Atypowe zapalenie płuc

Dzień dobry państwu.Nazywam się Henryk Mazurek, jestempediatrą, specjalistą od chorób płuc, alergologiem.Od czterdziestu lat pracuję zdziećmi z chorobami układu oddechowego, ponieważzatrudniony jestem w Klinice Pneumonologiii Mukowiscydozy Oddziału Terenowego Instytutu Gruźlicyi Chorób Płuc w RabceZdroju.Jest to placówka specjalizująca sięwłaśnie w chorobach układu oddechowego, wtym również zajmujemy się chorobamiinfekcyjnymi.

Sezon zakażeń układu oddechowego jestjuż w pełni i do takiegoośrodka jak nasz trafiają dzieciz problemami diagnostycznymi albo z problemamiw zakresie leczenia, w tymmiędzy innymi zapaleń płuc.

Tematem naszego odcinka są tzw.Atypowe zapalenia płuc.Czy to jest nazwa poprawna?To jeszcze przedyskutujemy za chwilę,

ale zacznę od przypomnienia, że patogenywywołujące zapalenia płuc zależą wznacznym stopniu od wieku pacjenta.Mamy inną grupę patogenów, któresą groźne dla młodych niemowląt.Inna nieco grupa patogenów atakujedolne drogi oddechowe pacjentów w wiekumiędzy trzecim miesiącem życia awiekiem pięć lat.No i jeszcze nieco odmienna,ale tylko nieco, zwracam uwagę, grupapatogenów jest charakterystyczna dla pacjentóww wieku powyżej pięciu lat.

Tak naprawdę przewija się głównypatogen, jakim jest pneumokok, ale oprócztego mamy konfigurację również innychpatogenów, które zdarzają się w każdejz grup wiekowych i wzwiązku z tym dobór antybiotyku zależyod spodziewanego patogenu przyczynowego, odczynnika etiologicznego.W związku z tym mamypropozycje wyboru pierwszego w zależności odgrupy wiekowej.Mamy też czasem możliwości alternatywne

albo możemy czasem skorzystać z antybiotykuw ramach tzw.Terapii skorygowanej, czyli wtedy, kiedyantybiotyk pierwszego rzutu nie osiągnął spodziewanegoefektu.

Wspomniałem o tym, że zależyetiologia od wieku, ale tak naprawdęmożna zwrócić uwagę, że mamywspomniany wcześniej patogen numer jeden, jakimsą pneumokoki.Potem mamy mykoplazmy, chlamydofile iinne patogeny.Niebagatelną rolę odgrywają również wirusywywołujące zakażenia układu oddechowego, zwłaszcza udzieci najmłodszych.Trzeba również spojrzeć na problemy,jakie stwarzają zakażenia mieszane, gdyż wtedymoże się zdarzyć sytuacja, żeantybiotyk nacelowany na tylko jeden ztych patogenów może nie osiągnąćdostatecznego sukcesu.

Tu warto dodać, że mimoże zwykle, przynajmniej w warunkach szpitalnych,staramy się ustalić potencjalny patogen,o tyle tak naprawdę musimy byćprzyzwyczajeni do tego, że niezawsze osiągniemy sukces, bo nawet przywykonywaniu szerokiego zakresu badań itak pozostaje część patogenów, których nieudaje nam się zidentyfikować, czyliinaczej potwierdzić etiologii naszego zakażenia.

Ale spośród tych patogenów chciałemzwrócić uwagę na patogen numer dwai numer trzy na mojejliście, mianowicie Mycoplasma pneumoniae i Chlamydophilapneumoniae.Są to patogeny, które sązaliczane do grupy tak zwanych patogenówatypowych.

No więc właśnie, czy powinniśmymówić o atypowych zapaleniach płuc czyzapaleniach płuc wywołanych przez patogenyatypowe?Określenie atypowe zapalenia płuc pojawiłosię w latach czterdziestych, kiedy wprowadzeniepenicyliny przyniosło ogromny sukces wleczeniu również zapaleń płuc.Ale zaobserwowano, że mimo żeznaczna część pacjentów fantastycznie odpowiadała naten antybiotyk, część pacjentów niereagowała w taki korzystny sposób.Podobnie jak zresztą już wcześniejobserwowano podobną grupę pacjentów, która nieodpowiadała na sulfonamidy.W związku z tym takieprzypadki zostały określone jako pierwotnie atypowezapalenie płuc.

Obecnie uważa się, większość ekspertówuważa, że powinniśmy mówić raczej ozapaleniach płuc wywołanych przez patogenyatypowe, ponieważ atypowe zapalenie płuc określenie,które oznacza, że jest tozapalenie płuc inne niż to wspomnianew tytule typowe, czyli przebiegającenieco inaczej, zdarza się przy każdympatogenie.Natomiast grupa patogenów atypowych tojest grupa patogenów, którą za chwilępokażę, a która ma pewnewspólne cechy.

