Nieoczywiste schematy postępowania

Dzień dobry państwu.Nazwam się Piotr Wierzbiński, jestempsychiatrą i zapraszam na kolejny odcinekTrudnych decyzji, czyli decyzji,gdzie dominują nieoczywiste schematy postępowania.

Dziś opowiemy sobie o dwóchprzypadkach pacjentów psychiatrycznych.Wcale nie takich łatwych, jakby się wydawało, ale też takichżyciowych.

I żeby nie przedłużaćzapraszam do omówienia pierwszego przypadku pacjenta.

Pięćdziesięcioletni mężczyzna, do tejpory nieleczony psychiatrycznie, zgłasza się domnie na wizytę z powodupogorszenia stanu psychicznego.

Na wizytę namówił go ortopeda.Co dla niektórych zPaństwa może być zaskoczeniem.Dla psychiatrów, którzy się zajmująsportem nie do końca.Ortopeda namówił pacjenta na wizytę,ponieważ widział u niego pewne,dysfunkcje w funkcjonowaniu psychicznym, aten sam pacjent trafił do ortopedyw wyniku kontuzji, której doznałw czasie uprawiania sportu.Pacjent gra w koszykówkęi zerwał więzadło krzyżowe przednie kolana,czyli słynne ACL.

Waży osiemdziesiąt dwa kilogramy.Ma metr osiemdziesiąt dwa c,wzrostu.Nie pali.Jak sam po-podaje alkohol pijeokazjonalnie.Jakby definicję okazjonalnego picia pozostawiamPaństwu.

Co do chorób somatycznych topacjent choruje na nadciśnienie, przyjmuje prestarium,skarży się na zespółbólowy, kręgosłupa, odcinka szyjnego ilędźwiowo-krzyżowego.Okazyjnie, jak sam to podkreśla,przyjmuje leki niesteroidowe, leki przeciwzapalne.Jest alergikiem na pyłki traw.

No i co ważne zperspektywy psychiatrycznej pięć lat temu miałwypadek komunikacyjny z urazem głowy.Doznał utraty przytomności i zurazem odcinka szyjnego kręgosłupa.Po prostu, w jegosamochód wjechał z dużą prędkością ztyłu inny s-samochód.Samego wypadku pacjent dokońca nie pamięta.Natomiast, no po tym wypadkudość długo, się rehabilitował, główniew zakresie odcinka szyjnego krę-kręgosłupa.

Jakie są główne skargi pacjenta,jak przyszedł do mnie nawizytę?

No to główne skargi byłytakie: zmęczony, obniżona motywacja, brak motywacjido rehabilitacji, niesprecyzowany lęk izaburzenia snu.

Wywiad.

Może dość typowy, może nie.Wykształcenie wyższe.Prowadzi własną działalność gospodarczą.Żonaty, dwoje dzieci.Rodzinne relacje według pacjenta dobre.Jak pytałem o wywiad wrodzinie co do chorób psychicznych niema go.

W młodym wieku uprawiał,sport, grał w koszykówkę, potemna studiach też grał wAZS-ie.Potem po studiach, graamatorsko.Chodzi też na siłownię.Sport jakby odgrywa istotną rolęw jego życiu.A pasją do sportu starasię zarazić swoich, synów.

Od zawsze perfekcyjny, dokładny, dużowymagał od siebie.Tego samego oczekuje od innych.

Prowadzi firmę, no i tadziałalność związana jest z dużym stresem.Od czterech, pięciu lat mniejwięcej ten stres jest coraz większy.Firma się rozrosła, zatrudnia pra-pra-pracowników,musi podejmować często trudne decyzje obarczonedużą odpowiedzialnością finansową.

Po każdej decyzji, jak sammówi, odczuwa taki dysonans, czyli czydobrze zrobiłem?Ma wyrzuty sumienia, czy tosię uda, czy nie będzie katastrofyfinansowej, czy to się wszystkozbilansuje.Zamartwia się cały czas tymipotencjalnymi konsekwencjami i to zamartwianie jestna, takie powstałe na grunciejego pesymistycznego nastawienia do tego, comoże się wydarzyć.

Gorzej śpi, często potrafi sięwybudzić w nocy nad ranem, jaksię wybudzi, to już ponownienie zasypia.

