Od czego zależy efektywność i bezpieczeństwo terapii budezonidem u najmłodszych pacjentów? Część 1

Dzień dobry państwu.Nazywam się Janeczek Kamil ina co dzień pracuję w KliniceAlergologii i Pediatrii Uniwersytetu Medycznegow Lublinie.Serdecznie zapraszam Państwa do wspólnejanalizy dwóch przypadków- przypadków pacjentów pediatrycznych.

Będziemy podejmować trudne decyzje dotyczącenebulizacji, dotyczące nebulizacji budezonidem.Zatem będzie mowa o budezonidziew zawiesinie do nebulizacji.

Szanowni Państwo, pierwszy przypadek toStaś.Staś ma dwadzieścia dwa miesiące.Staś przychodzi do państwa, dopodstawowej opieki zdrowotnej.Dlaczego?Od czterech dni chłopiec manieżyt nosa, stan podgorączkowy.Od około dwóch dni kaszelnieproduktywny, męczący.Natomiast tak naprawdę dzisiaj zgłaszasię z rodzicami do państwa, ponieważpojawił się świszczący oddech.

Chłopiec uczęszcza do żłobka, gdziew ostatnim czasie stwierdzano przypadki zakażeńwirusem grypy typu A, zakażeńsyncytialnym wirusem oddechowym RSV, jak równieżrinowirusem.

Co więcej, mama pacjenta wykonałachłopcu test antygenowy.Test antygenowy combo, który samazakupiła w internecie, a zakupiła testCombo 8 w 1.Już takie są również dostępnena naszym polskim rynku.I co się okazało?Że uzyskała dodatni wynik dla-dlarinowirusa u naszego pacjenta, u dwudziestodwumiesięcznegoStasia.

Szanowni Państwo, jeżeli chodzi owywiad dotyczący przeszłości u tego pacjenta,wywiad okołoporodowy jest nieobciążony.Jest to jedyne dziecko tejmatki.To był zatem-- to byłaciąża pierwsza, poród pierwszy drogami natury.W trzydziestym dziewiątym tygodniu ciążychłopiec urodził się z masą urodzeniową3600 gramów i został ocenionyw skali Apgar na dziesięć punktów.

Przez pierwsze piętnaście miesięcy swojegożycia był karmiony piersią.Dotychczas przebył jeden raz zapaleniekrtani, które było leczone budezonidem wzawiesinie do nebulizacji, jak równieżraz przebył anginę paciorkowcową.Potwierdzona była ona testem.W leczeniu stosowano penicylinę, fenoksymetylową.

Od dwóch miesięcy Staś uczęszczado żłobka.Chłopiec nie ma rozpoznanych choróbprzewlekłych.Jeżeli chodzi o stosowane przewlekleleki, przyjmuje aktualnie witaminę D3.Mama neguje alergię na lekiu chłopca.

Staś jest szczepiony zgodnie zkalendarzem szczepień ochronnych.Natomiast jeżeli chodzi o wywiadrodzinny u matki chłopca mamy chorobęHashimoto.

Badamy teraz pacjenta i wbadaniu fizykalnym stwierdzamy, że saturacja jestprawidłowa - dziewięćdziesiąt siedem procent,akcja serca sto dwadzieścia, częstość oddechówdwadzieścia osiem, a temperatura ciałatrzydzieści siedem stopni Celsjusza.

Na skórze nie stwierdzamy żadnychwykwitów chorobowych, są drobniutkie, wyczuwalne węzłychłonne szyjne.Nos jest niedrożny ze śluzowąwydzieliną, a gardło lekko zaczerwienione.Migdałki jednak bez nalotów, aśluzówki jamy ustnej wilgotne.

W badaniu auskultacyjnym, zatem osuchowonad płucami stwierdzamy pojedyncze świsty wydechowe,głównie przy natężonym, forsownym wydechu,jak również nieliczne rzężenia drobnobańkowe, któresą stwierdzane obustronnie.

