Katar, który nie mija: jak skutecznie diagnozować i leczyć alergiczny nieżyt nosa?

Witam serdecznie na webinarze Alergicznynieżyt nosa — jak diagnozowaći leczyć katar, który nie mija.A naszym gościem, który przedstawitemat jest lekarz Wojciech Malszak, lekarzw trakcie specjalizacji z medycynyrodzinnej, członek Polskiego Towarzystwa Medycyny Rodzinneji przewodniczący Sekcji Młodych LekarzyRodzinnych Polskiego Towarzystwa Medycyny Rodzinnej, aponadto członek Polskiego Towarzystwa Wakcynologii.Głównym tematem spotkania są zasadypostępowania z chorymi z alergicznym zapaleniembłony śluzowej nosa.Jak rozpoznać i jak goprawidłowo leczyć?Oczywiście przypominam, że nagranie zwebinaru będzie dostępne w zakładce mediaw formie WOD na stronieRemedium.Znajdziecie tam także wiele innychmateriałów, wiele innych webinarów, podcastów, kursów,wykładów.Także serdecznie zapraszam do odwiedzeniatej zakładki.Na czacie cały czas możeciezadawać pytania.Po części wykładowej doktor postarasię odpowiedzieć na nie wszystkie.Także zapraszam.A ja teraz zapytam, czymożemy już zacząć?Możemy.Dzień dobry.Bardzo dziękuję za zaproszenie.

Postaram się dzisiaj zgłębić iwyjaśnić jak najbardziej przystępny sposób, tematbardzo istotny, ponieważ często spotykanyw codziennej praktyce każdego lekarza, któryprzyjmuje w przychodni podstawowej opiekizdrowotnej, czyli alergiczny nieżyt nosa.Zacznijmy od tego, czym właściwiejest alergiczny nieżyt nosa.Alergia to generalnie reakcja naszegoorganizmu, naszego lub organizmu pacjenta, generalniedowolnego człowieka na coś, naco nie powinien normalnie układ immunologicznyreagować.Najczęściej jest to jakiś pyłekdrzewa, jakiejś trawy, może być topleśń, roztocza czy na przykładwydzieliny zwierząt.U zdrowej osoby takie reakcjenie występują, ponieważ dana cząsteczka jestdla organizmu obojętna.Natomiast u osób z alergiątaka cząsteczka może wywołać reakcję immunologiczną,która to skutkuje wystąpieniem objawów,które są też uciążliwe dla naszychpacjentów.W przypadku alergicznego nieżytu nosataki proces dotyczy błony śluzowej nosa,de facto też zatok, nobo to jest można powiedzieć jednaciągłość i jest to problembardzo częsty, a mianowicie dotyczy onblisko trzydziestu procent populacji europejskiej.Jak to się dzieje, żewystępuje alergiczny nieżyt nosa?Żeby do tego doszło, musinajpierw być kontakt z danym alergenemi w wyniku pewnych defacto błędów układu immunologicznego dochodzi douczulenia.Do uczulenia, czyli zimmunizowania komórekukładu immunologicznego, które zaczynają traktować takialergen jako coś nieodpowiedniego, niewłaściwego,co powinno wywołać reakcję immunologiczną.Przede wszystkim w alergii biorąudział przeciwciała IgE, specyficzne dla danegoalergenu i układ immunologiczny zaczynaje produkować.W momencie, kiedy ponownie organizmstyka się z tym alergenem, towtedy już zimmunizowany wcześniej organizmzaczyna tworzyć reakcję zapalną, reakcję immunologiczną,co skutkuje klinicznie wytworzeniem objawówalergicznego nieżytu nosa, jeżeli mówimy właśnieo tej chorobie.

Analogiczny patochani-- patomechanizm występuje winnych chorobach alergicznych, tylko wtedy objawywystępują odpowiednio z innych narządów,układów.

Zacznijmy przede wszystkim od tego,jak możemy rozpoznać alergiczny nieżyt nosa.Definicja mówi o tym, żepowinny wystąpić dwa lub więcej zponiższych objawów i muszą onetrwać co najmniej godzinę przez większośćdni.Generalnie takie objawy to przedewszystkim wodnisty katar.Czasem może występować też gęstszyto szczególnie przy nieżycie alergicznym całorocznym,natomiast wodnisty jest szczególnie charakterystycznydla sezonowego.Kichanie szczególnie napadowe, zablokowanie nosaze swędzeniem, a także mogą występowaćwspółistniejące objawy ze strony oczu.Również swędzenie, zaczerwienienie, łzawienie.Czyli też objawy stricte alergiczne.Alergiczny nieżyt nosa właśnie częstowspółistnieje z alergicznym zapaleniem spojówek, atakże zdarza się, że przebiegarazem z astmą oskrzelową, która równieżjest chorobą, która nie tylko,ale też często ma podobny patomechanizm,to znaczy alergiczny.No i jeżeli mamy właśniedwa lub więcej takich objawów iwykluczamy inne przyczyny, czyli np.Infekcję jakąś albo uraz czyciało obce, które też mogą spowodowaćnp.Katar, no to wtedy możemyuznać, że pacjent ma alergiczny nieżytnosa.

I alergiczny nieżyt nosa możemyna podstawie kilku kryteriów sklasyfikować, podzielić.Na podstawie okresu, czyli czasutrwania tych objawów możemy podzielić gona alergiczny nieżyt nosa okresowyi przewlekły.I tutaj granicę mamy przebiegającąprzy czterech dniach w tygodniu lubczterech tygodniach w roku.Jest to tak naprawdę subiektywne,dlatego że proszę zwrócić uwagę, żewszystkie objawy, które były wcześniejwymienione, mogą być tak naprawdę czasemna granicy uznania za fizjologięa patologię.Chociażby wodnisty katar, no, jeżelijest nasilony, wiadomo, że jest patologią,ale taki niewielki katar jestteż reakcją fizjologiczną, ochronną organizmu wobecczynników mechanicznych.No i nie wiadomo taknaprawdę, gdzie leży ta granica, kiedyto jeszcze jest naturalna ilośćwydzieliny, a kiedy to już jestpatologiczny katar.Tak naprawdę decyduje o tympacjent.No i właśnie subiektywizm tychobjawów będzie też przyczynkiem do ustalaniaciężkości objawów, o czym powiemza chwilę.

Możemy też alergiczny nieżyt nosapodzielić pod kątem nasilenia objawów.Jeżeli mówimy o alergicznym nieżycienosa łagodnym, to wtedy mamy namyśli taki, kiedy objawy owszem,występują, ale nie powodują one zaburzeńsnu, nie utrudniają codziennego funkcjonowania,nie zaburzają codziennej aktywności zawodowej, szkolnejczy rekreacyjnej, nie powodują trudnościw nauce, no i nie sąprzede wszystkim bardzo uciążliwe.Jeżeli chodzi o katar umiarkowanyi ciężki, nieżyt alergiczny i ciężki,no to tutaj musi byćspełnione przynajmniej jedno z poniższych kryteriów.Jeżeli chodzi o definicję ciężkiego,nie ma tak naprawdę jednoznacznej granicy,ile musi być spełnione tychobjawów.Bez wątpienia, jeżeli mamy czteryz wyżej wymienionych, możemy mówić oalergicznym nieżycie nosa ciężkim.Ponieważ klinicznie nie ma todla nas aż takiego znaczenia, czymówimy o umiarkowanym, czy ciężkim,to myślę, że możemy to uznaćza mniej istotne.Ważne jest to, że jeżelijuż mamy katar niełagodny, nieżyt nosaalergiczny niełagodny, to powinniśmy wtedymyśleć o intensyfikacji leczenia albo teżo leczeniu przyczynowym. Alergiczny nieżyt nosamożemy też podzielić pod kątem alergenów,które immunizują pacjenta.