Widzi u siebie stopniowe pogorszeniefunkcjonowania.Takiego, że jest bardziejzmęczony.Trudno mu podjąć decyzję.To jest bardzo ważne, proszępaństwa, w kontekście rozpoznania chorobowego trudnomu podjąć decyzję.Trudniej jest mu się skoncentrować.Czuje się ciągle znużony wciągu dnia, ale też ma takiepoczucie, jakby czegoś się bał,choć nie wie czego, nie potrafitego lęku spre-sprecyzować.Odczuwa ścisk w klatce piersiowej,

niekiedy bóle brzucha.Jak jest pod wpływem mocniejszejsy-sytuacji stresowej.Sport był dla niego ucieczkąod stresu.Zawsze to podkreślał i zawszeto robił, jak był mocno spięty,ale doznał kontuzji.

Ortopeda powiedział pacjentowi, że natrening przychodzi się z kontuzją ipacjent przyznaje, że jest wtym dużo racji.On chodził na trening bardzozmęczony, często zdekoncentrowany, często nie skupiałsię na tym, co robi.W efekcie zerwał więzadło krzy-krzyżowe.Obecnie bardzo trudno mu sięzmobilizować do rehabilitacji.Ma poczucie, że ta kontuzjateż dużo mu zmieniła.Nie jest tak jak kiedyśi to było bardzo takie dojmujące,co powiedział, czyli że tarehabilitacja i tak mu nic nieda, bo nie będzie grałtak jak kiedyś.Dla niego to było ważne,on starał się, miał takie poczucie,że dzięki temu sportowi całyczas jest w życiu zanurzony, całyczas czuje ciało, a terazta kontuzja jest dla niego dowodem,że PESEL nie wystarczy. Y jesttaki, jaki jest.

Badam pacjenta, no więc stanpsychiczny jest taki wielokierunkowo zorientowany, świadomośćjasna, nastrój obniżony, apatyczny, anhedoniczny,czyli brak odczuwania przyjemności z rzeczy,które do tej pory gocieszą.Bardzo ważne.Jeszcze raz to podkreślę matrudność w podejmowaniu decyzji, ma zaburzeniakoncentracji, uwagi i pamięci.Ma poczucie, że czegoś sięboi, takiego ma poczucie wolno płynącegolęku, choć nie potrafi sprecyzować,co to za lęk i czegosię boi.Pesymistycznie ocenia swoją sytuację, zamartwiasię licznymi rzeczami z życia codziennego.Chyba od zawsze tak byłou niego, odkąd pamięta skargi nazmęczenie, bóle pleców, bóle mięśniowe,zaburzenie rytmów dobowych, czyli poranki sągorsze, wieczory dużo lepsze.No nie, nie prezentuje objawówwytwórczych omamów ani urojeń.Pytany o myśli samobójcze itendencje samobójcze im zaprzecza.

Zastanówmy się zatem, jakie rozpoznanienależy postawić pacjentowi.Dla mnie pacjent spełnia kryteriadla epizodu depresji umiarkowanej i zespołulęku uogólnionego.

Dlaczego epizod depresji umiarkowanej?Anhedonia, męczliwość, obniżenie nastroju, zaburzeniarytmów dobowych, poranki gorsze, wieczory lepsze,zaburzenia snu, męczliwość, zaburzenia koncentracjiuwagi i pamięci.Małe poczucie własnej wartości.

Dlaczego zespół lęku uogólnionego?Odkąd pacjent pamięta, zawsze zamartwiasię rzeczami z życia codziennego zpesymistyczną wizją tego, co możebyć i trochę z katastrofizacją objawów.Ma liczne objawy psychosomatyczne tegolęku.Objawy ze strony klatki piersiowej,objawy ze strony brzucha, nieumiejętność wypoczynku.Ma zaburzenia snu, ma natłokmyśli przed snem.Odczuwa takie permanentne napięcie iwolno płynący lęk, choć nie potrafiuzasadnić, skąd ten lęksię bierze, ani znaleźć jego obiektywnejprzyczyny.

Co więcej, uważam, że pierwotnieu pacjenta zespół lęku uogólnionego byłna samym początku.Jest to jego pierwotne rozpoznanie.Epizod depresji umiarkowanej to rozpoznaniewtórne i tak często w praktycebędziecie Państwo to obserwowali.Jakie leczenie zaproponować pacjentowi?

No to trzeba się nadtym zastanowić.

Po pierwsze zwróciłbym uwagę naleczenie niefarmakologiczne u pacjenta.Czyli zawsze, na każdym etapietrzeba pacjentowi zaproponować konsultację psychologiczną, psychoterapeutyczną.Trzeba popatrzeć, jakie pacjent manawyki i ewentualnie psychoedukować pacjenta wzakresie zmiany niekorzystnych nawyków, aprzede wszystkim a propos jego bezsennościtrzeba zwrócić uwagę na higienęsnu, na rytmy dobowe, jak funkcjonuje,jak jego dzień taki zwykływygląda i jak my możemy mupomóc psychoedukacyjnie, by te nawykiniekorzystne, które ma, zmienił.

