyższe ryzyko gastroenterologiczne, tymbardziej idziemy w koksyby, a imwiększe ryzyko sercowo-naczyniowe, tym teżtutaj musimy zmienić patrzenie.Oczywiście uzupełnić to inhibitorem pompyprotonowej, ale też bardziej na przykładzalecany jest naproxen.I zwrócę tu uwagę wryzyku sercowo-naczyniowym, że jeśli pacjent bierzekwas acetylosalicylowy, to powinien gowziąć przed NLPZ-tem i znacząco przedgodzinę dwie, żeby to najpierwkwas acetylosalicylowy zdążył zadziałać, zablokował płytki,a dopiero potem był efektprzeciwzapalny i przeciwbólowy NLPZ-u, a nieodwrotnie, bo NLPZ-y działają krócej. No

i jaką propozycję zmian tutaj utego pacjenta widzę?No tutaj jest kilka możliwości.Gdybyśmy chcieli stosować tramadol, noto w tej formie retard proponujęzacząć od dawki pięćdziesiąt, aw związku z tym, że jużbrał ten tramadol nawet stomg wieczorem, można by było zacząćod dawki sto co dwanaściegodzin i uzupełnić to NLPZ-em.Ja tu napisałem diklofenak, aleto może być każdy NLPZ tutajraczej z tych krócej działających,bo to też jest pewna zasada,że te NLPZ-ty, jeśli możemyzastosować, to raczej te, które krócejdziałają niż te, które działająbardzo długo.Na przykład meloksykam jest takimNLPZ-em, który działa bardzo długo, więcw takich przewlekłych zapaleniach byćmoże można by było rozważyć tenmeloksykam.Natomiast w takich stanach zaostrzeńchcemy, żeby ten NLPZ w swoimstężeniu np.Diklofenak czy ketoprofen czy deksketoprofenbył jak najmniejszej części na obwodzie— tam zadziałały i krótkopóźniej już przeszły naddrdzeniowo, wywołując jaknajmniej szkód na obwodzie.O to tutaj chodzi, żebyzastosować te NLPZ-ty właśnie krócej działające,żeby ich stężenie nie utrzymywałosię długo w tkankach i narządachobwodowych, gdzie powodują działania niepożądane.Alternatywnie w drugim punkcie napisałem,że może być zwykły tramadol, czylinie forma retard, ale jużwtedy musimy podawać go częściej.Oczywiście możemy zastosować ten preparatłączony — tu mamy nie tylkoaddycje, ale nawet synergię tramadoluz deksketoprofenem, natomiast ten lek uosób starszych powinien być stosowanyco dwanaście godzin, rzadziej co osiem,ale u osób starszych raczejco dwanaście godzin.No i ten NHP, którymówi, że to jest ból ostry,więc na te pięć dnioczywiście może być zastosowany.U mnie zawsze pewną niepokójbudzi, jeżeli by pacjent nie brałwcześniej tramadolu, to dawka siedemdziesiątpięć mg tramadolu.Uważam, że dla osoby starszejtakiej osiemdziesiąt pięć, osiemdziesiąt, osiemdziesiąt pięćlat i więcej, kruchej, dawkapoczątkowa siedemdziesiąt pięć mg tramadolu tojest dużo i mogą byćtutaj reakcje niepożądane tolerancji tego leku.No i oczywiście możemy teżzastosować tramadol z paracetamolem.To połączenie z kolei jest,ma charakter addycji, ale też wymagastosowania co sześć, osiem godzinregularnego podawania.

Oczywiście, gdybyśmy mieli jakieś działanianiepożądane tramadolu, czy pacjent w jakikolwieksposób na przykład miał tenwywiad drgawkowy, należałoby rozważyć również nadrugim stopniu zastosowanie tych małychdawek silniejszego opioidu.Co znaczy, że małe dawkimacie Państwo po lewej stronie.Zwrócę uwagę, że jest todo siedemnastu i pół mikrogramów buprenorfiny,a najmniejszy plaster w Polscema trzydzieści pięć mikrogramów na dob--przepraszam, nie na dobę, tylkona godzinę.Tam jest błąd.Przepraszam bardzo.Oczywiście na godzinę.Więc nie możemy od razunalepić całego plastra buprenorfiny.I często to jest źletolerowane.I wtedy, mimo że samlek jest bardzo dobry, w zasadziededykowany osobom starszym, to tracimymożliwość stosowania tego leku, bo pacjentsię plącze, rodzina jest niezadowolona,są jakieś problemy też z przyjmowaniemposiłków, płynów i generalnie lekjest odstawiany i nie ma możliwościjego włączenia, a problemem niejest sam lek, tylko zbyt dużadawka początkowa.No i propozycja jest właśnieu tego pacjenta, jeżeli byśmy chcielipójść w silniejsze opioidy czasowo,no to zaczynamy od mniejszej dawkibuprenorfiny.My stosujemy na oddziale nawetćwiartkę plastra, przez pierwsze trzy dni,nawet sześć dni.Czasem pacjenci wychodzą na ćwiartceplastra i się świetnie mają.Wcale nie jest powiedziane, żejest to mało.Dla przykładu powiem, że wHolandii czy Belgii mamy plastry popięć mikrogram na godzinę ipo dziesięć mikrogram na godzinę, czyliwielokrotnie mniejsze niż trzydzieści pięć.I na tym są badanianaukowe, że bardzo dobre skutki sątego leczenia.No i możemy też zastosowaćtapentadol doustnie w formie retard codwanaście godzin.Zaraz o tym leku trochęwięcej powiem.Też jak najbardziej byłoby touzasadnione.Pamiętajcie państwo, że nie łączymytramadolu z silnymi opioidami, nie łączymyleków drugiego i trzeciego stopnia.To jest błąd.Czasem widzę, że ktoś manaklejony plaster, np.Z buprenorfiny i w raziebólu ma zalecony poltram combo.To jest bardzo niedobre połączenie.Nie łączymy tramadolu, czyli słabegoopioidu z silnymi opioidami.Jest to błąd w sztuce.

Oczywiście włączając NLPZ u tegopacjenta wcale nie zwalnia nas toz pewnej czujności, no boten pacjent będzie miał interakcje tutajlekowe, co oczywiście nie jestprzeciwwskazaniem do stosowania, ale zmusza nasdo pewnej czujności.No bo pacjent bierze inhibitorkonwertazy, więc właśnie trzeba zwrócić uwagęco się będzie działo znerkami, czy nie będzie tendencji dohiperkalemii.Zażywa beta bloker, więc możnasię spodziewać, że to działanie będzietrochę słabsze.No i tą pochodną sulfonylomocznika,o której mówiłem, więc powinien badaćtutaj i ciśnienie, i glikemię,prowadzić dzienniczek.

Dlaczego buprenorfina jest takim polecanymopioidem dla osób starszych?No bo po pierwsze jestprzebadana w tej grupie wiekowej ito jest jej ogromna zaleta.Ale jest to lek bardzociekawy, bo poza działaniem opioidowym mateż inne mechanizmy działania, naprzykład na przewodnictwo, na kanały sodowe,więc jest też skuteczna wbólu neuropatycznym, co ma duże znaczenietakże u tego pacjenta.Ma brak zależności od wydalanianerkowego, bo jest wydalana drogą żółci.To jest jej chyba największazaleta w geriatrii, że nie musimysię tutaj martwić o pacjentówz niewydolnością nerek, bo nawet udializowanych może być spokojnie stosowana.Ma małe, bardzo małe ryzykodepresji oddechowej, zaburzeń poznawczych i sedacji,oczywiście pod warunkiem właściwego rozpoczęciastosowania.Mniejszy wpływ niż chociażby morfinaczy oksykodon, jeśli chodzi o zaburzeniaczynności przewodu pokarmowego.No i jest glukuronizowana, awięc nie idzie przez cytochrom P450,więc nie ma tych wszystkichinterakcji lekowych, których tak bardzo sięboimy.Niewielkie ryzyko uzależnienia też jąwyróżnia i to, że właśnie przezto działanie na ból neuropatycznyprzeciwdziała też allodynii, hiperalgezji. Ma opisywane teżniewielkie działania przeciwdepresyjne, które czasemmożemy wykorzystać, aczkolwiek nie jest totakie działanie lecznicze.