Po pierwsze, mają brak albonietypową budowę ściany komórkowej, w związkuz tym nie odpowiadają nawspomniane wcześniej antybiotyki beta-laktamowe, sulfonamidy czyaminoglikozyd glikozydy.Natomiast reagują oczywiście na antybiotyki,które mają inny mechanizm uchwytu.Niewidoczne są też przy barwieniumetodą Grama.Przypomnę, że barwienie metodą Gramawymie-- wybarwia właśnie składniki ściany komórkowej.Równocześnie są to atypowe, trudnedo hodowania na standardowych podłożach, częstomają rozwój wewnątrzkomórkowy i zwyklerównież ten obraz kliniczny, który wywołujączęsto można by było powiedziećrzeczywiście patogeny atypowe wywołują atypowe zapaleniapłuc, bo w większości przypadkówzapaleń płuc wywołanych przez nie, obserwujemypo pierwsze stosunkowo łagodny iprogresywny przebieg.Dotyczy to w szczególności mykoplazmy,chlamydofilii.W przypadku legionelli to przebiegainaczej, ale legionella wyjątkowo rzadko występujeu dzieci i bardzo częstotowarzyszą im objawy poza płucami.

Jakie patogeny są zaliczane doatypowych czynników zapaleń płuc?Tu trzeba powiedzieć, że pierwszetrzy są dosyć zgodnie, jak Państwowidzą wymieniane przez wiele wytycznych.Są to mykoplazma, chlamydofila iwspomniana wcześniej legionella.Niektóre publikacje zaliczają do grupypatogenów atypowych także wirusy oraz innedrobne bakterie, m. in.Chlamydofile czy riketsje.W związku z tym, takjak widzą Państwo, nie ma konsensusuw tym zakresie, aczkolwiek możnaodwrócić sytuację i powiedzieć tak: udzieci niewątpliwie do patogenów atypowychnależy zaliczyć mykoplazmę, chlamidof-chlamydofile, bo legionella,owszem, zdarza się w grupiepediatrycznej, my też obserwowaliśmy zachorowania wywołaneprzez patogen, ale jest toduża rzadkość. Przedstawię Państwu teraz przypadek dziewczynki,

która— dziesięcioletnia dziewczynka dotychczas niechorowała zbyt dużo.Zdarzały się infekcje łagodne dotyczącegórnych dróg oddechowych, ale od trzechdni prezentowała stany podgorączkowe istopniowo narastał suchy kaszel.W POZ-cie rozpoznano odoskrzelowe zapaleniepłuc i zlecono amoksycylinę z kwasemklawulanowym.Kiedy przyszła do kontroli potygodniu lekarz był trochę zawiedziony, ponieważnadal utrzymywał się dosyć intensywnysuchy kaszel, a nad płucami wysłuchałzaostrzony szmer oddechowy.

No i pytanie do państwa,co państwo by proponowali?Jaką strategię?Po pierwsze, czy przedłużyć terapięamoksycyliną z kwasem klawulanowym jeszcze kolejnesiedem, a może więcej dni?A może zakończyć antybiotykoterapię ipozostawić tylko pacjentkę na leczeniu objawowym?Dać na przykład leki przeciwkaszlowe,skoro kaszel jest suchy?A może wykonać badanie radiologiczneklatki piersiowej?A może sięgnąć od razupo badanie z wyższej półki iwykonać tomografię komputerową płuc?

Proponuję chwilę zastanowić się nadtym, co państwo by zaproponowali, aja króciutko skomentuję każdy ztych wyborów.

Po pierwsze, w sytuacji brakuefektu amoksycyny z kwasem klawulanowym wydajesię, że należy te-terapię zakończyćalbo uzupełnić innym antybiotykiem.W zależności od tego, czyobraz kliniczny wskazuje na brak sukcesu,czy wskazuje na rozwój powikłań.Tutaj dodajmy, że wybór amoksycynyz kwasem klawulanowym trochę odbiegał odstandardów, bo w pozaszpitalnym zapaleniupłuc, w leczeniu ambulatoryjnym pierwszym wyborempowinno być samo amoksycylinę.W związku z tym drugiepytanie — zakończyć antybiotykoterapię, wydaje sięjak najbardziej zasadne, bo niema cech z kolei wskazujących napowikłania, czyli nie ma pogorszeniastanu wyraźnego, nie mamy objawów, któremogłyby sugerować np.Pojawienie się wysięku czy innychpowikłań.W związku z tym punktB jest na pewno aktualny, aleczy on jest wystarczający?Na pewno nie byłoby trafnew tej sytuacji nieznajomości czynników, któreprowadzą do utrzymywania się suchego,męczącego kaszlu, pozostawienie terapii pacjentki bezterapii.Wykonać zdjęcie klatki piersiowej.Uważam, że to jest poprawnastrategia.Utrzymuje się suchy kaszel, wbadaniu klinicznym nie stwierdziliśmy jednoznacznych odchyleń,które mogłyby to tłumaczyć, wzwiązku z tym wydaje się, żejest to dobry pomysł, aczkolwiekmożna by rozważać, jeśli jest dostępnew miejscu udzielania opieki, możliwe,jeśli jest- czy jest możliwe wykonaniebadania ultrasonograficznego płuc.Wykonanie tomografii komputerowej płuc byłobysięgnięciem po nadmiernie inwazyjne, bo związanez dużą dawką promieni inie do końca uzasadnione badanie.Tomografia komputerowa płuc pozwala namrozstrzygać wątpliwości, które widzimy przede wszystkimna zdjęciu radiologicznym klatki piersiowej.