Akcja serca jest miarowa, niesłyszymy ewidentnego szmeru nad sercem.W badaniu brzucha również niestwierdzamy nic niepokojącego, a objawy oponowesą ujemne.

Zatem mamy Szanowni Państwo, aktualnywywiad tego pacjenta, wywiad dotyczący jegoprzeszłości, jak również badanie fizykalne.W tym badaniu fizykalnym oczywiściez tych odchyleń stwierdzamy wydzielinę śluzowąw nosie i też odchyleniaw badaniu osuchowym, a zatem świstywydechowe oraz nieliczne rzężenia drobnobańkowe.Chyba nikt z Państwa niema wątpliwości, że u dwudziestego, dwudziestodwumiesięcznegoStasia możemy rozpoznać zapalenie oskrzelików,a nawet możemy podać etiologię, ponieważmama wykonała w domu test,gdzie stwierdziła u chłopca zakażenie rinowirusem.

Proszę państwa, zapalenie oskrzelików tojest jednostka, gdzie nie mamy takiejjednolitej definicji.Te definicje są bardzo różnew zależności od kraju.W niektórych przypadkach mamy wiekpacjenta określony do drugiego roku życia.W niektórych krajach, w niektórychrekomendacjach, jak na przykład w rekomendacjachwłoskich, mówi się, że dotyczyta choroba głównie niemowląt, zatem dzieciw pierwszym roku życia.Ale jeżeli byśmy spojrzeli donaszych polskich rekomendacji i na nichbędziemy się głównie opierać.Mam tutaj na myśli rekomendacjepostępowania w pozaszpitalnych zakażeniach układu oddechowego,które zostały opublikowane w 2016roku.Mówimy tam o tym, żezapalenie oskrzelików to infekcja, która dotyczydzieci poniżej drugiego roku życia,w przebiegu której początkowo mamy objawyze strony górnych dróg oddechowych,tak jak u naszego pacjenta pojawiasię katar, nieżyt nosa, jakiśtam stan podgorączkowy.Później dołączają się objawy zdolnych dróg oddechowych, pojawia się kaszel,pojawia się świszczący oddech.Pojawiają się u pacjenta równieżobjawy duszności.

Jeżeli chodzi o zapalenie oskrzelików,wiemy również, że jest to jednaknajczęstsza postać kliniczna zakażenia dolnychdróg oddechowych u niemowląt.Wiemy też sporo o etiologiizapalenia oskrzelików, wśród dzieci w pierwszymroku życia dominuje zdecydowanie wirusRS, czyli syncytialny wirus oddechowy najczęściejodpowiada w tej grupie pacjentówza zapalenie oskrzelików. Ponad połowa przypadków towłaśnie RSV.W przypadku starszych dzieci międzypierwszym a drugim rokiem życia równieczęsto mamy przypadki zakażeń rinowirusem.Ale znamy też i innewirusy, które mogą wywoływać zapalenie oskrzelików.Może być to metapneumowirus, możebyć to bokawirus, adenowirus, koronawirusy, wirusygrypy czy wirusy paragrypy.

Ale szanowni Państwo, wracając donaszego pacjenta, u którego rozpoznajemy zapalenieoskrzelików o etiologii rinowirusowej, zastanówmy

się teraz, czy ten pacjent powinienbyć przez Państwa, przez nasskierowany do szpitala?Czy Staś wymaga hospitalizacji?Myślicie Państwo, że tak, ponieważu tego pacjenta stwierdzamy zmiany osuchowe?A może tak, wymaga hospitalizacji,ponieważ w zasadzie każdy pacjent, któryma rozpoznane zapalenia, zapalenie oskrzelikówwymaga obserwacji i leczenia w warunkachszpitalnych.Czy może jednak nie —podejmiemy próbę leczenia ambulatoryjnego?