Może być on sezonowy iwtedy, jak nietrudno się domyślić, dotyczyalergenów, które nie występują przezcały rok.Są to przede wszystkim pyłkitraw, zbóż, czyli de facto teżtraw, no ale tak tradycyjniesię dzieli trawy i zboża, drzewi różnego rodzaju chwastów oróżnych nazwach, różnych gatunkach.Jedne występują częściej, inne rzadziej.No i zarodniki grzybów.Mimo że grzyby występują defacto całorocznie, to w pewnych specyficznychporach ich spory, częściejunoszą się na wietrze i wywołująobjawy.No i możemy też miećpacjenta, który ma objawy immunizacji naczynniki, które występują niezależnie odpory roku.No i tutaj przede wszystkimroztocza kurzu domowego wiodą prym.One występują, ehm, w bardzowielu miejscach, no praktycznie nie madomu, który nie miałby roztoczy.Można oczywiście próbować mechanicznie filtrowaćpowietrze, dbać o odpowiednią higienę pościeli,żeby ich liczbę ograniczyć, natomiastich całkowite wyeliminowanie jest praktycznie niemożliwe.Naskórki i wydzieliny, ślina, moczzwierząt.No tutaj zwierzęta domowe oczywiście,ale też i gospodarskie.Dlatego też mieszkańcy wsi, mimoże rzadziej mają alergiczny nieżyt nosa,również mogą być zimmunizowani właśniena te zwierzęta.W przypadku zwierząt domowych najczęściejuczula kot.Mamy też możliwość uczulenia napleśnie czy na przykład na karaluchy.Oczywiście to nie jest zamkniętalista alergenów, może być ich owiele więcej, zarówno sezonowych, jaki całorocznych.Tutaj pozwoliłem sobie wymienić tenajczęstsze i proszę zwrócić uwagę, żepodział na sezonowy i całorocznynie jest tożsamy z czasem trwaniaobjawów.Tu może cofnę slajd.Okresowy i przewlekły okres objawówto co innego niż sezonowość, dlategoże tutaj zależna jest klasyfikacjaod alergenu, a nie od stricteczasu trwania objawów.

No i jeszcze może byćtyp samego alergicznego nieżytu nosa.Tutaj już jest to podziałmoże trochę bardziej akademicki, bo klinicznienie ma on aż takiegoznaczenia.Uogólniony — kiedy reakcja immunologicznaprzebiega równo w całym organizmie, specyficzneIGE można odnaleźć w krwi.Natomiast miejscowy, czyli tak zwanaentopia, jeżeli specyficzne IGE są odnajdowanewłaśnie w błonie śluzowej nosa.No i oczywiście może jednoz drugim współistnieć.Jeżeli mówimy o diagnostyce, bardzo

często pojawia się temat badań dodatkowych.No i tutaj skupmy sięprzede wszystkim na tym, co mamydostępne w POZ.Od niedawna w ramach budżetupowierzonego diagnostycznego możemy w każdy taknaprawdę w każdej przychodni podstawowejopieki zdrowotnej można oznaczyć IGE całkowiteoraz panele alergiczne dziesięcio- lubdwudziestoalergenowe na p-- na alergie wziewnelub pokarmowe oznaczające swoiste IGEw surowicy.No i o ile topierwsze badanie nie jest zalecane inie jest tak naprawdę przydatnew diagnostyce, to, to drugie jesttutaj już bardzo istotne, ponieważustalenie, na co jest konkretnie zimmunizowanypacjent może nam pozwolić nato, żeby tego pacjenta leczyć przyczynowo.A jest to tak nadobrą sprawę, można powiedzieć, święty Graal,jeśli chodzi o alergiczny nieżytnosa, żeby tego pacjenta nie tylkoleczyć, leczyć i leczyć, ależeby go skutecznie wyleczyć.A jest to w pewnymsensie możliwe.

Badanie RTG zatok, które możemyzlecić z POZ-tu, jest również niezalecane,ponieważ nie daje nam zbytwielu informacji.Jeżeli już musimy robić badaniaobrazowe, no to wtedy tomografia komputerowaalbo rezonans.Tylko że to już sąbadania poza POZ-em.W POZ też nie zlecimypłatkowych testów skórnych, które równolegle zoznaczeniem swoistych IGE pozwalają naustalenie alergenu.No i też nie zrobimybadań endoskopowych.Możemy ograniczyć nasze badanie dorynoskopii przedniej, która jest możliwa dowykonania no prawie że bezprzyrządowo,bo potrzebujemy jedynie rydoskopu.Ewentualnie nawet możemy sobie poradzićw inny sposób, oświetlając błonę śluzowąnosa i też ocenić, chociażbysam przedsionek.No i w alergicznym nieżycienosa spodziewamy się, że ta błonaśluzowa będzie bardziej blada iteż będzie widoczna wydzielina.Więc podsumowując — nie IGEcałkowite, tylko IGE specyficzne i niezlecamy RTG zatok.

No i teraz tak jakjuż wspomniałem, większość tych objawów taknaprawdę jest dosyć subiektywna.Więc w jaki sposób mielibyśmytę subiektywną część zobiektywizować?No oczywiście jest to niemożliwe.Natomiast analogicznie jak w przypadkubólu, który jest z definicji uczuciemsubiektywnym, możemy poprosić pacjenta oto, żeby samodzielnie ocenił swoje objawyi w tym celu zalecanejest użycie wizualnej skali analogowej, czyliw skrócie VAS, wwersji zarówno dla dorosłych, jak idla mniejszych dzieci.Polega to na tym, żedajemy pacjentowi linię o długości stumilimetrów czy dziesięciu centymetrów —to jest to samo.No i mówimy pacjentowi, żepoczątek tej linii oznacza zupełny brakobjawów, które w ogóle nieprzeszkadzają i nie wpływają na życie.Natomiast koniec tej linii tobardzo nasilone objawy, no takie, przyktórych żyć się nie da.I prosimy pacjenta, żeby umieściłna tej skali swoje objawy wedługswojej własnej, subiektywnej oceny.Nie możemy patrząc na pacjentapowiedzieć: No, ten pacjent to jużtak na osiem, dziesięć, aten to nie więcej niż cztery.To jest subiektywne, pacjent samto ocenia.Granicą dla nas tak naprawdęjest poziom pięćdziesięciu milimetrów czy pięciucentymetrów, czyli połowa tej skali.Jeżeli pacjent zaznacza na tejskali więcej, no to znaczy, żete objawy nie są odpowiedniokontrolowane i powinniśmy to wziąć poduwagę podczas intensyfikacji leczenia.W przypadku dzieci stosujemy uproszczonąskalę, zwykle przedstawiająca, przedstawiającą twarze, gdzierównież dziecko oznacza, jak jegozdaniem te objawy są nasilone.No i tutaj niezadowoleni będziemy,jeżeli będą te wskazane dwie najsmutniejszebuźki. No i tutaj mamy taknaprawdę slajd, na którym można bysię zatrzymać najdłużej, albowiem przedstawiaon algorytm postępowania u dorosłych.

Na następnym slajdzie pokażę algorytmu dzieci i jakbyśmy go tutajprześledzili, to zwróćcie Państwo uwagę,że tak naprawdę alergiczny nieżyt nosapowinniśmy rozpocząć jego leczenie jużna etapie samoleczenia pacjenta.No, ewentualnie jak już pacjentsię zwraca do nas, niezależnie odtego, jaką mamy specjalizację, żebyjuż to leczenie włączyć.W momencie, kiedy stwierdzimy, żetak, ten pacjent ma alergiczny nieżytnosa albo przynajmniej bardzo podejrzewamy,że ma alergiczny nieżyt nosa, ponieważtak naprawdę, nawet jeżeli siępomylimy, to te leki i innemetody nie są szkodliwe, wzwiązku z czym tutaj ryzyko, żew jakiś sposób pacjentowi zaszkodzimy,jest bardzo nikłe, to już powinniśmyzająć się odpowiednim leczeniem.

Zauważcie Państwo, że niezależnie odtego, na którym poziomie leczenia jesteśmy,na samej górze, zawsze mamyedukację i postępowanie niefarmakologiczne.I to jest właśnie bardzoproste, ale również bardzo istotne, ponieważczęsto w takiej codziennej praktycezapomina się o tym, żeby chociażbyz tym pacjentem porozmawiać, wytłumaczyćmu, na czym ta choroba polegai jaka jest istota postępowanianiefarmakologicznego.No, nie będzie niespodzianką, jeżelipowiem, że odpowiednio wyedukowany pacjent będziepo prostu lepiej się leczył,będzie miał lepszą adherencję do naszychzaleceń, no i po prostubędziemy mieli lepszy efekt kliniczny.Wiadomo, czasem tego czasujest mało.Chciałoby się najlepiej powiedzieć pacjentowi:dobrze, tutaj wysyłamy receptę, przyjdzie kod,proszę to stosować i następnywchodzi.No ale jeżeli chcemy dobrzewykonywać swoją pracę, to powinniśmy jednakpamiętać także i o tychaspektach niefarmakologicznych.