Zobaczmy w związku z tym,jak wyglądało zdjęcie klatki piersiowej, pojed-w projekcji tylno-przedniej.W dolnej części pola płucnegogórnego po prawej widzimy niejednolite cienienie,odpowiadające prawdopodobnie zmianom patologicznym wobrębie segmentu trzeciego płuca prawego.

Czyli mamy dowód, że mamytutaj do czynienia nadal ze stanemzapalnym miąższu płucnego i wzwiązku z tym pojawia się kilkapytań.Po pierwsze, który z tychpatogenów uznalibyśmy za najbardziej prawdopodobny?Czy Mycoplasma pneumoniae, czy pneumokoki?A może pałeczka hemofil nazywanainaczej pałeczką grypy?A może jeden z wirusówoddechowych?

Analizując przebieg kliniczny, stopniowo narastająceobjawy, niezbyt nasilone i brak odpowiedzina leczenie amoksycyny z kwasemklawulanowym wydaje się sugerować, że najbardziejprawdopodobna wydaje się etiologia mykoplazmatyczna.Etiologia pneumokokowa jest mało prawdopodobna,zważywszy, że w terapii stosowany byłantybiotyk beta-laktamowy, który powinien byćwystarczający w przypadku tego pneumokoka.Dodatkowo antybiotyk był wyposażony winhibitor beta-laktamaz, dzięki czemu mamy gwarancję,że mógłby być skuteczny równieżwobec pałeczki hemofilnej.No i wreszcie jeden zwirusów oddechowych.Nie możemy wykluczyć udziału jednegoz wirusów oddechowych, aczkolwiek przebieg klinicznyzapaleń płuc zwanych przez wirusyjest zwykle dosyć łagodny i samoograniczający.

Czyli najbardziej prawdopodobne uznajemy etiologięmykoplazmatyczną.W związku z tym pojawiasię pytanie, czy wystarczą leki objawowe?Czy należy zastosować cefalosporynę trzeciejgeneracji?A może antybiotyk makrolidowy?A wreszcie, a może tetracyklinę?

Proszę znowu chwilę o chwilęnamysłu.A ja króciutko skomentuję.

Leki objawowe mogą być stosowanew przebiegu zapalenia płuc, ale onenie są najważniejsze.Jak do tej pory niema badań, które by potwierdzały skutecznośćleków objawowych jako terapii wspomagającejw zapaleniu płuc.Nawet leki przeciwkaszlowe, które mogąbyć czasem przydatne w sytuacji bardzonasilonego kaszlu oraz suchego, dodajmy,bardzo nasilonego suchego kaszlu oraz czynnikówryzyka powikłań somatycznych, na przykładokres pooperacyjny.Bywają czasem stosowane, ale powinnybyć stosowane maksymalnie krótko z racjiczęstego działania depresyjnego na ośrodekoddechowy, co mogłoby niekorzystnie wpłynąć naprzebieg zapalenia płuc.Cefalosporyna trzeciej generacji nie znajdujetutaj żadnego uzasadnienia, ponieważ tutaj niepodejrzewamy w pierwszej kolejności żadnegoz patogenów typowych, a przebieg teżnie jest- zasługuje na to,żeby po ten antybiotyk sięgać.Wydaje się, że skoro podejrzewamyetiologię mykoplazmatyczną, właśnie antybiotyk makrolidowy możebyć dobrym rozwiązaniem.Mogłaby to wchodzić w grętutaj również tetracyklina jako antybiotyk drugiegowyboru.Ale dodajmy, że ona jestw Polsce zarejestrowana dla pacjentów powyżejdwunastego roku życia, a przypomnędziewczynka ma dziesięć lat. Zastosowana została klarytromycyna

doustnie i proszę zobaczyć, zostałoskontrolowane badanie radiologiczne po siedmiu dniachleczenia.Generalnie nie jest konieczne kontrolowanieobrazu radiologicznego w przebiegu umiarkowanego zapaleniapłuc.Natomiast w tym wypadku otyle można uzasadnić, u-u-u wytłumaczyć lekarzazlecającego, że te zmiany, którewidzieli Państwo na poprzednim badaniu radiologicznym,nie były uchwytne w badaniuklinicznym.W związku z tym lekarzchciał się upewnić, że na pewnoobserwujemy poprawę kliniczną.