No ale wielu z tychpacjentów, pacjent, wielu pacjentów nie zmieninawyków od razu, a wielez tych nawyków wynika z ichwyuczonej bezradności, ponieważ te nawykipowstały na gruncie choroby, którą mająwcześniej i wiele lat nicz tym nie robili i nauczylisię z nim żyć.No to jakie leczenie farmakologiczneu pacjenta zastosujemy?Jestem psychiatrą, więc opieram sięna leczeniu głównie farmakologicznym.Trzeba się zastanowić, jakie lekimożemy zastosować u pacjenta, jakie lekibędą najkorzystniejsze, czy może escitalopram,czy może wenlafaksyna, a może duloksetyna,a może pregabalinę pacjentowi damy,a może sertralinę, a może tylkobenzodiazepiny?

No wyjściowo postawiliśmy rozpoznanie zespółlęku uogólnionego i epizod depresji.Jeżeli popatrzycie sobie Państwo nazalecenia w tym przypadku pokazuję Państwukanadyjskie dość dobrze obrazujące skutecznośćposzczególnych leków do leczenia lęku uogólnionego,czyli GADu Generalized Anxiety Disorder.No to popatrzcie Państwo Escitalopram,Paroksetyna i Sertralina ma poziom dowodówpierwszy Duloksetyna, Wenlafaksyna, Pregabalina.Poziom dowodów pierwszy Benzodiazepiny, alez oczywistych względów benzodiazepiny nie sąstosowane w długoterminowej terapii lękuuogólnionego z uwagi na ryzyko uzależnienia.No i atypowe leki przeciwpsychotyczne,które w pierwszym rzucie nie sąstosowane, ale często w lekoopornymlęku czy jako terapia dodana domogą być użyte.

No i tak naprawdę popatrzciePaństwo, ten wybór jest tak duży,że trzeba się zastanowić, cowybrać konkretnemu pacjentowi.Ta personalizacja leczenia pozwala namdobrać właściwy lek, a wywiad odtego pacjenta pozwoli nam dopasowaćlek pod tego pacjenta, więc pacjentotrzymał ode mnie Duloksetynę iotrzymał Pregabalinę do dawki początkowo odpięćdziesięciu, potem do dawki stopięćdziesiąt miligramów na dobę i Duloksetynębędę chciał u niego uzyskaćdawkę sześćdziesiąt miligramów na dobę.Pytacie Państwo, dlaczego Duloksetynę, anie Wenlafaksynę?Dlaczego w ogóle SNRI?No, wywiadjest taki.Pacjent jest po kontuzji, madolegliwości bólowe, jest depresyjny, nie masił, nie ma energii, więcchcę mu nałożyć klaster leków noradrenergicznych,serotoninowo noradrenergicznych, które zwiększą poziomserotoniny i noradrenaliny w przestrzeni synaptycznej.Będą aktywowały układ serotoninergiczny inoradrenergiczny po to, żeby pacjenta aktywizować,zmniejszyć mu lęk, poprawić munastrój, aktywizować i wywoływać efekt przeciwbólowy.Dlaczego tutaj duloksetyna?No bo duloksetyna już odnajmniejszej dawki będzie działała zarówno natransporter serotoniny, jak i natransporter noradrenaliny.Zwiększy poziom ymm, w szczeliniesynaptycznej serotoniny i noradrenaliny już oddawki 30 miligramów.Ponieważ ma dość silne powinowactwodo transportera serotoniny i do transporteranoradrenaliny.Dawka 60 miligramów będzie todawka wystarczająca już przeciwdepresyjnie.Im Państwo będziecie eskalowali większądawkę leku, tym będziecie mieli efektnoradrenergiczny, czyli aktywizująco przeciwbólowy.Ten klaster objawów i personalizacjileczenia został dobrze przedstawiony w publikacjidocenta Murawca i profesora MarkaKrzystanka, który pokazuje, jakie objawy psychopatologicznepasują nam, pod jakie leki,czyli jakim pacjentom powinniśmy dać lekiserotoninowe, jakie serotoninowo noradrenergiczne, ajakim pacjentom leki bardziej dopaminergiczne.I ten pacjent idealnie pasujena duloksetynę, ponieważ jest pacjentem zdepresją, jest pacjentem anhedonicznym, jestpacjentem zmęczonym, z zaburzeniami poznawczymi.Pamiętajcie Państwo, wywiad wcześniej zebraliśmysobie, że ma zaburzenia koncentracji uwagi,zaburzenia pamięci i trudno mupodjąć decyzję.Czyli to jest taki pacjent,który idealnie nam pasuje na duloksetynę,no i ma dolegliwości bólowei jeszcze odniósł kontuzję.No a kontuzja wiąże sięz dolegliwościami bólowymi.

