Farmakoterapia GERD

Dzień dobry. Szanowni Państwo, mam ogromną przyjemność rozpocząć dziś zupełnie nowy, autorski, ciekawy cykl podcastów przygotowany przez zespół Remedium. Ta seria będzie nosiła tytuł 'Trudne decyzje'. Każdy z nas w codziennej praktyce podejmuje dziesiątki, nawet setki trudnych decyzji terapeutycznych, diagnostycznych. Bywa, że są one nieoczekiwane, bywa, że budzą wątpliwości. Stąd pomysł na taką serię, serię podcastów. Trudne decyzje, w której będą prezentowane zarówno ciekawe case'y, ale także informacje z wytycznych, z badań, które mogą posłużyć do rozwiązywania problemów. Celem serii jest zaprezentowanie nieoczywistych schematów postępowania w przypadkach, które wychodzą poza utarte ścieżki algorytmów. Podcasty będzie można obejrzeć na platformie Remedium, do czego gorąco Państwa zapraszam. A jeśli Państwo macie jakieś pomysły czy wątpliwości, prosimy o kontakt e-mailowy, bądź też przez social media. A ja nazywam się Tatulewicz Marti. Jestem gastroenterologiem i dzisiaj zaczniemy od trudnych decyzji z tego obszaru, właśnie z gastroenterologii. Zapraszam Państwa serdecznie do oglądania.

Informacje zawarte w prezentacji przygotowałam w oparciu o dwa bardzo ważne dokumenty, do których chciałabym Państwa odwołać, ażeby poszerzyć czy też zweryfikować tą wiedzę. Są to wytyczne dla lekarzy POZ z roku 2019, a także świeże wytyczne PTG z 2022 roku. Zacznijmy troszkę bardziej interaktywnie i na podstawie, na bazie moich praktycznych przypadków. Mianowicie rozpocznę od przypadku dwudziestopięcioletniej pacjentki, która zgłosiła się do mojego gabinetu z powodu uczucia pieczenia za mostkiem oraz zarzucania, które występowało praktycznie od dwóch miesięcy i praktycznie występowały te objawy codziennie. Nasilały się niestety po słodkich produktach, po słodyczach, które pacjentka niestety uwielbiała. Pacjentka była studentką, odżywiała się dość nieregularnie, a niekiedy posiłki zastępowała po prostu batonikami wysokoenergetycznymi. W wywiadzie nie stwierdziłam istotnych obciążeń, nie przyjmowała pacjentka leków, w badaniu przedmiotowym bez szczególnych odchyleń. Pacjentka, ażeby sobie ulżyć, przyjmowała niekiedy dosyć nieregularnie mleczka. No preparaty dostępne bez recepty stosowała je dosyć nieregularnie, więc ciężko powiedzieć, czy jej poprawiały, pomagały czy nie. Twierdziła, że nie zaobserwowała po nich większej poprawy. W takim razie zapraszam Państwa do dyskusji i do, emm i do odpowiedzi na pytanie, co w takiej sytuacji dosyć częstej w naszych gabinetach by Państwo zaproponowali? Czy w takiej sytuacji jedynie zaproponowaliby Państwo modyfikację stylu życia? Czy też zaproponowalibyście Państwo już leczenie? Inhibitor pompy protonowej raz dziennie przez 8 tygodni. Czy inhibitor pompy protonowej w podwójnej dak— dawce przez 8 tygodni? Czy zaproponowalibyście Państwo jednak regularne stosowanie np. Alginianów? Czy też zaproponowalibyście Państwo inne postępowanie? Ja mojej pacjentce zaproponowałam, zgodnie z wytycznymi rozpoczęcie terapii inhibitora— inhibitorami pompy protonowej w pojedynczej dawce przez cztery osiem tygodni, raczej przez osiem tygodni i zaprosiłam pacjentkę na kontrolną wizytę po ośmiu tygodniach. Teraz gwoli przypomnienia troszkę, co to jest właściwie refluks, choroba refluksowa.