Szanowni Państwo, ten pacjent niewymaga w aktualnej chwili hospitalizacji.Możemy u niego podjąć próbęleczenia ambulatoryjnego.To, że stwierdzamy zmiany osuchowenie jest to wskazaniem do hospitalizacjinaszego pacjenta.To również nieprawda, że każdypacjent, który ma rozpoznanie zapalenia oskrzelikówmusi być hospitalizowany, wymaga obserwacjii leczenia w warunkach szpitalnych.

Mamy konkretne wskazania do hospitalizacjipacjentów z zapaleniem oskrzelików.Są to z pewnością pacjenci,którzy mają mniej niż 6 miesięcy.Podobnie jak w zapaleniu płucrównież jest to wskazanie do hospitalizacjitego pacjenta.Jeżeli jest to pacjent, którybył wcześniakiem, urodzony był przed trzydziestymdrugim tygodniem trwania ciąży.Jeżeli jego saturacja jest poniżejdziewięćdziesięciu dwóch procent.Przypomnę nasz pacjent ma saturacjędziewięćdziesiąt siedem procent.Jeżeli pacjent ma tachypnoe, nasilonywysiłek oddechowy.Nasz pacjent nie ma tachypnoe.Częstość oddechów u Stasia wynosiładwadzieścia osiem oddechów na minutę.W tej grupie wiekowej międzypierwszym a piątym rokiem życia otachypnoe mówimy, jeżeli częstość oddechówprzekracza czterdzieści oddechów na minutę.Hospitalizujemy pacjentów z bezdechami.Pacjentów, którzy, no, nie przyjmująpokarmów.Mamy problem z podawaniem doustnympłynów.Pacjenci, którzy mają współistniejące choroby,które mogą wiązać się z ciężkimprzebiegiem zapalenia oskrzelików, z przebiegiem,który będzie wymagał intubacji czy wentylacjimechanicznej.I tu mamy na przykładdysplazję oskrzelowo-płucną czy pacjentów z wadamiserca.Jak również wskazaniem do hospitalizacjitych pacjentów mogą być złe warunkiekonomiczne rodziny, więc takie względysocjalne również możemy z tego powodupacjenta skierować do szpitala.

Jednak jeżeli przeanalizujemy dokładnie tewskazania, to widzimy, że Staś niespełnia żadnego z nich, zatemmożemy podjąć próbę leczenia ambulatoryjnego.

Ale szanowni Państwo, zastanówmy sięjeszcze, czy u takiego pacjenta wykonaćzdjęcie klatki piersiowej, czy wystawićmu skierowanie na RTG klatki.

Czy myślicie Państwo, że tak?Wystawmy to skierowanie, ponieważ zawszekiedy podejrzewamy to zapalenie oskrzelików, tolepiej mieć wykonane to zdjęcieklatki piersiowej.Czy może jednak Państwo chcielibyścieje wykonać, ale może nie natym etapie.Dopiero jeżeli nie będzie efektówleczenia, czyli pomimo tego leczenia niebędziemy uzyskiwać poprawy klinicznej.Jak Państwo myślicie, co robimyu tego pacjenta ze zdjęciem klatkipiersiowej?

Proszę Państwa, nie ma takiejpotrzeby, aby rutynowo u każdego pacjentaz zapaleniem oskrzelików wykonywać zdjęcieklatki piersiowej.Zdjęcie to powinno być wykonane,jeżeli pomimo leczenia, które wdrażamy utego pacjenta, nie mamy poprawy,bądź jeżeli też podejrzewamy np.Zapalenie płuc, bądź też, no,podejrzewamy jeszcze jakieś inne rozpoznanie.

Chciałbym tutaj jeszcze wspomnieć otym, że mamy polski konsensus, którymówi o tym, że jeżeliu pacjenta podejrzewamy pozaszpitalne zapalenie płuc,bądź też właśnie zapalenie oskrzelików,o którym rozmawiamy, to badaniem obrazowym,jeżeli jest ono w ogólekonieczne, sugeruje się, aby tym badaniempierwszego wyboru było, uwaga, USGpłuc, przezklatkowe badanie ultrasonograficzne, a niezdjęcie klatki piersiowej.

