Trudne decyzje w terapii dny moczanowej u 58-letniej kobiety z wielochorobowością

Dzień dobry państwu.Nazywam się Piotr Rozentryt, jestemze Śląskiego Centrum Chorób Serca, gdziepracuję.Pracuję także na Śląskim UniwersytecieMedycznym w Katowicach.

Co nas dzisiaj gromadzi wspólnieprzed kamerami?Otóż gromadzi nas to, czymzajmujemy się na co dzień.Podejmujemy trudne decyzje co doterapii, co do diagnozy naszych chorych.Większość tych decyzji nie jestdecyzjami łatwymi, bo populacja, którą sięzajmujemy, to populacja osób corazstarszych, coraz bardziej wielochorobowych.

Dziś zajmiemy się jednym ztakich przypadków.

Otóż sprawa dotyczy pani, którama pięćdziesiąt osiem lat, jest osobąstosunkowo młodą, ale zgłosiła siędo lekarza, ponieważ powinna skontrolować skutkimodyfikacji ciśnienia tętniczego.Na ciśnienie, na nadciśnienie tętniczechoruje od pięciu lat, ale wostatnim okresie to ciśnienie tętnicze,dotąd stabilne, podwyższyło się i przekroczyłowartość sto sześćdziesiąt na sto.

Co więcej, tej zwyżce ciśnieniatętniczego towarzyszyło jeszcze coś.Otóż ta pani zgłaszała pobolewaniaprawego stawu łokciowego.Jest to pani, która sporoutyła po menopauzie, którą miała wpięćdziesiątym roku życia.Ma obecnie nadwagę.BMI oscyluje około trzydziestu kilogramówna metr kwadratowy, czyli jest nagranicy otyłości.Nie paliła w swoim życiupapierosów, za to była, no, całkiemwyrafinowaną sportsmenką.Przez wiele lat uprawiała piłkęręczną.Jest to osoba wysportowana, wciążjeszcze o dużej muskulaturze.

W przeszłości często miała bólełokcia po tej stronie, ale wiązałato oczywiście ze swoją historią,czyli ze sportem, ponieważ w okresieaktywnego uprawiania tego sportu miałakont-kontuzję właśnie prawego łokcia.Przyzwyczajona do takich dolegliwości, gdyone się zaostrzały, po prostu przezpewien okres czasu brała diklofenakui te dolegliwości gasły.Przed rokiem podobny epizod bólumiał jednak troszkę inny charakter, ponieważw odróżnieniu od poprzednich, stawłokciowy był zaczerwieniony, ciepły, ale podobnaterapia, czyli dyklofenak, przez dwatygodnie spowodował regresję tych objawów.

Na co dzień, w związkuz obecnością nadciśnienia tętniczego, przyjmuje walsartanz amlodypiną w postaci jednejtabletki.Ostatnio dawkę tego leku zwiększonodo stu sześćdziesięciu na dziesięć amlodypiny.Po tej korekcie ciśnienie tętniczebyło też niespecjalnie zadowalające, bo zwykleoscylowało w granicach wartości stopięćdziesiąt na dziewięćdziesiąt.

W badaniach laboratoryjnych, które przeprowadzonoprzed rokiem, zwracało uwagę, że tewyniki właściwie nie są jakośznacząco złe.Cholesterol z niewielkim wzrostem dodwustu dwóch miligramów na decylitr, prawidłowahemoglobina, hemoglobina glikowana.Natomiast zwracało uwagę stężenie kreatyniny,które wynosiło jeden przecinek dwa miligramana decylitr, co przekładało sięna filtrację pięćdziesiąt dwa milimetry naminutę.W owym czasie dyskutowano zchorą, że może być to skutek,na przykład terapii dyklofenakiem iodradzano taką terapię w przyszłości.W badaniu ogólnym moczu, którew owym czasie zrobiono i powtórzonobadanie kreatyniny, wartość filtracji byłazbliżona, a zmian w badaniu ogólnymmoczu nie zauważono.Tym niemniej, no upoważniło topo trzech miesięcznej obserwacji do rozpoznaniaprzewlekłej choroby nerek i doterapii przeciwnadciśnieniowej włączono pani empagliflozymę.