Na co zwrócić uwagę?Jeślibyśmy stosowali buprenorfinę, to napewno na miejsce naklejania plastra.Przypominam, że plastry z buprenorfinąpowinny być naklejane powyżej linii sutkówalbo z przodu klatki piersiowej,albo na ramieniu, ewentualnie z tyłu,unikając takich miejsc wypukłych, nierównychjak jakieś kąty łopatki tam, gdzieto nie będzie plaster dobrzeprzylegał do ciała.Oczywiście nie kleimy plastra nabolącym pośladku, kolanie, bo już takwidziałem.Wtedy ten plaster zdecydowanie słabiejdziała, a w zasadzie w ogólenie działa przez efekt pierwszegoprzejścia.Oczywiście musimy wytłumaczyć coile zmieniać ten plaster.Są plastry, które zmieniamy cotrzy dni, co cztery dni.Ja lubię zmianę u pacjentów,zwłaszcza gdzie jest tą opieką kruchą,co trzy i pół dnia.Ten plaster, który się zmieniaco cztery dni, możemy zastosować cotrzy i pół dnia iwtedy są stałe pory zmiany jednegodnia rano i potem zatrzy i pół dnia wieczorem.I cały czas jest taksamo.Pamiętajcie Państwo, że jak nakleiciejuż ten plaster to on potrzebujeprzynajmniej doby, dwóch.Niektórzy mówią, że nawet dwóchnaklejeń, żeby doszło do stabilizacji stężenialeczniczego.Więc ten efekt nie będzieod razu.I też trzeba to pacjentowipowiedzieć, bo też miałem historie takie,że pacjenci wracali, że pandoktor dał taki plaster, mówił, żebędzie super efekt, a tutajnastępnego dnia bolało tak samo.No niestety te pierwsze dwa,trzy dni są przejściowe i trzebapacjenta zabezpieczyć, dając mu jakiślek doraźny, żeby sobie ten bólzałagodził innymi jeszcze lekami, zanimten plaster zacznie w pełni działać.My lubimy łączyć na przykładbuprenorfinę z metamizolem, na przykład wformie kropli, który bardzo siędobrze sprawdza.Po naklejeniu plastra mogą wystąpićzmiany skórne w miejscu naklejenia ione często są nie tyle

po leku, co po kleju tegoplastra.I tutaj można zrobić takąpróbę, żeby po zerwaniu tego zabezpieczającegosreberka chwilę poczekać, aż tezwiązki eteryczne z kleju się uwolniąi wtedy dopiero nakleić plaster.Są przypadki, że to pomaga,że nie ma tych takich czerwonychkwadratów pod plastrami.Oczywiście czasem są to taknasilone problemy, że trzeba po prostuzmienić leczenie, ale to rzadkowystępuje.

Zawsze w leczeniu opioidami musimyzabezpieczyć pacjenta lekami profilaktycznymi, zwłaszcza wperspektywie zaparć, bo zaparcia będątym objawem, który nie tylko ustąpi,nie ustąpi, ale będzie zczasem narastał.Więc trzeba się spodziewać, żezaparcia będą problemem i trzeba wychodzićnaprzeciw pacjentowi, dać mu makrogol,ewentualnie jakiś bisacodyl.Leki, które będą prokinetyczne czasem,które będą zabezpieczały go przed zaparciami,ale też w pierwszych dniachczęsto są nudności, wymioty.Jeśli zastosujemy małą dawkę, tozaburzenia poznawcze są rzadkie, ale teżmogą wystąpić.Pacjent powinien o tym wiedzieć.Dobra nowina jest taka dlaniego, że to naturalnie organizm sięprzyzwyczaja do tego działania ipoza zaparciem większość tych objawów wpierwszym tygodniu ustępuje samoistnie.Ale czasem warto pacjentowi daćjakiś lek, na przykład przeciwwymiotny doszuflady, żeby w razie czegomógł sobie zareagować.I zawsze lek na zaparcia.

No i to, co jużmówiłem, im kruchy, bardziej kruchy ibardziej starszy pacjent, leciwy wtedyta dawka początkowa jest zdecydowanie mniejszaod ćwiartki.Wtedy proponuję zacząć.

No i drugi lek, którytam wymieniłem to tapentadol.To coś więcej niż lepszytramadol, bo czasem się mówi, żeto taki lepszy tramadol.To jest nieprawda.Tapentadol ma dwa mechanizmy działania.Podobnie jak buprenorfina ma teżcoś więcej niż tylko działanie nareceptor opioidowy, bo jest teżinhibitory zwrotnego wychwytu noradrenaliny i todaje mu tą przewagę, żewłaśnie skutkuje lepszym działaniem w bóluneuropatycznym.Jest zalecany i w bóluumiarkowanym i silnym.Również ma badania w populacjisześćdziesiąt pięć plus.

Prosto do dawkowania, bo dawkujemygo co dwanaście godzin, mówię oformie retard, taka jest dostępnaw Polsce i zmieniamy, ewentualnie podnosimydawkę co trzy dni.Zaczynamy od dawki pięćdziesiąt dwarazy dziennie, po trzech dniach, jeślijest jeszcze potrzeba zwiększenia dawkii dobra tolerancja, dajemy sto mgdwa razy dziennie i takpodnosimy dawkę co trzy dni.Od niecałego roku jesteśmy tutajw dobrej sytuacji, bo jest tolek refundowany zarówno w bólunienowotworowym i nowotworowym, więc tutaj cenanie jest żadnym problemem.

Mam również, podobnie jak buprenorfinamałe działanie negatywne na przewód pokarmowy,więc tych zaparć relatywnie wporównaniu z morfiną czy oksykodonem jestmniej.Brak też istotnych interakcji lekowych,bo jest metabolizowany drogą glukuronizacji, czyliten sam sposób co buprenorfina,ale on już jest bardziej zależnyod wydolności nerek i wsytuacji wydolności poniżej trzydziestu musimy tutajjuż być bardzo ostrożni, więcwtedy należy myśleć raczej o buprenorfinie.Pamiętajcie Państwo, że forma retardjest niepodzielna.To samo dotyczy chociażby tramadolu.Formy retard nie dzielimy.Może wystąpić w formie retardtak zwany ból końca dawki.To polega na tym, żeregularnie pacjent pod koniec działania leku,czyli mniej więcej gdyby brałna przykład o ósmej i dwudziestej,to od osiemnastej czy dziewiętnastejbędzie mówił, że go bardziej boli,a cały dzień był super.Jeśli chodzi o dolegliwości bólowe,no to wtedy tą samą dawkętrzeba przeliczyć i podawać pacjentowico osiem godzin.Tak samo jako opioid wymagaprofilaktyki zaparć, nudności, wymiotów.Ta sama zasada włączania odnajmniejszej dawki i nie należy łączyćtego leku z lekami, którerównież powodują inhibicję noradrenaliny, czyli duloksatynyczy welnafaksyny.To jest ważne, bo duloksatynai welnafaksyna przecież są koanalgetykami.

Czy u tego pacjenta stosowaćjakieś inne rozwiązania?NLPZ-y miejscowo?Na kolana tak, na biodronie.Amerykańskie Towarzystwo Ortopedyczne i Romatologiczneodradza stosowanie NLPZ-ów w bólach biodra,bo to według nich jeststaw zbyt głęboko położony.Czy miorelaksant?Gdyby było jakieś wzmożone, wyczuwalnew badaniu fizykalnym napięcie mięśniowe pojakiejś stronie, jakieś pozycje takieprzykurczowe to jak najbardziej czasowo można.U osób starszych z wyboruraczej tyzanidyna, tiokolchozyt. Krótko, jeśli w ogóle.Raczej tyzanidyna jest lekiem preferowanym.Na pewno nie torperyzol ina pewno nie prydynol, bo jestto cholinolityk, więc będzie namzaburzał funkcje poznawcze i powodował równieżproblemy kardiologiczne.Jeśli chodzi o steryd now tym przypadku ja bym posteryd nie sięgnął.Też zawsze ta cukrzyca jesttutaj pewnym wyzwaniem.Nie mamy tutaj aż takiejkrytycznej sytuacji, żeby rozważać leczenie sterydem.