Dlaczego pacjentowi podałem pregabalinę proszępaństwa?Dla mnie ten pacjent jestidealnym przypadkiem na połączenie pregabaliny iz duloksetyną.Zastanawiałem się na początku, czynie dać od razu pregabaliny wmonoterapii, ale ten ciężki epizoddepresji mnie jakby ukierunkował na podanieleków serotoninergiczno noradrenergicznego, dlatego, żepregabalina jest zarejestrowana i ma bardzodobre badania do lęku uogólnionego.Ma tam siłę zaleceń numerjeden, ale jednak mamy współistnienie dwóchchorób.Lęku uogólnionego i depresji.Dlaczego ta pregabalina u tegopacjenta może się sprawdzić?Po pierwsze mamy dobre badania,siłę zaleceń jeden na lęk uogólniony.Czyli już synergistycznie działamy razemz duloksetyną na poprawę lęku uogólnionego,ale pamiętajcie Państwo, że pregabalinato nie tylko lęk.Pregabalina ma właściwości przeciwbólowe, czyliuzyskując działanie przeciwbólowe pregabaliny zmniejszamy dolegliwościwynikające z bólu neuropatycznego upacjenta czy też z dolegliwości bólowych,które ma po kontuzji.Z własnego doświadczenia mogę Państwupowiedzieć, że kontuzja ortopedyczna niesie bardzoduże kłopoty, szczególnie w nocy,ponieważ w nocy wybudza nas częstoból, a ból proszę Państwa,u pacjenta powoduje takie zmiany warchitekturze snu, jak byśmy mielido czynienia takie zmiany jak depresja.Nie na darmo Anglosasi ukulitaki termin painsomnia, czyli ból zmieniaarchitekturę snu w ten samsposób co depresja.Czyli pacjent bólowy zwykle zawszebędzie depresyjny, a depresyjny pacjent maniższy próg bólu i łatwiejgo odczuwa.Jest jeszcze trzecia ważna rzecz,czyli pregabalina, w wielu badaniach pokazała,że ma bardzo dobry wpływna architekturę snu, szczególnie na fazęsnu głębokiego, zwanego snem delta,snem wolnofalowym delta.Czyli jeżeli ja dam pregabalinędo duloksetyny, to zmniejszam nasilenie lęku,koryguje lęk uogólniony, poprawiam senpacjenta, szczególnie po kontuzji kolana.Pacjent w nocy może sięwybudzać, bo przewracając się z bokuna bok, ten ból będziego wybudzał, bo to kolano będzieurażane.Działamy mechanizmem przeciwbólowym i poprawiamycodzienne funkcjonowanie pacjenta, wpływając korzystnie nacałokształt funkcjonowania aparatu mięśniowego.Chory mniej odczuwa bólu, jestbardziej mobilny, mniej spięty, ma mniejruminacji myślowych, jest mniej zestresowany.Dlatego to połączenie pregabaliny zduloksetyną uważam u tego pacjenta zabardzo efektywne i wybór tutajleku mógłby, część z Państwa mogłobypowiedzieć okej, tylko duloksetyna.Pewnie tak, ale zaburzenia snu,kontuzja i ból jednak pokazuje, żedodanie pregabaliny do tego pacjentabędzie również korzystne.I jak praktyka pokazała, byłokorzystne.

Przypadek drugi.

Przypadek drugi.Pacjentka lat czterdzieści jeden zgłaszasię do psychiatry, bo się gorzejczuje, co mówi i coma w czasie badania?No obniżenie nastroju, obniżenie napędu,jest spowolniona psychoruchowo, ma zaburzenia funkcjipoznawczych, zaburzenia koncentracji uwagi, trudnośćw utrzymaniu skupienia.Pesymistycznie ocenia swoją sytuację, małepoczucie własnej wartości, brak akceptacji choroby.Płaczliwa, zamartwiająca się swoją przyszłością,z ciągłym poczuciem napięcia wewnętrznego, bezobjawów psychotycznych, negująca myśli, tendencjesamobójcze.

Wywiad pacjentki jest bardzo ważny.Jest mężatka, dwójka dzieci bezwywiadu zaburzeń psychiatrycznych w 2017 roku. Wtrakcie diagnostyki dolegliwości bólowych ujawnionou pacjentki diagnostyki bólowych głowy.Ujawniono u pacjentki guza ośrodkowegoukładu nerwowego.Przeprowadzono zabieg kraniotomii, usunięto guza.W badaniu histopatologicznym wychodzi rozetforming glioneuronal tumor G1.