Poza wymienionymi objawami, czyli dolegliwościamizwiązanymi z właściwie ze stawem biodrowym,innych dolegliwości nie ma.Jak to była sportsmenka, wysiłektoleruje bardzo dobrze.Mało tego, chodzi na siłownię,gdzie spaceruje, choć robi to nieregularnie,ale zauważyła, że wtedy, kiedyma większy wysiłek fizyczny, pospaceruje aktywniena bieżni, ciśnienie tętnicze jejsię zmniejsza, co oczywiście motywuje jądo tego, ale codzienne obowiązkiżyciowe nie zawsze jej na topozwalają.Zauważyła również, że po wdrożeniudo terapii zwiększonej dawki amlodypiny przezpewien czas pojawiło się niewielkieobrzmienie na kończynach, ale po wysiłkuono mija, jest niewielkie, przestałazwracać na to uwagę.

Wykonano u chorej EKG.To było już dwa latatemu i niczego złego u niejnie ujawniono.

Lekarz oczywiście zbadał panią.Stwierdził, że po spoczynku ciśnienietętnicze wynosi sto pięćdziesiąt na siedem--na sto.Akcja serca jest miarowa, częstość

siedemdziesiąt cztery, ale zwrócił uwagę, żełokieć rzeczywiście jest bolesny.Okolice stawu są zaczerwienione, zwiększonejest ucieplenie tego stawu i poprecyzyjniejszym badaniu chorej zauważył, żepani ma prawdopodobnie guzek dnawy wtej okolicy, a dodatkowy jeszczena stopie w okolicy palucha.

Zlecił wykonanie badań biochemicznych nakierowanychna diagnostykę podejrzenia dny, ale równieżbadania obrazowe.Takie badania obrazowe, które wtakim przypadku należy zlecić, to jestradiogram, a prawdopodobnie lepiej ultrasonografiętego stawu.Choć należy pamiętać, że złotymstandardem diagnostyki artropatii dnawej jest badaniepłynu stawowego, czego oczywiście niezrobione-- nie zrobiono.

Warto pamiętać o tym, żespośród tych dwóch badań radiografia iultrasonografia, badania te są wstosunku do siebie komplementarne, jakkolwiek pewnąprzewagę w zakresie czułości iswoistości ma ultrasonografia.Tym niemniej w codziennej praktycete dwa badania powinno traktować sięjako badania komplementarne. Wzajemnie się uzupełnia--uzupełniające.

Badania to potwierdziły, że panima pewne cechy artropatii, prawdopodobnie dnawej,ponieważ stwierdzono obecność nadżerek, cow obecności guzka dnawego daje praktyczniepewne rozpoznanie dny.Natomiast ilość płynu stawowego byłatak mała, że biopsja była niemożliwa.

W związku z rozpoznaniem dnymoczanowej zlecono wykonanie USG nerek, ponieważwarto pamiętać, że u chorych,którzy mają hiperurychemię objawową, tu objawowośćmanifestuje się obecnością artropatii dny,z obecnością guzków, jest zwiększone prawdopodobieństwotakże kamicy nerkowej.

No i rzeczywiście potwierdzono obecnośćw jednym z kielichów pewnego złogu,który z dużym prawdopodobieństwem makomponenty kwasu moczowego.Na całe szczęście pozostała strukturanerki nie była zmieniona.Kora była szeroka, nie byłożadnych cech, na przykład przebytego zapalenia,które moglibyśmy wiązać z nadużyciemdiklofenaku w przeszłości.