No i pojawia się pytanie,czy aby to już wszystko?No zapomnieliśmy trochę o tejkomponencie neuropatycznej.Mówię trochę, bo jednak jestmamy tutaj też drabinę do leczeniabólu neuropatycznego, gdzie w pierwszymrzucie stosujemy leki przeciwpadaczkowe i przeciwdepresyjne.Zwrócę na to uwagę, żetam w pierwszym tym prostokąciku niema leków przeciwbólowych, bo zaczynamyten ból leczyć od leków przeciwpadaczkowychi przeciwdepresyjnych.No i na drugim stopniumamy tramadol jako właśnie ten opioid,który ma również działanie naból neuropatyczny, uzupełniając leczenie lekami przeciwpadaczkowymiczy przeciwdepresyjnymi.W tramadolu nie stosujemy lekówprzeciwdepresyjnych grupy SSRI ów, bo jestinterakcja lekowa na podłożu serotoniny,jest zwiększone ryzyko zespołu serotoninowego, więcw zasadzie jeśli byśmy zastosowalitramadol to zostaje nam pregabalina.Też zachęcam, od tego mamyteraz bardzo dużo dawek tej pregabaliny.To jest też lek, któryjest różnie tolerowany przez pacjentów.Bardzo ostrożnie proszę go włączać,ale też z założenia, że idziemyw górę.Zaczynamy, ja często na trzy,pięć dni daję tą najniższą dawkę,potem zwiększam ją.Jeśli pacjent jest senny potej dawce większej w ciągu dnia,to robię taką różnicę, żena przykład daję siedemdziesiąt pięć dochodzącdo tej dawki rano isto pięćdziesiąt wieczorem.Wtedy też lepiej śpi.Można odstawić te leki nasenne,jeśli takie są, bo ta stopięćdziesiątka czy więcej rzadziej, chociażzdarzało mi się też u pacjentównawet bardzo leciwych dawać dwieściedwadzieścia pięć i jeśli się stopniowodo tej dawki doszło toteż to było tolerowane.Duloksetyna w zasadzie tylko wyłączniemożna ją zastosować w sytuacji połączeniaz buprenorfiną, bo tapentadol idzieprzez noradrenalinę, więc nie można jejłączyć.No i będzie miała interakcjez tramadolem z racji serotoniny.I tutaj właśnie to jestpotwierdzeniem tego.

I znowu pytanie, czy tojuż by było na pewno wszystkow tym bólu u pani,u pana, przepraszam, u pani zarazbędzie.Nie i na to chcębardzo mocno nałożyć, położyć nacisk, żetak naprawdę absolutnie tego pacjentanie należy kłaść do łóżka.To jest częsty błąd, żekażemy pacjentowi odpoczywać, a tak naprawdęon musi właściwie się ruszać.Właściwie tutaj oczywiście to teżjest ważne, ale ta kinezyterapia wbólach zwyrodnieniowych stawów, dyskopatii czybólach dolnego odcinka kręgosłupa jest niezwykleważna i bardzo dużym błędemjest powiedzenie pacjenta, że ma teraztrzy czy cztery dni, czypięć dni leżeć na L4, boto spowoduje, że dojdzie dochronifikacji bólu i ten pacjent będziedużo trudniej do uruchomienia wprzyszłości.

Poza ruchowym działaniem oczywiście zostajejeszcze TENS, ewentualnie taping TENS, gdybynie było przeciwwskazań, u niegonie ma, można plastrować pacjenta, tojest teraz taka metoda dosyćpopularna.Pod spodem macie jeszcze innemetody.One są mniej dostępne, zdajęsobie sprawę, ale nie należy onich nie myśleć.No i ewentualnie dobór sprzętu.Tutaj nieznaczne utykanie, ale gdybybyło jakieś przodopochylenie czy jakieś dużezaburzenie statyki no to możnajakiś chodzik dobrać właściwie.Gdyby było złamanie w odcinkulędźwiowym kręgosłupa to jakiś pas lędźwiowyna aktywność, na czas aktywności.To wszystko jest jak najbardziejdo zrobienia.

Więc mamy tego pana zasobą.Mam nadzieję, że macie jakieśpytania co do niego.Chętnie odpowiem, ale jeszcze bardzokrótko już chciałbym przedstawić pacjentkę, któraz pozoru jest podobna, boto jest pacjentka, która ma równieżsilny ból lewego biodra iteż promieniuje to do uda lewego.Nie ma urazu, podobnie jakpan, ale ból jest już odwielu lat.Obecnie od kilku tygodni jestnasilony i pani mówi, że jestto siedem, a nawet dziewięćw maksymalnych momentach fatalnych dla niej.Z tego powodu jest niepełnosprawna,nie wychodzi z domu, jest płaczliwai w wywiadzie ma mnóstworóżnych problemów, które mogą wpłynąć naten ból, a mianowicie iproblemy zwyrodnieniowe i dyskopatyczne i makilka złamań osteoporotycznych.To wszystko może wiązać sięz tymi teraz silnymi dolegliwościami bólowymi.

Znowu analizujemy ból.Już tutaj skrótowo powiem, żepodobnie jak u Pana, raczej należymyśleć o bólu mieszanym, zarównosomatycznym, jak i neuropatycznym, prawdopodobnie równieżnocyplastycznym, bo ten ból jużtak długo trwa, że te drogisą zmienione, uległy sensytyzacji, bóljest dużo bardziej nasilony, to jestból już silny, nieumiarkowany.Oczywiście sama pozycja pani, cierpieniepowoduje, że i wierzymy na słowoopisując ból.

No i mamy inny zestawleków.Tutaj mamy tramadol z deksketoprofenemtrzy razy dziennie, meloksykam do tego.Wcześniej brała tramadol z paracetamolemcztery razy dziennie i diklofenak dwarazy dziennie w czopkach.Tolerancję ma w miarę dobrą.Też ma objawy dyspeptyczne itendencje do zaparć.No co tutaj zwraca uwagę?No zwraca uwagę w tymobecnym stosowanym leczeniu, że deksketoprofen jestz meloksykamem.Nieważne, że jest preparat łączonytramadol z deksketoprofenem.Dexketoprofen jest w tym preparacieNLPZ-em, więc nie łączymy NLPZ-ów dwóch,więc to połączenie jest złe.No i kilka tygodni zażywaten tramadol, więc no według APLutak nie powinno być.No i trzy razy dziennieraczej u niej bym się skłaniałdo dawkowania dwa razy dziennie.Wcześniej ten diklofenak w czopkachto już pewnie Państwo wyłapali.Po pierwsze źle, że wczopkach, a po drugie źle, żedwa razy dziennie, bo dawkamaksymalna tam pokazywałem Państwu diklofenaku tosto pięćdziesiąt, a tu mamy

dwieście. Pacjentka już jest bardziej obciążona, maznaczące obciążenia kardiologiczne, nefrologiczne, dodatkowo,dodatkowe inne dodatkowe choroby tarczycy czyzaburzenia depresyjno-lękowe.W badaniu widać, że jestbardzo cierpiąca też w poruszaniu sięo kuli z przodu pochyleniem,ma duże zmiany zwyrodnieniowe, jest teżotyła.Też występuje u niej przeczulicapowierzchni uda lewego, ma ograniczony zakresruchu z powodu bólu wtym biodrze lewym, no ale teżwidzimy, że ma niewyrównane nadciśnienietętnicze, niemiarowość związana z migotaniem przedsionków,ale w niezłych granicach.Ma cechy niewydolności nerek, októrej wiemy z wywiadu, trochę tendencjido hiperkalemii, niedobór witaminy D— to też jest bardzo częste,że pacjent ma kilka złamań,całą historię ortopedyczną, a nikt munie daje witaminy D.Także bardzo państwa przed tymprzestrzegam.Oczywiście nie jest to zupełnieleczenie osteoporozy, ale pierwszy jej etapwyrównanie witaminy, poziomu witaminy D.Później należy włączyć u takiejpacjentki typowe leczenie osteoporotyczne.No i mamy tomograf zarównomiednicy, jak i stawów i kręgosłupa,których te wszystkie zmiany przewlekłe,wcześniejsze są również opisane.Na szczęście nie miała tapacjentka dodatkowych nowych złamań czy innychzmian, które wymagały interwencji.

Lista leków też mamy tuwłaśnie leki przeciwkrzepliwe w związku zmigotaniem przedsionków, leki kardiologiczne, statynyno i oksazepan, który nam siętu nie podoba z racjitego, że po pierwsze benzodiazepin unikamyjak ognia, pewnie ta pacjentkabyć może nawet po tym lekusię przewracała i łamała sobiete kości.Benzodiazepiny powinny być naprawdęstosowane tylko w wyjątkowych sytuacjach jakiegośstresu i to maksymalnie, myślę,że dwa tygodnie, cztery to jużjest długo.Niestety wiele pacjentów, wielu pacjentówbierze je przez wiele lat.