Edukacja, czyli mówimy pacjentowi, żejego objawy wynikają z alergizacji najakiś czynnik.Być może na tym etapiejeszcze nie będziemy wiedzieli na co,ale będziemy mogli stosować metodynieswoiste, czyli unikanie alergenów, unikanie czasemjuż konkretnego alergenu.Na przykład, jeżeli pacjent podejrzewa,że na jakieś pyłki ma uczulenie,nawet nie musi wiedzieć najakie, to możemy zalecić, żeby popowrocie do domu pamiętał oprzemyciu oczu, żeby chociażby wypłukać mechaniczniealergeny.O tym, żeby stosował sólfizjologiczną do nosa albo nawet irygacjęnosa i zatok po to,żeby jak najwięcej tych alergenów mechanicznieusunąć.Sprawa jest jasna — immniej tych alergenów będzie znajdowało sięw nosie, tym mniejszy będziestopień alergizacji.Ponieważ, przypominając, jaki jest patomechanizmalergicznego nieżytu nosa, pamiętajcie państwo, żereakcja powstaje w wyniku kontaktuz alergenem.Jeżeli alergenu nie będzie, toi nie będzie reakcji.Na każdym etapie leczenia powinniśmyo tym pamiętać.

Jeżeli natomiast mówimy już opostępowaniu farmakologicznym, to tutaj mamy kilkaopcji wyboru.Tak naprawdę podstawowym lekiem, którytutaj w algorytmie jest wymieniony jakopierwszy, są donosowe glikokortykosteroidy.Są to najskuteczniejsze leki wprzypadku alergicznego nieżytu nosa, które najskuteczniejznoszą objawy.Można je stosować przewlekle ione wpływają nie tylko na objawyze strony nosa, ale takżena objawy ze strony oczu.O lekach, które tutaj sąwymienione, to ja powiem więcej nanastępnych slajdach.Tutaj na razie omówmy samschemat.Możemy także donosowo stosować lekiprzeciwhistaminowe lub też możemy je stosowaćdoustnie i one tutaj będąmiały działanie również wspomagające, no bozahamują nam niekorzystne efekty działaniahistaminy.Pamiętamy jedynie o tym, żew przypadku leków przeciwhistaminowych zalecane sąwyłącznie te preparaty drugiej generacji.

Jeżeli po paru dniach zaprosimypacjenta na kontrolę i poprosimy oocenę swoich objawów w skaliVAS i pacjent wskaże, że objawysą na-- nadal powyżej pięć,to wtedy powinniśmy to leczenie zintensyfikować.W praktyce oznacza to stosowanieleków łączonych.To znaczy, łączymy glikokortykosteroid zlekiem przeciwhistaminowym.Możemy stosować je obydwa donosowo,

na przykład w jednym preparacie albomożemy je stosować w formiesterydu donosowego i leków przeciwhistaminowych stosowanychogólnoustrojowo.Tu już też by siętrzeba zastanowić nad tym, czy pacjentanie przekierować do odpowiedniego specjalisty.Pamiętamy też na każdym kroku,żeby, potwierdzić diagnozę, to znaczydopytać w wywiadzie, czy napewno nie pojawiły się jakieś inneobjawy.Coś, co może by sprawiło,że inna diagnoza jest bardziej prawdopodobnaniż alergiczny nieżyt nosa.No i oczywiście, jak tomówił doktor House: pacjenci kłamią.Pamiętajmy o tym, że jakzapytamy pacjenta, czy na pewno stosujeleczenie, to praktycznie każdy nampowie, że tak.Ale starajmy się to też,szczególnie przed intensyfikacją leczenia, zobiektywizować wmiarę możliwości.Przepytajmy tego pacjenta, jak stosujeleki, czy na pewno je stosujedobrze, czy nie stosuje sprayudonosowego w formie rozpyleń na szyję,jak czasem to widzieliśmy wserialach.Dopytajmy, czy też na pewnowie, jak je stosować, bo możestosuje na przykład donosowe lekiprzeciwhistaminowe raz na dobę zamiast dwarazy na dobę albo różneinne rzeczy mogą wyjść.W momencie, kiedy jesteśmy pewni,że pacjent stosuje się do zaleceń,jesteśmy pewni, że to alergicznynieżyt nosa, no to wtedy możemyprzejść do kolejnego kroku iintensyfikować leczenie.

W momencie, kiedy już mamyobjawy, ciężkie albo nadal, pomimodrugiego kroku naszego postępowania, pacjentzgłasza objawy na pięć lub więcej,no to wtedy możemy jużsięgać po grubszy kaliber.Właściwie to już tutaj ograniczonedo, do specjalistów.Natomiast tutaj mówimy o przedewszystkim bardzo krótkich, ale jednak kursachdoustnych glikokortykosteroidów albo i nawetzabiegach chirurgicznych.Jest tu też wspomniane odczulanie,natomiast odczulanie możemy stosować tak naprawdęna każdym kroku, jeżeli mamyobjawy alergicznego nieżytu nosa umiarkowanego lubciężkiego i generalnie wtedy, kiedypacjent chciałby się po prostu wyleczyć.Jeżeli chodzi o odczulanie, onojest cały czas mało popularne, niemniejjednak nasza w tym rola,żeby pacjentów do tego odczulania zachęcać,no ponieważ niesie to zesobą bardzo wiele korzyści. No i nakażdym kroku pamiętajmy też oewentualnym leczeniu dodatkowym, jeżeli będą takiewskazania.

Jeżeli pacjent ma wodnisty katar,to można zalecić ipratropium.No i tutaj wytyczne europejskiemijają się z praktyką polską, ponieważnie mamy dostępnego preparatu ipratropiumsamego, mamy tylko preparat łączony, więcto nie to samo.Jeżeli jest pacjent, który manie tylko alergiczny nieżyt nosa, aletakże astmę oskrzelową — mówiłem,że współistnieje ona bardzo często zalergicznym nieżytem nosa — towtedy prawdopodobnie będzie też skarżył sięna kaszel.Kaszel może być jednym zobjawów astmy — rzadko kiedy jestizolowanym objawem astmy, ale bardzoczęsto w niej występuje i wtedyu takiego pacjenta warto wprowadzićmontelukast — lek antyleukotrienowy.Jeżeli mamy objawy zestrony oczu albo skórne, no towtedy tutaj przede wszystkim myślimyo leku przeciwhistaminowym, ogólnoustrojowym.W przypadku objawów ocznych takżemożna stosować miejscowo leki przeciwhistaminowe czyteż chromony.No i jeżeli mamy pacjenta,który ma blokadę nosa, w szczególnościtaką, która pojawiła się nagle,no to każdy z nas, ktokiedykolwiek miał przeziębienie wie, jakbardzo jest to irytujący objaw, kiedynos, który zwykle jest drożny,staje się zapchany, jak bardzo potrafito utrudnić codzienne funkcjonowanie ijak bardzo to obniża komfort życia.Wtedy możemy zastosować tak kolokwialniemówiąc, odtykacze, czyli leki, które swoimdziałaniem zmniejszają przekrwienie śluzówki nosai zatok i w ten sposóbułatwiają oddychanie.

I zarówno możemy stosować preparatydoustne, tutaj przede wszystkim pseudoefedrynę, jaki możemy stosować miejscowo leki,tutaj na przykład ksyometazolinę możemy stosowaćw połączeniu z kwasem hialuronowym.Przy krótkotrwałym stosowaniu jak najbardziejbezpieczne leki wskazane z tego względu,że bardzo szybko przynoszą poprawę,natomiast są świetnym one dodatkiem doglikokortykosteroidów, gdyż na efekt ichdziałania trzeba poczekać.Więc fajnie jest w momencie,kiedy są nasilone objawy, żeby rozpocząćod tych obydwu leków ido czasu aż się rozkręcą sterydy,pomóc pacjentowi już tu iteraz, na pewno będzie nam zato wdzięczny.

