Nieoczywiste przyczyny GERD

Witam państwa w kolejnym odcinkutrudnych decyzji w gastroenterologii.Ja nazywam się Edyta Ulewicz-Marti jestem gastroenterologiem i dzisiaj będzieo trudnych decyzjach i trudnychsytuacjach klinicznych, a także o podejmowaniuodpowiednich kroków w pomocy naszympacjentom właśnie w gastroenterologii.Zacznijmy od przypadku pani Alicji.Jest to pacjentka lat sześćdziesiąt,która zgłosiła się do poradni zuczuciem wzdęcia brzucha.Od kilku lat pacjentka przyjmujew dość nienormowany sposób omeprazol wdawce czterdzieści miligram dziennie, którydodatkowo zwiększa sobie okresowo przy nasileniuzgagi, na którą również cierpi.Z istotnych informacji przed dziesięciomalaty pacjentka miała wykonaną gastroskopię, wktórej opisano przepuklinę rozworu przełykowego,a także zapalenie przełyku stopień Bwedług klasyfikacji Los Angeles.Również pacjentka miała wykonaną kolonoskopięprzed czterema laty i tam niezaobserwowano istotnych odchyleń.Wynik był prawidłowy.Zapewne wówczas, ponieważ brak jestdokumentacji medycznej, pacjentka otrzymała leczenie inhibitorempompy protonowej, zapewne w podwójnejdawce, który właściwie w taki dosyćnieregularny sposób stosowała do dziśdnia.W wywiadzie pacjentka twierdzi, żema niedoczynność tarczycy i jest wtrakcie leczenia preparatem, w trakciesuplementacji hormonem.Neguje uczulenia, nie leczy sięna nic, poza tym przewlekle, niebyła również wcześniej operowana.W badaniu przedmiotowym jedynym zodchyleń było BMI trzydzieści.W ostatnich, w ostatnio wykonanychbadaniach laboratoryjnych praktycznie nie było odchyleń.Warto podkreślić, że nie byłostwierdzonej niedokrwistości.Oprócz y odchyleń było jedyneco to stwierdzono podwyższone stężenie cholesterolu.

W takiej sytuacji, jakie byłobyPaństwa dalsze postępowanie?Czy chcielibyście Państwo dopytać, wjaki sposób pacjentka przyjmuje lek?Czy jest to na czczo,czy też przed posiłkiem?Czy warto by było uzupełnićwywiad o dawkę dokładną dawkę leku,którą przyjmuje właściwie na stałe?Ponieważ wydaje się, że tadawka omeprazolu czterdzieści miligram to jestraz czterdzieści raz, być możenawet dwa razy po czterdzieści.Chciało-- czy chcielibyście Państwo dopytać,czy rzeczywiście pacjentka przyjmuje leki codziennie?Czy interesuje Państwo— Państwa zuwagi na wynik badania również przedmiotowego,jaki tryb życia prowadzi, jakajest dieta?Czy wydaje się Państwu, żeodpowiedzi do A i do Dsą prawdziwe?Czy też odpowiedź daje miPaństwo i przecież ja nie mamczasu na takie rozmowy podczaswizyty.W związku z tym przejdębezpośrednio może do leczenia.