No i u tej pacjentkitak, no mamy leki z drugiegoi pierwszego stopnia drabiny, natomiastpani ma ból silny, więc musimypo tej drabinie wejść itutaj lekami, które należy rozważyć jużwspomniane buprenorfinę z tapentadolem, oksykodonteż byłby dobrym kandydatem.Pytanie, które jak mówiłem zawszew bólu kostnym trzeba sobie zadać,czy to, czy to leczenieuzupełniamy o niesteroidowe leki przeciwzapalne.No i w tej sytuacjiniestety nie, nie możemy dać, mimoże aż by się chciałotej pacjentce dać niesteroidowy lek przeciwzapalny,to uważam, że jest tobardzo niebezpieczne i ja bym niedał, bo ma niewyrównane nadciśnienie,bo ma w wywiadzie choroby serca,bo bierze leki przeciwkrzepliwe, boma hiperkalemie.Te nerki też są graniczne,ma objawy dyspeptyczne, też duże ryzykodziałań w tym zakresie.Więc po włączeniu tych silnychopioidów pojawia się pytanie i niewłączeniu NLPZ-ów, czy jeszcze cośbyśmy dali?No oczywiście pamiętamy, że Panima też cechy bólu neuropatycznego, więcpowinniśmy uzupełnić to leczenie lekamiprzeciwpadaczkowymi czy przeciwdepresyjnymi.Jeśliby była stosowana buprenorfina czyoksykodon, też możemy te leki włączyć,nie z tapentadolem, no imożemy jej w warunkach szpitalnych zastosowaćlidokainę we wlewie.To jest dobra opcja leczniczatrzy do pięć mg na kilogrammasy ciała we wlewie przynajmniejtrzydziestominutowym, czasem godzinnym.Oczywiście z weryfikacją EKG, alesą ośrodki, które robią to wleczeniu nawet ambulatoryjnym.

No i czy to jużwszystko?No oczywiście znowu wracam dotego— chciałbym z tym państwa zostawić,żeby tych pacjentów w miaręmożliwości rehabilitować.I w zasadzie my poto dajemy te leki silnie działające,żeby złagodzić im na tyleból, żeby oni mogli wejść wsystem rehabilitacji.I z czasem ta rehabilitacjapowinna być tą podstawową metodą działania,a leki powinny być odejmowane,mamy taki obowiązek w bólu nienowotworowym,żeby przynajmniej co sześć miesięcy,choć ja jestem zwolennikiem częstszego weryfikowaniakonieczności stosowania leku, bo byćmoże pacjent przeszedł endoprotezoplastykę, być możepo złamaniu kręgosłupa osteoporotycznym tenból już jest zdecydowanie mniejszy zamiesiąc, dwa i wcale nietrzeba dawać tych silnych opioidów.

To może być modyfikowane, aleto wymaga kontaktu z pacjentem, towymaga nadzorowania.

No i co u tejpacjentki?

Odstawiamy tramados z NLPZ-em, stosujemytapentadol dwa razy sto mg, docelowozwiększamy do dwa razy stopięćdziesiąt.Pregabalina od małych dawek, niestosujemy duloksetyny, no bo jest tapentadol.Profilaktyka zaparć zawsze.W pierwszych dwóch dobach uzupełniamyto leczenie dożylnym metamizolem, maksymalna dawkato pięć gram i tapacjentka tyle dostała.Włączamy pacjentkę do rehabilitacji, ćwiczeńindywidualnych, grupowych, zastosowamy, stosujemy plastrowanie, staramysię jej pomóc jak najbardziej.

No i pacjentka u nasbyła hospitalizowana.Widzicie państwo, że przyniosło tobardzo dobry efekt po dwunastu dniachredukcja bólu do trzy, czteryto już jest ból zadowalający.Też często u tak złożonychchorych z wieloma czynnikami bólowymi nieuzyskamy zupełnego ustąpienia bólu inawet nie ma co tak zakładać,już ból poniżej czterech jestjak najbardziej akceptowalny.U pacjentki poprawił się sen.Myślę, że tutaj duża rolateż tej pregabaliny, co pozwoliło odstawićoksazepan i po odstawieniu NLPZ-ówto też jest częsta sytuacja, żebez jakiegoś intensyfikowania leczenia nadciśnieniowegote wartości też wracają do normy.NLPZ jednak tutaj bardzo nierazzaburza wartości ciśnienia tętniczego.Poprawia się troszeczkę u niejnawet GFR.No i w tych naszychskalach geriatrycznych widzimy poprawę zarówno funkcjonalną,to jest skala Barter, jaki odleżyn, to jest skala Nortoni równowagi i chodu, tojest skala Tinetti na dole.

Podsumowując proszę państwa, zachęcam państwa,żeby w bólu być proaktywnym, toznaczy szukać tego bólu, pytać.Powinniśmy tak samo pytać oból, jak pytamy o ciśnienie, otętno, o oddech, o temperaturę,analizować przyczynę bólu, nie zadowalać sięjakimiś sloganami, że boli mniełokieć, biodro i tak dalej.Badać charakter bólu, natężenie, efektterapii, okoliczności dodatkowe.Pamiętajcie Państwo o tym, żewłaśnie zwłaszcza osoby starsze nieraz niesą dobrymi kandydatami do włączeniaNLPZ-ów, mimo że wielokrotnie ten bólaż się prosi o teleki.Ale bądźcie tutaj ostrożni.Pamiętajcie, że czasem mała dawkasilniejszego opioidu jak buprenorfiny czy oksykodonuto lepszy wybór niż forsowaniedawek tramadolu, zwłaszcza przy jego niestosowaniu. Zachęcampaństwa, żeby stosować leki multimodalne,koanalgetyki, metody niefarmakologiczne, kinezyterapię.Pamiętajcie Państwo, że zwracamy uwagęna choroby współistniejące, wydolność narządową, stosowaneleki.Nie zapominamy o lekach profilaktycznychprzy NLPZ-tach, o inhibitorach pompy protonowej.Zawsze lek na zaparcie iprzeciwwymiotne czasem, jeśli mamy opioidy.Poświęćcie chwilę, wytłumaczcie zasady gdziekleić plaster co ile dni, jakbrać leki, w jakim odstępieczasu, to naprawdę potem się opłaci,bo ci pacjenci nie wracają.No i pamiętajcie, że razustalone leczenie wcale nie jest nazawsze, więc trzeba je modyfikowaćw zależności od tego, jak pacjentje toleruje, jaki jest jegoskutek, ile czasu już trwa, takżeby dążyć do tego, żebypacjentowi jak najbardziej pomóc, a niezaszkodzić.

Ja Państwu bardzo dziękuję.

Czekam na Państwa pytania, a w międzyczasie też mam dla Państwa zadanie domowe. Proszę zerknąć, to jest lista leków, które pacjentka dostarczyła niedawno do poradni geriatrycznej. Chciałbym, żeby Państwo tu wyłapali błędy, które są w tym leczeniu, zarówno w leczeniu bólu, to może przede wszystkim, ale też są inne błędy.

Dziękuję bardzo.

Ja zachęcam do tego, żeby zrobić zdjęcie tego zadania domowego, które przygotował dla nas pan doktor, bo w międzyczasie przejdziemy już do pytań, które mam nadzieję, że będą, będziecie zadawać.

Zakończyliśmy tą część wykładową, ale właśnie to nie koniec tego spotkania, więc bardzo serdecznie zachęcam, żebyście wszystkie swoje pytania, wątpliwości przelewali na czat i wykorzystali tą wiedzę, którą Pan Doktor chce się dzisiaj z nami podzielić.

To może ja zacznę izapytam w imieniu wszystkich tych osób,które nie zajmują się naco dzień geriatrią, medycyną paliatywną.Bo chyba większość lekarzy podczasswojej kariery zawodowej spotka się ztakimi pacjentami.Gdzie w takim razie kierowaćw pierwszej kolejności pacjentów z przewlekłymbólem?Do jakich specjalistów?

Powiem przewrotnie nie kierować.Uważam, że pierwsze kroki leczeniabólu musi powziąć każdy lekarz, zwłaszczalekarz rodzinny.I ta wiedza podstawowa musibyć udziałem każdej profesji.Gdybyśmy każdego pacjenta kierowali doporadni geriatrycznej, których jest bardzo niewiele,albo tym bardziej do poradnileczenia bólu, no to nie wyobrażamsobie, jak długo ci pacjencimusieliby czekać.