Pamiętajmy, że na każdym etapienaszego postępowania powinniśmy współpracować z pacjentemi pytać o preferencje, oto, jak widzi dalsze leczenie, żebynie robić niczego na siłę.Ponieważ nawet najlepsze zalecenia niebędą stosowane, jeżeli nie zostaną zaakceptowaneprzez pacjenta.W przypadku dzieci, ehm, bardzowiele elementów jest wspólnych.To znaczy też na każdymetapie mówimy o edukacji, tylko bardziejją kierujemy w kierunku opiekuna,a nie samego naszego małego pacjenta.I również istotne jest podkreśleniepostępowania niefarmakologicznego.To znaczy dzieci też powinnystosować sól fizjologiczną do nosa, powinnyw miarę możliwości irygować nos,unikać narażenia na alergeny.Jeżeli chodzi o leki, totutaj troszeczkę się to zmienia, ponieważu dzieci zaczynamy tak naprawdęod leków przeciwhistaminowych.Biorąc pod uwagę ograniczenia, tozwykle zaczynamy od doustnych.Natomiast jeżeli nie ma odpowiedniejkontroli objawów, to wtedy przechodzimy poprostu na donosowe glikokortykosteroidy.Natomiast znowu jak nie mapoprawy, no to wtedy łączymy ewentualniete leki i również pamiętamyo terapii dodatkowej.To znaczy, jeżeli mamy pacjentaz astmą i kaszle, to równieżmożemy pomyśleć o montelukaście.Jeżeli mamy objawy skórne, objawyoczne, no to tutaj przede wszystkimsię skłaniamy do ogólnoustrojowych lekówprzeciwhistaminowych.W przypadku objawów ze stronyoczu, no to też jak najbardziejleki miejscowe przeciwhistaminowe, dooczne czyteż chromony.

Jeżeli chodzi o stosowanie glikokortykosteroidówdo oczu, to tutaj jest diametralnaróżnica w porównaniu z sterydamistosowanymi do nosa.O ile te do nosasą zupełnie bezpieczne, można wręcz powiedzieć,mimo że nie ma lekudziałań bezniepożądanych, to tu praktycznie ichnie ma, to w przypadkusterydów doocznych, to tutaj już musimypamiętać, że można nimi poważniepacjentowi zaszkodzić.Z tego względu stosujemy jewyłącznie po badaniu okulistycznym, żeby miećpewność, że nie ma przeciwwskazań.I oczywiście też leki odtykającenos, usuwające blokadę.Pseudoefedryna dla starszych dzieci, natomiasttaka ksyometazolina może być stosowana jużu dzieci młodszych, oczywiście równieżprzez krótki czas, no i teżpod nadzorem specjalisty.No, w przypadku naszego systemuochrony zdrowia to alergicznym nieżytem nosazajmują się przede wszystkim lekarzerodzinni, ale też alergolodzy i laryngolodzy,chociaż zwykle nie do nichpacjent zgłosi się na samym początku.W przypadku dzieci oczywiście teżpediatrzy.

I teraz tak, skupiającsię jeszcze raz na tym postępowaniuniefarmakologicznym, ponieważ jest ono bardzoważne, tutaj należy to sobie jeszczeraz przypomnieć — edukacja pacjenta,jeszcze raz edukacja.Jest to bardzo istotne, naprawdępacjenci, którzy wiedzą, co mają robić,będą mieli lepsze efekty leczenia.Kolokwialnie mówiąc, rzadziej będą namzawracać głowę, bo po prostu będąwiedzieli co i jak idzięki temu my też będziemy mieliwiększą satysfakcję z pracy, jakprzyjdzie pacjent i powie: Tak, zrozumiałem,o co chodzi doktorze, zastosowałemsię i jest lepiej.Unikanie ekspozycji na alergen —to brzmi bardzo górnolotnie, bo tojest też trochę tak, jakpacjentowi mówimy: Proszę unikać czynników stresowych.No, bardzo często się nieda.Bardzo często pacjent, żeby unikaćna przykład pyłków, drzew czy traw,musiałby po prostu nie wychodzićz domu.No jest to generalnie niemożliwe,więc tak naprawdę najczęściej po prostuzalecamy ograniczenie ekspozycji.To znaczy, no okej, pacjentwyjdzie na zewnątrz, to będzie miałekspozycję na pyłki, no alewróci do domu to w czasie,kiedy jest największe pylenie, zawszemoże spróbować ograniczyć pyłki w domu.To znaczy wróci do domu,przemyje oczy, wypłucze nos, zamknie okna,będzie stosował filtry do powietrza,no i w ten sposób ograniczyekspozycję na alergen. najbardziej takie,można powiedzieć ścisłe wytyczne zalecają,usunięcie, jakkolwiek makabrycznie tobrzmi, zwierząt z domu w przypadkuuczulenia.Natomiast, no wiadomo też jestto zalecenie bardzo, no bardzonierealistyczne, ponieważ jeśli ktoś siędecyduje na zwierzę, no to teżnieodpowiedzialne by było, żeby zpowodu no de facto kataru pozbywaćsię zwierzęcia.Dlatego wtedy zalecane jest poprostu ograniczenie kontaktu ze zwierzęciem wnocy.To znaczy, żeby piesek, koteknie spał razem z nami ityle.Dlatego, że wtedy jest największaszansa na wywoływanie objawów.Objawy alergiczne mają to dosiebie, że one najczęściej występują wnocy i nad ranem.Jak pacjent budzi się ranoz zatkanym nosem i trwa todłuższy czas, no to takprawie że pewne, że to będziealergiczny nieżyt nosa.Ehm, no w przypadku,takich innych drobnych organizmów typu grzybyczy mniejsze zwierzaczki, czyli roztoczana przykład, to po prostu,zalecamy pacjentowi dbanie o odpowiedniąhigienę miejsc, w których przebywa, oodpowiednio częste przynajmniej raz wtygodniu pranie, pościeli i równieżdbanie o odpowiedni stan mieszkania,domu tak żeby jak najmniej tychszkodliwych czynników było.No i tak jak jużwspominałem wcześniej mechaniczne usuwanie alergenów, czyli,yhm, płukanie nosa, płukanie teżoczu, stosowanie roztworów soli fizjologicznej.Tak naprawdę można też stosowaćhipertoniczną, jeżeli chcemy właśnie wywołać takiefekt bardziej, nasilony.Natomiast w praktyce zwykle fizjologicznawystarcza.No i przechodząc do omówieniaposzczególnych grup leków.

W przypadku doustnych leków przeciwhistaminowychstosujemy tylko i wyłącznie leki drugiejgeneracji.Leki pierwszej generacji również działająna receptor H1, który chcemy zablokować.Ehm, i one działają naten receptor i nie tylko naten receptor.To znaczy potrafią, e-e, aktywowaćlub zablokować też inne, w tymreceptory H1, ale znajdujące sięw ośrodkowym układzie nerwowym.To sprawia, że wywołują onedziałanie sedatywne, które w przypadku leczeniaalergicznego nieżytu nosa jest dośćniepożądane.Naszym celem jest takie leczeniepacjenta, żeby go zaktywizować, żeby mógłwykonywać codzienne czynności, żeby mógłnormalnie żyć, a nie żeby pacjentauśpić.No i stosujemy lekidrugiej generacji, lub w zależnościod klasyfikacji drugiej lub wyższej,ponieważ niektórzy wyróżniają trzecią generację.

No i tutaj podzieliłem teleki w zależności od minimalnego wiekupacjenta, u którego można takieleki zastosować.Desloratadyna u najmłodszych pacjentów.Po drugim roku życia jużmożemy stosować cetyryzynę, lewocetyryzynę, loratadynę, irlupatadynę.Od szóstego roku życia bilastynai feksofynadyna, że czas na wmniejszej dawce.No i od dwunastego rokużycia ebastyna.Te leki po prostu hamująreceptor H1, przeciwhistaminowo, yym, działająprzeciwhistaminowo, bo blokują receptor histaminy.