W związku z podejrzeniem etiologiimykoplazmatycznej dokonano wtedy oznaczenia stężenia przeciwciałdla mykoplazmapneumonii.Za wynik dodatni przyjmowane sąwartości powyżej jedenastu NTU.Widzą Państwo, że mamy tutajewidentnie dodatni, wyraźnie dodatni wynik dlaprzeciwciał w klasie IgM orazna granicy wynik w zakresie przeciwciałklasy IgG.Wynik ten potwierdza nam, żemamy tutaj do czynienia ze świeżąinfekcją wywołaną właśnie przez mykoplazmapneumonię.

Jakie mamy możliwości diagnostyki wzakresie mykoplazmapneumonii omówimy za chwilę.

Natomiast dosyć warto, warto tutajzwrócić uwagę, jak dalej wyglądała dynamikatych przeciwciał, która była monitorowanaw trakcie kolejnych wizyt.Proszę zwrócić uwagę najpierw naprzebieg przeciwciał klasy IgM, które byłynajwyższe w pierwszym badaniu, potemustabilizowały się na poziomie słabo dodatnim,natomiast przeciwciała IgG były bliskiewartościom granicy wartości dodatnich w pierwszymbadaniu, natomiast potem wzrosły iutrzymywały się w okolicy dwudziestu NTUna mililitr.Wykonano jeszcze raz badanie radiologiczneklatki piersiowej po siedmiu miesiącach, stwierdzająccałkowite ustąpienie zmian.

Więc przypomnę krótko kilka informacjio patogenie, o którym dzisiaj mówimy.Mykoplazma, rodzaj mykoplazma obejmuje okołostu dwudziestu gatunków i z zapaleniamipłuc wiążemy je tak naprawdęod lat czterdziestych.Są to patogeny, które bardzotrudno rosną na podłożach, dodajmy napodłożach specjalnych z dokładką cholesterolui obserwuje się wzrost dopiero pookoło dwóch tygodniach.Są to patogeny, które wywoływaćmogą różne dolegliwości, a mykoplazmapneumonia odpowiadaza kilka, może nawet doponad trzydziestu procent zapaleń płuc wzależności od sezonu epidemicznego, wzależności od miejsca badania.Tak więc jest to patogen,tak jak widzieliśmy patogen numer dwa.Przenosi się wraz z wydzielinąchorych drogą kropelkową, natomiast okres wylęganiamoże przekraczać nawet trzy tygodnie.Może wywoływać zakażenia bezobjawowe, możewywoływać zakażenia górnych dróg oddechowych, zapaleniadolnych dróg oddechowych.Tutaj szczególn-- grupą, która szczególnieczęsto choruje na zapalenia płuc wywołaneprzez mykoplazmę to jest grupadzieci między piątym a piętnastym rokiemżycia, może wywoływać także zaostrzeniachorób przewlekłych, u dzieci najczęściej astmy,ale może też dawać objawypozapłucne, o czym za chwilę.

Mykoplazmatyczne zapalenie płuc charakteryzuje siępowolną dynamiką.Do zapalenia płuc dochodzi ukilku procent zakażonych, natomiast rozpoczyna sięob-- dolegliwości zaczynają się najpierwdolegliwościami grypopodobnymi: zmęczenie, uczucie gorączki, dreszcze.Te gorączki zwykle nie sąwysokie, rzadko przekraczają trzydzieści osiem stopni.Dołączają objawy dolegliwości bólowe zestrony głowy, gardła.Może być katar, może byćból w klatce piersiowej i charakterystycznyjest kaszel, który jest suchyi powoli narasta.Dopiero po pewnym czasie zmienisię w kaszel wilgotny, związany zodkrztuszaniem niewielkiej ilości wydzieliny surowiczej,ostatecznie śluzowej i objawy, które wskazująna zajęcie miąższu płucnego, zwyklepojawiają się w kilka dni popierwszych objawach.Taką cechą, która może naprowadzićna podejrzenie etiologii mykoplazmatycznej, w szczególnościmoże być brak poprawy wprzypadku zastosowania antybiotyku z grupy beta-laktamów.

W badaniu pacjenta można znaleźćniewielkie cechy nieżytu górnych dróg oddechowych,natomiast w badaniu dolnych drógoddechowych objawy są zwykle skąpe.Często obserwujemy ściszenie szmerów oddechowychzwiązane z obniżoną wentylacją tych regionów.Może być obecne przyśpieszenie oddechówi u części pacjentów wysługujemy drobnerzężenia lub trzeszczenia, często wtylnodolnych polach płuc, ale to oczywiściezależy od lokalizacji problemu.Czasem pojawiają się świsty, wprzypadku pacjentów ze snu może temutowarzyszyć zaostrzenie choroby zasadniczej, niezbytczęsto zdarza się ból w klatcepiersiowej.No i rzadko zdają sięuchw-- zdarzają uchwytne klinicznie powikłania.Aczkolwiek wysięk w niektórych badaniachstwierdzono nawet u jednej czwartej pacjentów.