Zasada jest taka proszę państwa,włączamy leki według wiedzy, którą mamy.To nie jest jakaś tajemnawiedza.Jeśli widzimy, że pacjent źletoleruje te leczenie albo, bólnarasta bardzo szybko, albo niema, w ogóle skutków naszegoleczenia przy próbie zmiany lekówto wtedy dopiero kierujemy gdzieś dalejczy do poradni leczenia bólu,czy właśnie do poradni geriatrycznej.Chociaż no w poradni geriatrycznejteż często oceniamy wiele rzeczy ito nie jest też takaporadnia wprost dedykowana.Poradnia medycyny paliatywnej z koleima pewne ograniczenia, jeśli chodzi orozpoznania.Tutaj głównie leczymy pacjentów nowotworowych,więc też nie wszyscy mogą dotej poradni paliatywnej zostać skierowani,medycyny paliatywnej.

Więc jak gdyby odpowiadając, tozachęcam, żeby zacząć leczyć i dopierowtedy, kiedy pojawią się jakieśproblemy albo tolerancji, albo skutków leczenia,albo ból będzie bardzo szybkonasilał się mimo naszego leczenia, pacjentbędzie bardzo cierpiący, wtedy szukamyalternatywnego skierowania, bo inaczej to niemamy szans w naszym systemie.Czyli zaczynamy sami.

No właśnie, a jeśli chcemysię tu kształcać w tym kierunku,jeśli nie zajmujemy się takimispecjalizacjami na co dzień, to czypan doktor jest w staniepolecić jakieś źródła, kursy, szkolenia możewybierać w tym kierunku?

No tak, mamy dużo możliwości.Oczywiście regularnie pojawiają się jakieśwebinary, tak jak ten dzisiejszy.Mam nadzieję, że coś Państwoz niego wyciągnęli wiedzy praktycznej, aleteż są pewne stałe elementy.

To znaczy na przykład wartozainteresować się taką, takim projektem Lećból.Jest taka strona Leć ból.Są tam bardzo dobrze przygotowanekursy przez Polskie Towarzystwo Badania Bólu.To jest takie towarzystwo mieszczącesię w Krakowie, które nadzoruje właśniesystem leczenia bólu w Polsce.Leć ból bardzo dobrze zorganizowanykurs oparty o dostępne materiały poprostu online do samodzielnego przepracowaniazarówno w postaci wykładów, jak ipotem testu.Dostaje się certyfikat.Jak najbardziej polecam.

Ktoś, kto jest bardziej zainteresowanymoże w tym towarzystwie zrobić rocznestudia podyplomowe leczenia bólu, botakie właśnie też to towarzystwo prowadzipod egidą Uniwersytetu Medycznego wKrakowie.

No, ewentualnie można się zainteresowaćspecjalizacją, ale rozumiem, że oczywiście jestto już bardzo wymagające ina samym końcu to już trzebabyć pasjonatem.

Czyli tych opcji jest zdecydowaniedużo.

Dziękujemy za tą inspirację.

Ja przypominam, że cały czasmożecie zadawać pytania.To jest ten czas, którypowinniście wykorzystać, aby ewentualnie może swojewątpliwości w kontekście konkretnych pacjentównawet rozwiązać.

A ja mam jeszcze jednopytanie.W międzyczasie czekając na pytaniaod naszych widzów.Wspominał pan doktor dużo ometodach niefarmakologicznych leczenia.Czy jest jakiś najlepszy czas,kiedy możemy myśleć o tych niefarmakologicznychmetodach, kiedy je włączać, kiedyproponować pacjentom?

Zawsze.Zawsze, czyli od samego początku.To jest, nasz błąd myśleniao bólu jest taki, że chcemytabletką wygrać bitwę i czasemwygrywamy tą bitwę.Ale wojna toczy się gdzieindziej, bo musimy myśleć o bóluprzyczynowo i jeśli mamy schorzeniaz narządu ruchu, zwłaszcza schorzenia zwyrodnieniowe,to niezastosowanie metod kinezyterapii zwłaszcza,fizykoterapii też, ale to ma mniejszeznaczenie jest praktycznie błędem wsztuce.

Oczywiście my musimy pacjentowi złagodzićból, bo jeśli on jest bardzocierpiący, to no nie będziechętny do uczestniczenia w tych zabiegachczy proponowanych ćwiczeniach. Ale zainicjowanie tego

no ja mam tą łatwość, bojestem w oddziale, gdzie pracujemyw zespole.Mam dwie rehabilitantki, które nabieżąco konsultujemy pacjentów i podejmują działania.I w zasadzie wykorzystujemy tenpobyt w szpitalu po pierwsze też,żeby ćwiczyć oczywiście z pacjentem,ale też, żeby go nauczyć ćwiczeńi nauczyć rodzinę też jakwykonywać, jak nadzorować te ćwiczenia zpacjentem.I o wiele ważniejsze jestdla nas to, żeby ten pacjentwrócił do domu i torobił, bo to jest klucz dosukcesu.

Bardzo mocno się podkreśla, żetak naprawdę to jest w ogóletrend europejski, światowy, że chociażbybóle dolnego odcinka kręgosłupa, nawet teniezwiązane z taką klasyczną dyskopatią,to właśnie danie pacjentowi wolnego wpracy i nakazanie mu odpoczynkupowoduje, że te bóle nie tylkosię źle leczą, ale późniejpowoduje to zmianę charakteru bólu, przewlekłezwolnienia, niepełnosprawność tego chorego.Jest to błąd w sztucei Polska tutaj niestety góruje wEuropie, bo z takim podejściemwszędzie indziej tego pacjenta się kierujedo terapii behawioralnej, poznawczo- behawioralnej.Daje się mu właśnie różnegorodzaju metody usprawniania.Uczy się go ćwiczeń różnymimetodami od McKinsey'ego, po inne.Wprowadza się różnego rodzaju metodychociażby stymulacji magnetycznej czy TENS-u itak dalej, i tak dalej.Akupunktura też ma tutaj dobrą,dobre notowania i to wszystko powoduje,że pacjent też zaczyna widziećw tym sens, że to mupomaga i uczestniczy w tym.

Oczywiście są różne nastawienia, różneosoby, to tutaj jest szeroki temat,ale metody niefarmakologiczne powinny byćpriorytetem, a leczenie farmakologiczne, zwłaszcza silniejszymilekami powinniśmy uważać za takie,które tu i teraz mają pacjentajak gdyby pomóc mu wejśćw ten tryb ćwiczeń.

Oczywiście jak pacjent ma dziewięćdziesiątlat i zniszczony staw, że praktycznienie ma szczeliny stawowej, noto też tutaj nie spodziewamy sięcudów.Ale zawsze nawet najmniejszy ruchto nawet jest też ważne wperspektywie utrzymania tonusu mięśniowego, siłymięśniowej dla osób starszych.Utrzymanie napięcia mięśniowego w mięśniachuda powoduje, że dzięki temu wstają

z łóżka albo idą poschodach.To jest kluczowe do tego,żeby jeszcze jakoś funkcjonować.To nawet w kontekście takiejogólnej sprawności ma niezwykle istotne znaczenie.Myślę, że w Polsce zamało się o tym mówi, aleteż jestem pełen nadziei, bowidzę duże zainteresowanie różnymi kursami wtym zakresie.Też widzę, jak moje panierehabilitantki się doszkalają.Także coś się ruszyło.

Czyli od samego początku holistycznepodejście i praca w zespole takiminterdyscyplinarnym.

A czy może pan doktorma jakieś ulubione swoje takie metodyniefarmakologiczne, jeśli chodzi o pracęz pacjentami?

Znaczy my to, co dostępnetak naprawdę, co się nam sprawdza,to na pewno poza ćwiczeniami,bo ćwiczenia zawsze tak.Natomiast oczywiście właściwie dobrane, bezpieczne,z zachowaniem wszelkiej profilaktyki upadków tegopacjenta.Nawet teraz niektóre firmy, ostatniowpadła mi w rękę, nie będętu reklamował, ale taka broszurafirmy, która zajmuje się żywieniem.Jest taka broszura, można sięnią zainteresować.Wychodzę do domu i codalej?I tam, poza tym właśnie,co jest również bardzo ważne, żebywłaściwie odżywić tego pacjenta, boprzecież mięśnie to białko i żebymu zapewnić odpowiedni dopływ białka,to jest też cała środkowa częśćtej broszury dotycząca ćwiczeń.Nawet są tam kody QR.Oczywiście to bardziej dzieci czywnuki tych chorych będą odtwarzać, alełączące się z filmikami jakto poprawnie wykonywać.I te ćwiczenia są oparteteż często, nie tylko oczywiście należąco też, ale też ostanie przy krześle, bo to jestważne, żeby ten pacjent miałrównowagę, żeby nie upadł, tak?No bo tutaj ogromne ryzykojest jakichś konsekwencji upadków ze złamaniamiłącz.