Właściwie będąc w pełniprecyzyjnym, one nie tyle są antagonistami,co odwróconymi antagonistami, ponieważ jeżelido tego receptora nic nie jestprzyłączone, to on wykazuje swojąszczątkową aktywność.Natomiast w momencie, kiedy przyłączysię lek przeciwhistaminowy, to wtedy nawetta szczątkowa aktywność jest wygaszona.To znaczy, można powiedzieć,jest jeszcze mniej pobudzony, niż jeżeliw ogóle nie jest pobudzony,mówiąc obrazowo.I w ten sposóbhistamina, która się wydziela z komórekukładu odpornościowego pod wpływem tejreakcji immunologicznej, no, nie jestw stanie na te receptoryzadziałać i nie jest w staniewywołać objawów.Te leki są bardzo bezpieczne,działają stosunkowo szybko, bo już pogodzinie od podania i działajądługo.Całą dobę ich działanie sięutrzymuje, dlatego ich stosowanie jest wygodne,ponieważ wystarczy podawać jedną dawkędziennie.W przypadku bardzo nasilonych objawówdopuszczalne jest krótkotrwałe zwiększenie tej dawkido czterokrotności zwykłej dawki dobowej.Aczkolwiek biorąc pod uwagę dosyćdużą skuteczność tych leków, zwykle niema takiej potrzeby.

Leki przeciwhistaminowe pierwszej generacji niesą zalecane.Mimo to one są ciągleobecne na rynku.No, wynika to z takichpowodów jak rejestracja, bo można jestosować u młodszych dzieci, jaki też wykorzystanie ich de factodziałań niepożądanych w kontekście alergicznegonieżytu nosa.Na przykład są stosowane jakoleki uspokajające czy nasenne, wykorzystując właśnieich działanie sedatywne.Leki przeciwhistaminowe możemy stosować równieżmiejscowo, to znaczy w postaci szpr--sprayu do nosa.

Mamy preparat z azelastyną,który można stosować u dzieci odszóstego roku życia.No i taki preparat stosujemydwa razy na dobę.Mamy też leki, które zawierająpołączenie miejscowego leku przeciwhistaminowego z steroidemdonosowym.No i tu mamy dwiemożliwości azelastyna i flutykazon albo olopatadynai mometazon.I tutaj zarówno jedna, jaki druga możliwość, jest dostępnadla pacjentów, którzy ukończyli dwunastyrok życia.

Tak naprawdę część publikacjimówi o tym, że działają bardzopodobnie do doustnych, natomiast częśćwskazuje, że lepiej usuwają blokadę nosaniż leki doustne.To z plusów, natomiast zminusów to, że działają krócej.Działają szybciej, to prawda, alekrócej.To sprawia, że trzeba jestosować dwa razy na dobę.No i to już sprawia,że pacjenci mniej chętnie po niesięgają.Dlatego że zarówno doustne lekiprzeciwhistaminowe, jak i sterydy donosowe sądo stosowania raz dziennie.A że alergiczny nieżyt nosato jest choroba, która często dotyczyosób młodych, to zwykle sąto osoby, które nie mają czasu,żeby pamiętać o stosowaniu lekówdwa razy dziennie.Co innego jak dorzucamy tabletkępacjentowi, który i tak bierze garśćleków rano i wieczorem, aco innego, jak mówimy o młodejosobie, która do tej porynic nie brała i już samfakt pamiętania o braniu lekucodziennie jest dużą zmianą w życiutakiej osoby, a co dopierodwa razy dziennie.To też nie jest dlaPaństwa niespodzianką, że im częściej wciągu doby należy stosować danylek, tym mniejsza adherencja pacjenta doleczenia, mniejszy compliance, mówiąc kolokwialnie. Poprostu pacjenci będą o tym zapominać,zakładając, że nie będą sięjuż a priori buntować przeciwko takiemustosowaniu leków.

Donosowe glikokortykosteroidy — najskuteczniejsze.One wpływają, jak już wspomniałem,nie tylko na objawy ze stronynosa, ale także na objawyze strony oczu, więc psikając tymsterydem do nosa będziemy teżwpływać na objawy oczne.No, nie będą swędziały oczypo aplikacji donosowej.Pacjentom czasem jest to trudnozrozumieć.Najprościej powiedzieć, żeby po prostupsikali do tego nosa i samizobaczą.No, zobaczą bez swędzenia, boich przestaną swędzieć swojówki.Mamy tutaj kilka preparatów.U najmłodszych dzieci można stosowaćfurajian mometazonu i to jest taknaprawdę razem z flutykazonem najbezpieczniejszydonosowy glikokortykosteroid.W badaniach wielokrotnie próbowano przekroczyćdawkę nawet i dwudziestokrotnie donosową, ai tak stężenie w krwibyło nieoznaczalne.Sam furajian mometazonu z tychwszystkich trzech możliwości jest zupełnie najbezpieczniejszy.Natomiast żeby, żeby tak miećpunkt odniesienia — one wszystkie sąbezpieczne.Po prostu flutykazon i mometazonno to już tak bardzo bezpieczne.Butezonid i beklometazon w ogólesą też rzadziej stosowane, więc pewnieteż się Państwo rzadziej spotkaciez nimi w praktyce.

No i steryd działa fajnie,działa skutecznie, ale nie szybko.To jest tutaj zdecydowana wada,ponieważ w ogóle najwcześniejsze jakieś działaniepacjent odczuje po ośmiu godzinach.Tak na dobrą sprawę zwykletrzeba dwa, trzy dni poczekać, ażtaki glikokortykosteroid donosowy zacznie działać.Natomiast w praktyce taki efektpełny będzie dopiero możliwy do uzyskaniapo dobrych dwóch tygodniach terapii.

Wtedy ustala się taki stanstacjonarny i można powiedzieć, że wtedypacjent już ma rozwinięte pełnedziałanie tego sterydu.Z tego powodu, jeżeli mamypacjentów z sezonowym, alergicznym nieżytem nosa,którzy wiedzą, na co sąuczuleni, wiedzą, kiedy jakaś brzoza czyolcha będzie pyliła, zalecamy, żebydwa tygodnie przed rozpoczęciem okresu pyleniajuż stosowali donosowe glikokortykosteroidy.Dzięki temu będą w staniew momencie, kiedy zacznie już pylić,mieć rozwinięte działanie leku inie będą mieli nasilonych objawów alboi w ogóle nie będąmieli objawów.Istotne jest to, żeby teleki podawać na boczną ścianę nosa.W ogóle leki donosowe należyw ten sposób aplikować.Natomiast przy glikokortykosteroidach jest toszczególnie istotne, ponieważ podawane na przegrodęnosową, która jest cienka ibogato unoczeniona, mogą spodować, spowodować krwawieniez tejże przegrody, a wskrajnych wypadkach nawet perforacje.No i właściwie to jestnajgorsze działanie niepożądane, którego można wbardzo prosty sposób uniknąć.Dlatego też przepisując pacjentowi takieleki, nale-- powinniśmy od razu edukować,jak należy taki lek stosować.No i znowu wracamy dotego, że pacjent powinien wiedzieć, jakpowinien się leczyć i mypowinniśmy tę edukację pacjentowi zapewnić.

Kolejna sprawa leki antyleukotrienowe.I tutaj mamy de factojednego przedstawiciela.Jest to montelukast.Nigdy nie powinien być tolek stosowany w monoterapii.On powinien być dodatkiem, jeżelipacjent ma astmę i szczególnie problemz kaszlem.Wtedy przy alergicznym nieżycie nosato działanie antyleukotrienowe jest tutaj bardzouzasadnione i rzeczywiście pacjentowi pomaga.Jest to lek generalnie bezpieczny,można stosować u małych dzieci.Generalnie on jest dostępny wformie tabletek, takich do rozpuszczania wjamie ustnej, a dla tychnajmłodszych dzieci jest dostępny w formiegranulatu dla dzieci.I on jest, jak wspomniałem,bezpieczny, chociaż miewa czasem działania niepożądane,w tym takie spektakularne.Dosyć rzadkim działaniem niepożądanym, alejednak czasem występującym jest występowanie koszmarówsennych po montelukaście i mimoże nie występuje to często, tojednak jest to zwykle przyczynaprzerwania terapii.No bo jednej takiej nocyto zarówno dziecko, jak i rodzicenie mają już ochoty stosowaćtego leku i przynajmniej na jakiśczas są gotowi pogodzić sięz nasileniem objawów alergicznego nieżytu nosa,astmy czy też po prostusamego kaszlu.Można potem podejmować oczywiście ponownepróby włączenia, niemniej jednak trzeba zwyklewtedy trochę odczekać, aż znowurodzice będą odpowiednio zdesperowani po takichprzeżyciach.Dzieci bardzo potrafią, no, emocjonalniereagować w takim wypadku, no izresztą też nie ma sięco dziwić.No, aczkolwiek taka można powiedziećtrochę ciekawostka, ale pamiętajcie Państwo, żebiorąc pod uwagę rozpowszechnienie tychleków, prędzej czy później możecie wkońcu na to działanie niepożądanetrafić.