Badania biochemiczne, które wykonano utej pani, wyglądały następująco.Rzeczywiście stężenie kwasu moczowego byłopodwyższone, ale nie są to stężenia,które być może szokowałyby.To było tylko siedem, niecałeosiem miligramów na decylitr.Zauważono natomiast zwiększone stężenie białka

C-reaktywnego do ponad piętnastu miligramów nadecylitr.Stężenie kreatyniny oscylowało wokół wartościtakiej, jakiej zauważono w przeszłości, alewykonano badanie-- badania wydalania albuminz moczem i tu stwierdzono, żeto wydalanie jest zwiększone, cobardzo ważne w kontekście tej chorychw kontekście terapii, o czymza chwilę.Otóż wydalanie to wynosiło stosześćdziesiąt-- sto czterdzieści sześć miligramów albuminy,na jeden gram wydalanej albuminy.Obraz tego napadu dny komplementujedodatkowo jeszcze obecność podwyższonej leukocytozy wbadaniu morfologicznym.

Jakie zatem powinniśmy podjąć rozpoznanie?Bez wątpienia chora ma nadciśnienietętnicze i je leczy.Kolejna rzecz to nadwaga, którąpowinniśmy się zająć, nim stanie sięotyłością.Hipercholesterolemia łagodna, ale jest bezdyskusyjna.I wreszcie oczywiście przewlekła chorobanerek w okresie 3A z komponentemalbuminurii.Ostatnim rozpoznaniem jest napad dnymoczowej z obecnością artropatii dnawej.

Co w takim kontekście powinnobyć celem naszego postępowania?No oczywiście leczeniem pierwszego wyborujest zastosowanie terapii, która zniweluje objawyi wygłuszy napad ostrej dny.Tutaj zastosowanie kolchicyny albo alternatywnieleku niesteroidowego jest rekomendowanym przez środowiskareumatologiczne postępowaniem.Zaleca się stosowanie kolchicyny wmałej dawce, ponieważ sensowność stosowania dużychnie jest uzasadniona, em, lepsząskutecznością, a daje więcej objawów niepożądanych.W Polsce mamy zarejestrowaną kolchicynęw dawce półmiligramowych tabletek, w związkuz tym środowiska reumatologiczne zalecająterapię do łącznej dawki sześciu miligramów,zaczynając od małej dawki półmiligrama i eskalując tę dawkę coosiem godzin aż do złagodzeniaobjawów.

Algorytm leczenia napadu dny przewidujekilka innych bardzo ważnych rzeczy.Ja tu Państwu pokazuję możliwościwyboru: pierwszoplanowa kolchicyna, w razie brakutolerancji niesteroidowe leki przeciwzapalne, wrazie braku skuteczności glikokortykosteroidy.

Ale zwracam Państwu uwagę, żeistnieje kilka innych rzeczy, o którychpowinniśmy pamiętać, mianowicie rozważenie wskazaniado przewlekłego leczenia lekami obniżającymi stężeniekwasu moczowego.Jest ono uzasadnione wtedy, kiedymamy u chorej obecność guzków dnawych,u naszej chorej stwierdziliśmy dwa,

kiedy mamy uszkodzenie tkanek spowodowane przezdnę, w badaniu obrazowym, stwierdziliśmyu chorych nadżerki, jest uzasadnione uchorych z kamicą moczanową orazwtedy, kiedy stężenie kwasu moczowego jestbardzo wysokie.Wtedy takie leczenie powinno byćwłączone.

Oczywiście elementem dodatkowym jest edukacjachorego co do stylu życia, codo chorób współistniejących i zachowaniasię w stosunku do rozmaitych leków.

A więc allopurinol jako lekpierwszego wyboru jest lekiem rekomendowanym.Powinniśmy zaczynać od dawki stumiligramowych dawek, w razie potrzeby eskalującją co dwa, trzy tygodnie,tak żeby uzyskać stężenie kwasu moczowegoponiżej sześciu miligramów na decylitr.