Niestety osteoporoza w Polsce jestbardzo źle traktowana, niebadana, nie diagnozujemy.To też zachęcam Państwa przyokazji tego webinaru, żeby pacjentowi podpowiedzieć,że ma zrobić densytometrię, żebyoznaczyć tą witaminę D.Każdy senior powinien brać tąwitaminę D.Nieważne czy jest to sezonzimowo-jesienny, czy wiosenno-letni.Ma brać codziennie witaminę Dalbo w tych większych dawkach wregularnych odstępach.

No więc wracając do tychćwiczeń.Trzeba zapewnić pacjentowi bezpieczeństwo, trzebago nauczyć.Są ćwiczenia też właśnie przyjakichś stabilnych elementach czy łóżka, czykrzesła, żeby to jak najbardziejmiało bezpieczny wymiar.

Ale wracając do pytania pozaćwiczeniami.No to my lubimy TENS.TENS rzeczywiście fajnie się sprawdzau tych osób starszych.Jest bezpieczny nawet w domu,później można kupić TENSy są dostępne.One oczywiście nie są jakośbardzo profesjonalno-medyczne, ale już spokojnie, wjakiejś takiej przystępnej cenie możesobie senior kupić ten TENS.Oczywiście są pewne przeciwwskazania dotego zabiegu, natomiast no z regułysą dobre efekty i jednaz naszych rehabilitantek się też bardzospecjalizuje w plastrowaniu, więc tetejpy też są fajne, bo todla pacjenta to też, boczęsto jest taki profil.Przepraszam, nie będę tutaj jakośstygmatyzował, ale częściej dla pań, żewspółistnieją z bólem, problemy depresyjno-lękowei dla pacjenta takiego z takimprofilem, z tą depresją ilękiem, który też trochę eskaluje teproblemy i często jest trudnopowiedzieć, ile go boli w tymlęku, a ile go bolirzeczywiście, to właśnie naklejenie czegoś, bodo tego zmierzam.Danie mu jakiejś elektrody, takdanie mu jakiegoś plastra to jestteż świetny jakiś taki efektnie tylko przeciwbólowy, ale też trochęplacebo, że ten pacjent widzi,że coś ma, że coś sięz nim robi i toteż nieraz przynosi, chociażby trochę takiskutek.Ale oczywiście wierzę w działanieprzeciwbólowe plastrów same w sobie, nietylko taki efekt, ale tonaklejenie też ma swoje znaczenie. To korzystając

może jeszcze z czasu, którynam pozostał, poprosimy o chwilę powrótdo slajdu z zadaniem domowym.Być może ktoś jeszcze będziechciał powtórzyć sobie te informacje, którepacjentka zapisała i znaleźć ewentualnebłędy, które można przedyskutować z panemdoktorem korzystając z czatu.Jeszcze mamy ostatnie minuty, któremożna wykorzystać, aby zadać pytania, abyewentualne wątpliwości rozwiać.

Natomiast ja jeszcze chciałbym poruszyćjedną kwestię, która wydaje mi siębardzo ważna, a mianowicie kontaktz takim pacjentem w podeszłym wieku.Czy może pod tym kątempan doktor ma jakieś rady, wskazówkina co zwrócić uwagę rozpisującchociażby tak długie listy leków przeciwbólowych?Czy wspominając o tych metodachniefarmakologicznych jak tutaj zachęcać pacjentów wogóle, żeby chcieli spróbować tego?

No to takie złożone pytanie.Możemy go rozbić na częścimniej Najpierw powiem tak mybardzo mocno dążymy do tego,żeby zawsze był obecny na wizycie,zwłaszcza w poradni opiekun.Mhm.Osoba, która mieszka najlepiej, którasię orientuje w sytuacji tej chorego.No różnie z tym bywaoczywiście.Też niestety dużo osób mieszkasamotnie i nie ma takich opiekunów,ale to niestety rodzi pewneniebezpieczeństwo pomyłek.

Często też piszemy takie nietylko dajemy wypis, jeżeli chodzi opobyt w szpitalu, ale częstoteż rozpisujemy osobno to samo cona wypisie, tylko większymi literami.W takim większym rozstrzeleniu tekstu,żeby ten pacjent miał jakieś pogrubieniemczęsto, żeby widział.No bo tutaj dużo rzeczywchodzi w grę po pierwsze zaburzeniasłuchu może nie wszystko usłyszeć,zaburzenia wzroku może małych literek wypisunie przeczytać.Funkcje poznawcze też są dużymwyzwaniem, bo jednak wielu seniorów maproblemy poznawcze, więc może niezapamiętać.Więc ta kartka też jestjak gdyby dodatkowym motywatorem.Ale wychodzimy z założenia, żeim bardziej taki kruchy pacjent, zwłaszczapsychicznie, to powinien mieć nadzórnad leczeniem, no i w zasadzieteż włączenie silniejszych leków uzależniamyod tego, że musi to byćkontrolowane.Pacjent z otępieniem absolutnie niedałbym mu do ręki jakiegoś oksykodonu,żeby sobie sam brał wiedząco tym, że nawet leki nadciśnienioweczy inne są przez tychpacjentów mylone.

Jeszcze uczulamy rodzinę na tewszystkie suplementy diety, żeby zrobili porządekw szufladach, uporządkowali szafki.Często to niestety rodzi pewienpoczątkowo konflikt z tym chorym, którymówi jak to?Przecież te leki zażywałam, tutajkupuję, tutaj chodzę do apteki, tumam promocję i tak dalej,i tak dalej, ale trzeba tozrobić, żeby to leczenie byłobezpieczne.Więc to jest bardzo ważnew takim relacji z pacjentem.

Oczywiście, no zawsze do tegopacjenta to są pewne podstawy, mówimyw miarę wyraźnie, głośno, używamynomenklatury, którą on rozumie.Ja lubię też dać pewneprzykłady, tłumacząc zależności działania leków itak dalej, tego wchłaniania plastra.Czasem rysuję jak to stężeniew tej, tego plastra będzie wzrastało,więc ten lek będzie tampo pewnym czasie lepiej działał.No różne metody, w zależnościco pacjent jest w stanie przyjąć.

Ale rzeczywiście no jest towymagające i chociażby dlatego, no jestto trudny pacjent, bo wiem,że państwo tyle czasu nie macie.Ja mam ten komfort, żeja mam dla pacjenta czterdzieści pięćminut, czasem nawet godzinę ito wszystko można zrobić i toma sens i to dajesatysfakcję.Ale jak państwo macie wPOZ-cie dziesięć minut, a czasem nawetmniej, no to zdaję sobiesprawę, że jest to duże utrudnienie.No ale nie zwalnia nasto z jakiegoś, jakiejś próby przynajmniejno uzyskania porozumienia z tympacjentem.Bo wiecie państwo, jeśli tenpacjent będzie miał źle leczony bólalbo nawet dobrze zaplanowane leczenie,ale będzie to niewłaściwie robił, toon do was wróci iznowu wypełni wam tą kolejkę itak dalej, i tak dalej.Więc to poświęcenie tego czasu,wytłumaczenie naprawdę się opłaca.

Czyli możemy podsumować tak myślę,aby ten pacjent nie był pozostawionysam sobie, tylko żeby jednakktoś mu pomagał tak jak pandoktor wspominał o tym opiekunie,który gdzieś może te informacje późniejpostarać się zapisać czy przypomnieć.Widzę, że wśród naszych oglądających

królują pytania związane z NLPz-ami, więcmy nie tracąc czasu przejdziemydo tych pytań.

Pani Anna pyta, czy ryzykouszkodzenia żołądka i działania niepożądane sąpodobne przy stosowaniu NLPZ-ów drogązewnętrzną, na przykład smarowanie miejsca bólu?

Nie wspomniałem o tym, żete leki wchłaniają się do pięciuprocent, więc ich stężenie wsurowicy jest zdecydowanie niższe i uważasię, że nawet osoby, któremają potencjalnie wykluczające stosowanie NLPZ-ów schorzeniaczy właśnie jakąś chorobę wrzodowąkrwawienia z żołądka w wywiadzie mogąleki miejscowe zażywać.Nie ma tutaj tego ryzyka,a z kolei stężenie w samychstrukturach stawu jest znacząco wyższenawet niż po podaniu doustnym, więcma to rzeczywisty sens podwarunkiem wielokrotnego stosowania w ciągu dnia.

