Nowoczesne podejście do leczenia bólu nienowotworowego u osób starszych

Dzień dobry państwu.Witam państwa serdecznie w podcaścieTrudne Decyzje.

Ja nazywam się Marek Fidenka,jestem geriatrą, zajmuję się też medycynąpaliatywną i leczeniem bólu.

Chciałbym Państwu przedstawić dwa przypadkipacjentów cierpiących z powodu dolegliwości bólowycho podłożu nienowotworowym.Pacjentów w podeszłym wieku, żebywspólnie z Państwem zastanowić się, jakadroga leczenia byłaby optymalna utych pacjentów, biorąc pod uwagę ichwielochorobowość i wielolekowość.

Zaczynajmy.

Pacjent pierwszy to mężczyzna wwieku siedemdziesięciu sześciu lat, który zgłaszasię z powodu silnych dolegliwościbólowych lewego stawu biodrowego.Neguje uraz i upadek, oco zawsze należy zapytać, żeby wykluczyćtło urazowe dolegliwości.

Pacjent chodzi z trudem, wyraźnieutyka.Ból jako— opisuje jako dośćsilny i dopytany o skalę numerycznąmówi, że jest to siedemna dziesięć, a w czasie aktywnościnawet osiem na dziesięć.Wskazuje konkretnie na okolicę, którago boli — na krętarz większykości udowej i w wywiadziema zwyrodnienie stawów kończyn dolnych, zwłaszczabiodrowych.Relacjonuje, że ten ból jestokresowo bardzo uciążliwy.

Z tego powodu też byłu specjalisty, u ortopedy i naten moment zakwalifikowany jest doleczenia zachowawczego.

Państwa zdaniem, jaki rodzaj icharakter, ma ból, który opisałemu tego pacjenta?Czy jest to ból receptorowy

umiarkowany, czy może niereceptorowy umiarkowany?Może ból somatyczny silny czyneuropatyczny silny?Czy być może ból trzewnysilny?

Mam nadzieję, że Państwo,doskonale sobie poradzili i wiedzą, żejest to typowy ból somatycznyz układu kostno-stawowego.Oczywiście ból somatyczny należy dobólu receptorowego, ale biorąc pod uwagę,natężenie bólu, który pacjentrelacjonuje, chociażby w skali numerycznej siedem,osiem, mówimy o bólu silnymw tym zakresie.

Przypomnę, że mniej więcej zerotrzy do cztery to ból lekkii między cztery sześć, czterysiedem czasem się relacjonuje jako bólumiarkowany.

Więc w tym przypadku najwłaściwszajest odpowiedź C jako ból somatycznysilny.

Proszę powiedzieć, czy Państwa zdaniempowinniśmy się dowiedzieć czegoś więcej otym pacjencie, żeby właściwie leczyćból?Czy uważacie, że jednak nie?Że nie trzeba nic więcejwiedzieć, bo rodzaj natężenia bólu pozwalajuż zastosować leki zgodnie zdrabiną analgetyczną?

Czy jednak warto dopytać oto, jak leczył pacjent wcześniej ból?Jakie są inne choroby współistniejące?Czy jakie są ostatnie wynikibadań?Albo też, czy jakieś inneleki chory aktualnie przyjmuje?

Moim zdaniem zawsze ten wywiadnależy poszerzyć i im więcej dowiemysię o pacjencie, tym bardziejw sposób zindywidualizowany będziemy mogli dobraćodpowiedni lek na ból, aco za tym idzie jest owiele większe prawdopodobieństwo, że będzieto leczenie właściwe dla tego pacjentai najpewniej obarczone jak najmniejszym,najmniejszym ryzykiem działań niepożądanych.

U tego pacjenta dowiedzieliśmy się,że dotychczas przyjmował paracetamol w dawcepięćset miligramów, jedną czy dwietabletki doraźnie.Zażywał stale ketoprofen stomiligramowy trzyrazy dziennie.Dodatkowo brał trzy razy dzienniecztery pompki tramadolu w kroplach.No i wcześniej okresowo zażywałróżne NLPZ-y, zarówno doustne, jak idoodbytnicze.

Pytany o tolerancję mówi, żeokresowo miał objawy dyspeptyczne, ale przypróbie zwiększenia dawki tramadolu występowałodrżenie rąk czy nudności.

Co możemy powiedzieć o tymdotychczasowym leczeniu?No, na pewno, biorąc poduwagę natężenie dolegliwości i ich charakter,paracetamol, zwłaszcza brany doraźnie niejest tu kluczowym lekiem i niedziwne, że nie wywoływał dobregoskutku.Ketoprofen jako NLPZ, jak

najbardziej byłby do rozważenia u tegopacjenta.

Proszę tylko pamiętać, że NLPZ-tykażdy osobno ma swoją dawkę pułapową,którą należy znać.

Dla ketoprofenu ta dawka maksymalnapułapowa to dwieście miligram.

Stąd przyjmowanie tego preparatu trzyrazy dziennie przekracza tą dawkę.Jest to niewskazane z racjitego, że nie uzyska się wówczaslepszego efektu przeciwbólowego, a jedyniezwiększa się potencjalne ryzyko działań niepożądanych.