Pozwólcie Państwo, że przypomnę paręfaktów.Refluks jest to zarzucanie treści,w tym przypadku żołądkowej do przełyku.Rzeczywiście, może być on fizjologiczny,kiedy nie daje nam objawów, jednakowożgdy daje objawy, no mówimyjuż wówczas o chorobie refluksowej imusimy w takiej sytuacji oczywiściepodjąć kroki i leczyć pacjenta.Choroba refluksowa zatem, jest tostan wynikający z patologicznego refluksu treściżołądkowej do przełyku, który powodujedokuczli— dokuczliwe, uciążliwe, czyli wpływające napogorszenie jakości życia objawy albowiąże się, albo lub, lub orazwiąże się z powikłaniami.Rozpoznanie stawiamy na podstawie wystąpieniadokuczliwej zgagi i lub regurgitacji.Najczęściej możemy rozpoznać chorobę refluksową,jeśli te objawy są o łagodnymnasileniu, występują przynajmniej dwa razyw tygodniu.Natomiast w przypadku cięższych objawówraz występowanie objawów raz w tygodniubędzie, będzie równoznaczne również, przynajmniejraz w tygodniu będzie równoznaczne zrozpoznaniem.Według konsensusu z Montrealu wyróżniamyzespoły przełykowe oraz przełyk— poza przełykowechoroby refluksowej przełyku.

Czy to jest problem częsty?Niestety tak.Częstość choroby refluksowej na podstawieobjawów pod postacią zgagi czy/i regurgitacjiwystępujących raz do dwa razyw tygodniu to jakieś dwadzieścia procent.W Europie nawet jedna czwartapopulacji może cierpieć, cierpieć na chorobęrefluksową.Szacuje się, że nawet wStanach Zjednoczonych czterdzieści procent osób możezgłaszać zgagę raz w miesiącu.Tak jak mówiłam, mamy wyróżniamyobjawy przełykowe oraz poza przełykowe.Jest to dosyć ważne wocenie pacjenta, a także w planowaniudiagnostyki oraz dalszego leczenia upacjentów.Objawami typowymi, już mówiłam, będzieto zgaga, regurgitacje.Będzie, będą to te objawy,które wiążą się z typowymi objawamichoroby refluksowej.Dodatkowo, dodatkowo możemy zaobserwować równieżrefluksowy ból w klatce piersiowej, któryrzeczywiście możemy łączyć z chorobąrefluksową, oczywiście po wykluczeniu przyczyny sercowonaczyniowej. Objawy przełyku mogą wiązać sięz uszkodzeniem przełyku, może występować zapalenieprzełyku oraz powikłania takie jakzwężenie przełyku, przełyk barretta czy teżadenokarcinoma przełyku.Jeśli chodzi o objawy pozaprzełykowe są, jest grupa objawów, którebędą miały ustaloną zależność zchorobą refluksową przełyku i będzie tozespół kaszlu refluksowego, refluksowe zapaleniekrtani, zespół astmy refluksowej czy teżzespół nadżerek zębowych.Proponowana jest, istnieje proponowana zależnośćz takimi jednostkami jak zapalenie gardła,zapalenie zatok, nawracające zapalenie uchaśrodkowego oraz idiopatyczne uwłuknienie płuc, alenie do końca jesteśmy przekonani,czy aby na pewno w stuprocentach ma to związek zchorobą refluksową przełyku.

Jeśli, jeśli refluks nie jestepizodyczny, a objawy są typowe, totak jak w przypadku naszejpacjentki proponowany schemat leczenia to jestwprowadzenie inhibitora pompy protonowej wpojedynczej dawce na początek cztery osiemtygodni, a potem, potem kontrola.Co zaproponowano dalej naszej pacjentce?Otóż następnie pacjentka udała sięz konsultacją do lekarza rodzinnego, gdziezaproponowano mimo wszystko pacjentce wykonanie,wykonanie gastroskopii.Pacjentka bardzo obawiała się tegobadania, stąd zdecydowała jednak nie wykonaćtego badania i pojawiła sięponownie w gabinecie, żeby ponownie zaplanowaćjej leczenie i upewnić się,czy endoskopia w tym momencie akuratjest rzeczywiście konieczna.W mojej ocenie po czterech,ośmiu tygodniach leczenia pojedynczej dawki inhibitorempompy protonowej u pacjenta, któryjest młody, nie ma objawów alarmowych,to jest zbyt wczesne skierowaniepacjenta na badanie endoskopowe.Gastroskopię zalecamy u pacjentów, którzyprezentują objawy alarmowe.Nawet młodzi, którzy prezentują objawyalarmowe, takie jak dysfagia, czy teżnofagia, którzy twierdzą, że schudli,czyli w przypadku niezamierzonej utraty masyciała powyżej pięciu procent, wprzypadku objawów krwawienia z przewodu pokarmowegobądź też w przypadku wystąpienianiedokrwistości, a także w przypadku, gdyu pacjenta stwierdzimy, że istniejenp.Guz w nadbrzuszu albo jakieśowrzodzenie w badaniach dodatkowych.Także w przypadku występowania wymiotówutrzymujących się między siedem a dziesięćdni minimum.Także w takiej sytuacji powinniśmyjednak zaproponować ocenę górnego odcinka przewodupokarmowego w formie gastroskopii.