Po operacji pacjentka ma znacznezaburzenia pamięci i orientacji allopsychicznej.Z dokumentacji, którą pacjentka przyniosławynika, że jest duża tendencja dohiponatremii, duże pragnienie no ijest leczona analogiem wazopresyny.Z polecenia endokrynologa poszła dopsychiatry.Około pół roku temu byłau psychiatry.Dostała wenlafaksynę i risperidon.Od czasu operacji utyła odwadzieścia kilogramów.Od sześciu miesięcy ma problemz hiponatremią.Ma wysokie poziomy prolaktyny, osiemdziesiątcztery nanogramy na mililitr, hemoglobina dwanaściesześć.Poza tym ma morfologię bezistotnych odchyleń od normy.Poziomy sodu oscylują na poziomiebardziej sto dwadzieścia osiem.W ostatnim czasie zwiększono pacjentcedawki hydrokortyzonu oraz analogu wazopresyny.

Rozpoznanie stawiamy stan po operacjiguza ośrodkowego układu nerwowego, glejak, pozabiegowaniedoczynność przysadki.No i psychiatrycznie pacjentka spełniakryteria zespołu lęku uogólnionego i epizodudepresji umiarkowanej.Pytanie, proszę Państwa, jakie leczenie

zaproponować pacjentce, bo dobór leku tutajnie będzie łatwy.Dlaczego?Dlatego, że pacjentka ma licznechoroby współistniejące.No i choroby, które ma,będą powodowały, że już nam bardzosię zawęża wybór leku przeciwdepresyjnegoczy przeciwpsychotycznego.

Podkreślam, że pacjenta, pacjentka otrzymaławenlafaksynę i risperidon.Jak przeanalizujemy leki, które dotej pory brała to ma siedemdziesiątpięć wenlafaksyny, trzy miligramy nadobę risperidonu, ma hydrokortyzon trzydzieści miligramówna dobę, ma desmopresynę, matopiramat, ma kwasy omega-3 i witaminęD3.

Bardzo zastanawiające jest to, proszępaństwa, na przykład po topiramacie.My w psychiatrii uważamy, żetopiramat nie powoduje przyrostów masy ciałai często mamy widzimy pododaniu topiramatu do leków przeciwpsychotycznych trochęspadek masy ciała.Pacjentka tutaj utyła o dwadzieściakilogramów.Myślę, że na to sięskładają jakby całokształt pacjentki i jejcały stan psychosomatyczny, który onama.

Natomiast jak popatrzycie sobie Państwona wywiad i na to, jakipacjentka ma aktualnie stan zdrowia,to trzeba by pacjentce zmodyfikować leczenie,czyli na pewno odstawić risperidoni wenlafaksynę.Pytanie, czy te leki sąjej potrzebne?I pytanie, dlaczego nie powinniśmydawać wenlafaksyny?Ja zaraz będę chciał Państwujakby udowodnić moją tezę, że zmianaleczenia, której dokonałem była właściwsza.

Włączyłem pacjentce pregabalinę pięćdziesiąt miligramówna dobę, po tygodniu stówka, podwóch tygodniach sto pięćdziesiąt wdwóch dawkach pięćdziesiąt rano i stówkawieczorem.Dlaczego?Że ta pregabalina u pacjentkitrochę bardziej przysadowywała, więc większa dawkawieczorem jest lepsza.Ponieważ no mając na względziekorzystny wpływ pregabaliny na architekturę snu,jesteśmy w stanie już dawkamiustawić dzień pacjenta.Po dwóch kolejnych tygodniach zwiększyłempregabalinę do siedemdziesięciu pięciu rano isto pięćdziesiąt wieczorem.Włączyłem pacjentce wortioksetynę i tuw ciągu dwóch miesięcy doszedłem dodawki dwadzieścia miligramów na dobę.Włączyłem memantynę, skorygowane miała pacjentkastosowanie hydrokortyzonu i desmopresyny.

Po dwóch miesiącach jak pacjentkado mnie przyszła prolaktynę miała wnormie.Myślę, że to dlatego, żeodstawiliśmy risperidon, poziom sodu w normie.To dlatego, że odstawiliśmy wenlafaksynę.Według mamy pacjentki obiektywny wywiadmówi jakby lepsza pamięć, mniej spowolniała,mniej płaczliwa, poprawa napędu, poprawanastroju w niewielkim stopniu, ale trudnojest jednoznacznie moim zdaniem wprzypadku tej pacjentki ocenić poprawę.I powiem Państwu szczerze, żeja mam duże wątpliwości, na ilemoje leki to spowodowały, ana ile poprawa jest wynikiem równieżpoprawy stanu somatycznego pacjentki, czylikorekcji dawki steroidów, czyli poprawy parametrówmorfotycznych, czy wyrównanie poziomu sodu,prawda?Czy też zmniejszenie obrzęków kończyndolnych, czy też zahamowanie przyrostu masyciała.To tak naprawdę nie dasię tego moim zdaniem trafnie, jakbytrafnie zdefiniować, skąd ta poprawanastąpiła.Niemniej jednak całokształt jest pozytywny.