Tramadol w kroplach jest lekiem,który powinien być zarezerwowany w sytuacji

miareczkowania dawki, jeśli chcemy używaćtramadolu albo jako lek uzupełniający dawkęw postaci długodziałającej, stosowanej wedługzegara w sytuacji bólu epizodycznego.Nie mamy tu do czynieniaz taką sytuacją, więc stosowanie lekóww kroplach przewlekle nie jestwłaściwe.Ten— stężenie tego leku wtakiej sytuacji jest bardzo zmienne, powodującróżne działanie przeciwbólowe, a jednocześniedaje duże ryzyko działań niepożądanych.Pacjent relacjonuje, że przy próbiezwiększenia było drżenie rąk, nudności.Ponadto sprzyja również uzależnieniu.

Zwrócę tylko uwagę również, żewcześniej pacjent zażywał różne NLPZ-ty doustnei doodbytnicze.Błędem jest stosowanie dwóch NLPZ-ówjednocześnie, niezależnie od drogi podania, zawyjątkiem drogi miejscowej w postaciżelu czy maści.No i błędem jest obecniestosowanie przewlekłe preparatu NLPZ w postacidoodbytniczej.Ta droga powoduje nieprzewidywalne wchłanianie,często generując dużo działań ubocznych.Nie jest to droga zalecana,uznawana jest obecnie za niewłaściwą.

Pacjent pytany dalej, relacjonuje,że choruje na cukrzycę typu drugiego,która jest wyrównana.Stosuje pochodną sulfonylomocznika, ma równieżwyrównane nadciśnienie tętnicze, nikotyna jest,aktywny jest u niego.Co jak na pacjenta wwieku siedemdziesięciu sześciu lat jest całkiemniewielkim obciążeniem chorobowym.

Zawsze zachęcam, żeby pacjenta zbólem dokładnie zbadać.Często chorobie zwyrodnieniowej towarzyszyotyłość.Oczywiście u pacjenta badamy równieżcharakter ruchów w stawach, kształt tychstawów.Widać często zniekształcenia w postacizaawansowanych zmian zwyrodnieniowych, czasem występuje ograniczeniebólowe ruchów. Tak jak u tegopacjenta.Parametry podstawowe u niego sąw granicach normy, zarówno jeśli chodzio ciśnienie tętnicze, akcję sercaczy glikemię.Mamy wgląd w ostatnie wynikibadań laboratoryjnych, pacjent ma prawidłowąfunkcję nerek, właściwe stężenie elektrolitów,w tym potasu.Morfologia jest również bez zmian.

W badaniu obrazowym ma typowezmiany zwyrodnieniowe zarówno w dolnym odcinkukręgosłupa, jak i stawów biodrowych.Są to badania, które zleciłspecjalista ortopeda.Widzimy listę jego stosowanych leków.

Ma klasyczne leki kardiologiczne, statynyz pochodną sulfonylu mocznika w leczeniucukrzycy.Tu można by się zastanawiać,czy to właściwe rozwiązanie obecnie wśródwielu leków, które mamy.

No i ma dwa preparatyOTC, Miłorząb japoński czy preparat łączonymagnezu z witaminą B2-- B6i hydroksyzynę, którą stosuje wieczorem.

Co możemy powiedzieć o tymleczeniu?

No na pewno unikamy upacjentów starszych leków dodatkowych bez recepty,bez wskazań tak naprawdę nicnie wiemy o niedoborach z grupywitamin B czy o niedoborzemagnezu, a na pewno również miłorząbjapoński nie jest lekiem, któryw tej sytuacji pomoże pacjentowi poprawićfunkcje poznawcze czy wzmocni go,jak to czasem pacjenci mówią przyjmująctego typu preparaty.

Zwrócę uwagę, że również hydroksyzynastosowana na noc nie jest tu

właściwym lekiem.To jest lek niezalecany wpopulacji osób geriatrycznych.Po pierwsze dlatego, że stymulujeproblemy kardiologiczne, wydłużając odstęp QT, apo drugie jest cholinolitykiem, którywpływa również negatywnie na funkcje poznawcze,sprzyja upadkom, ale też torujeprzewodnictwo bólowe, co w tej perspektywiejak najbardziej jest negatywne.

Czy przy potworowym przypadku, jużpoznając pacjenta trochę szerzej, możemy myślećo tym, żeby włączyć muw leczeniu bólu NLPZ?Czy Państwo uważają, że nie,bo wystąpiły objawy dyseptyczne, które pacjentnam relacjonował?Czy nie, bo ból jestsilny, więc potrzeba silniejszych leków?Czy też nie, bo istniejąprzeciwwskazania do stosowania tych leków utego pacjenta?A może tak, bo przecieżsą to leki pierwszego rzutu wbólu kostno-stawowym?Czy tak, bo jest brakprzeciwwskazań do stosowania NLPZ-ów?

Moim zdaniem u tego pacjentanależy rozważyć włączenie NLPZ-ów, bo jestto pacjent, który ma bólkostno-stawowy, a więc taki ból, któryjak najbardziej kwalifikuje do tegotypu leczenia, a po drugie jestto pacjent nieobarczony wieloma chorobami,a zwłaszcza tymi z zakresu przeciwwskazańdo leczenia tą grupą leków.