W przypadku nieskuteczności możliwe jestrozważenie leczenia febuxostatem, ale warto otym pamiętać, że to leczeniejest ograniczone, ponieważ mamy zastrzeżenia codo ryzyka związanego z terapiąfebuxostatem, ponieważ lek ten okazał się,no, niespecjalnie bezpiecznym, zwiększał wbadaniach randomizowanych ryzyko sercowo-naczyniowe.

Zatem poprzedzenie terapii powinno byćoczywiście związane z edukacją, modyfikacją stylużycia.

A co do leczenia powinniśmystosować takie leki, które promują wydalaniekwasu moczowego, tutaj losartan jestoczywiście takim lekiem, a diuretyki niesą najlepszym wyborem.

I to jest to, copowiedziałem, w sytuacji, kiedy mamy doczynienia z albuminurią, konwersja terapiina febuxostat nie jest najlepszym pomysłem,ponieważ nie mamy pewności, czytaka terapia w tych konkretnych warunkach

dużego ryzyka jest terapią bezpieczną. Cojeszcze powinniśmy zrobić?Chora nie miała pełnej diagnostykiw kierunku nadciśnienia tętniczego, a więcprzynajmniej powinniśmy zrobić pełny profilbadań podstawowych związanych z obecnością tejpatologii.

Zatem: obwód talii nieznacznie zwiększony,hemoglobina prawidłowa, cholesterol nieco podwyższony, LDL,HDL, nie-HDL nieco podwyższone, trójglicerydyprawidłowe, kwas moczowy wysoki, kreatynina podwyższona,filtracja obniżona, obecność albuminurii wbadaniu ogólnym — to są tebadania, na których należałoby zwrócićuwagę, wykonane w fazie ostrej.

Zatem kolejnym etapem jest oczywiścieoszacowanie ryzyka po to, żeby skonfigurowaćwłaściwe globalne postępowanie terapeutyczne wpacjentce.Biorąc pod uwagę jej płeć,wiek, obecność ciśnienia tętniczego, określonej wartości,stan niepalenia papierosów i stężeniecholesterolu, możemy powiedzieć, że chorej ryzykonie jest specjalnie duże, alez pewnością zalicza się do kategoriiśredniego ryzyka.

Co zatem powinniśmy zrobić?Posługując się algorytmem opublikowanym przezEuropejskie Towarzystwo Kardiologiczne, można wskazać, żecelem terapii jest redukcja ciśnieniatętniczego do co najmniej stu czterdziestulub — w ramach tolerancjidobrej — do poniżej stu trzydziestumilimetrów słupa rtęci, a stężeniecholesterolu LDL nie powinno być wyższeniż sto miligramów na decylitru tej konkretnej chorej.

A więc patrząc na wynikijej badań, badań dodatkowych, całość postępowaniamożna by skonfigurować w następującysposób: zasadne byłoby zrezygnowanie z jednejtabletki zawierającej kilku, kilka lekówpo to, żeby skonfigurować optymalne leczenie,które z pewnością powinno obejmowaćnie amlodypinę, a lerkanidypinę jako kalciumblocker, ponieważ lerkanidypina nie zwiększaalbuminurii; losartan jako lek promujący,wydalanie kwasu moczowego i diuretyk,ale nie diuretyk tiazydowy po to,żeby zminimalizować retencję kwasu moczowego.Dodatkiem ewentualnym mogłoby-- dodatkiem oczywistymjest leczenie nadwagi hipercholesterolemii za pomocądiety, aktywności fizycznej i wkońcu leczenie hiperurykemii zmierzające do redukcjistężenia kwasu moczowego do wartościponiżej sześć miligramów na decylitr.

Nie zapominajmy o tym, żechora ma jednak przewlekłą chorobę nereki albuminuria jest czynnikiem ryzykasercowo-naczyniowego i nerkowego bardzo poważnym.Nie zapominajmy o flozynie, acelem terapii jest obniżenie dobowej utratyalbumin do wartości poniżej trzydziestumiligramów na jeden gram.

Dziękuję państwu za uwagę.