Rzeczywiście warto jednak zwrócić uwagęna modyfikację stylu życia, na dopytaniesię w jakiej dawce pacjentprzyjmuje leki.Czy to jest przyjmowanie lekówregularne, czy też lek przyjmowany jestna czczo te trzydzieści, sześćdziesiątminut przed śniadaniem czy przed kolacją.Warto dokładnie dopytać się, czyrzeczywiście leki są przyjmowane codziennie, boniektórzy pacjenci przyjmują na przykładco drugi, trzeci dzień inhibitor pompyprotonowej.No i warto zwrócić uwagęna tryb życia pacjenta, na dietę,na nawyki żywieniowe.Niedawno konsultowałam pacjentkę, która byłapanią prezes i ona właściwie miaładwa posiłki śniadania i kolację.Długo, długo, w międzyczasie nic.A jednak miała również objawynasilonej choroby refluksowej.W takiej sytuacji trzeba zwrócićuwagę również na nawyki żywieniowe.Jak już wiemy refluks możebyć rzeczywiście fizjologiczny, jednak kiedy jestpatologiczny, kiedy przyjmuje formę chorobyrefluksowej przełyku, należy wówczas leczyć.Jednak najczęściej myślę, że sięgamypo inhibitory pompy protonowej i onesą zdecydowanie nadużywane.Czasami widzimy, że pacjent zbłahego powodu — ból brzucha, otrzymujeinhibitor pompy protonowej, a topostępowanie nie jest, nie jest zasadne.Warto podkreślić, że nawet jednatrzecia pacjentów przyjmujących inhibitor pompy protonowejprzyjmuje te leki bez wskazań.To znaczy, że nie, niema takich-- nie potrzebuje akurat tegoleku, nie wymaga tego leczenia.Ktoś kiedyś zapisał tak jaku naszej pacjentki i kompletnie niema tej nad tym kontroliczy też nadzoru, a być możenie wymaga.

A w końcu te lekimają również pewne działania niepożądane, oczym zaraz powiem.Nasza pacjentka, która się zgłosiłado poradni, ma uczucie wzdęcia brzucha,być może właśnie związane zdosyć wysoką dawką inhibitor pompy protonowej,którą przyjmuje w dosyć nienormowanysposób od długiego czasu.Warto zwrócić uwagę, że przeddziesięcioma aż dziesięcioma laty miała wykonanągastroskopię i w takiej sytuacjibyć może będzie trzeba powtórzyć tobadanie, zobaczymy.No i właśnie jest toosoba również otyła.Jednak ten czynnik również będziewpływał na nasilenie objawów choroby refluksowej.Co byście w takiej sytuacjipaństwo dalej postąpili?W końcu są objawy wzdęciabrzucha, być może objawy SIBO, którebyć może właśnie mają związekz przyjmowanymi lekami.Czy należałoby odstawić nagle icałkowicie inhibitory pompy protonowej?Bo przecież w końcu mająone związek z objawami brzusznymi.Czy jednak odstawilibyście państwo stopniowoinhibitory pompy protonowej?

Czy w takiej sytuacji zaproponowalibyściePaństwo dodanie prokinetyku?Czy jednak wykonalibyście Państwo gastroskopię?Czy z tych destraktorów B,Dbyłoby prawidłowe czy B,C?C oraz D.

Ja w takiej, w takiejsytuacji mimo wszystko bym spróbowała odstawićstopniowo inhibitor pompy protonowej ibym chyba jednak proponowała wykonać gastroskopię,ponieważ nie była ona wykonanaod dziesięciu lat, a w końcupacjentka ma już sześćdziesiąt lat.Dziesięć lat nie było ocenygórnego odcinka przewodu pokarmowego, no atak naprawdę te objawy zgagimimo dosyć wygórowanych dawek leku sąobecne.Nie odstawiłabym ich absolutnie raptownie.Zaproponowałabym na razie odstawienie, byćmoże zaproponowałabym inny lek.Zaraz się nad tym zastanowimy.Może również zasadnym byłoby dołączenieprokinetyku.

Pacjentka rzeczywiście nie prezentowała objawówalarmowych, jednak ze względu na nieregularneprzyjmowanie leku, obecność mimo leczeniaobjawów przy podwójnej dawce, nawet praktyczniepoczwórnej niekiedy, warto by byłowykonać u tej pacjentki gastroskopię, byćmoże również z wycinkami.W takiej sytuacji również wartosię przyjrzeć diecie chorej, stylowi życia,zaproponować również aktywność fizyczną, łagodnąaktywność fizyczną oraz normalizację BMI.

Dodatkowo proszę pamiętać, że odstawianieczy też redukcja inhibitorów pompy protonowejnie powinna następować gwałtownie.Powinny, powinien ten proces byćtakim procesem stopniowym, ażeby uniknąć działaniaz odbicia i w przypadkutowarzyszącego uczucia pełności poposiłkowej dyspepsji wartorozważyć dodanie do obecnego leczeniaprokinetyku, który pozwoli na przykład nazredukowanie inhibitora pompy protonowej izwiększenie skuteczności danej terapii.