Dlaczego wybór leku u tejpacjentki jest ważny?No bo trzeba, u tejpacjentki trzeba było zwrócić uwagę nawspółchorobowość, potencjalne działania niepożądane leków.Z uwagi na dominujące objawypsychopatologiczne już nam doszło do pewnegopozycjonowania leków pod objawy, którepacjentka ma.Trzeba popatrzeć na tolerancję wleczeniu długoterminowym, bo niestety moje lekipsychiatryczne bierze się długo.No i ważne jest, byleki też miały pewien potencjał protekcyjnyu pacjentki, biorąc pod uwagęjej przeszłość nowotworową, zarówno na poziomieneurobiologicznym na mózg, jak iwpływu na objawy psychiatryczne.

Dlaczego pacjentce dałem wortioksetynę?Bo to jest lek multimodalny,receptorowo niereceptorowy, ma niskie ryzyko powikłań,szczególnie hiponatremii.W związku z tym utej pacjentki działanie na receptory ina transporter serotoniny jest ważne,ale niepowodowanie hiponatremii jest ważniejsze.Czyli dostała pacjentka wortioksetynę. Która niema, ma bardzo małe ryzyko hiponatremii,bo jest lekiem receptorowo niereceptorowym,czyli multimodalnym.Działa na receptory i natransporter serotoniny.

Przyczyną hiponatremii po leku przeciwdepresyjnej,po lekach przeciwdepresyjnych, głównie SSRI iSNRI jest brak hamowania wydzielaniahormonu antydiuretycznego.Brak hamowania spowodowany jest pobudzeniemreceptorów serotoninergicznych oraz receptorów alfa dwaadrenergicznych, które powstaje wskutek wzrostupoziomu serotoniny i noradrenaliny w przestrzeniachsynaptycznych.Serotonina bowiem przez receptory 5HT2A,5HT2C, 5HT7 stymuluje sekrecję hormonu antydiuretycznego.Noradrenalina również zwiększa sekrecję hormonuantydiuretycznego.I paradoksalnie SNRI częściej dająhiponatremię niż SSRI.Czyli u pacjentek czy upacjentów z tendencją do hiponatremii odpadająjuż w ogóle SNRI.Dawka leku nie ma wpływuproszę państwa w tym przypadku napojawienie się hiponatremii.Pamiętajmy, że ryzyko hospitalizacji zpowodu hiponatremii to jest 1 na1600 populacji ogólnej, a poleku przeciwdepresyjnym 1 na 300.Jeżeli hiponatremia rozwinie się pojednym SSRI u rozwinie się podrugim.Stąd mój wybór na lekreceptorowy innej klasy niż SSRI iSNRI, czyli na wortioksetynę wielofunkcyjnylek.Zastanawiałem się nad trazodonem jeszcze,ale potrzebowałem mechanizmu takiego serotoninergicznego idziałania na propoznawcze funkcje idlatego pacjentka dostała ten lek.Głównie moim dyskryminującym czynnikiem byłoniepowodowanie hiponatremii.

Dlaczego pregabalina?No, pregabalina, proszę państwa fenomenpregabaliny w psychiatrii jest taki.Nie musimy monitorować leku wekrwi.Klirens pregabaliny jest proporcjonalny doklirensu kreatyniny, stąd dawka może byćdostosowana indywidualnie w zależności odklirensu kreatyniny.Niewydolność wątroby -- nie jestwymagana modyfikacja dawkowania.Pacjentka brała dużo leków, apregabalina nie hamuje metabolizmu leków.W związku z tym niewiąże się z białkami osocza, niewpływa na CYP 450, niepodlega w zasadzie interakcjom farmakokinetycznym.W przypadku tej pacjentki biorącejróżne leki ja wręcz poszukiwałem takiegoleku.Dziewięćdziesiąt osiem procent leków wydalasię w postaci niezmienionej.Klirens leku maleje wraz zwiekiem.Biodostępność jest wysoka powyżej dziewięćdziesięciuprocent, nie zależy od dawki.Czas do podania, czas maksymalnegostężenia jedna godzina.Stan stacjonarny osiągany dość szybkopo dwudziestu czterech godzinach, max doczterdziestu ośmiu godzin.Pamiętajcie Państwo, że podanie zpokarmem zmniejsza szybkość wchłaniania leku.Tmax się zmniejsza o dwiei pół godziny i w zalecanychdawkach farmakokinetyka pregabaliny jest liniowa,a liniowe leki są super dlatego,że my mamy jakby przewidywalnośćdawkowania i przewidywalność zależności dawki, odjakby zależności poziomu osoczowego lekuod dawki.