W badaniach wykazano, że USGpłuc ma wysoką czułość i swoistośćw przypadku zapalenia oskrzelików.Wykazano, że USG płuc bardzodobrze zmiany, które tam się stwierdza,korelują z ciężkością, z przebiegiemzapalenia oskrzeli— przepraszam, z zapaleniem oskrzelików.Zatem możemy tego pacjenta kontrolowaćbadaniem ultrasonograficznym, śledzić przebieg tej choroby.

Zatem mówimy tu o zdjęciuklatki piersiowej, ale chciałem zaznaczyć, żepolski konsensus sugeruje nam, abytym badaniem pierwszego wyboru u pacjenta

z podejrzeniem zapalenia oskrzelików, jeżelimamy konieczność w ogóle wykonywać takiebadanie obrazowe, powinno być toUSG płuc.

Zatem Szanowni Państwo, co byśmytakiemu pacjentowi zalecili?

Czy dajemy mu antybiotyk?Czy zalecamy toaletę intensywną nosa,czy może też salbutamol oraz budezonidw nebulizacji?Czy może sól hipertoniczną trzyprocentowąw nebulizacji?Czy dbałość o właściwe nawodnieniepacjenta?Czy może dajemy mu glikokortykosteroidsystemowy, jest u nas teraz wPOZ-cie to może podajmy mudeksametazon domięśniowo?

Jak Państwo myślicie, co ztego zalecamy naszemu pacjentowi?Oczywiście więcej niż jedna odpowiedź

może być poprawna. Szanowni Państwo, przeanalizujmy teposzczególne punkty, poszczególne zalecenia.

Jeżeli chodzi o rekomendacje, orekomendacje postępowania w pozaszpitalnych zakażeniach układuoddechowego.Podkreślę raz jeszcze, z 2016roku, mamy tam konkretne zalecenia dotyczącetego, co możemy, czego niepowinniśmy stosować u pacjentów z zapaleniemoskrzelików.

Wśród odpowiedzi pojawiła się antybiotykoterapia.Oczywiście, proszę państwa, nie stosujemyantybiotyku u pacjenta, który ma zapalenieoskrzelików, chyba że mamy ewidentnecechy nadkażenia bakteryjnego, a może naszpacjent ma powikłanie zapalenia oskrzelików,którym bardzo często jest zapalenie uchaśrodkowego, to wtedy owszem, aletak rutynowo antybiotykoterapii nie wdrażamy utakiego pacjenta.

Nie było wśród odpowiedzi pali--nie było wśród odpowiedzi leku, którymjest palivizumab, który pojawia sięw rekomendacjach jako lek, który niepowinien być oczywiście stosowany wostrym zapaleniu oskrzelików.

Wiemy dokładnie, czym jest palivizumab,bo jest to przeciwciało monoklonalne antyRSV, ale stosowane w profilaktyce,nie w ostrej infekcji, nie wostrym zapaleniu oskrzelików o etiologiiRSV.Nasz pacjent ma etiologię rinowirusową,natomiast palivizumab to profilaktyka anty RSV.

Natomiast gdyby to nawet było

zapalenie oskrzelików, które miałoby etiologię RSV,to również nie stosujemy palivizumabuw ostrej infekcji, bo udowodniono, żenie ma to wpływu naczas tutaj utrzymywania się objawów utych pacjentów, na częstość stosowaniawentylacji mechanicznej czy czas hospitalizacji takichpacjentów.

Co jeszcze mówią rekomendacje?Pojawia się tam oczywiście tlenoterapia.Jeżeli pacjent jest hospitalizowany, wymagatlenoterapii, owszem, stosujemy tlenoterapię u pacjentów.