Przypominam również, że u osób,które, które są młodymi osobami, istniejąniektóre objawy z wywiadu lekarskiego,które powinny nam wskazać na to,że jednak należy szybciej wykonaćgastroskopię.Będzie to dysfagia, odnofagia, niezamierzonautrata masy ciała, bóle brzucha, niedokrwistość,krwawienie z przewodu pokarmowego czyteż wyczuwalny guz w nadbrzuszu.U naszej pacjentki zalecono gastroskopię.Zalecono na razie stopniowe równieżodstawienie leku, aby uniknąć objawów zodbicia i do leczenia dołożonoprokinetyk.Rzeczywiście pani ma sześćdziesiąt lat,

w związku z tym być możebędzie wymagała stopniowego, stałego leczeniainhibitorami pompy protonowej.Zobaczymy.

Pragnę jednak przypomnieć Państwu wtej chwili, jakie są zalecenia obecnegoleczenia choroby refluksowej.Na podstawie zaleceń z dwatysiące dwudziestego drugiego roku musimy zawsze,powinniśmy zawsze przypomnieć pacjentowi, żejednak w chorobie refluksowej musimy zmodyfikowaćrównież styl życia.Prowadzi to do normalizacji masyciała u pacjentów otyłych.Zaproponować pacjentowi uniesienie wezgłowia łóżka,a także zalecić, ażeby te trzygodziny przed pójściem spać jużnie spożywać żadnych posiłków.Dodatkowo wiemy, że obecnie najczęściejnajbardziej skutecznymi lekami są właśnie inhibitorypompy protonowej, które w znacznejmierze prowadzą do ustąpienia objawów imają takie działanie, oczywiście pośrednioleczą stan zapalny, możliwy stan zapalny,który występuje w przełyku.Również w zaleceniach podkreślone jestto, że jest to grupa lekówo bezpiecznym profilu bezpieczeństwa, alemogą mieć pewne działania niepożądane.

I tutaj chciałabym się nachwilkę zatrzymać i podkreślić parę działańniepożądanych tych leków.Proszę pamiętać, że inhibitor pompyprotonowej, szczególnie w długofalowym leczeniu mogąbyć przyczyną biegunki, mogą dawaćtakie działania niepożądane jak bóle głowy,nudności, mogą dawać właśnie wzdęciabrzucha jak u naszej pacjentki.Dodatkowo mogą być przyczyną dysbiozy,a także w długofalowym leczeniu mogąpredysponować do zakażenia Clostridioides difficileczy też zaburzać wchłanianie takie substancjejak witamina B12, magnezu czyteż żelaza.Słowem mimo wszystko powinniśmy kontrolowaćw sposób kontrolowany, stosować to leczeniei w określonym czasie.A także powinniśmy stosować unaszych pacjentów inhibitor pompy protonowej wnajkrótszym czasie i w najmniejszejmożliwej dawce.Rzeczywiście jest pewna grupa pacjentów,która będzie wymagać stałego stosowania inhibitorówpompy protonowej, leków z tejgrupy, ale o tym zaraz powiem.

Pacjentka na wizycie kontrolnej, nawizytę kontrolną zgłosiła się z wynikamibadań gastroskopii.Uwidoczniono przepukliny rozworu przełykowego, atakże dosyć krótkie cztero pięcio milimetrowenadrzelki w dystalnej części przełyku.Test urazowy był ujemny.Zatem mamy pacjentkę, u którejstwierdzono w gastroskopii przepuklinę rozworu przełykowego,przypomnę, a także zapalenie przełykustopień A według klasyfikacji Los Angeles.W takiej sytuacji zdecydowano ostopniowej i kontrolowanej redukcji inhibitora pompyprotonowej, ale przy dawce omeprazoludwadzieścia miligram dziennie, która przypominam, żejest dawką podstawową przyjmując jąwe właściwy sposób trzydzieści sześćdziesiąt minutprzed śniadaniem pacjentka zgłosiła zaczęłazgłaszać nawrót objawów i w takiejsytuacji zaproponowałam dołączenie itoprydu trzyrazy po jednej tabletce przed posiłkamiprzez kolejne osiem tygodni.