Tutaj wypisałem Państwu z kilkuHPL-ów najczęstsze przeciwwskazania chorobowe do stosowaniatej grupy leków.Zwrócę uwagę, że często pojawiasię tam niewydolność serca już wdrugiej klasie Nyha.Nadciśnienie tętnicze, ale niewyrównane.Również choroby miażdżycowe naczyń, zwłaszczachoroba niedokrwienna, w tym w niewielkimodstępstwie od jakichś ostrych zespołówwieńcowych.Także zaawansowana miażdżyca naczyń obwodowychczy ośrodkowego układu nerwowego.O nerkach często pamiętamy, alejuż GFR poniżej trzydziestu jest takimwyznacznikiem pewnego niebezpieczeństwa w długotrwałymstosowaniu leczenia.Także tendencja do hiperkalemii, umiarkowanalub ciężka niewydolność wątroby czy teżchoroba wrzodowa, a już napewno w wywiadzie krwawienia z przewodupokarmowego są taką chorobą, któraalarmuje i jest przeciwwskazaniem do stosowaniaNLPZ-ów.

Ten pacjent nie ma tego

typu schorzeń, więc jak najbardziej kwalifikujesię do rozważenia włączenia NLPZ-ów.

Oczywiście włączając lek należy teżmieć świadomość możliwych interakcji lekowych.

U tego pacjenta jest potencjałinterakcji lekowych przy włączeniu NLPZ-ów, boNLPZ-y wchodzą w interakcje zinhibitorami chociażby AC, czyli konwertazy.Zwiększając ryzyko uszkodzeń nerek czyhiperkalemii.Ograniczają też działanie beta blokerów.Razem wpływają na leczenie hipotensyjne,zmniejszając jego efekt.

No i dlaczego nie lubimyw geriatrii preparatów bez recepty?Dlatego, że często również potęgujądziałania niekorzystne leków, jak chociażby wspomnianymiłorząb japoński, który w tymprzypadku w połączeniu z NLPZ-ami możezwiększyć ryzyko krwawień.

NLPZ-y są też niebezpiecznymi lekami,bo często wypierają leki z połączeńbiałkowych, np.Właśnie pochodne sulfonylu mocznika, którepacjent stosuje, więc jest tutaj zwiększoneryzyko hipoglikemii.

Jeśli u tego pacjenta rozważyćwłączenie NLPZ-ów, to pamiętać należy otych zasadach, które są podstawowymi,a mianowicie, że nie stosujemy jednocześniedwóch lub więcej preparatów.Tak jak wspomniałem, nie stosujemyich drogą doodbytniczą czy przewlekle drogądomięśniową, bo to też przecieżgeneruje ból, a my mamy tenból redukować, a nie gododawać.Nie przekraczamy dawki maksymalnej.

Pamiętajcie Państwo, że niektóre preparatymają określony w swoim HPL-u czasstosowania.Na przykład nimesulid to jestmaksymalnie piętnaście dni w ciągłości, adexketoprofen w preparacie łączony ztramadolem to tylko pięć dni jestzarejestrowany do bólu ostrego.

No i zawsze obowiązuje nasta złota zasada, że stosujemy teleki jak najkrócej, w jaknajmniejszej, ale skutecznej dawce.Co warto-- na co

warto zwracać uwagę włączając to leczenie?No przede wszystkim monitorować ciśnieniei glikemię, zwłaszcza w sytuacji stosowaniapochodnych sulfonylu mocznika.

Pacjent powinien wiedzieć, że jeżeliwłączamy te leczenie to ma zwrócićuwagę czy wystąpią jakieś obrzękiw najbliższym okresie po włączeniu, czyzmniejszy się mu tolerancja wysiłkualbo pojawi się duszność, co świadczyłobyo dekompensacji wydolności serca.

Czy zwrócić uwagę na objawyz przewodu pokarmowego, jak objawy dyspeptyczne,nasilające się czy jakieś nawetalarmowe, w tym krwawienie.

Warto okresowo przy dłuższym stosowaniuzlecać badanie kreatyniny elektrolitów, zwłaszcza zwracającuwagę na potas i morfologiiw kierunku ewentualnej niedokrwistości.

No i zawsze jak wgeriatrii obowiązuje nas przegląd leków iminimalizacja potencjalnych interakcji lekowych.

Czy w danym przypadku należy

zastosować jeszcze inne leki przeciwbólowe?Ciekaw jestemPaństwa opinii czy nie, bonależy wyczekać na efek, efekt działaniastosowanego czy zalecanego NLPZ-tu, czynie, bo tramadol nie dał dobrychefektów i był źle tolerowany.

A może tak?Jeśli tak, to czy toma być paracetamol czy tramadol wformie retard, czy może połączeniatramadolu z paracetamolem albo deksketoprofenem?

Czy może włą-włączyć należy wybranysilny opioid do stosowanego tramadolu alboosobno zrezygnując z tramadolu.

W tej sytuacji pamiętamy, żepacjent stosował już wcześniej ketoprofen nawetw dawce przekraczającej dawkę pułapową,a więc o ile warto stosowaću niego NLPZ-ty w bólukostno-stawowym, o tyle raczej nie spodziewamsię, że będą to leki,które przy bólu silnym dadzą takdobry efekt, że będą wystarczające.

Jeśli chodzi o tramadol teżbył stosowany wprawdzie w postaci kroplii pomke, pompek, ale wiemy,że próba zwiększenia dawki skutkowała działaniemniepożądanym, więc nie spodziewałbym siętutaj, korzystnego rezultatu przy zwiększeniuinnej formy tramadolu.