No i dodatkowo mogą pojawiaćsię objawy pozapłucne, które są obecneu jednej czwartej, może nawetdo połowy pacjentów.Mogą one dotyczyć skóry wpostaci różnego rodzaju wysypek, układu kostno-stawowego,układu nerwowego, układu krążenia irównież takich elementów jak morfologia krwi.Za to mogą odpowiadać takzwane zimne aglutyniny.Tutaj widzą Państwo, jak wyglądaobraz aglutynacji krwinek czerwonych w przypadkupojawienia się tego typu, tegotypu autoprzeciwciał i to również prowadzićmoże do niewielkiej niedokrwistości związanejz hemolizą i fagocytozą tych właśniekrwinek, w ten sposób zaglutuninowanych.

Obraz radiologiczny, który pojawi sięw przypadku mykoplazmatycznego zapalenia płuc, macharakter zmian typu odoskrzelowego zapaleniapłuc.Obserwujemy zmiany najczęściej ograniczone dojednego segmentu, czasem rozsiane, nawet niewypełniające jednego segmentu, rzadko zlewne.Możliwa jest i dosyć częstoobecna również komponenta zapalenia śródmiąższowego albow postaci rysunku siateczkowatego, albozmiany typu mlecznej szyby.Mogą być zmiany widoczne wtomografii jako obraz pączkującej gałązki związanejz zapaleniem oskrzelików.Często widać też tam pogrubienieścian oskrzeli, zdarza się niedodma czypowiększone węzły chłonne. Warto zwrócić uwagęna dysproporcję obrawów-- objawów klinicznych izmian radiologicznych, co miało miejscerównież u naszej pacjentki.Skąpe stosunkowo objawy kliniczne ijednoznaczne zaburzenia w zakresie badania radiologicznegoklatki piersiowej.

Spójrzmy w takim razie nadrugi przypadek.

Dziewczynka siedmioletnia, Ola, też dotychczaszdrowa, została do nas skierowana zoddziału szpitalnego.Trafiła do szpitala powiatowego zpowodu prawostronnego zapalenia płuc.Otrzymała tam cyfalosporynę drugiej generacji,ale w badaniu, które zostało wykonanedopiero po zakończeniu kur-- kilkudniowejkuracji, w związku z niepełnym efektemklinicznym i laboratoryjnym wykonano zdjęciei została do nas skierowana zpowodu podejrzenia gruźlicy.

Dlaczego podejrzewano gruźlicę?Dwie zmiany na tym zdjęciuwzbudziły niepokój radiologa i lekarza prowadzącego.Zmiany dotyczące pola górnego prawegooraz poszerzenie węzłów chłonnych.Te zmiany powiązano z gruźlicą,aczkolwiek zmiany w szczytach pól płucnychu dziewczynki w tym wiekuzdarzają się stosunkowo rzadko w przebiegugruźlicy.Natomiast powiększanie węzłów chłonnych rzeczywiściemoże mieć miejsce.

Przy przyjęciu wykonaliśmy oznaczenie podstawowychwskaźników zapalnych.Jak Państwo widzą nieco podwyższonoOB i nieznacznie podwyższone białko CRP,u nas norma jest dopięciu.Sprawdziliśmy oczywiście odczyn tuberkulinowy, odczyntuberkulinowy był ujemny, a ze względuna lokalizację zmian w polugórnym w prawym w szczególności, wykonaliśmyrównież oznaczenie stężenia chloru wpocie, ponieważ u dzieci z mukowiscydozązmiany bardzo często zaczynają sięrównież w tej okolicy.Czyli tutaj oddaliliśmy zarówno podejrzeniegruźlicy, jak i podejrzenie mukowiscydozy.

Co państwo by proponowali, żebyzdiagnozować potencjalny patogen, który tutaj wywołałzmiany zapalne?Czy posiew plwociny?Zakładając, że dziewczynka odkrztusi?A może badanie mikroskopowe plwocinypo wybarwieniu metodą Grama?Może oznaczenie przeciwciał dla podstawowychpatogenów atypowych, w szczególności myto-mykoplazmy ichlamydofilii?A może ma-- badanie metodąPCR?

Posiew plwociny tutaj był trudny,ponieważ dziewczynka miała trudności z odkrztuszaniemplwociny w takiej ilości, którabyłaby wystarczająca dla wykonania badania bakteriologicznego.W związku z tym tegobadania nie dało się wykonać, więcnie było, nie było możliwerównież badanie mikroskopowe plwociny.Natomiast oczywiście wykonaliśmy oznaczenie przeciwciałzarówno dla Mycoplasma, jak i Chlamydophila.W okresie, kiedy do nastrafiła, nie dysponowaliśmy jeszcze dostępem dobadania molekularnego.W związku z tym tegobadania również nie wykonaliśmy.

Tak wyglądało badanie radiologiczne podwóch miesiącach, gdzie widzą państwo, żeustąpiły zmiany w polu górnymprawym, ustąpiło również powiększenie węzłów chłonnych,a zastosowaliśmy siedmiodniową kurację klarytromycyną.