Również zalecono pacjentce. Niejedzenie trzy godzinyprzed snem, uniesienie wezgłowia łóżka itym samym uzyskaliśmy praktycznie —zobaczyłam pacjentkę po trzech miesiącach wporadni — uzyskaliśmy poprawę iustąpienie objawów.Chora później miała zaleconą kontrolęw, w poradni gastroenterologicznej.

Zapytacie się państwo?No tak.Objawy choroby refluksowej ustąpiły.Natomiast co z uczuciem wzdęciabrzucha?Pacjentka dodatkowo rzeczywiście dostała otrzymałaprobiotyk, maślan sodu i w tensposób objawy dysez biozy równieżuległy normalizacji.Pacjentka pozostaje pod opieką poradnigastroenterologicznej.

Przejdźmy do drugiego przypadku.Jest to przypadek pacjenta siedemdziesięcioośmioletniego, który zgłasza tłuste odbijanie, któreszczególnie nasiliło się w ostatnimczasie.Masa ciała pacjenta była stabilna,apetyt był w normie.Właściwie ostatnie badania laboratoryjne równieżnie wskazywały na, pozostawały w granicachwartości referencyjnych, były w normiei nie wskazywały na żadne odchylenia.W wywiadzie rzeczywiście z istotnychinformacji było nadciśnienie tętnicze i pacjentbył leczony zarówno preparatem enalaprilu,jak i diltiazemem.W badaniu przedmiotowym nie stwierdzonoistotnych odchyleń.

W takiej sytuacji, jakich chciałabymPaństwu zadać pytanie?Zastanówmy się, jakich informacji brakujePaństwu w wywiadzie lekarskim tego pacjenta?Czy w takiej sytuacji zastosowałbyPan już jakieś leki na chorobęrefluksową?Czy chcielibyście Państwo uzupełnić informacjena przykład o to, od kiedywprowadzono enalapril, czy też uzupełnićinformację, od kiedy wprowadzono diltiazem?Czy odpowiedzi- czy jest więcejniż jedna odpowiedź prawidłowa?Ja zaproponowałabym tutaj dwie, dwieinformacje, czy też zaproponowałabym Państwu, żebyuzupełnić.Po pierwsze, czy pacjent jużmiał próbę podjęcia leczenia, ponieważ takieobjawy już skłaniają zazwyczaj dopodjęcia jakichś kroków.No i żeby nakierować teżna etiologię nasilenia dolegliwości u pacjenta,dopytałabym, bo to jest praktykeprawdziwy,zresztą jak wszystkie te przypadki, jestto prawdziwy przypadek mojego pacjenta,w którym rzeczywiście po modyfikacji leczeniahipotensyjnego nasiliły się objawy.

Proszę pamiętać, że objawy chorobyrefluksowej mogą nasilać się po pewnychsubstancjach, również po pewnych preparatach.Istnieją dane, że objawy chorobyrefluksowej będą nasilać się, mogą nasilaćsię, chociaż nie do końcawiemy, czy tak rzeczywiście jest pokawie na przykład, ale takżepo obfitych, tłustych, bogato wysokokalorycznych posiłkach.Palacze również będą mieli bardziejnasilone objawy, mogą mieć bardziej nasiloneobjawy choroby refluksowej.Proszę nie zapominać jednak równieżo tym, że trzeba niekiedy uzupełnićinformacje z wywiadu lekarskiego dotycząceleków, które pacjent przyjmuje.I tak metyloksantyny, azotany, takżeblokery kanału wapniowego, a także szerokostosowane w niektórych przypadkach szczególnietrój pierścieniowe leki przeciwdepresyjne oraz estrogeny.Te wszystkie leki również mogąmieć wpływ i w pewnych sytuacjachu niektórych pacjentów mogą właśnienasilać objawy choroby refluksowej.