Pan Wojtek przechodzi teraz dokonkretnych przypadków klinicznych.

Jakie leki z grupy NLPZ-ówbyłyby bezpieczne u pacjenta i przypadekpierwszy z obciążeniem kardiologicznym naprzykład po zawale serca?

No tutaj pierwsze pytanie jest,czy w ogóle ten pacjent powinienbrać NLPZ-y, bo już samzawał serca jest takim zaawansowaną chorobą.Jaką ma wydolność po tymzawale serca?Tutaj trzeba najpierw się zastanowić,czy on może mieć.Natomiast jeśli powiedzmy, nie majakichś skutków tego przebytego zawału, tenzawał był w dłuższej perspektywieczasu, no to takim lekiem uważanymza najbardziej bezpieczny w tychschorzeniach kardiologicznych jest jednak naproxen itak jak mówiłem, on musibyć podany po kwasie acetylosalicylowym, boten pacjent będzie musiał gobrać.

Przechodzimy zatem do kolejnego przypadku.

Pan Wojtek pyta jeszcze opacjenta z obciążeniem układu pokarmowego, naprzykład wrzodami żołądka. No w rzodowejchorobie w zasadzie nie dajemy NLPZ-ówzwłaszcza w aktywnych tak problemachz chorobą rzodową.Jeśli to jest wywiad sprzedwielu lat i nic się niedziało po drodze, no tow osłonie inhibitora pompy.Jeśli jest taka konieczność iwidzimy, że skutek będzie zdecydowanie lepszyniż ryzyko, no to raczejbym szedł w kierunku koksybów, czylicelekoksy, betorykoksyb.

Teraz przechodzimy już do takichpraktycznych konkretów, a mianowicie plastrów, którez plastrów można dzielić transtekczy melodyn?

Oba te plastry mają budowęmatrycową.W zasadzie nie ma jużkiedyś to wątpliwość z podziałem plastrarodzi się z tego, żekiedyś plastry miały charakter takiego zbiorniczka,więc przecięcie powodowało, że częśćsubstancji po prostu mogła wypłynąć.Natomiast obecnie plastry mają strukturęmatrycową.Ten lek jest rozłożony regularniew pewnej matrycy, specjalnie stworzonej iy są badania pokazujące, żeprzecinanie plastra nie powoduje tutaj uwalnianianadmiaru czy niedomiaru, czy zmienianiew ogóle uwalniania leku i jestbezpieczne i możemy i transtekprzecinać i melodyn.

Aczkolwiek są tu pewne różnice,bo melodyn klei się po całości,natomiast transtek klei się naobrzeżach wokół.Więc jak Państwo przetniecie transtek,to trzeba go czymś w tomiejsce przecięcia, bo ono niebędzie się kleić.Trzeba go czymś dokleić, jakimśszerszym plastrem albo tym omnifiksem takimsiateczkowym białym, żeby on przylegał,bo nieprzylegający plaster nie będzie działał.

Ja jeszcze tego nie powiedziałempaństwu, że jeżeli mamy naklejony plaster,to trzeba pacjentowi powiedzieć, żew sytuacji gorączki musi tą gorączkęszybko zbijać albo plaster odkleić,dlatego, że temperatura zwiększa uwalnianie lekuz plastra i oczywiście takipacjent nie powinien korzystać z sauny,solarium, no ale zakładam, żejak ktoś cierpi bardzo to chociażróżnie bywa.

Ja przypominam, że to ostatnieminuty, kiedy jeszcze można zadawać pytanianaszemu ekspertowi, ewentualnie odnieść siędo wspomnianego już zadania domowego.Być może ktoś z Wasznalazł te elementy leków przedstawionych przezpacjentkę, które należałoby zmodyfikować.A my przechodzimy do kolejnejkategorii pytań.

Jeśli mogę jeszcze dodać, botak sobie skojarzyłem, że proszę zwrócićuwagę, że w bólu neuropatycznymi także w tych zaleceniach dotyczącychstosowania silnych opioidów.Jeżeli chodzi o ból nienowotworowy,somatyczny nie ma nic o fentanylu.No nie dlatego, że terazto lek powiedzmy, którego nie lubimyprzez tą nagonkę całą, bogo lubimy.Natomiast fentanyl nie działa wbólu neuropatycznym i absolutnie nie należygo zapisywać.Spotykałem pacjentów, którzy z powodurwy bardzo natężonej, silnej mieli naklejonyplaster z fentanelem.To nic nie da, fentanylnie działa w bólu neuropatycznym wtych zaleceniach, w tej drabinie,którą pokazywałem tam jest oksykodon, tamjest tapentadol, tam jest buprenorfinai metadon później, chociaż metadon zarezerwowanyjest do leczenia przez specjalistę,ale nie ma fentanylu właśnie dlatego,że on nie działa wbólu neuropatycznym i nie należy gowówczas stosować.

Przechodzimy teraz do pacjentów, którzy

stosują SSRI.Czy w takich wypadkach możemywłączyć opioidy?

Tak, znaczy nie tramadol, tramadolma interakcje z SSRI-ami, dlatego żeto jest podwójna nawet interakcja.Po pierwsze przez samą serotoninę.No bo tramadol jest lekiemzłożonym.On działa jako inhibitor wychwytuzwrotnego serotoniny i noradrenaliny i dlategojest skuteczny też między innymiw bólu neuropatycznym, a po przejściuprzez wątrobę po zmetabolizowaniu działana receptory opioidowe.I wtedy mamy ten drugiefekt działania tramadolu.Więc jest to ciekawy lek.

Natomiast w związku z tym,że działa na tą serotoninę ipowoduje inhibicję wychwytu serotoniny, tostosowanie innych leków, które mają teżpotencjał zwiększenia serotoniny, grozi wystąpieniemtego zespołu serotoninowego, który jest wPolsce słabo rozpoznawalny, ale onwystępuje i to często ta serotoninawłaśnie powoduje te nudności potramalu, pocenie się to nie kojarzymytego z lekami serotoninowymi, aleto często właśnie tak jest, żeto pocenie się pacjenta wnocy, zwłaszcza starszego, może mieć toźródło.Oczywiście też jest cukrzyca iinne rzeczy, ale często jest topo prostu nadmiar serotoniny.I tu jest to ryzykotego zespołu serotoninowego, ale jeszcze zwłaszczastarsze SSRI-e paroksetyna, fluoksetyna, którejtak naprawdę już nie powinniśmy stosować,hamują to przejście tramalu dojego pochodnej aktywnej na receptory opioidowei w związku z tymteż powodują, że jest mniejsze działanieprzeciwbólowe, więc ten skutek jestpodwójny tutaj nie tylko przez tąserotoninę, ale też przez hamowanietego metabolizmu, zwłaszcza przez te starszeleki starszej grupy.

Pani Magda pyta, dlaczego niepowinniśmy stosować metamizolu przewlekle?

Metamizol jest lekiem głównie dedykowanym

do bólu ostrego i różnych zaostrzeńbólu.Nie jest to lek, którypowinien być stosowany w bólu przewlekłym,a ten z definicji jestwielomiesięczny, więc dlatego uważam, że owszem,w takich zaostrzeniach bólu tojest lek, który się świetnie sprawdzaalbo doraźnie pacjent go sobiemoże przyjąć, natomiast nie powinien byćstosowany w regularnych odstępach wedługzegara przez wiele tygodni i miesięcy,bo nie ma takiej rejestracji.