Również w sytuacjach, gdy jednaknasze leczenie nie przynosi efektu, czylimamy przypadek choroby refluksowej opornejna leczenie.W takiej sytuacji również powinnosię zaplanować ocenę endoskopową górnego odcinkaprzewodu pokarmowego.Jeszcze mam dwa zalecenia, októrych chciałabym Państwu powiedzieć.Jeśli chodzi o wskazania dogastroskopii, to będzie po pierwsze niejakobadanie przesiewowe w pewnej grupiechorych pod kątem wykrywania przełyku barretta— o tym zresztą wdalszej prezentacji powiem, a także wprzypadku kwalifikacji do leczenia chirurgicznegoprzeciwrefluksowego.

Zatem u naszej pacjentki niedoszło do poprawy po inhibitorze pompyprotonowej w pojedynczej dawce poośmiu tygodniach leczenia.Na razie bym się wstrzymałamimo wszystko z wykonaniem gastroskopii.Jakie dalsze kroki byście Państwozaproponowali?Czy byłoby to empiryczne leczenielekami miejscowymi zamiast inhibitory pompy protonowej?Czy też zaproponowalibyście Państwo empiryczneleczenia inhibitorem pompy protonowej w pojedynczejdawce przez dłuższy okres czasuniż który stosowała chora?Czy też zaproponowalibyście Państwo empiryczneleczenie inhibitory pompy protonowej w podwójnejdawce?Czy zmienilibyście Państwo PPI?Czy też dodalibyście Państwo prokinetyk?A może wykonalibyście Państwo jednakgastroskopię, ale również z wycinkami?Ja pacjentce mogłabym zaproponować właściwiekilka opcji i tutaj nie majednej właściwej odpowiedzi, ponieważ zgodniez obecnie obowiązującymi nas schematami możemyzaproponować różne opcje terapeutyczne.

Możemy podwoić, podwoić, podwoić dawkęinhibitora pompy protonowej i ponownie poośmiu tygodniach zobaczyć danego pacjenta,ażeby zobaczyć, jakie są efekty naszegoleczenia.Można również w takiej sytuacjizmienić typ inhibitora pompy protonowej, bobyć może jeden będzie bardziejskuteczny u danego pacjenta niż inny.Na przykład zmienić zamiast omeprazoluesomeprazol albo rabeprazol, albo pantoprazol.Także utrzymując tę samą dawkęinhibitora pompy protonowej można dodać prokinetyki zobaczyć, czy dane leczeniebędzie skuteczne.

Na co byście Państwo zwróciliuwagę w wywiadach lekarskich, żeby zoptymalizowaćdalsze leczenie naszego pacjenta?Jest parę rzeczy, które możemyrzeczywiście poprawić w takiej, jeśli chodzio codzienne nawyki, również żywieniowe,stylu życia pacjentów, na które wartozwrócić uwagę, ażeby zoptymalizować równieżefekty naszych działań holistycznych leczenia chorobyrefluksowej przełyku.Ja podpytałabym się jeszcze dokładniezawsze pacjenta, od kiedy pacjent maobjawy, a także po jakichkonkretnie posiłkach — zazwyczaj są toobfite posiłki, tłuste, wysokoenergetyczne posiłki,po których dochodzi do nasilenia objawówchoroby refluksowej, a także, takjak u naszej pacjentki, po słodkichposiłkach, po słodyczach.I w ramach rekomendacji jednaktroszkę zalecić pacjentowi zoptymalizowanie również tejdiety, czyli przekazać informacje dotyczącebardziej optymalnych nawyków żywieniowych. Po drugie, zaproponowałabymrównież modyfikację stylu życia.Jeśli pacjent jest otyły, wtakiej sytuacji proponujemy, żeby pacjent schudłkilka kilogramów, co może zmniejszyćobjawy choroby refluksowej przełyku.Zaleca się regularne posiłki wmiarę niewielkich ilościach, o regularnych porachi odstępach, a także wstrzymaniesię od posiłku ostatniego już trzy,trzy godziny przed pójściem spać,żeby pacjent miał taki odpoczynek odprzyjmowania posiłków, czyli ostatnio ostatniposiłek kolacja, żeby było powyżej trzechgodzin od kiedy pacjentspożyje i spożyje posiłek, aż położyCię spać.