Jeśli rozważylibyśmy silny opioid,to na pewno nigdy nie dołączamysilnego opioidu do tramadolu.To jest bardzo częsty błąd.Nie łączymy leków z drugiegoi trzeciego szczebla drabiny energetycznej, więcjeślibyśmy rozważali tutaj dołączenie silnegoopioidu, co należałoby zrobić, bo przecieżmamy ból silny siedem, osiem,to na pewno rezygnując z tramadolu.

I takim lekiem, który jatutaj bym rozważał jest na pewnotapentadol.Dlaczego tapentadol?przede wszystkim dlatego, żejest to lek troszkę słabszy wsile działania od morfiny ioksykodonu, czyli tych najbardziej klasycznych doustnychopioidów silnych.Więc przechodząc z tramadolu, wspinającsię po drabinie energetycznej jak najbardziejten lek jest po drodze,

ale też dlatego, że w populacjiosób geriatrycznych jest to lek,który ma bardzo dużo zalet.Jedną z najważniejszych jest to,że nie wchodzi w interakcje lekoweoparte o cytochrom p450, bojest metabolizowany w głównym szlaku drogąglukuronizacji.A więc jest to lekbezpieczny, jeśli chodzi o interakcje lekowe,co jest bardzo ważne wgeriatrii.Ponadto jest bardzo dobrze przebadanyw tej grupie osób i masporo badań takich randomizowanych, którepotwierdzają jego skuteczność, czym nie mogąsię pochwalić niektóre inne lekiz tej grupy.Jest to lek w ostatnimroku dobrze refundowany.Ta refundacja dotyczy już teraztakże bólu nienowotworowego, więc stosunkowo równieżjest tani.Ma dwa mechanizmy działania.Działa nie tylko na receptoryopioidowe, ale też jest inhibitorem zwrotnegowychwytu noradrenaliny, co daje mupotencjał działania również gdybyśmy mieli doczynienia z bólem neuropatycznym.Ma mniejszy potencjał działańniekorzystnych, na przykład w porównaniu zoksykodonem daje mniej problemów zprzewodu pokarmowego, mniej zaparć, a takżemniej wpływa na funkcje poznawcze.

Stosując ten lek jednak należypamiętać, że musimy być tutaj ostrożniw zaawansowanej niewydolności nerek —w tej sytuacji nie mamy tegoproblemu i nie należy gołączyć z lekami z grupy inhibitorówzwrotnych serotoniny i noradrenaliny jakoleków przeciwdepresyjnych czy koanalityków jak duloksetynaczy welnafaksyna dlatego, że onsam w sobie ma ten potencjałinhibicji noradrenaliny, więc z tymilekami nie powinien być łączony.

I ostatecznie u tego pacjentarozważałbym zastosowanie tapentadolu od najniższej dawki.Ta najniższa dawka to pięćdziesiątmiligram co dwanaście godzin.Oczywiście z możliwością zwiększenia dawki.W tapentadolu prosta jest zasada,że co trzy dni możemy podwajaćdawkę, czyli zaczynamy od najniższejpięćdziesiąt miligram co dwanaście godzin.Później po trzech dniach możemyzaproponować sto miligram co dwanaście godzini tak dalej.

I uzupełniłbym to leczenie NLPZ-em,na przykład diklofenakiem w dawce stopięćdziesiąt miligram doustnie, a niedoodbytniczo, bo jak wiemy nie stosujemyleków tej grupy, drogądoodbytniczą.

O czym należałoby pamiętać, jeślichcemy włączyć silny opioid u pacjenta?Czy Państwa zdaniem: zastosować profilaktykęzaparć czy leki przeciwwymiotne?Czy unikać interakcji lekowych ipolipragmazji?Czy szczegółowiej informować pacjenta bliskicho możliwości działań ubocznych, nadzorowaniu leczenia,zakazie prowadzenia pojazdów?Czy patrzeć na skutki leczenia?Utrzymać jak najmniejszą dawkę?A może okresowo należy kon--oceniać, czy jest w ogóle potrzebakontynuacji leczenia?

Myślę, że jesteśmy tutaj zgodni,że wszystkie te informacje są bardzoważne.

Zwrócę uwagę na to, żezawsze włączając silny opioid musimy myślećo profilaktyce zaparć.Zaparcie jest tym objawem niekorzystnym,który, w trakcie leczenia będzienie tyle ustępował, co sięnasilał.O ile nudności, wymioty, świądskóry czy nawet większa senność mogąwystąpić, ale najczęściej w pierwszymtygodniu będą się wycofywać ze względuna swoje natężenie.Z racji tego, że organizmsię do nich przyzwyczai, o tylezaparcie nie będzie ustępować, abędzie się nasilać, więc profilaktyka zaparćzawsze nas obowiązuje.

Warto bardziej wrażliwych pacjentów, aten pacjent miał nudności po tramadolu,dać receptę na jedno opakowanieleku przeciwwymiotnego, żeby pacjent na wszelkiwypadek miał taki lek wszufladzie i mógł z niego skorzystać,gdyby tego typu problemy wystąpiły.

Oczywiście jesteśmy zobowiązani poinformować pacjenta,zwłaszcza na pierwszej wizycie o tychwszystkich problemach, które mogą wystąpić.To bardzo ułatwia życie, bojeżeli wystąpią pacjent często wiedząc otym, zupełnie spokojnie do tegopodchodzi.

Oczywiście zawsze dobieramy lekio małym potencjale interakcji lekowych, więctapentadol tutaj jest jak najbardziejwskazany.Unikamy polipragmazji lekowej.