W rekomendacjach pojawia się równieżmowa o hipertonicznym roztworze NaCl otrzyprocentowym i rekomendacje sugerują stosowanietego rozwiązania, czyli hipertonicznej soli wnebulizacji, ale u pacjentów zzapaleniem oskrzelików hospitalizowanych, nie u pacjentów,którzy są leczeni ambulatoryjnie.Dodatkowo zasugerowałbym tutaj Państwu, abyw takich przypadkach, jeżeli stosujemy hipertonicznyroztwór chlorku sodu w warunkachszpitalnych, poprzedzić taką nebulizację podaniem lekubronchodylatacyjnego, na przykład salbutamolu.Oczywiście roztwór hipertoniczny, u takiegopacjenta, no, przede wszystkim wykorzystujemy jegodziałanie mukoaktywne, czyli ściągające wodę,rozrzedzające wydzielinę, ułatwiające jej ewakuację czyteż usprawniające oczyszczanie śluzowo-rzęskowe.

Co jeszcze mówią rekomendacje?Poruszają one kwestie leków rozszerzających,czyli bronchodylatacyjnych.Mówią o tym, że możnarozważyć zastosowanie na przykład salbutamolu.Jeżeli mamy efekt takiej terapii,to możemy ją kontynuować.Wykazano, że leki bronchodylatacyjne zmniejszająnasilenie objawów u pacjenta, jednak niezmniejszają one ryzyka hospitalizacji takiegopacjenta, jak również nie wpływają naskrócenie czasu trwania hospitalizacji, alemożemy rozważyć ich stosowanie.

W rekomendacjach pojawia się równieżzagadnienie dotyczące steroidów czy to steroidówpodawanych w formie systemowej, czyteż w formie wziewnej.

I rekomendacje nie zalecają stosowaniasteroidów, czy to właśnie systemowo, czyteż w formie wziewnej, zaznaczając,że większość z dostępnych badań niewykazała, większość, ale nie wszystkie,podkreślam, nie wykazała, aby steroidy wpływałyna nasilenie objawów czy teżczas trwania hospitalizacji.

Ale proszę państwa, musimy pamiętać,że są to rekomendacje, które pochodząz 2016 roku.Mija już prawie dziesięć latod ich opublikowania, a w tymczasie pojawiło się wiele nowychinformacji, wiele nowych badań, o którychwarto wspomnieć.

Zastanówcie się Państwo, jak częstow praktyce stosujemy glikokortykosteroidy wziewne, najczęściejbudezonid w formie nebulizacyjnej udzieci z zapaleniem oskrzelików.

Szanowni Państwo, nie będę tylkoi wyłącznie mówił o swoim doświadczeniu,ale warto wspomnieć, że podkoniec 2024 roku zostało opublikowane badanie,badanie polskiego autorstwa, w którymoceniono, jak często stosuje się określoneleki u pacjentów z zapaleniemoskrzelików w różnych ośrodkach w Polsce.

Oceniono rekomendacje, jak często przestrzegamytych rekomendacji i okazało się, żerekomendacje, jeżeli chodzi o terapięzapalenia oskrzelików, są przestrzegane mniej więcejw dwudziestu, trzydziestu procentach przypadków.

Jeżeli chodzi o budezonid wformie nebulizacyjnej, to proszę państwa, wykazano,że nawet do osiemdziesięciu procentpacjentów z zapaleniem oskrzelików otrzymuje glikokortykosteroidyw nebulizacji.W przypadku innych ośrodków byłto co trzeci pacjent, a zatemspory odsetek pacjentów z zapaleniemoskrzelików stosujemy u nich budezonid wformie nebulizacyjnej, mimo że wrekomendacjach mamy, aby nie zalecać takiegopostępowania.

Natomiast w praktyce, jak państwosłyszycie, zdarza się to bardzo często.

Ale, proszę państwa, równie niedawnopojawiło się badanie, w którym ocenionoprzebieg zapalenia oskrzelików u pacjentów,u których dodatkowo zastosowano budezonid orazsalbutamol w formie nebulizacji.Autorzy tego badania wykazali, żedołączenie budezonidu oraz salbutamolu w nebulizacjido takiej standardowej terapii, terapiiobjawowej zapalenia oskrzelików skutkowało poprawą skutecznościtakiej terapii. Ta terapia była istotniebardziej skuteczna, jeżeli dołączono budezonid orazsalbutamol w nebulizacji.