Mamy też leki, które podajemydo oka, do worka spojówkowego.I tutaj one przede wszystkimsą istotne, jeżeli mamy objawy zestrony oczu, co w sumiejest całkiem logiczne.Przede wszystkim stosujemy leki przeciwhistaminowei tutaj mamy leki, które możnastosować od trzeciego roku życia:emedastynę, ketotifen czy olopatodynę, od czwartegoroku życia azelastyna i oddwunastego epinastyna.Te leki powodują cofnięcie sięobjawów wywołanych przez histaminę analogicznie jakte, które są stosowane donosa.No, tutaj nie ma, myślę,że niespodzianek.Kromoglikan sodowy jest to lek,który nie jest jakoś super spektakularnyw swoim działaniu, natomiast uczęści pacjentów jego stosowanie absolutnie wystarcza.On po prostu hamuje degranulacjękomórek układu immunologicznego, więc ta histaminanie może zadziałać, jeżeli sięnie wydostanie z wnętrza komórki.Kromoglikan sodowy jest bardzo, bardzobezpieczny.To znaczy on praktycznie niema żadnych działań niepożądanych do tegostopnia, że zalecany jest takżeu kobiet w ciąży, ponieważ onpo prostu nie jest wstanie zrobić żadnej krzywdy.Okupione jest to oczywiście tym,że jego działanie jest bardzo słabe. Niemniejjednak nikt nie mówi, żeod razu u wszystkich pacjentów musimystosować leki z grubej rury.Musimy stosować jakieś leki, któremają blisko sto procent skuteczności.Może akurat będziemy mieli pacjenta,u którego takie leczenie oczne wystarczy.No i glikokortykosteroidy.Jak już Państwu wspomniałem, sąto leki w przypadku nosa bardzo

bezpieczne, w przypadku oczu bardzoniebezpieczne.Jeżeli trafi nam się pacjent,u którego podamy glikokortykosteroida, będzie miałna przykład zakażenie czy towirusowe, czy bakteryjne rogówki, złapie jakiegośadenowirusa czy nużeńca, może dojśćdo sytuacji, w której zahamowanie układuodpornościowego glikokortykosteroidem sprawi, że infekcjawywoła poważne uszkodzenie tejże rogówki wpostaci owrzodzenia, a nawet iperforacji.W skrajnych wypadkach dojdzie naweti do uszkodzenia wzroku.Oczywiście dziewięćdziesiąt dziewięć procent przypadkówwszystko będzie dobrze.Pacjent będzie wdzięczny, że objawyze strony oczu zniknęły.Ale pamiętajcie Państwo, że jeżelibez badania okulistycznego podajecie właśnie teleki, no to tutaj dużoryzykujecie.Większość leków, które są stosowanedo oczu to są leki bezpieczne.Czy mówimy tutaj o tychwymienionych lekach przeciwhistaminowych, chromoglikanie sodowym, czymówimy o lekach zmniejszających przekrwienie,czy mówimy o nawet antybiotykach stosowanychdo oczu, no to będziecieje nawet lać do tego okapowiedzmy, że niepotrzebnie.Nic się nie stanie.Ale ze sterydami naprawdę bardzouważajcie.Dlatego tylko po wcześniejszym badaniuokulistycznym, kiedy wykluczy się stany chorobowerogówki, które mogłyby spowodować, żepo sterydzie będzie gorzej.To sprawia, że taknaprawdę w przychodni podstawowej opieki zdrowotnejsą to leki przez nasniestosowane na ewentualne jakaś recepta sięzdarzy jak pacjent już stosowałpo badaniu okulistycznym i nie wiem,zgubił butelkę na przykład.Jako tako takiego leczenianie inicjujemy.

Leki o działaniu udrożniającym nos.I tutaj mamy zarówno preparatyw formie doustnej, jak i donosowej.Jeżeli mówimy o tej formiedoustnej, no to mamy tak naprawdępseudoefedrynę, która ma najlepsze badania.Najlepiej ona działa na właśnieuczucie niedrożności, uczucie niedrożności, na samąw sobie niedrożność.No i mamy fenylefrynę, któratą skuteczność ma mniejszą.Ostatnio nawet FDA wysunęła podejrzenie,że właściwe badania nie pokazywałyby,przewagi fenylefryny nad placebo.Z drugiej strony są teżinne badania, które mówią, że jestlekiem skutecznym, więc tutaj tasytuacja jest cały czas jeszcze dowyjaśnienia.W przypadku pseudoefedryny wątpliwości niema.Jest to lek, który poprostu działa skutecznie.Pamiętajmy oczywiście o przeciwwskazaniach.Nie będziemy tego leku dawaćpacjentom z nadciśnieniem.Niemniej jednak jest ogólnie lekiembezpiecznym i w przypadku stosowania krótkoterminowego,tak do trzech, pięciu dninie powinien wyrządzić żadnych działań niepożądanych.Są rzadkie przypadki, kiedy możnago stosować dłużej, ale to raczejnie na temat dzisiejszego spotkania.

Natomiast jeżeli chodzi o stosowanieleków donosowych, to tutaj mamy trzypreparaty dostępne w Polsce: oksymetazolinę,ksyometazolinę i efedrynę.W przypadku efedryny tak naprawdętutaj sytuacja jest wątpliwa, bo niema nawet w materiałach producentówpodanego minimalnego wieku.Natomiast gremia eksperckie zalecają, żebyjednak jej nie podawać dzieciom przeddwunastym rokiem życia.W przypadku ksyometazoliny mamy preparaty,które są w połączeniu z kwasemhialuronowym, który ma działanie nawilżające,co redukuje ewentualne działania niepożądane.Jak w przypadku wszystkich leków,które są podawane do nosa, możedojść do wysuszenia właśnie śluzówki,co może też być nieprzyjemne dlapacjenta.Dlatego też w miarę możliwościdobrze jest wybrać preparat, który jużtaki prócz udrożniacza będzie zawierałteż nawilżacz.Przy krótkotrwałym stosowaniu oczywiście oneteż wszystkie są bezpieczne.Tutaj, nie musimy sięaż tak bardzo martwić.Nawet w przypadku nadciśnienia oczywiścietrochę leku może się wchłonąć, alenie jest to już takiefekt, jak w przypadku leków działającychogólnoustrojowo.Natomiast co warto podkreślić onedziałają bardzo szybko.Mówi się o tym,że już nawet po pięciu minutachzaczynają działać, niektóre formulacje jeszczeszybciej.Aczkolwiek to już są takieróżnice takiego rzędu, że trudno totak naprawdę zbadać, by trzebatak naprawdę ze stoperem.Dla pacjenta to już niema większej różnicy, czy musi poczekaćtrzy minuty, czy pięć.Ma dla pacjenta znaczenie, czymusi poczekać osiem godzin, jak tojest na przykład przy sterydzie.Jeżeli mówimy o początku działania.A zwykle jak pacjent donas przyjdzie i to chciałby jakiejśpomocy tu i teraz, bardzoczęsto pacjenci oczekują, że wyjdą zgabinetu zdrowi.No, tutaj przynajmniej jesteśmy wstanie zbliżyć się do tego poziomu,bo są w stanie wyjśćz apteki, już będą zdrowi, aprzynajmniej będą mieli usunięte tenajbardziej irytujące objawy, gdyż no takjak wspomniałem, blokada nosa jestjednym z najbardziej uciążliwych objawów walergicznym nieżycie nosa i nietylko, w ogóle w chorobach nosa.I swoista immunoterapia alergenowa,