Warto tą informację przekazać wformie pisemnej także dla bliskich chorych,nadzorować leczenie.Powinno być tak, że takieleki wypisuje jeden lekarz, a niekilka, osób.

Pamiętajcie Państwo, że rzeczywiście wmomencie włączania leków silnych opioidówtrzeba-A także w sytuacji zmianydawki pacjent nie powinien prowadzić pojazdówmechanicznych.Natomiast w sytuacji stabilnej dawkizdania są podzielone.Najczęściej jednak skłaniamy się kutemu, że taka informacja powinna paść,że jednak pacjent nie powinienprowadzić pojazdów mechanicznych.

Oczywiście zawsze powinniśmy stosować najmniejsząskuteczną dawkę i okresowo patrzeć, czyw ogóle ten lek jestpotrzebny, bo przecież sytuacja pacjenta możesię zmienić.Ten pacjent może przejść aloplastykęstawu biodrowego i nieraz po udanymzabiegu dolegliwości bólowe znacząco sązredukowane, więc nie ma często potrzebykontynuacji tak silnych leków.

Więc w tej sytuacji zalecałbymwszystkie wymienione wyżej odpowiedzi.

No i podsumowując u tegopacjenta czasowo włączamy inhibitor pompy protonowejdlatego, że miał objawy dysmetyczne.Chcemy jednak w leczeniu taksilnych dolegliwości utrzymać NLPZ, więc myślę,że inhibitor pompy protonowej tutajczasowo jak najbardziej byłby potrzebny.

Włączamy profilaktykę zaparć.Makrogol jest lekiem pierwszego rzutu.

Możemy zlecić jakiś lek przeciwwymiotny.Itopryd doraźnie jak najbardziej jesttutaj dobrym rozwiązaniem.

Odstawiamy suplementy diety, odstawiamy hydroksyzynę,wydajemy zalecenia pisemne, przedstawiamy je opiekunowii ustalamy plan wizyt kontrolnych.

I to, co państwo widząu dołu.Wydajemy skierowanie na rehabilitację.To mocno chcę podkreślić, choćwybrzmiewa to na sam koniec tegoprzypadku, że tak naprawdę włączamyleki przeciwbólowe, żeby pacjenta ruszyć.I ten ruch, kinezyterapia właściwiedobrany powinien być podstawą leczenia, uzupełnionybyć może fizykoterapią.Ale kinezyterapia jest tutaj głównymmechanizmem poprawy sprawności pacjenta, poprawy siłymięśniowej, często też ustępowania dolegliwościbólowych z czasem.Więc tak naprawdę zaczynamy leczenienawet od silniejszych leków, zawsze odnajniższej dawki, ale po to,by uzyskać dobry efekt i pacjentamóc rehabilitować.To jest podstawowe działanie utego pacjenta na zwyrodnienie stawów.

I drugi przypadek, który chciałbym

Państwu przedstawić to kobieta lat osiemdziesiątdwa.

Podobnie jak w pierwszym przypadkumamy ból silny biodra lewego, aleból ten promieniuje również douda lewego z takim nieprzyjemnym uczuciemkłucia, mrowienia, drętwienia.Towarzyszy temu osłabienie czucia dotyku.

Pacjentka nie ma urazu wostatnim czasie.Ból jest od wielu lat.

Obecnie nasilenie tych dolegliwości natak dużym poziomie, że skłania pacjentkędo wizyty, jest od kilkutygodni.

No i bólu pacjentka określaw skali numerycznej na siedem, nadziesięć, a maksymalnie nawet nadziewięć, na dziesięć.Jest z tego powodu bardzocierpiąca.

Znów zastanówmy się, jaki rodzaj

i charakter ma ten ból.Czy jest to ból receptorowy,silny czy nie receptorowy, silny, amoże somatyczny?Może neuropatyczny?A może wszystkiego po trochu?

Biorąc pod uwagę poprzedni przypadek,już Państwo wiecie, że taki bóltypowy ze stawów biodrowych będziena pewno miał charakter somatyczny.

Jednak jeśli pacjent Państwu będzierelacjonował kłucie, drętwienie, promieniowanie, szarpania, azwłaszcza również towarzyszące temu zaburzeniaczucia, to z dużym prawdopodobieństwem towarzyszytemu komponenta neuropatyczna bólu, którąmusimy rozpoznać, by właściwie leczyć ból,więc możemy w tym przypadkumówić, że pacjent ma zarówno bólsomatyczny, jak i neuropatyczny, więctak naprawdę ma ból mieszany.

W wywiadzie u pacjentki występujewiele różnych problemów.Występują problemy zwyrodnieniowe stawów, takżekręgosłupa, ale też obwodowych.Pacjentka przeszła liczne złamania klasyczne,typowe dla osteoporozy.Ma również opisaną dyskopatię wodcinku lędźwiowym kręgosłupa.

I rzeczywiście bywa tak nierzadko,że pacjenci mają wiele różnych przyczyndolegliwości bólowych i czasem niedo końca wiemy, że to napewno jest jedna przyczyna konkretna.Często tych przyczyn jest kilka.

Najważniejsze, żeby wykluczyć ostre urazy,złamania, które by wymagały pilnej interwencjiczy ortopedycznej, czy neurochirurgicznej.

Oczywiście Państwo już wiecie, że

pytamy dalej.Drążymy temat dotychczasowego leczenia.