Po drugie, warto przypomnieć owłaściwym stosowaniu leków.W przypadku inhibitorów pompy protonowej.Warto przypomnieć o tym, ażebymimo wszystko pacjent przyjmował trzydzieści, sześćdziesiątwiększość inhibitorów pompy protonowej przyjmowałtrzydzieści do sześćdziesięciu minut przed danymposiłkiem.Niekiedy pacjenci nie dbają otę, o tę część i wbiegu pięć, dziesięć minut przedśniadaniem przyjmują swój inhibitor pompy protonoweji później spożywają posiłek.Niestety to nie jest właściwepostępowanie.Trzeba zawsze przypominać o tym,że trzydzieści, sześćdziesiąt minut przed przedposiłkiem pacjent powinien przyjmować inhibitorpompy protonowej i dodatkowo warto podpytać,czy objawom zgadzę regurgitacją, czyteż pustym poobijaniu czkawce nie towarzyszydodatkowo uczucie pełności poposiłkowej.

Ponieważ w takiej sytuacji możemynieco zmodyfikować leczenie i zoptymalizować jetak, żeby pacjentowi po prostuulżyć w objawach.No i zawsze trzeba podpytaćsię, wypytać dokładnie o objawy alarmowe,o których wcześniej mówiłam.Ważne jest, żebyśmy-- ważnejest również, ażebyśmy pamiętali o tym,że że dołączenie niekiedy prokinetykumoże, może spowodować, że nie będziemymusieli eskalować terapii inhibitorem pompyprotonowej, czyli nie będziemy musieli zwiększaćdawki inhibitorem pompy protonowej.

Pragnę Państwu przypomnieć, przytoczyć dosyćważne badanie Pani profesor Waś-Koczownik, któreukazało się jakiś czas temuna łamach Przeglądu Gastroenterologicznego.W badaniu tym uczestniczyło ponadstu pacjentów i tutaj do stałejdawki inhibitora pompy protonowej dołączonoprokinetyk.I okazało się, że wtej analizie okazało się, że, żetakie objawy jak zgaga, palenie,pieczenie przełyku, żołądka, uczucie pełności poposiłkowej,nudności, zaburzenia, uczucie zaburzenia połykania,objawy laryngologiczne ustępowały po takim leczeniuleczeniu łącznym inhibitora pompyprotonowej z prokinetykiem.Zaobserwowano, że miało te preparaty,miały działanie synergistyczne, łączne, co prowadziłodo tego, że można byłoutrzymać daną dawkę inhibitora pompy protonowej,inhibitora pompy protonowej i dołączyćprokinetyk.Dodatkowo ten objaw pełności równieżpoposiłkowej ustępował.

Stąd wcześniej, na we wcześniejszymmoim komentarzu zaznaczałam, że jednak wartojest wydaje się przy okazjitakich objawów, które może, może wyjściowonie wydają się mieć związekjak zgaga, regurgitacje.Jednak dopytywać również o tedodatkowe objawy, mniej może częste, mniejoczywiste u naszych pacjentów.Zaznaczę tylko również, że podołączeniu prokinetyku do inhibitora pompy protonowejokazało się, że dochodziło do,dochodziło do poprawy jakości życia, równieżzmniejszenia kosztów opieki nad pacjentemz chorobą refluksową przełyku.

Wróćmy zatem do naszej pacjentki.Zaleciłam modyfikację stylu życia.Zaleciłam odżywianie regularne, spożywanie posiłków.Zaleciłam spożywanie ostatniego posiłku trzygodziny przed snem najpóźniej i uniesieniedodatkowo we wzgłowie we wzgłowiałóżka.I okazało się, że równieżpo terapii inhibitorem pompy protonowej orazprokinetykiem zaleciłam pacjentce przyjmowanie itoprydudo pięćdziesiąt miligramów trzy razy dzienniepo jednej tabletce.Uzyskałam poprawę i nie musiałameskalować terapii i zwiększać dawkę inhibitorapompy protonowej, chociaż ta opcjaterapeutyczna również jest zawsze brana poduwagę.Następnie zaproponowałam pacjentce kontrole wgabinecie gabinecie za kilka tygodni,ażeby zoptymalizować leczenie.