Stąd wybór pregabaliny u tejpacjentki dla mnie wydawał się oczywisty,ponieważ psychopatologicznie jest lękowa, mazamartwiania się, ma cechy lęku uogólnionego,potrzebuje leku bezinterakcyjnego, potrzebuje leku,który jej skoryguje sen.Potrzebuje leku, który spowoduje, żenie będzie się zamartwiała i zmniejszyjej poziom niepokoju.Ponieważ odpadają mi SSRI iSNRI, które mają w lęku uogólnionymzalecenia 1.Zostaje mi pregabalina, która wlęku uogólnionym ma siłę zaleceń 1.W związku z tym wybórbył naturalny.No i zależy mi natym, by kinetyka była przewidywalna iliniowa i lek był bezinterakcyjny.

Jaki w ogóle-- jacy pacjencimogą odnieść korzyści ze stosowania pregabaliny?Przypomnę Państwu szybko, czyli depresyjnypacjent z zaburzeniami lękowymi, uogólnionymi.Pacjenci z padaczką i zaburzeniamilękowymi.Ta pacjentka kwalifikowała się dotego.Pacjenci w podeszłym wieku zbólową współchorobowością somatyczną i lękiem.Pacjenci z lękiem uzależnieni odbenzodiazepin to też taka, taka dygresjamiała.No jak Państwo macie pacjentówuzależnionych od benzodiazepin, to ta pregabalinama korzystny wpływ na architekturęsnu, ale jest też lekiem przeciwdrgawkowym,czyli zmniejsza ryzyko powikłań drgawkowychprzy odstawianiu benzodiazepin.Pacjenci z zaburzeniami snu idepresją i lękiem, pacjenci z bólemneuropatycznym, pacjenci po zabiegach operacyjnychpo chemioterapii z zaburzeniami snu idepresją.No, to jest pacjentka, któranależy do tej grupy i pacjenciz politerapią różnymi lekami, gdziepodanie innych leków jest niemożliwe zuwagi na przeciwwskazania do nichalbo potencjalne niekorzystne działania niepożądane potych lekach.

Jak dawkować zatem pregabalinę?No, jest kilka szkół.Ja zaczynam od mniejszych dawekdwadzieścia pięć, pięćdziesiąt i stopniowo dochodzędo większych dawek.Są szkoły, które mówią orozpoczynaniu od większych dawek leków.Optymalne dawki sto pięćdziesiąt doczterysta pięćdziesiąt miligramów na dobę.Jak Państwo widzicie u tejpacjentki doszedłem do dawki siedemdziesiąt pięć,sto pięćdziesiąt.Schemat zwiększania dawek może byćindywidualnie.Większość pacjentów dwa razy dziennie.Część pacjentów może odnieść korzyściz trzy ze stosowania leków wtrzech dawkach podzielonych.Natomiast to, co ja utej pacjentki zastosowałem, co często sięobserwuje, że w przypadku nadmiernejsedacji większa część dawki powinna byćpodana. Wieczorem tak, bo to poprawiasen.Głównie ten sen wolnofalowy Deltamając z tyłu głowy efekt przeciwlękowypregabaliny oraz efekt poprawiający architekturęsnu, w ogóle to ten efektzdarzył się przy okazji.Nie wiem, czy Państwo wiecie.Historia tego jest taka, żebadano pacjentów z lękiem uogólnionym, ciężkimepizodem depresji, którzy nie odpowiedzielina leczenie SNRI-em albo SSRI-em idokładano im pregabalinę w dawcemiędzy sto pięćdziesiąt a czterysta pięćdziesiąt.No i nagle okazało się,że w tych badaniach klinicznych większośćpacjentów zaczęło raportować znakomitą poprawęsnu, czyli skrócenie okresu do, dozaśnięcia, wydłużenie czasu snu iże oni się budzili rano bardziejwyspani.No i to zainteresowało badaczy,dlaczego tak się stało?Po-pogłębili to i okazało się,że to pregabalina ma poprzez to,że jest ligandem dla receptoraalfa dwa delta, czyli moduluje kanaływapniowe zależne od napięcia, makorzystny wpływ na architekturę snu.