Dlatego, że już w pierwszymbadaniu uzyskaliśmy wynik w postaci, którywskazywał na etiologię mykoplazmatyczną.Znowu widzimy wysoce stężenie przeciwciałklasy IgM, niskie jeszcze IgG, aleproszę spojrzeć na ewolucję stężeńprzeciwciał w kolejnych miesiącach.Już po miesiącu były dodatniew dalszym ciągu przeciwciała klasy IgM,aczkolwiek nieznacznie niższe stężenia, natomiastjuż zaczęły rosnąć przeciwciała klasy IgG,które utrzymywały się w zakresiewartości wysokich w czasie następnej obserwacji,która łącznie trwała dziesięć miesięcy.Natomiast stężenia przeciwciał klasy IgMzaczęły się powoli obniżać.Czyli potwierdziliśmy etiologię mykoplazmatyczną.

Natomiast dodajmy, że posiew plwocinymógłby potwierdzić obecność patogenu tylko wsytuacji, gdybyśmy dysponowali specjalnymi podłożami,które umożliwiają hodowlę tego patogenu.Badanie bakterioskopowe po wybarwieniu metodąGrama nie wykazałoby obecności tego patogenu,ponieważ z racji braku ścianten patogen nie ulega wybarwieniu.

Jak w ogóle wyglądają możliwościdiagnostyki przy podejrzeniu etiologii mykoplazmatycznej?

Tak jak wspomniałem, bakterioskopia niewnosi nic.Ewentualnie, jeżeli laboratorium, co rzadkosię zdarza, dysponowałoby możliwością immunofluorescencji, czylispecjalnego wybarwienia tychże patogenów, dopierow takiej sytuacji można byłoby wykazaćich obecność.Ale pamiętajmy o tym, żedosyć częste jest nosicielstwo Mycoplasma pneumoniae,a tego typu obecność, potwierdzenietylko obecności komórek mykoplazmatycznych nie pozwoliłobynam zróżnicować, czy jest torzeczywiście aktualne zakażenie, czy tylko nosicielstwo.

Hodowla, tak jak wspomniałem, wymagapodłoży specjalnych.Nieliczne laboratoria dysponują tą możliwością.Długo czeka się na wynik,co najmniej dwa tygodnie.No i w związku zrzadkością tej procedury jest ona dosyćskomplikowana, trudna i w aspekcierównież kosztowna.

Najczęściej stosowana jest serologia wpostaci oznaczenia, a optymalnie dynamiki stężeńprzeciwciał klasy IgM i IgG.

Warto zwrócić uwagę, że przeciwciałaklasy IgM pojawiają się najwcześniej, bojuż około tygodnia od początkuinfekcji i czułość zależy od czasuod początku infekcji.Bo jak państwo wpatrzą sięw te liczby, zwrócą Państwa uwagę,że ta czułość narasta.Te przeciwciała po prostu wolnosię indukują i tak naprawdę dopierogdzieś począwszy od trzeciego tygodniamożna je wyizolować praktycznie u niemalwszy-- od niemal wszystkich pacjentów.Mają też wysoką dosyć swoistość,ale pamiętajmy o tym, że jestjednak możliwość reaktywności krzyżowej zinnymi pospolitymi patogenami, w tym wszczególności z wirusami DNA.

Przeciwciała klasy IgM dosyć długosię utrzymują, co zresztą było widaćrównież u tej pacjentki imogą być obecne nawet po roku.I tutaj trzeba podkreślić, żeich utrzymywanie się, bo to taktrzeba określić, ich obecność niemusi oznaczać nowego zakażenia.To jest po prostu długieutrzymywanie się, wyjątkowe w przypadku tegopatogenu.I dodajmy, że przy kolejnejinfekcji mogą one wcale tak szybkosię z kolei nie pojawić.To pokazuje trudności wykorzystywania diagnostyki

serologicznej w zakresie IgM. Przeciwciała klasy IGGpojawiają się później, około dziesięciudni, dwóch tygodni później niż przeciwciałaklasy IgM i cechują sięwysoką swoistością.Możliwa jest oczywiście w wieluośrodkach diagnostyka molekularna i ona wtej chwili jest traktowana jakozłoty standard.Ale pamiętajmy o tym, żejej zaletą jest ogromna szybkość uzyskiwaniawyników.Do ograniczeń należy zwrócić fakt,że należy, należy zaliczyć do ograniczeńwysokie koszty, ale również fakt,że podobnie jak bakterioscopia, która nawetjeśli w przypadku immunofluorescencji potwierdzinam obecność patogenu, nie różnicuje namnosicielstwa od stanu infekcji zapaleniapłuc.

W związku z tym sugerująsię, sugerują niektórzy eksperci, że taknaprawdę optymalne jest połączenie PCRw połączeniu z serologią, czyli wykorzystaniePCR pozwala nam stwierdzić, żeten patogen jest obecny w drogachoddechowych.Natomiast pojawienie się czy wzrostmiana przeciwciał potwierdza nam, że byłoto aktualne czynne zakażenie wywołaneprzez Mycoplasma pneumoniae.