Proszę pamiętać, że mimo wszystkoposługiwanie leczenie choroby refluksowej powinno odbywaćsię pod naszym nadzorem.Również nie można dawać inhibitorówpompy protonowej w sposób bez bezterminowy.To nie jest właściwe postępowanie.My powinniśmy mieć nadzór nadtym oraz ocenę efektów leczenia.W przypadku stosowania inhibitorów pompyprotonowej, ażeby zobaczyć, czy one sąskuteczne, czy nie, należy zmniejszyćbądź zwiększyć zwiększyć dawki u danegopacjenta.Na kontroli pacjentka zgłaszała ustąpienieobjawów, co pozwoliło mi zmniejszyć dawkęstosowanych leków.Rozpoczęłam od zmniejszenia stopniowego zmniejszeniadawki prokinetyku, a następnie odstawienia obuleków.Zaznaczyłam, że jeśliby pacjentka miałanadal objawy, możemy spróbować, ażeby pacjentkadana pacjentka mogła przyjmować wsposób doraźny również inhibitor pompy protonowejbądź mogłaby się posiłkować równieżleczeniem prokinetykiem, prokinetyku w przypadku nawrotuobjawów choroby refluksowej przełyku.

Chciałabym również państwu podkreślić, żedołączenie prokinetyku jest dosyć wleczeniu choroby refluksowej, jest bardzo ciekawymi praktycznym manewrem terapeutycznym.Zastosowanie prokinetyku w jako dołączenie

do inhibitora pompy protonowej nie tylkoznajduje zastosowanie w u chorych,którzy mają objawy choroby refluksowej ztowarzyszącymi objawami dyspepsji.Ale z uwagi na fakt,że itopryd poprawia motorykę przełyku izapewnia w ten sposób lepsząodpowiedź terapeutyczną.Zazwyczaj stosujemy itopryd dawce pięćdziesiątmiligram trzy razy dziennie przez osiemtygodni i sprawdzamy później skutecznośćnaszych działań terapeutycznych.Zazwyczaj ważne jest, żeby podkreślić,że itopryd nie powoduje interakcji zagrażającychpowikłaniami, a także jest praktyczniebezpiecznym lekiem i praktycznie nie madziałań niepożądanych.Dodatkowo itopryd skraca, itopryd skracaczas, zmniejsza koszty, redukuje potencjalne działanianiepożądane inhibitorów pompy protonowej, poprawiajakość życia naszych pacjentów i zmniejszaczęstotliwość wizyt lekarskich.Zatem ważna-- warto rozważyć zastosowanietego leku łącznie z inhibitorem pompyprotonowej w leczeniu choroby refluksowejprzełyku.

Jeszcze wrócę do naszej pacjentki.W jakiej sytuacji byście Państwomimo wszystko wykonali gastroskopię, przed którąwzbraniała się mimo wszystko naszapacjentka?Czy w przypadku braku poprawyw trakcie leczenia, czy w przypadkuwystąpienia objawów alarmowych, czy nawyraźną prośbę chorej?Bo przecież teraz endoskopia górnegoi dolnego odcinka przewodu pokarmowego wydająsię badaniami coraz bardziej dostępnymi,łatwiej dostępnymi.Stąd być może powinniśmy szanowaćopinię chorej i dać się namówićna skierowanie na badanie.Czy może jest więcej niżjeden dystraktor, który jest prawdziwy?W mojej ocenie w przypadkui zgodnie z wytycznymi, w przypadkubraku poprawy i tak jakPaństwu wcześniej mówiłam, w przypadku brakupoprawy leczenia choroby refluksowej, atakże w przypadku wystąpienia objawów alarmowych,są to arbitralne wskazania dowykonania endoskopowego endoskopowej oceny górnego odcinkaprzewodu pokarmowego i w takichsytuacjach należy wykonać, obowiązkowo należy wykonaćgastroskopię z ewentualnym pobraniem wycinków.No cóż, niepokój ze stronypacjentki jest ważnym elementem i rzeczywiściemoże na jakimś etapie rzeczywiściemożna wykonać gastroskopię tylko na podstawie,ażeby się upewnić, że wszystkojest w porządku.Natomiast jeśli chodzi o arbitralnewskazania, to w tych dwóch pierwszych,pierwszych wskazaniach należy wykonać skierowaćpacjenta na badanie.