Wykazano również, że dołączenie tegobudezonidu oraz salbutamolu w nebulizacji dopostępowania objawowego istotnie skraca czasutrzymywania się kaszlu, świszczącego oddechu, objawówduszności, jak również zmian osuchowych.

Zatem wykorzyst-wykazano korzystny efekt stosowaniabudezonidu i salbutamolu w formie nebulizacjijako terapii dołączonej do leczenia,do leczenia objawowego.

Zatem Szanowni Państwo, jeszcze wartowspomnieć o jednej rzeczy.Chciałbym jeszcze tutaj dorzucić jedenkomentarz.

Proszę Państwa, w ostatnim czasiepojawiły się też badania pokazujące, jakstosowanie steroidu wziewnego może wpływaćna przebieg zapalenia oskrzelików w zależnościod tego, jaka jest jegoetiologia, czy jest to RSV, czyjest to rinowirus.

Dlaczego?Wykazano proszę państwa, że rinowirusymogą pobudzać szlak NF kappa B,co wiąże się z nasileniemekspresji genów, które kodują mediatory prozapalne.

Zatem rinowirus stymuluje ten szlak,dochodzi do nakręcania się procesu zapalnego.

Natomiast jednocześnie ten szlak NFkappa B jest punktem uchwytu glikokortykosteroidów,w tym glikokortykosteroidów, oczywiście wziewnych.

Ten glikokortykosteroid wziewny, który docierado układu oddechowego, dostaje się dokomórki do cytoplazmy, łączy się

z receptorem steroidowym.W tej, w tym połączeniusteroid receptor przedostaje się do jądrakomórkowego i tam mamy wielepunktów uchwytu tego steroidu, a międzyinnymi to jest hamowanie tegoszlaku NF kappa B, który zkolei jest pobudzany przez rinowirusy.

Zatem wnioskuje się o tym,że w przypadku zapalenia oskrzelików oetiologii rinowirusowej steroidy wziewne mogąmieć, mogą mieć, dawać dobre efekty,są uzasadnione konkretnymi dowodami, zatemnaukowymi.

Nie do końca wykazano tojuż w przypadku zapalenia oskrzelików oetiologii RSV.

Zatem Szanowni Państwo, nasz Staś,22 miesiące, który ma zapalenie oskrzelików,etiologia rinowirusowa.To jest pacjent, któremu zalecimytoaletę nosa, zalecimy mu salbutamol.

Rekomendacje mówią o tym, żemożemy go zastosować polskie rekomendacje postępowaniaw pozaszpitalnych zakażeniach układu oddechowego.Podejmiemy próbę, jeżeli będzie efekt,jest sens stosowania leków bronchodilatacyjnych, alejak Państwo widzicie, praktyka, jakrównież pojawiające się badania pokazują, żemoże być uzasadnione zastosowanie budezoniduw nebulizacji przede wszystkim w przypadkuetiologii rinowirusowej, bo budezonid tenmoże działać na szlak NF kappaB, na jego hamowanie, którebyło wcześniej pobudzone przez rinowirusa.

Oczywiście dbamy o to, abynasz pacjent właściwie się nawadniał izalecamy rodzicom czujną obserwację naszegopacjenta.Musimy pouczyć, kiedy należy zgłosićsię zatem do szpitala.

Z tymi zaleceniami pacjent udajesię do domu.Wraca do nas na wizytękontrolną po dwóch dniach i widzimy,że mamy poprawę.Stwierdzamy poprawę stanu ogólnego pacjenta,istotne zmniejszenie nasilenia objawów, jak równieżdodatkowych fenomenów osłuchowych.

Zatem mamy przeanalizowany, proszę Państwaprzypadek pacjenta z zapaleniem oskrzelików.Powiedzieliśmy sobie o tym, comówią rekomendacje, co mówią pojawiające siębadania, jakie może być miejscebudezonidu w zawiesinie do nebulizacji utakiego pacjenta.