Tak wyglądają zasady interpretacji oznaczenia

przeciwciał dla Mycoplasma pneumoniae.U dzieci wykorzystujemy, tak jakwspomniałem już wcześniej, przeciwciała w klasieIgM, IgA.W niektórych laboratoriach oznaczone sąprzeciwciała klasy IgA, które jednak sąsugerowane przede wszystkim w grupiepacjentów dorosłych.I tak jak wspomniałem, zaletąprzeciwciał klasy IgM jest to, żepojawiają się jako pierwsze posiedmiu, dwunastu dniach od zakażenia itak naprawdę optymalnie jest potwierdzić,że ich miano narasta albo żetowarzyszy im pojawienie się wzrostustężenia przeciwciał klasy IGG.

Pamiętajmy o tym, że różnicowanieetiologii typowej od atypowej w oparciuo tylko obraz kliniczny możebyć dosyć trudne, zwłaszcza w przypadkuzakażeń mieszanych albo w sytuacjiczęstych zakażeń układu oddechowego, gdzie wskutekdestrukcji nabłonka zaburzeń klerensu tenobraz jest zatarty i w związkuz tym mogą być wątpliwości,o jaką, z jaką etiologią mamydo czynienia.

W przypadku, kiedy mamy doczynienia z patogenami atypowymi u dzieciprzede wszystkim tak jak mykoplazmana drugim miejscu chlamydofila.Standardem jest sięganie po antybiotykiz grupy makrolidów.One nie działają na ścianękomórkową, w związku z tym warunek,który wiążemy z atypowością patogenutakiego jak Mycoplasma pneumoniae, nie stanowitutaj problemu.Preferowanym antybiotykiem jest klarytromycyna wpodawana w dawce standardowej, czyli piętnaściemiligramów na kilogram na dobęco dwanaście godzin.Uważa się, że azytromycyna powinnabyć antybiotykiem drugiego rzutu w tymprzypadku.Dlaczego?Dwa argumenty.Po pierwsze, w przypadku wiekurozwojowego i zapalenia płuc najbardziej obawiamysię etiologii pneumokokowej.W związku z tym wkażdej grupie wiekowej antybiotykiem pierwszego wyborujest amoksycylinę.Tu warto dodać, że znacznyodsetek pneumokoków wykazuje oporność na makrolidy.To w grupie pacjentów poniżejpiątego roku sięga sześćdziesięciu, sięga okołoczterystu procent, tylko zaledwie sześćdziesiątprocent jest wrażliwych na antybiotyki zgrupy makrolidów.W związku z tym monoterapiaantybiotykiem makrolidowym jest ryzykowna i rozważeniedodania antybiotyku czy zastąpienia dotychczasowejterapii klarytromycyną powinno być bardzo rozważnei stosowane w uzasadnionych przypadkach.

Warto dodać, że za narastanieoporności pneumokoków na makrolidy posądzana, oskarżanajest w szczególności właśnie azytromycyna,która wskutek długiego okresu półtrwania jestobecna w organizmie przez wieledni, żeby nie powiedzieć tygodni poprzeprowadzeniu kuracji, co powoduje, żestężenia stosunkowo niskie są obecne worganizmie, które nie hamują wzrostubakterii, natomiast prowadzą do selekcji szczepówo obniżonej wrażliwości.

Można oczywiście stosować również inneantybiotyki z grupy makrolidów u pacjentóww wieku powyżej dwunastu, dwunastego,wieku powyżej dwunastu lat można zastosowaćtetracyklinę, aczkolwiek opisywano przypadki opornościna Mycoplasma pneumoniae.Chinolony są dostępne dla pacjentówdorosłych ze względu na ograniczenia rejestracyjne.

Czas leczenia w przypadku etiologiimykoplazmatycznej powinien wynosić około siedmiu dni,pięć dni w przypadku, jeżelimimo tych zastrzeżeń zdecydowalibyśmy się naazytromycynę.

Kilka słów o aktualnej epidemiologii.Tutaj chciałem pokazać Państwu pracęniedawno opublikowaną, pochodzącą z Danii, którailustruje, jak po okresie pandemicznymnastąpił wzrost częstości zakażeń mykoplazmatycznych.Te czerwone słupki to jestczęstość potwierdzonej obecności mykoplasmy, materiału genetycznegoMycoplasma pneumoniae w drogach oddechowychu dzieci.Tutaj zebrano dane ze wszystkichlaboratoriów, które dysponują technologią PCR naterenie Danii.Widzimy, że w okresie pandemii,w okresie lockdownu izolacja mykoplazmy byłabardzo rzadka, co doprowadziło dosytuacji, która bywa określana jako tzw.Dług immunologiczny.Było mało zakażeń, w związkuz tym mało dzieci uzyskało odpornośćprzeciwko temu patogenowi i odwracając

sytuację ogromna większość dzieci była nanie wrażliwa.