Przejdźmy teraz do drugiego pacjenta.Jest to pacjent pięćdziesięciopięcioletni, skierowanyz kolei z gabinetu laryngologicznego zpowodu epizodów chrypki, a takżedopyta-- po dopytaniu okazało się, żetakże miał epizody zgagi.Nie poprawiał się, nie zaobserwowanopoprawy, poprawy objawów u tego pacjentapo leczeniu miejscowym zaleconym przezprzez laryngologa.Pacjent od wielu lat jestpalaczem.Ostatnio dodatkowo schudł trzy kilogramyw ciągu czterech tygodni.W wywiadzie z istotnych informacjiPOChP i stan po usunięcia wyrostkarobaczkowego przed laty.Przyjmuje jedynie leki wziewne.W badaniu przedmiotowym nie stwierdziłamżadnych odchyleń.Jakie postępowanie zalecielibyście Państwo utego chorego, wiedząc, że jest topacjent pięćdziesięciopięcio letni, który palii u którego no właśnie, cobyście Państwo zaproponowali?Czy mimo wszystko zaproponowalibyście Państwoleczenie empiryczne, ale w podwójnej dawceinhibitora pompy protonowej?Czy bezpośrednio byście Państwo zaproponowalijuż gastroskopię?Czy może warto wykonać utego pacjenta pHmetrię czy badanie zpapką, z papką baretową?W takiej sytuacji ja zaproponowałamze względu na wiek, a takżeobjawy alarmowe, ponieważ pacjent chudnie.

Zaproponowałam pacjentowi gastroskopię i wgastroskopii opisano nadżerki siedmio-dziesięcio milimetrowe, nieobejmujące sąsiednich fałdów przełyku.Test urazowy u tego pacjentabył ujemny, zatem zapalenie przełyku stopieńB Helikobakter badanie w kierunkuHelicobactera ujemny.Zalecono w tej sytuacji leczenieinhibitorom pompy protonowej w podwójnej dawceprzez osiem tygodni, a następniekontrole.Na kontrolnej wizycie okazało się,że nie było, że była tylkoczęściowa po-- częściowe ustąpienie objawów.Stąd do leczenia również dołączyłamprokinetyk i zaleciłam wizytę kontrolną pokolejnych ośmiu tygodniach.Po ośmiu tygodniach pacjent zgłaszałsamopoczucie dosyć dobre i po leczeniuinhibitorem pompy protonowej objawy ustąpiły.Dlatego zdecydowano na zdecydowano oredukcji dawki leku do jednej tabletkidziennie.Jednak nie udało się całkowicieodstawić inhibitora pompy protonowej.Zamysłem zawsze naszego leczenia chorobyrefluksowej w większości przypadków jest mimowszystko dążenie do tego, ażebypacjent otrzymywał najmniejszą z możliwej dawkiinhibitor pompy protonowej, bądź teżstarać się jak w pierwszym przypadku,o którym mówiłam, ażeby całkowicieodstawić ten lek.Skierowałam również pacjenta dalej doporadni laryngologicznej celem dalszej kontroli. Czy gastroskopiamoże być badaniem przesiewowym?W zasadzie możemy mówić, żegastroskopia będzie badaniem przesiewowym, ale wkierunku przełyku.Barreta przypadłości, która występuje uokoło 5 do 15% pacjentów zdługotrwałym wywiadem choroby refluksowej, atakże u pacjentów, którzy będą.Będzie to szczególna grupa chorych.Będą to pacjenci mężczyźni powyżejpięćdziesiątego roku życia, którzy u którychbędą występować więcej niż trzyczynniki ryzyka, takie jak długotrwały wywiadchoroby refluksowej powyżej 5 lat,otyłość czy też występowanie u któregośz krewnych pierwszego stopnia adenokarcinomaprzełyku.W takiej sytuacji rzeczywiście koniecznejest wykonanie gastroskopii z oceną przełyku,a także żołądka i dwunastnicyoczywiście także panendoskopią z ewentualnym pobraniemwycinków do badania histopatologicznego.W ocenie rozległości zmian endoskopowychstosuje się klasyfikację paryską, która wktórej stosuje się akronim CMod angielskich słów dotyczących zasięgu okrężnego,a także zasięgu maksymalnego proksymalnegozmian.W przypadku diagnostyki przełyku Barrettanależy pobrać po kilka wycinków zkażdego kwadrantu przełyku.I bardzo ważne jest to,ażeby odbyło się to w przypadkunieobecności stanu zapalnego, stanu zapalnego,czyli zapalenia przełyku.Pozwala to w sposób optymalnypóźniej ocenić wycinek histopatologiczny i zdecydowaćo tym, czy jednak tezmiany rzeczywiście istnieją.Również rozpoznanie przełyku Barretta niepowinno opierać się jedynie na jednym,na jednym wyniku.Histopatologicznym.Powinno ono być opisane poprzezdwóch histopatologów, którzy będą ekspertami wtej dziedzinie.Dlaczego?Dlatego, że taki pacjent będziepodlegał później nadzorowi.I teraz, w przypadku nieobecnościdysplazji nie będę wchodzić bardziej wszczegóły, ponieważ nie jest totematyką akurat tego naszego, naszych rozważań.Ale w przypadku braku dysplazjii w przypadku obecności krótkich segmentówkrótkiego przełyku Barretta, czyli długościwypustek od jednej do jednego dotrzech centymetrów, wówczas kontrolna gastroskopiaz wycinkami powinna odbyć się popięciu latach od tej, napodstawie której postawiono rozpoznanie.