Pacjentka obecnie od kilku tygodnizażywa tramadol z deksketoprofenem trzy razydziennie.Typowa dawka tego leku.Do tego dobiera raz dzienniemeloksykam w dawce piętnastu mg.

Wcześniej brała również tramadol, alew połączeniu z paracetamolem i dobieraładiklofenak w czopku.

Tolerancja leczenia była niezła, alewystępowały tendencje do zaparć.

Myślę, że Państwo już tutajwyłapują problemy.

Na pewno w tym wcześniejszymleczeniu czopki z diklofenakiem są niestosownei niewłaściwe.

Natomiast obecnie zwraca uwagę popierwsze to, że dawka tramadolu zdeksketoprofenem jest stosowana kilka tygodni,a wiemy, że jest to lekdo bólu ostrego, maksymalnie stosowanegopięć dni.Poza tym u tej osobypowyżej osiemdziesiątego roku życia dawka tegoleku powinna być, jeżeli w

ogóle miałby być stosowany dwa razydziennie siedemdziesiąt pięć plus dwadzieściapięć, a nie trzy razy.Trzy razy to jest zadużo.To jest dedykowana dawka osobommłodszym.

No i niezależnie od tego,czy mamy preparat włączony czy nie,no to deksketoprofen jest NLPZ-em,więc nie należy go łączyć zmeloksykamem, więc połączenie tych lekówobecnie jest również tutaj niewłaściwe.

Pacjentka wymienia nam choroby współistniejące.Widzimy, że już jest bardziejschorowana, ma typowe choroby układu krążeniadla osób starszych, jak migotanieprzedsionków, przewlekły zespół wieńcowy, ma nadniesieniei relacjonuje, że jest onoostatnio niewyrównane.Choruje na przewlekłą chorobę nerek.Ma również niedoczynność tarczycy.Dosyć częste schorzenie w tejgrupie wiekowej.Ma zaćmę i cierpi równieżna zaburzenia depresyjno-lękowe.

Badamy pacjenta, widzimy, że znówjest to pacjent otyły, z cechamitypowych zmian zwyrodnieniowych.Chód jest utrudniony, pacjentka utykana tą kończynę, porusza się okuli, ma przodopochylenie.To też jest częsty problem,że te kule są niewłaściwej wielkości.Często też korzystniejsze jest stosowaniechociażby chodzika.Właściwie dobrane dodatkowe urządzenia częstorównież sprzyjają niwelowaniu bólu.Proszę na to zwrócić uwagę. No

i to, co ważne badamy.I rzeczywiście widzimy, że pacjentkarelacjonuje osłabienie czucia przedniej powierzchni udalewego, co w zasadzie potwierdzarozpoznanie bólu neuropatycznego tej okolicy.

W badaniu dodatkowym mamy zawyżonewartości ciśnienia tętniczego, niemiarową akcję serca,która nie dziwi w migotaniuprzedsionków, raczej jest tutaj dobrze tolerowanai duża komponenta lękowa.

W parametrach laboratoryjnych mamy cechyjuż niewydolności nerek i to znaczącegostopnia, mamy hiperkalemie i niedobórwitaminy D, który niestety jest częstynawet u osób z tylomazłamaniami osteoporotycznymi.

Oczywiście witamina D jest tuniewystarczająca do leczenia osteoporozy.

W tomografii kręgosłupa, miednicy istawów biodrowych mamy te wszystkie zmiany,które są w historii, alena szczęście nie ma żadnych dodatkowychzmian urazowych, świeżych czy dodatkowychnowych złamań osteoporotycznych, które znacznie bytutaj utrudniały postępowanie.

No i schemat leczenia obecnystosowany przez pacjentkę.Widzimy tutaj typowe leki związanez chorobami układu krążenia u niej.Widzimy, że suplementuje hormony tarczycy.No i Oksazepam stosowany naszczęście doraźnie na noc, ale jestto jedyny lek z tejgrupy, z tej listy, który namtutaj wyraźnie nie pasuje.

Benzodiazepiny nie powinny być wogóle stosowane u osób starszych, tylkow sytuacji jakiegoś silnego, nagłegostresu jak najkrócej.Przewlekle wywołują bardzo duże szkody,sprzyjają upadkom, zawrotom głowy, co utej pacjentki pewnie równałoby sięz kolejnymi złamaniami.Wpływają na funkcje poznawcze, uzależniają,a także utrudniają leczenie bólu.Bo wiemy, że w sytuacjistosowania benzodiazepin mamy troszeczkę utrudnione włączaniesilniejszych leków przeciwbólowych.

Czy w przytoczonym przypadku uważają

Państwo, że powinny być zastosowane NLPZ?Czy nie, bo były jużstosowane i nie pomogły?

Nie, bo może ból jestsilny, więc potrzeba silniejszych leków, czynie, bo istnieją przeciwwskazania dostosowania NLPZ-ów.

Albo tak, bo są toleki pierwszego rzutu przecież w bólukostno-stawowym i brak przeciwwskazań dostosowania NLPZ-ów.

W tej sytuacji ewidentnie pacjentkama te przeciwwskazania i te leki

nie powinny być zalecane.Proszę zwrócić uwagę, że zarównojest przewlekły zespół wieńcowy, jak iniewyrównane nadciśnienie tętnicze, ciężkie uszkodzenienerek w stopniu G4 i hiperkalemia.