W związku z poszerzeniem kontaktów,z przywróceniem normalnych kontaktów międzyludzkich doszłodo dużej częstości zachorowań trzykrotniewięcej mniej więcej aniżeli częstość izolacjimykoplazmy w okresie przed pandemią.Natomiast co ciekawe, nie zmieniłasię proporcja odsetków, które wymagały hospitalizacjizarówno krótkiej, jak i długiej.Analogicznie odsetek dzieci, które wymagałyhospitalizacji w oddziale intensywnej terapii.Oznacza to, że nie zmieniłasię ciężkość zakażeń.Natomiast ze wspomnianych przyczyn doprowadziłoto do wyraźnego wzrostu. Częstości zakażeń.

Te kropeczki to jest średniaczęstość wyrażona w odsetkach.Odsetki są na prawej osii one pokazują, jaka była częstośćdodatnich wyników PCR.

Dodajmy, że mykoplazmatyczne zapalenie płuc,tak jak wspomniałem, nie zmieniło swojejciężkości, a mykoplazmatyczne zapalenie płucw zdecydowanej większości ma stosunkowo łagodnyprzebieg i rzadziej wymaga zarównohospitalizacji, zwłaszcza również interwencji na oddzialeOIOM niż w przypadku etiologiitypowej, zwłaszcza pneumokokowej.W tym badaniu duńskim hospitalizacjiwymagało około czterech procent dzieci zzapaleniem płuc, a spośród tych,które były hospitalizacje, również około czterechprocent tylko wymagało umieszczenia woddziale intensywnej terapii.

Czyli mamy powody przypuszczać, żew Polsce również obserwujemy teraz zwiększonączęstość zachorowań na Mycoplasma pneumonie.

Natomiast warto w tym kontekściewspomnieć o jeszcze jednym elemencie.Mianowicie w literaturze, jeśli wrzucąhasło chociażby w PubMed hasło Mycoplasmapneumonie znajdą Państwo dużo pracna temat szczepów mykoplazma opornych namakrolidy.To jest problem, który pojawiłsię na pograniczu wieku dwudziestego idwudziestego pierwszego na Dalekim Wschodzie,w Japonii, potem w Chinach itam rzeczywiście odsetki szczepów opornychna makrolidy są bardzo wysokie.Rodzi to oczywiste trudności terapeutyczne,ponieważ zastosowanie antybiotyku makrolidowego nie prowadzido efektów klinicznych.Natomiast na szczęście nie jest,wydaje się większa częstość powikłań, aczkolwiektutaj prace dostarczają sprzecznych informacji.

W Europie aktualnie publikacja z2022 roku szacuje się częstość szczepówopornych na około pięć procenti wydaje się, że do Polskite szczepy oporne docierają naszczęście troszeczkę później aniżeli do niektórychkrajów zachodnich, które te statystykiprezentowały wcześniej.Tu warto znowu zwrócić uwagę,że elementem, który może prowadzić dozwiększenia oporności szczepów opornych namakrolidy jest właśnie niewłaściwe stosowanie antybiotykówz tej grupy, o czymwspominałem wcześniej.

Proszę państwa, podsumowując te dwaprzypadki czy szerzej sytuację epidemiologiczną dotyczącątak zwanych czynników atypowych, wszczególności Mycoplasma pneumonie.Chciałem zwrócić uwagę, że mogąone wywoływać zapalenie płuc, które cechująsię zwykle stosunkowo łagodnym przebiegiemjak na zapalenie płuc.Może dojść do występowania objawówpozapłucnych, które mogą ułatwić ustalenie etiologii,podobnie jak brak efektu antybiotykówz grupy beta-laktamów.Rozpoznanie jest ustalane przede wszystkimw oparciu o dane kliniczne.Natomiast jeśli chcemy sięgnąć pobadania diagnostyczne, mamy możliwość albo potwierdzeniaserologicznego, albo PCR.A jeżeli mamy taką możliwość,najlepiej z wykorzystaniem obydwu tych metod.

W przypadku wysokiego prawdopodobieństwa czypotwierdzenia etiologii mykoplazmatycznej standardem jest stosowanieantybiotyków z grupy makrolidów.Preferowana klarytromycyna.Ewentualnie można rozważyć tetracyklinę, au pacjentów dorosłych zastosowanie chinolonów.

Czas leczenia wynosi około siedmiudni.Natomiast w przypadku korzystania zazytromycyny wystarczająca będzie kuracja pięciodniowa.

Tu stosując zwłaszcza azytromycynę musimypamiętać o sytuacji epidemiologicznej, o którejwspomniałem przed chwilą, gdzie pewneobawy może budzić rosnąca oporność Mycoplasmapneumonie na makrolidy, która dodajmyrównież występuje w przypadku pneumokoków.Tak więc makrolidy na pewnonie pierwsza linia leczenia zapalenia płuc,również makrolidy nie pierwsza grupawyboru również w grupie pięć piętnaście,tylko przede wszystkim jednak sięganiepo amoksycylinę.

Dziękuję bardzo Państwu za uwagę.