U naszego pacjenta zmodyfikowałam leczeniehipotensyjne, jednak to nie była jedyna,jedyna, jedyna opcja leczenia utego pacjenta.Jakie postępowanie dalej byście Państwozaproponowali u tego chorego?Czy byłoby to leczenie empiryczne?Czy zaproponowalibyście Państwo antagonistę recetorahistaminowego do czasu gastroskopii?Czy wykonalibyście Państwo gastroskopię zewentualnymi wycinkami?Czy jednak może powinniśmy zaproponowaćpacjentowi pH metrii z impedancją?Czy może jeden z więcejniż jeden destruktory byłby czy jestprawidłowy?Ja w tej sytuacji zaproponowałampacjentowi famotydynę do czasu wykonania gastroskopiiz pobraniem ewentualnych wycinków.W ocenie górnego odcinka przewodupokarmowego zaobserwowano ciężkie zapalenie przełyku stopieńC według LA.I w takiej sytuacji rzeczywiściepacjent przyszedł na konsultację.Stwierdził, że famotydyna rzeczywiście mupomogła, ale tylko częściowo i napodstawie takiego wyniku badania cobyście Państwo zaproponowali w danej sytuacji?Czy byłoby to leczenie inhibitorempompy protonowej w pojedynczej dawce, trzydzieściminut przed śniadaniem?Czy inhibitor pompy protonowej wpodwójnej dawce przez osiem tygodni, równieżstosując trzydzieści minut przed śniadaniemi przed kolacją?Czy też zaproponowalibyście Państwo kontrolnągastroskopię po zakończonym leczeniu i dotego czasu może inna opcjaleczenia by wchodziła w grę?Czy więcej niż jeden jednaodpowiedź jest prawidłowa?Rzeczywiście w takiej sytuacji, gdziewidzimy, że jest ciężkie zapalenie przełyku,należy wprowadzić podwójne leczenie. Inhibitorem pompy

protonowej.Niektóre są, istnieją preparaty, któremają już podwójną dawkę w jednejkapsułce.Zwiększa to compliance w takiejsytuacji i upewnia nas w tym,że pacjent otrzyma pełną dawkęw ciągu dwudziestu czterech godzin.W takiej sytuacji również jesteśmyzobligowani do badania kontrolnego, do kontrolnejendoskopii, ażeby zobaczyć i ocenić,czy jak wygląda śluzówka pod zmianamizapalnymi, czy też na przykładowrzodzeniami w takiej sytuacji.Rokowanie zapal-- w zapaleniu przełykuA czy B są dobre ikorzystne to są mniej nasilonezmiany zapalne, natomiast w przypadku zapaleniaC i D według klasyfikacjiLos Angeles może się ten stanzapalny wiązać z powikłaniami takimijak zwężenie czy niepełna ocena śluzówki.W takiej sytuacji, tak jakmówiłam, należy prze-- wykonać badanie endoskopowekontrolne.

W kontrolnej gastroskopii, jeśli podejrzewamy,że makroskopowo wydaje nam się, żemoże istnieć, mogą istnieć zmianyłososiowe, łososiowe wpustki o charakterze, któremogą świadczyć o zmianach ocharakterze przełyku Barreta.W takiej sytuacji, przy nieobecnościstanu zapalnego to jest bardzo istotne,w takiej sytuacji należy pobraćwycinki, liczne wycinki z każdego zkwadrantu dystalnego odcinka, dystalnego odcinkaprzełyku.Wskazaniem do przewlekłego leczenia inhibitoramipompy protonowej jest kilka wskazań, wktórych trzeba pacjentowi zaproponować przewlekłestosowanie inhibitorami pompy protonowej.I w tej sytuacji ito jest w sytuacji, kiedy jestrozpoznany przełyk Barreta w ciężkimzapaleniu przełyku, o którym mówiłam stopieńC lub D według skaliLos Angeles.W eosinofilowym zapaleniu przełyku, odpowiadającymna leczenie inhibitorami pompy protonowej, atakże w chorobie refluksowej przełykuw postaci NERD odpowiadającej na leczenietymi lekami.