W przypadku długich zmian długich,czyli od trzech do dziesięciu centymetrów,kontrolna, kontrolna gastroskopia z wycinkamipowinna odbywać się co trzy lata.Wyobraźmy sobie jeszcze, że naszpacjent nie miał-- miał tylko iwyłącznie chrypkę.Nie miał zgagi, czyli miałtylko i wyłącznie objawy poza przełykowe.Ponieważ jeśli pacjent ma objawypoza przełykowe z towarzyszącymi objawami chorobyrefluksowej.W takiej sytuacji, tak jakw przypadku naszego pacjenta, powinniśmy możemyzaplanować gastroskopię, ażeby ocenić górnyodcinek przewodu pokarmowego, ale także możnawłączyć leczenie empiryczne.Podwójna dawka inhibitora pompy protonowejprzez osiem dwanaście tygodni.W takiej sytuacji również wnaszej sytuacji pacjent miał powyżej pięćdziesiątegoroku życia.W związku z tym itak mu się ta musiał miećwykonaną gastroskopię.Jednakowoż w przypadku, gdy pacjentby miał same objawy, byłby osobąmłodą, moglibyśmy się pokusić oempiryczne leczenie, o empiryczne leczenie chorobyrefluksowej z objawami poza przełykowymi.

Natomiast co w przypadku, gdypacjent ma jedynie objawy poza przełykowe?Czy sprawa jest taka oczywista,jasna?No niestety nie.Zazwyczaj taki pacjent trafia najpierwdo innych specjalistów, na przykład laryngologa,do pulmonologa, do alergologa ipowinien być oceniany przez innych specjalistów,a dopiero później mieć ocenęgastroenterologiczną.W takiej również sytuacji powinnazostać i o tym warto pamiętać,powinna zostać wykonana również pHmetria, ażeby wykluczyć inne, inne przyczynyi dowić czy rzeczywiście istniejezwiązek pomiędzy chorobą refluksową, a tymiobjawami poza przełykowymi.

Przejdźmy jeszcze do trzeciego przypadku,który dla Państwa przygotowałam.To jest z kolei przypadekmojej osiemnastoletniej pacjentki, która zgłaszała możedosyć mniej nasilone objawy.To były objawy refluksu razdo dwóch razy w tygodniu.Czasami twierdzi, że te objawypojawiały się dosyć niesymetrycznie raz, czasamidwa razy w tygodniu, czasamiraz w tygodniu, a bywały tygodnie,kiedy w zasadzie pacjentka niezgłaszała żadnych objawów, ale zdecydowała sięjednak na konsultację gastroenterologiczną, ażebydowiedzieć się, co w takiej sytuacjima uczynić.Pacjentka nie leczyła się przewlekle,nie miała innych objawów.Co Państwo byście zaproponowali wtakiej sytuacji?W takiej sytuacji myślę, żeoptymalnym postępowaniem byłoby zastosowanie leków miejscowych,na przykład alginianów.No i czy Państwo byściedrążyli dalej diagnostykę i czy byściePaństwo rzeczywiście dążyli do dalszej?Twierdzili,że pacjentka wymaga dalszej diagnostyki.W mojej opinii taka pacjentka,młoda, bez objawów alarmowych, nie wymagadalszej diagnostyki, jedynie leczenia.