Dlaczego pacjentce dałem memantynę?No, to może Państwa zdziwić,ale to jest lek stosowany wotępieniu ścianki Lewy'iego, w otępieniunaczyniowym, w chorobie Alzheimera, raczej niew chorobie Parkinsona.Natomiast ten lek ma szeregbadań w ubytku, w prewencji ubytkufunkcji poznawczych po radioterapii całegomózgu albo radioterapii całego mózgu zominięciem hipokampa.Jest szereg takich badań, którepokazują off label oczywiście stosowanie tychleków, że te leki mającwpływ na receptor NMDA i natransmisję glutamatergiczną, mogą mieć korzystnywpływ na, taki ochronny na mózgpoprzez zmniejszanie toksyczności zależnej odglutaminianu.Stąd też u pacjentki zastosowałemdo pregabaliny i wortioksetyny memantynę, żebyhamować jej nadmierny wpływ toksycznyglutaminianu, który ma po operacji guzaośrodkowego układu nerwowego.To jest też off labelpragmatycznie, na przykład memantynę można stosowaćw ogłuszeniu mózgu, czyli tzw.Stunning brain po chemioterapii.

Podsumowując, proszę państwa, spójrzcie, co

zatem decyduje o wyborze leku przeciwdepresyjnegoalbo co, co decyduje wogóle o wyborze leku psychotropowego?

Czyli jak mielibyśmy sobie powiedziećno to, co zdecydowało o wyborzepregabalinu u tej pacjentki?Co zdecydowało o wyborze lekuprzeciwdepresyjnego?

Obraz kliniczny, mechanizmy, działania niepożądane,interakcje zarówno farmakokinetyczne, jak i farmakodynamiczne.I to jest moim zdaniem,proszę państwa, podstawa.

Psychiatra może dopasować się leczeniemdo nie psychiatry, a choroby współistniejącesą dyskryminującymi czynnikami do doboruleków.

Pokazałem Państwu dwóch pacjentów, dwóchróżnych pacjentów i dobór leku byłróżny.

W przypadku drugiego, w przypadkunaszej pacjentki po operacji ośrodkowego układunerwowego, dobór leku był uzależnionywspółistniejącymi chorobami potencjalnymi, negatywnymi działaniami niepożądanymileków, które mógłbym zastosować wpierwszym rzucie, ale tego nie zrobiłem.

Natomiast w przypadku pierwszego pacjentadobór leku oscylował wokół dominujących przezniego objawów psychopatologicznych, które miałi dopasowaliśmy mu lek pod jegoobjawy i oczekiwania.

Podsumowując, proszę Państwa, psychiatria reallife ja zawsze to podkreślam, różnisię od teoretycznego podejścia dopacjenta.

W wielu przypadkach też oczekiwaniapacjenta są niemożliwe do zrealizowania.

Ale my jako lekarze jesteśmymoderatorami dyskusji terapeutycznej w gabinecie imy możemy to pacjentowi przedstawić,obniżyć ten dysonans oczekiwań, ale nastawićpacjenta do leku.

Bo często nastawienie pacjenta doleków psychotro-- psychotropowych odgrywa istotną rolęw odpowiedzi na te leki.

Wiemy, że dane z EvidenceBased Medicine dostarczają wielu cennych, użytecznychi sprawdzonych klinicznie informacji iwarto odnosić się do nich wpraktyce, proszę Państwa i wartoteż patrzeć na zróżnicowanie obrazu klinicznegozarówno zaburzeń depresyjnych i zaburzeńlękowych w połączeniu z problemami somatycznymi,bo to powoduje, że wybórleku nie jest łatwy.

On jest zawsze obarczony, jakbytym, czy dany lek będzie efektywny,czy będą działania niepożądane, któremogą zniweczyć nam proces terapeutyczny.

I przykład tych dwóch pacjentówpokazuje, że działania niepożądane są równieżważne i dobór leku powinienbyć uwarunkowany tak naprawdę minimalizacją działańniepożądanych, akceptacją pacjenta, ale przedewszystkim dominującą psychopatologią i efektywnością leków.

I to chciałem państwu po-pokazać,że zarówno pierwszy case, jak idrugi, dostały pierwszy duloksetynęz pregabaliną, drugi leki przeciwdepresyjne ipre-pregabalinę, bo to pokazuje, żeakurat w tym przypadku efektywność byłajakby też dla nas istotnymczynnikiem dyskryminującym wybór leku.

Bardzo Państwu dziękuję za uwagę.Pozostaje mi powiedzieć pozdrawiam ido zobaczenia.