Czy w danym, danym przypadkunależy zastosować leki opioidowe?No i znów czy Państwouważają, że jednak nie, bo przecieżjest powyżej osiemdziesiątego roku życiapani, więc trzeba ostrożnie, czy możejest zbyt chorowana?A może występują tendencje dozaparć, więc nie należy ich włączać?A jeżeli tak, to któryz leków by Państwo wybrali?

W tej sytuacji jak najbardziejnależałoby rozważyć silne opoidy w taksilnych dolegliwościach bólowych, zwłaszcza przyprzeciwwskazaniu do NLPZ-ów.

Biorąc pod uwagę niewydolność nerek,która wydaje mi się tu kluczowąchorobą w doborze leku, absolutnienie należy myśleć o morfinie, któraw tej sytuacji nie powinnabyć stosowana również oksekodon czy wspomnianytapentadol, który tak chwaliłem, przybraku jego interakcji lekowych, no jestzależny od wydolności nerek, atutaj ta niewydolność nerek jest dużegostopnia.

Pozostają nam fentanyl i buprenorfina,które mniej zależą od nerek.

Fentanyl nie jest dobrym lekiemw bólu neuropatycznym i w bólusomatycznym również nie.Poza tym u osób starszychbędzie dosyć niebezpieczny z racji chociażbymożliwego wpływu na potencjalną niewydolnośćoddechową.Dlatego wydaje mi się, żeu tej pacjentki lekiem z wyboru

jest buprenorfina.Buprenorfina w ogóle jest zsilnych opioidów jednym z leków, którelubimy u osób starszych, zwłaszczaw niewydolności nerek, bo jej metabolizmw ogóle nie zależy odwydolności nerek.Może być stosowana nawet uosób dializowanych, dlatego, że wydala siędrogą żółci.Podobnie jak tapentadol jest równieżmetabolizowana w głównym szlaku drogą glukuronizacji,więc nie zależy od interakcjilekowych.Ma kilka mechanizmów działania.Poza opioidowym jest też, chociażbydziałanie na receptor sodowy, więc równieżjest skuteczna w bólu neuropatycznym,a w tym przypadku przecież mamytaką komponentę.Ma bardzo dobre badania iliczne w grupie sześćdziesiąt pięć plus,które wskazują, że jest praktycznieminimalne ryzyko depresji oddechowej, w przeciwieństwiechociażby do wspomnianego fentanylu izdecydowanie mało zaburzeń poznawczych i sedacji,ale pod warunkiem włączania wjak najmniejszej dawce na początku iwłaściwego później dalszego postępowania.

Na co zwrócić uwagę, jeślibyPaństwo chcieli stosować buprenorfinę?No to trzeba dokładnie wyjaśnićpacjentowi, gdzie ma ten lek kleić.Ten lek się klei wlinii powyżej sutków albo z przoduklatki piersiowej, ewentualnie w górnejczęści ramion czy z tyłu naplecach.W tych miejscach, gdzie będziedobrze przylegać, a więc nie najakichś żebrach wystających czy łopatce.

Pamiętajcie Państwo, że nie stosujemy

tego leku w miejscach bólu, bojeżeli pacjent naklei ten preparatchociażby na tym bolącym biodrze tapani, no to on niebędzie działał, dlatego, że przejdzie przezwątrobę, w efekcie pierwszego przejściastraci swoją siłę działania.

Pamiętajcie, trzeba wytłumaczyć co ilezmieniać plaster.Proszę zwrócić uwagę, że jeżelinakleimy pierwszy plaster to on musizacząć działać, więc pierwsza dobapewnie nie będzie tutaj skutecznego działaniai pacjent musi o tymwiedzieć, żeby nie wrócił po godzinieod naklejenia plastra, że daliśmymu lek nieskuteczny.

Mogą się zdarzyć zmiany skórnepod plastrem, czasem są rzeczywiście mocniejnasilone.Warto wtedy troszeczkę odczekać poodklejeniu tego sreberka zabezpieczającego, bo częśćtych uczuleń nie zależy odleku, a od kleju i wtedyjako substancje eteryczne one sięuwalniają i często po takim odczekaniukilkudziesięciu sekund jest zdecydowana poprawa.

Oczywiście obowiązują nas leki profilaktycznei zawsze zasada, że im bardziejkruchy i słabszy pacjent tenwolniej zwiększamy dawkę i zaczynamy oddawek niższych, ale idziemy dalejdo dawek skutecznych.

No i w tym przypadkuzalecałbym buprenorfinę w dawce siedemnaście ipół.Zwrócę uwagę, że jest topół najmniejszego plastra w Polsce.Plastry z buprenofiną są matrycowe,więc możemy je dzielić i lubięte plastry, które można stosowaćco trzy i pół dnia, anie co trzy dni, dlatego,że wtedy są stałe dni zmianyplastra, co w podeszłym wieku,często z ograniczonym dostępem do opiekunajest bardzo korzystne. Dodatkowo u tegopacjenta odstawiam inne leki przeciwbólowe.

Nie łączymy tutaj żadnego tramadolu.Odstawiam oksezepan, włączam leki profilaktyczne,wydaję zalecenia pisemne, ustalam plan wizytkontrolnych i oczywiście kieruję pacjentkęna rehabilitację.

Oczy-- mam świadomość ograniczenia możliwościrehabilitacji w Polsce, ale musimy otym myśleć i powinno byćto nasze ukierunkowane działanie.

Czy w danym przypadku należyjeszcze jakiś inny lek przeciwbólowy zastosować?