czyli taki najskuteczniejszy sposób na pozbyciesię alergii raz na zawsze.Wszystkie wymienione wcześniej leki będądziałały, dopóki będą stosowane.Natomiast w momencie, kiedy przestaniemyje stosować, no to objawy wrócą.No chyba, że mówimy oalergicznym nieżycie nosa sezonowym, więc wtedyjak już nie będzie alergenuto nie wrócą od razu tylkowrócą jak znowu na przykładzacznie pylić.Natomiast swoista immunoterapia alergenowa topotocznie mówiąc odczulanie.Jest to metoda, która sprawia,że nasz organizm, organizm pacjenta uczysię jak należy prawidłowo reagowaćna ten antygen, na alergen.To znaczy w momencie, kiedydostaje normalnie alergen zaczyna wyzwalać reakcjęimmunologiczną.W przypadku odczulania podajemy właśnietaki oczyszczony alergen tylko w różnychstężeniach.Zaczynamy od małych, żeby tenorganizm sobie popatrzył, no dobra, notutaj jest sobie ten alergen,no to może powinniśmy jakąś tamreakcję zainicjować, no ale jestgo na tyle mało, że nonie może się przyzwyczaimy.No i stopniowo ta dawkasię zwiększa, zwiększa, zwiększa do czasu,aż organizm stwierdza, że nodobrze, no tyle już było tegoalergenu, nic się właściwie niestało, to może wyzwalanie tej całejreakcji immunologicznej jest niepotrzebne.No i tak też sięzwykle dzieje. Immunoterapia jest dosyć skuteczną metodą,

tylko musimy pamiętać, że niezawsze pacjenci są uczuleni tylko iwyłącznie na jeden alergen, aw przypadku swoistej immunoterapii leczymy właśniejeden alergen.No, w skrajnych przypadkach możnastosować połączenie, natomiast zwykle musimy miećjeden konkretny.Dlatego też właśnie musimy teżu pacjenta zidentyfikować, na co jestuczulony poprzez np.Oznaczenie tych swoistych IgE albozrobienie testów płatkowych.W przypadku immunoterapii alergenowej możemystosować tak naprawdę dwie metody.Możemy te alergeny podawać podskórnie— to się wtedy dzieje comiesiąc i w ramach poradnialergologicznej.Natomiast może być też immunoterapiaprowadzona pod językowo w postaci tabletkiczy sprayu, który pacjent samodzielnieaplikuje sobie pod język zwykle każdegodnia, czasem rzadziej.Na tej podstawie właśnie dostarczanyjest alergen i organizm uczy się,jak go zaakceptować.Immunoterapia alergenowa jest o tylefajna, że ona zmniejsza nasilenie objawówprawie że zawsze, natomiast nierzadkoteż całkowicie je eliminuje — pacjentwcześniej reagował alergicznie na coś,po immunoterapii już nie.

Zmniejsza ryzyko wystąpienia astmy, atakże alergii na nowy alergen.Nie wiadomo dokładnie, jakie tosą mechanizmy immunologiczne, niemniej jednak todziałanie jest udowodnione.Nie ma też istotnych działańniepożądanych.Wiadomo, jak po podaniu każdegoleku, w szczególności podskórnie mogą wystąpićreakcje miejscowe, mogą wystąpić wskrajnych wypadkach rzadko, ale jednak jakiśwstrząs anafilaktyczny.Dlatego też się prowadzi immunoterapiępodskórną w ramach poradni i taksamo pierwszą dawkę immunoterapii podjęzykowej też pod czujną obserwacją, zabezpieczeniemprzeciwwstrząsowym.Niemniej jednak leczenie jest todo zasady bezpieczne.Problemem dla pacjentów jest to,że trwa długo, to znaczy dwa,trzy lata należy taką immunoterapięprowadzić, żeby organizmowi dać czas.To tak jak z leczeniemwielu chorób, gdzie objawy rozwijają siępowoli, skrycie, to też iindukcja remisji czy też wyleczenie trwajądłużej.No więc tak samo mamyw przypadku immunoterapii.Według różnych źródeł tak kołodziesięciu procent alergicznych nieżytów nosa jestpoddawanych immunoterapii.A szkoda, dlatego, że jestto właśnie bardzo dobry pomysł naskuteczną kontrolę objawów.No i teraz tutaj mam

dla Państwa przygotowane takie trzy przypadkikliniczne, które możemy sobie omówić,żeby na praktycznej kanwie zastosować nowozdobytą wiedzę.W przypadku pierwszym mamy ośmioletniegoAntka.Przyszedł z mamą i mamamówi, że od dwóch tygodni mawodnisty katar.Swędzi go nos, oczy, noi czasem kicha.No i myślała, że toprzeziębienie, no, no.Katar, swędzenie oczu — nopo prostu przeziębił się, jeszcze mazapalenie spojówek.No tylko dziwne było to,że zwykle miał jakiś kaszel, jakaśgorączka albo przynajmniej podniesiona temperatura,a teraz nic takiego nie było.No i zamiast takiego standardowego,że te objawy najpierw rosną, potemjest taki szczyt objawów, apotem jest coraz to lepiej, totu właściwie cały czas jesttak samo.Jak zaczął się ten katari kichanie, tak cały czas jestkatar i kichanie.Dostosowała roztwór soli fizjologicznej, którypomagał, bo rzeczywiście wtedy było lepiej,ale to nadal nie byłopełne wyleczenie.No i zbadaliśmy Antka izauważyliśmy, że ma zaczerwienione spojówki, matakie zacienione oczy, nos jestzatkany, oddycha przez usta.Zajrzeliśmy do nosa i tamwidzimy, że jest blada śluzówka iwidzimy wodnistą wydzielinę.No i jak pewnie sięPaństwo domyślacie, mamy rozpoznanie alergicznego nieżytunosa i co powinniśmy zrobić?Oczywiście wyedukować pacjenta, opiekuna.Mamy tutaj bez wątpienia tędiagnozę, znaczy bez wątpienia, prawdopodobną mamybardzo tę diagnozę, ponieważ występującharakterystyczne objawy.Nie pasuje nam to doobrazu infekcji typowej, więc jak najbardziejzalecamy, żeby kontynuować postępowanie niefarmakologiczne.Jeżeli Antek i mama dadząradę, to nie tylko spray zsolą fizjologiczną, ale i płukanietego nosa.No i włączymy doustny lekprzeciwhistaminowy.Tak naprawdę u ośmiolatka możemydowolny z nich, z wyjątkiem ebastyny,która przypominam jest od dwunastegoroku życia.W ten sposób będziemy mielikontrolę objawów ze strony nosa, takjak i objawy ze stronyoczu powinny zniknąć.No i zapraszamy na wizytęza dwa, trzy dni, żeby ocenićjak się poprawiło.Jeżeli nam Antek pokaże którąśz radosnych, a przynajmniej tę środkowąbuźkę w was albo inawet oceni w skali na podstawietej linijki, bo w sumieośmiolatek już czemu nie, mógłby wskazać,to możemy ustalić, że alboto leczenie jest wystarczające, albo ewentualnieje zintensyfikować poprzez zmianę nasteryd donosowy, tak jak mówiliśmy toprzy okazji omawiania schematu.Powinniśmy też pamiętać o tym,że żeby pacjentowi zaproponować porzeszenie-- poszerzeniediagnostyki.Na podstawie wywiadu często możemyjuż się ukierunkować, co może wywoływaćtaki alergiczny nieżyt nosa.To znaczy nie konkretnie, żewskażemy gatunek rośliny, ale na przykładstwierdzimy, że to pyłki ina przykład, że pasowałoby to dookresu pylenia brzozy, bo akuratdwa tygodnie temu zaczęła pylić gdzieśtam w okolicy Antka rośnie,rosną sobie takie drzewa i wszystkoby nam pasowało.No i potwierdzenie tego laboratoryjnesprawia, że już jest otwarta drogado immunoterapii, czyli tego, doczego powinniśmy tak naprawdę dążyć, jeżelitaka byłaby chęć pacjenta iopiekuna. Drugi przypadek, który dla Państwa przygotowałem,

to pani Agata.Pani Agata, dwadzieścia osiem lat,już ma rozpoznany alergiczny nieżyt nosa.Miała już wykoną-- wykonywaną diagnostykę.Wyszło, że ma uczulenie nabrzozę.Stosowała sobie donosowe glikokortykosteroidy ibyło jej całkiem fajnie.No tylko że pani Agatazapracowana przegapiła, że to już zaczynasię okres pylenia brzozy ipo prostu zaskoczyło ją to, gdyżbrzoza zaczęła pylić.Ona niczego się nie spodziewałai ja-- z dnia na dzieńwystąpiły objawy.Dostała takiego kataru, który jejzatkał nos i to jest jejgłówny objaw.Nie może funkcjonować, nie możesię w pracy na niczym skupić.Tylko ten nos wydmuchuje.Próbuje sobie jakoś poradzić, alenie wie jak, dlatego, że miaławcześniej jakieś tabletki, ale jezgubiła.Natomiast w tym sprayu donosowym,który stosowała w zeszłym sezonie, towyczytała, że już nie możego stosować, bo się przeterminował.Ba, bardzo chciałaby wrócić dopracy.Przychodzi do nas, do gabinetu,no i prosi o pomoc.