Wskazaniami do krótkotrwałego leczenia inhibitoramipompy protonowej jest zapalenie przełyku stopieńmniej prawdopodobny A, ale napewno B w skali LA, atakże eosinofilowe zapalenie przełyku, kiedysprawdzamy skuteczność pod kątem ewentualnej modyfikacjileczenia.Zaprzestanie, w przypadku choroby refluksowejopornej na leczenie inhibitorami pompy protonowejnależy zaprzestać tego leczenia, atakże skierować pacjenta do, zmienić poprostu taktykę leczenia u tegopacjenta.U naszego pacjenta w badaniukontrolnym, no niestety, mimo takich właściwieskąpych objawów, wydawałoby się, wbadaniu kontrolnym uwidoczniono zmiany o charakterzeprzełyku Barreta C2M4 i copotwierdzono w badaniu, w jednym badaniuhistopatologicznym.Zaplanowano również później kontrolne badanie,ponieważ tak naprawdę rozpoznanie powinno zostaćpotwierdzone przez dwóch histopatologów.Zalecono stałe przyjmowanie inhibitora pompy

protonowej, a także zgodnie z wytycznymi,badanie kontrolne zgodnie, zgodnie zobowiązującymi schematami leczenia.Przejdźmy do kolejnego przypadku.

Jest to przypadek dwudziestopięcioletniej pacjentki,która zgłaszała nudności, kilka razy wymiotowałai zgłaszała regurgitację od okołosześciu tygodni.Gdy zobaczyłam tę pacjentkę wgabinecie, pacjentka była blada.Mówiła o wymiotach, które coprawda nie spełniały kryteriów, może objawówalarmowych tych siedmiu, dziesięciu dniwymiotów, ale mimo wszystko wydawało się,że to jednak jest takiprzypadek, któremu trzeba się bliżej poznać.Chociaż zakończenie okazało się dosyćzaskakujące.Objawy szczególnie nasilały się ranou chorej.Pacjentka również zgłaszała preferencje, jeślichodzi o niektóre posiłki.Inne kompletnie od jakiegoś czasujej nie smakowały.Pacjentka dwadzieścia pięć lat nieleczyła się przewlekle, nie przyjmowała, nieprzyjmowała leków na stałe.W badaniu przedmiotowym nic niezwróciło mojej uwagi, chociaż podbrzusze wydawałosię nietkliwe.Zobaczmy, co dalej.

Ciekawa jestem Państwa opinii, cowarto w takiej sytuacji?Co byście Państwo, o cobyście Państwo zapytali, żeby uzupełnić wywiadylekarskie u tej chorej ico się Państwu wydaje, jakie byłobyrozpoznanie?Czy warto się dopytać, pojakich posiłkach pojawiły się objawy?Czy próbowała pani już leczenia?Jaka jest data ostatniej miesiączki?Czy w takiej sytuacji proszępamiętać, że pacjentka zgłasza wymioty oraznudności?Czy jednak zasadne nie byłobywykonanie gastroskopii?No i może jednak wszystkiepowyższe.W tej sytuacji oczywiście możeprzeanalizujmy każdy z dystraktorów.Po jakich bym się dopytała,rzeczywiście, po jakich posiłkach następowały, występowałyobjawy?Czy pacjentka już podjęła jakieśkroki, jeśli chodzi o leczenie?Natomiast kluczowe jest też zapytaniesię i tutaj pacjentka bardzo sięzmieszała, ponieważ jest to pacjentka,która jest to kobieta, która dosyćdużo pracuje i w ostatnimczasie nie miała pod kontrolą jejcyklu, cyklu miesięcznego i zastanowiłasię na dłuższą chwilę, kiedy byłajej ostatnia data miesiączki, abyła to data dosyć odległa.W tej sytuacji a priorinie wykonywałabym gastroskopii, ponieważ mimo żekilkukrotnie pacjentka wymiotowała, jednak niebyło objawów nasilonych bardzo wymiotów, niebyło objawów krwawienia z przewodupokarmowego.Dlatego najpierw skierowałam-najpierw przenalizowałamdokładniej sytuację chorej.Chora zgłaszała, jak się okazało— już w końcu doliczyła, żeniestety od trzech miesięcy niema miesiączki.