Nie, bo należy wyczekać naefekt działania buprenorfiny albo tak ipowinien to być paracetamol czytramadol, czy tramadol z paracetamolem, czyinny silny opioid w małejdawce, uzupełniając efekt buprenorfiny.A może koanalgetyk jak amitryptylina,pregabalina czy duloksetyna.

W tej sytuacji, biorąc poduwagę to, że zaczynamy lek-- włączenieleku silnego opioidu, który teżjest opioidem atypowym, działającym na bólneuropatyczny, możemy odczekać, jaki będzieskutek i nie musimy włączać kolejnychleków.

Jednak jeśli byśmy chcieli włączyćlek, to na pewno nie będzieto ani paracetamol, ani tramadol,bo przecież nie łączymy leków drugiegoi trzeciego stopnia, a paracetamolbędzie nieskuteczny.Drugiego silnego opioidu też nieła-- dodajemy w bólu nienowotworowym imożemy rozważyć koanalgetyki, bo sąto leki dedykowane dla bólu neuropatycznego.

Amitryptyliny w wieku podeszłym niestosujemy z racji negatywnego wpływu główniena układ krążenia, natomiast jaknajbardziej możemy rozważyć w przyszłości pregabalinęczy duloksetynę.

Duloksetyna jako inhibitor zwrotny noradrenalinyrównież poza serotoniną może wpływać niekorzystniena ciśnienie tętnicze, a wiemy,że u tej pacjentki to ciśnienieniestety było niewyrównane, więc teżw pierwszym rzędzie nie analizowałbym włączeniatej, tego leku.

Zostaje nam pregabalina, która oczywiściejest tutaj korzystna, chociażby też zracji tego, że nie zapominajmy,że ta pacjentka ma zaburzenia lękowe,a pregabalina również świetnie działana lęk.Poza tym pacjentka brała nanoc oksezepan z powodu bezsenności, więcmożemy tutaj nieco większą dawkęnawet pregabaliny dać na noc.

W związku z tym liczącna uzyskanie lepszego efektu nasennego tegoleku, więc ostatecznie u tejpacjentki rozważyłbym w pierwszej kolejności zastosowaniemałej dawki buprenorfiny i pokilku dniach — nie zalecam częstowłączania jednoczasowego, żeby gdyby sięzdarzyła większa senność czy jakieś działanianiepożądane, to wówczas nie będziemywiedzieć, po którym leku.Lepiej odczekać jeden, dwa, anawet więcej dni i włączyć ewentualniedodatkowo pregabalinę w małej dawcelub też małej dawce porannej iwiększej wieczornej licząc na to,że wyrównamy w ten sposób teżsen.Oczywiście monitorując pacjenta i zzałożeniem, że chcemy zwiększać te dawki.

Chociaż muszę Państwu powiedzieć, żewielu pacjentów na dawce półplasta buprenorfinycałkiem dobrze ma leczony bóli tolerancja leczenia jest dużo lepsza.

Podsumowując nasze spotkanie, chciałbym Państwazachęcić do tego, by być proaktywnym,by szukać bólu, pytać pacjentao ból, tak jak pytamy oinne dolegliwości.Zawsze trzeba przeanalizować jego charakteri natężenie, zapytać o efekt dotychczasowychterapii, o okoliczności dodatkowe, wtym stosowane inne leki czy innechoroby, które pacjent ma.

Proszę uważać, bo wiele le--osób w wieku podeszłym ma jednakprzeciwwskazania do NLPZU i sąto leki potencjalnie niebezpieczne w tejgrupie os-- chorób.

Pamiętaj, że czasem mała dawkasilnego opioidu, np.Buprenorfiny czy tapentodolu to dużolepszy wybór niż wysokie dawki tramadolui nieraz zwiększanie powyżej stopięćdziesiąt czy dwustu mg tramadolu, cojest oczywiście możliwe, wiąże sięz dużymi działaniami niepożądanymi.Wówczas naprawdę dobrym rozwiązaniem jestsięgnięcie do silnych opioidów, ale wtych małych dawkach.

Pamiętajmy, że trzeba zawsze myślećo lekach profilaktycznych przede wszystkim nazaparcie.

Warto myśleć o koanalgetykach, zwłaszczaw bólu z komponentem neuropatycznym.

I zachęcam Państwa, zwłaszcza napierwszej wizycie, by jednak poświęcić dłuższąchwilę, usiąść z tym pacjentem,wyjaśnić, także zaprosić opiekuna, dać jakieśzalecenia pisemne, które przecież mogąbyć wcześniej przygotowane co do profilaktykichociażby zaparć, możliwości działań niepożądanych,wyjaśnić system brania leków, że toco dwanaście godzin w postacitabletki retard, a nie do śniadaniai kolacji, bo często wtedyjest dziewiąta i siedemnasta, czy jakkleimy plaster, gdzie naklejamy, wjakich odstępach czasu.

Zachęcić też do tego, żebysię kontaktować w razie sytuacji jakiśpodbramkowych, biorąc pod uwagę, żejednak potencjał działań niepożądanych jest utych, w tych sytuacjach możliwy.

Gwarantuję Państwu, że takie podejścieda i dobrą współpracę i napewno spowoduje, że efekt terapeutycznytych leków potencjalnie będzie bardzo dobryprzy niewielkim działaniu niepożądanym iżyczę Państwu wielu sukcesów kończąc tospotkanie.

Dziękuję bardzo.