Gdyby tak jak w przypadkuwcześniejszych pacjentów np.Leczenie nie przyniosło zamierzonych efektów,a byłyby to kolejne już próbyleczenia.W takiej sytuacji rzeczywiście wartopacjenta skierować na dalsze, na regularneleczenie, np.Inhibitorem pompy protonowej, później ocenićskuteczność leczenia i ewentualnie zaplanować dalsządiagnostykę.

Chciałabym Państwu jeszcze przypomnieć wsumie dosyć istotną informację, mianowicie jakieleki stosujemy w chorobie refluksowejprzełyku.Możemy stosować leki miejscowe, lekimiejscowo działające kwas hialuronowy, eginiany.To są leki, które możnaprzyjmować kilkukrotnie.Część z tych leków sięprzyjmuje po posiłkach, są w większościdostępne bez recepty i zazwyczajto jest to, od czego pacjencizaczynają leczenie.Po prostu idąc do apteki,konsultując to z magistrem i dostosowującsobie leczenia, leczenie.Możemy stosować również H2 blokery.

Jednakowoż proszę pamiętać o tym,że zastosowanie tych leków tak jakranitydzina czy też famotydzina wpojedynczej czy też podwójnej dawce możebyć skuteczna dla pacjentów, szczególnieprzyjmowana, szczególnie gdy stosujemy na noc,gdy pacjenci mają właśnie tenocne objawy.Ale warto pamiętać o zjawiskutachefilaksji i fakcie, że pacjenci wpewnym momencie po prostu przyzwyczajająsię do, jakby te leki tracąjuż tę pełną moc działania.No i w końcu wartoprzypomnieć o inhibitorach pompy protonowej.Tutaj mamy pełną gamę leków,ale także warto pamiętać o dawkach.O tym, że jest dawkapodstawowa, która nie jest jednakowa dlawszystkich i dawce podwójne, którączęsto pacjentom proponujemy.I tutaj proszę pamiętać otym, że omeprazol, esomeprazol oraz rabeprazolmają taką samą dawkę podstawowąto jest dwadzieścia miligram.To tylko gwoli przypomnienia, bowiększość z nas pamięta, chociaż czasamito może się pomylić.

Pantoprazol czterdzieści miligram, lansoprazol czyteż tekst, lansoprazol to są trzydzieścimiligram dawka podstawowa.Baklofen nie jest zarejestrowany wleczeniu choroby refluksowej, nie możemy goobecnie wspominać.Już mówiłam o ważnym miejscuw leczeniu, ważnym miejscu w leczeniuchoroby refluksowej prokinetyków.Tutaj warto pamiętać, że prokinetykitakie jak domperidon czy też metoklopramidzostały w większości wycofane właściwieze względu, czy też mają ograniczonestosowanie czasowe ze względu naswoje działania niepożądane.Natomiast itopryd może być pomocnyu pacjentów z chorobą refluksową takjak wcześniej mówiłam w stosowaniułącznym z inhibitorem pompy protonowej, jeślichodzi o synergistyczne działanie tychleków, a także szczególnie u pacjentów,którzy będą mieli objawy dyspeptyczne.No i dodatkowo możemy posłużyćsię również innymi lekami, tak jakna przykład amitryptylina czy teżSSRI.Szczególnie u pacjentów, którzy będąmieli problemy z problemem, objawy wtrakcie odpoczynku nocnego.

Szanowni Państwo, w takim raziena zakończenie chciałbym jeszcze raz podkreślić,że choroba refluksowa jest bardzoczęstym problemem i wymagającym leczenia, leczenia,ale w nadzorze, pod nadzoremnaszym i pod kontrolą naszą, żebyzobaczyć, czy dany pacjent dobrzeodpowiada na nasze leczenie, czy potrzebujezmodyfikowania danego leczenia.Leczenie powinno odbywać się wsposób kontrolowany i pod naszym nadzorem.Inhibitory pompy protonowej nie sąjedynymi lekami, które znajdują zastosowanie wleczeniu choroby refluksowej i otym zawsze warto pamiętać.Warto podkreślić miejsce prokineatyku również,który jest dobrą opcją terapeutyczną wespółszczególnie z inhibitorem pompy protonowejw leczeniu choroby refluksowej.I też warto podkreślić inie zapominać o tym, że istniejemiejsce również na preparaty leczącemiejscowo w chorobie refluksowej.Dziękuję.