Padło również pytanie o to,co z pacjentami z bólem neuropatycznym,którzy stosują już buprenorfinę, pregabalinę.Czy możemy w takim wypadkudołączyć jeszcze duloksetynę?Tak.Te leki można łączyć inawet trzeba w sytuacji ból neuropatycznytrochę jest to drabina energetyczna,trochę inaczej idzie niż w bólusomatycznym, bo o ile wbólu somatycznym możemy śmiało w takimkryzysie bólowym przed pacjent łamiekręgosłup w związku z osteoporozą ima naprawdę straszliwy ból, możemyzacząć od razu od trzeciego stopniadrabiny energetycznej, ale powinniśmy nieiść po kolei po tej drabinie,no bo pacjent będzie niepotrzebniecierpiał.Wiemy, że NLPZ-y nie zniosąnam bólu powyżej pięciu.Nie ma takiej opcji.Więc jeśli Państwo macie chorego,cierpiącego, który logicznie relacjonuje ból, żejest na siedem, to niemoże być tak, że leczymy gotylko NLPZ-em, bo to zreguły nie będzie dawało skutku takiego,jaki chcemy mieć.Więc musimy uzupełnić to leczenieczymś stosując to leczenie multimodalne, czylina wielu kierunkach. No i teraz

mówię o tym dlatego, że zkolei w bólu neuropatycznym mamyobowiązek zacząć od tych leków podstawowych,czyli właśnie pregabaliny czy duloksetynyzawsze, bo to są leki pierwszegorzutu, najbardziej skuteczne w tymleczeniu.Więc generalnie, jeśli możemy tylkozastosować duloksetynę, bo na przykład niemamy etapentadolu, czy nie mamytramadolu, bo mamy buprenorfinę, to jaknajbardziej ten lek powinien byćrozważany nawet wcześniej.Są pacjenci, którzy mają naprzykład neuralgię popułpaścową i są ustawieniprzeciwbólowo tylko na duloksetynie ipregabalinie, nie biorąc żadnego innego klasycznegoleku na ból.I to wystarcza do skutecznegoleczenia bólu, bo to jest innyrodzaj bólu.Rządzi się innymi prawami ite leki przeciwdepresyjne i przeciwlękowe sątutaj jak gdyby priorytetowe.

Zachęcam do ich łącznego stosowania,ale nie na raz, bo tolerancjatych leków też jest różna.Bardziej myślę tu o pregabalinie,więc pregabalina od małej dawki, alegdybyśmy chcieli włączyć i toi to, to najpierw jedno, apo kilku dniach czy nawettygodniach drugie.Pamiętajcie też Państwo, że lekina ból neuropatyczny koanalityki nie działająod razu, też żeby Państwato nie zniechęciło.Często potrzebne są tygodnie, żebyten efekt się rozwijał, więc tutajtrzeba pewnej cierpliwości, pacjentowi teżto trzeba wyjaśnić.Ale też zasada jest taka,że jeżeli pacjent dobrze toleruje dawkęleku, to trzeba ją zwiększać.Nie można poprzestać też ipowiedzieć, że leczymy ból neuropatyczny dawkądwa razy dwadzieścia pięć pregabaliny.Jeśli pacjent toleruje, to absolutnietak nie może być.Trzeba dążyć do wyższych dawek.Te najbardziej skuteczne to sąte dawki siedemdziesiąt pięć, sto pięćdziesiątczy dwa razy sto pięćdziesiąti wyższe.Maksydawka, maksymalna dawka pregabaliny jestdwa razy trzysta.To już jest dużo, aledwa razy sto pięćdziesiąt spokojnie pacjenci,nawet starsi mogą tolerować, jeślisię do tej dawki powoli dojdzie.Albo takiej różnicowaniu tak jakmówiłem mniejszą dawkę przed rano, awiększą na noc, żeby teżten efekt sedatywny był.No i potem dołączamy duloksetynę,

ale też dążąc do sześćdziesiątki przeztrzydziestkę tą dawkę początkową.Jak najbardziej tutaj należy wręczrozważać takie leczenie, jeśli jest onotylko możliwe.

Pytań więcej nie mamy.Natomiast myślę, że pięknym zwieńczeniemnaszego spotkania będzie odpowiedź pana Adamadotycząca zadania domowego.Może poprosimy dosłownie na chwilęjeszcze powrót do slajdu z tymzadaniem domowym i dosłownie krótkikomentarz Pana Doktora jak ja będęczytał odpowiedzi Pana Adama, dobrze?

Pan Adam zauważył, że mamytutaj cztery NLPZ w tym prawiedwa takie same, więc tutajjest jeden z błędów, który siępojawił.Kolejny to peralgina w leczeniuprzewlekłym, o czym już Pan Doktortutaj wspominał, ryzyko agranulocytozy iniewydolności szpiku.Maksymalna długość leczenia pięć dniPan Adam wskazuje.Pan Adam mówi także otym, że powinniśmy się upewnić, czyplaster z transtekiem był zmienianyco trzy, cztery dni.Tramadol w skudeksie z dulcewią,według pana Adama tutaj jak zauważa,ryzyko zespołu serotoninowego nam zwiększa.Pan Adam wskazał także połączenieestazolamu z oxazepamem jako niepotrzebną multiplikacjębenzodiazepin, a także pan Adamzauważył brak inhibitorów pompy protonowej przystosowaniu tak wielu niesteroidowych lekówprzeciwzapalnych.

No brawo, dużo!Gratuluję!

Możemy jeszcze pokazać ten slajdrzeczywiście, bo mamy tak diklofenak, ketoprofen,mamy w skudeksie deksketoprofen imamy nimesulid, czyli naliczając się teżczterech NLPZ-ów.

Co do agranulocytozy w peralginieto tutaj ten lęk jest troszkęnieuzasadniony, dlatego, że okazało się,że to badanie, które tak mocnowstrząsnęło światem medycznym dotyczy tylkoSkandynawów, bo oni mają pewną predyspozycjęgenową do tego.W Niemczech stosuje się bardzodużo metamizolu i nie widać wogóle tej agranulocytozy.To jest tam poniżej jednegoprocenta.Więc pięć dni to takbardzo restrykcyjnie myślę, że niekoniecznie, aleperalgina nie jest NLPZ-em, więcgeneralnie z NLPZ-em też ją możnałączyć, to też chcę zaznaczyći też badania pokazują, że niejest to lek, który uszkadzanerki i nie jest to lek,który też jest niebezpieczny zpunktu widzenia przewodu pokarmowego, więc jestto w miarę bezpieczny lek.My bardzo lubimy metamizol iczęsto go stosujemy, ale wracając donaszych zadań.

Już tak bardzo krótkie komentarzepoprosimy panie doktorze, kończy nam sięczas.

Dobra, rozumiem.Rozumiem.Rzeczywiście tramadol z dulcewion, aletu jest też tramadol z transtekiem.Nie stosujemy drugiego z trzecim,tak powiedzieliśmy sobie.Inhibitor pompy oczywiście, gdyby przynajmniejjeden został.Dulcewie, estazolam z oxazepanu oczywiście,w ogóle nie powinno być benzodiazepin.Być może te benzodiazepiny są,bo jest dulcewia wieczorem, dulcewia jestinhibitorem zwrotnego wychyleniu serotoniny, noradrenalinęi trochę pobudza, więc to jestlek na rano albo południeprzynajmniej, a nie na wieczór, więcmoże gdyby jej nie byłowieczorem, to nie trzeba byłoby tychleków nasennych w ogóle brać.No i jeszcze jest takainterakcja internistyczna bardzo, bo jest hydrochlorotiazydw covalsacorze dwanaście i półu góry jak państwo widzą, którypodnosi stężenie kwasu moczowego ijest milurit, który go ma obniżyć,więc w ogóle tego mililitrówbyć może nie musi być, gdybynie było covalsacoru.No i chyba to, noi oczywiście ta górna część lewejstrony, te wszystkie suplementy diety.Pytanie, po co rutinoscorbin?Po co witamina B?Po co essentialle?No nie wiemy, czy jakieśuszkodzenie wątroby jest.Selen i cynk to tylkookuliści lubią.Nie widzę żadnego uzasadnienia jaknie było niedoboru magnezu, żeby stosowaćmagnez.No i witamina D mabyć raczej jako lek, a niesuplement.

Ale gratuluję, że dużo Panwyłapał tych interakcji.

Tak, przyłączam się do gratulacjidla Pana Adama.Jak widać tych błędów byłomnóstwo.Spotkanie było bardzo intensywne, mnóstwowiedzy, ale jak widać pobudziło wgłowach wiele pytań.Pewnie moglibyśmy jeszcze długo dyskutowaćna temat leczenia przewlekłego bólu upacjentów w podeszłym wieku.Bardzo dziękujemy naszemu ekspertowi, doktornauk medycznych Marek Widenka.Jeśli będą Państwo chcieli wrócićdo poruszanych tu kwestii, ponieważ byłodużo tematów poruszanych, to jaknajbardziej za kilka dni już będzietaka możliwość.Nagranie ze spotkania pojawi sięna portalu Remedium w zakładce Video.Ja bardzo serdecznie zapraszam nawszystkie kolejne kursy, spotkania, konferencje organizowaneprzez Remedium.Jeśli chcecie być na bieżąco,zaobserwujcie nas w mediach społecznościowych.Życzymy miłego wieczoru i dozobaczenia oczywiście na Remedium.Do widzenia.