Poprosiłam o konsultacją ginekologiczną iokazało się, że pacjentka jest, jestw ciąży.W takiej sytuacji, bo wiemy,że jednak wszyscy z pewną doząostrożności podchodzimy do, do pacjentekw ciąży, jakie byście państwo zaproponowalidalsze postępowanie ciężarnej chorej, żebyjednak jej ulżyć w tych objawach?Czy zaproponowalibyście Państwo zalecenia dietetyczne,modyfikację stylu życia?Czy zaproponowalibyście Państwo arginianę czysukralat?Czy może inhibitor pompy protonowej?Czy jednak wszystkie powyższe zaleceniabyłyby stosowne dla danej cho— naszejchorej?W pierwszej kolejności zalecenia mówiąo tym, żebyśmy jednak zaproponowali leczeniemiejscowe, na przykład sukralfat.Ehm, oczywiście staramy się unikaćleków w pierwszym trymestrze, ale jeślito jest konieczne, możemy równieżpokusić się o stosowanie, tego,tych leków.No oczywiście z pewną doząostrożności, ale najchętniej już dopiero oddrugiego trymestru.Potem również możemy zastosować inhibitorpompy protonowej, ponieważ te leki równieżw ciąży mogą być stosowanei jeśli są objawy bardzo ciężkiejchoroby refluksowej, nasilone objawy, którerzeczywiście pacjentce doskwierają i utrudniają funkcjonowanie,a także upośledzają jakość życia,możemy wprowadzić również inhibitory pompy protonowejdo terapii u tych chorych.

Szanowni Państwo, zatem pozwólcie, żeprzypomnę i podkreślę, że inhibitory pompyprotonowej nie powinny być nadużywane.Wiążą się one z występowaniempewnych działań niepożądanych, o których zawszewarto pamiętać, ale w niektórychsta-- wskazaniach muszą być stosowane nawetdługoterminowo, o czym mówiłam.Lekiem, który może być stosowanyłącznie z inhibitorem pompy protonowej ipozwala nam utrzymać mimo, żeniższą dawkę, nie skalować dawkę leczenia,w przypadku inhibitora pompyprotonowej jest właśnie prokinetyk, a przypominam,że jedynym prokinetykiem, który możemystosować w chorobie refluksowej to jestwłaśnie itopryt i ten lekpoprzez łączne synergistyczne działanie z inhibitorempompy protonowej może pomóc namw dobrej kontroli objawów choroby refluksowej.Choroba w chorobie refluksowej, zapalenieprzełyku, stopień C i D konieczniewymagają kontroli endoskopowej.I mówimy teraz o trudnychdecyzjach, przypadkach, ale w takiej sytuacjimusimy zawsze pamiętać, że należyskontrolować, skontrolować takiego pacjenta endoskopowo,żeby ocenić, czy pacjent miałjuż, czy to zapalenie przełyku zostałowyleczone, czy być może musimypodjąć bardziej agresywne czy też bardziejintensywne działania.W końcu ciąża i leczeniechoroby refluksowej w ciąży.No, choroba refluksowa występuje częstorównież, nasilać się może również wciąży.Występuje to często i powinniśmyw tej sytuacji również właściwie prowadzićnaszych pacjentów, zgodnie z obowiązującyminas rekomendacjami.Również prokinetyki powinny byćstosowane, mogą być rozważane w przypadku,kiedy w chorobie refluksowej występujei towarzyszy dyspepsja.I w takiej sytuacji równieżprokinetyk poprzez ulżenie pacjentowi, jeśli chodzio taką uczucie pełności czyteż niestrawności, uczucie, objawy dyspeptyczne takżemoże zmniejszyć pośrednio objawy chorobyrefluksowej.Dziękuję bardzo.