Więc tutaj u pani Agatyrównież kładziemy nacisk na edukację.Staramy się, żeby wiedziała, jakbardzo istotna jest świadomość tego, jakmożna unikać alergenu, żeby zwyprzedzeniem stosowała leki w przypadku sezonowegoalergicznego nieżytu nosa.No i ponownie włączamy to,co było skuteczne.Dajemy jej steryd donosowy, ponowniedajemy lek przeciwhistaminowy.No tylko pani Agata pyta:No dobrze, no ale ja chciałabymjuż jutro wrócić do pracy,a tak to funkcjonować nie mogę.Więc jak najbardziej uzasadnione będzie,żebyśmy tymczasowo zastosowali leki udrażniające nos.I tutaj mamy do wyboruwłaśnie tabletki czy spray, na przykładz ksylometazoliną.Pytamy oczywiście o preferencje pacjentkę.Akurat w przypadku zdrowej dwudziestoośmiolatkinie ma przeciwwskazań ani do jednego,ani do drugiego, więc pytamy,czy jest gotowa psikać sobie paręrazy dziennie i mieć przynajmniejobjawy od razu, od razu załatwione,czy też może wolałaby tabletkę.Może wygodniejsza do stosowania, alebędzie musiała ciut dłużej poczekać.Co pani Agata wybierze, tojej zalecimy, bo w tym przypadku,tak jak mówię, wskazania medycznenas nie ograniczają.Zalecamy oczywiście kontrolę za kilkadni, żeby upewnić się, że naszeleczenie było skuteczne.

Jeżeli kontrola objawów będzie dobra,to tak na dobrą sprawę możnaby się zastanowić, czy bynie pozostawić samego sterydu donosowego.Skoro zwykle to wystarczało, toczemu miałoby i teraz nie wystarczyć?Natomiast to, na co koniecznietrzeba zwrócić uwagę pacjentki, to to,żeby poszła się odczulić.Ma rozpoznaną konkretną alergię nabrzozę.Ma to potwierdzone w postacitestów IgE.Ma objawy, które tak sięnasilają, że uniemożliwiają jej codzienne funkcjonowanie.Idealna kandydatka na swoistą immunoterapięalergenową i jak najbardziej powinna odnas wyjść z informacjami, jakiekorzyści będą takiego postępowania.No i oczywiście zalecenie, żebyzawsze miała jakiś zapas leku alboteż, żeby pamiętała o sprawdzaniudat ważności.No ale to się sprowadzado edukacji, o której już wspominałemna początku.

No i trzeci przykład tomamy pana Krystiana, trzydzieści pięć lat.Pan Krystian już od dawnachoruje na alergiczny nieżyt nosa ijuż był przez nas uświadamianyo zaletach immunoterapii swoistej.I poszedł na nią, irzeczywiście zastosował.I od momentu, kiedy tozrobił, to objawy znacznie, znacznie zmniejszyłyswoje nasilenie.No właściwie to wcześniej sięnie zastanawiał nad tym swoim leczeniem.Po prostu kontynuował recepty icały czas stosuje spray do nosa,który zawiera glikokortykosteroid, a takżedoustny- no, doustny, niedoustny...Donosowy lek przeciwhistaminowy.No i tak przychodzi imówi, że no właściwie to ontak, no nie ma czasurano i wieczorem psikać tym sprayem.Bardzo często zapomina i jestto dla niego niewygodne.Te objawy ocenia, że właściwietak praktycznie ich nie ma.Jak poprosiliśmy, żeby pokazał naskali VAS, jak są te objawynasilone, to nam pokazał gdzieśw okolicy jedynki, dwójki.Więc nie ma sensu tutajtej terapii bardziej eskalować.Można właśnie się zastanowić naddeeskalacją.

No i w tym przypadkuzaleciliśmy pacjentowi oczywiście metody niefarmakologiczne, bojest to podstawa naszego postępowania,jak właściwie cały czas przypominam.I zaproponowaliśmy pacjentowi, żeby włączyćsam glikokortykosteroid, ponieważ można go stosowaćraz na dobę.Oczywiście glikokortykosteroidy tak naprawdę czasemna początku leczenia są zalecane dostosowania nawet i dwa razyna dobę.Ale nie dotyczy to pacjentów,którzy mają właśnie stabilne objawy, którzymają dobrze kontrolowany alergiczny nieżytnosa.W takim przypadku stosowanie razna dobę jest absolutnie wystarczające.Jest to uzasadnione farmakokinetyką, noi przede wszystkim mechanizmem działania, ponieważone nie wpływają bezpośrednio najakiś receptor, a bardziej na transkrypcjęgenów i, bardziej złożonymechanizm niż po prostu blokada jakiegośreceptora.No i oczywiście też zalecamypacjentowi, żeby się nam pokazał, jakto u niego wyszło ijeżeli będzie potrzeba, jeżeli te objawyna samym sterydzie nie będąodpowiednio kontrolowane, możemy zaproponować dołączenie lekuprzeciwhistaminowego doustnego, dlatego że wtedywystarczy go stosować raz na dobę.Nie musimy wtedy zalecać stosowaniadwa razy dziennie, tak jak lekówdonosowych przeciwhistaminowych.Ehm, dobrze.

No i teraz, co jestważne?Czy pacjent dobrze stosuje leki?W przypadku leków doustnych totutaj większej filozofii nie ma.Natomiast warto poświęcić chwilę zpacjentem, żeby wytłumaczyć, jak te lekidonosowe stosować.Przede wszystkim musimy powiedzieć pacjentowi,że ma te leki stosować donosa, a nie na katar,bo jeżeli będzie psikał po katarze,no to ich efektywność będziemniejsza, niezależnie o którym leku mówimy.Musi ten nos najpierw wydmuchać,katar usunąć, zastosować sól morską, fizjologiczną,co tylko się da, żebyten nos jak najbardziej oczyścić.Butelkę, która zwykle zawiera zawiesinę,to należy nią wstrząsnąć, żeby dobrzesię wymieszało, wziąć do rękii psiknąć do nozdrza po przeciwnejstronie.To znaczy, jeżeli pacjent chwycibutelkę do prawej ręki, to powinienw tym momencie psikać dolewego nozdrza.Umieszcza butelkę płytko w nozdrzui rozpyla na ścianę.W ten sposób omijamy przegrodęnosową, która jest najbardziej podatna naewentualne uszkodzenie.No i stosujemy lek nabłonę śluzową, która właśnie odpowiada namza wytwarzanie objawów. Następnie pacjent powinienzamienić ręce i psiknąć do drugiegonozdrza.Podczas wciągania ważne jest, żebypacjent bardzo delikatnie wciągał powietrze.To nie chodzi o to,że musi wykonać forsowny wdech idoprowadzić do tego, że lekznajdzie się na tylnej ścianie gardła,tylko właśnie powinien ten lekzostać zdeponowany w jamie nosowej.Nie powinien czuć leku pacjentna gardle.Zgodnie z angielską maksymą ifyou taste it, you waste it.Jeżeli jest wyczuwalny na gardle,to tak naprawdę nie znalazł siętam, gdzie trzeba.Warto pacjentowi o tym wspominać,żeby wiedział, jak te leki stosować.Tak jak wspomniałem, nawet najskuteczniejszylek nie zadziała, jeżeli nie będzieodpowiednio aplikowany.

No i wspominałem też wprzypadku preparatów donosowych o kwasie hialuronowym.Wszystkie leki donosowe mogą powodowaćw mniejszym lub większym stopniu wysuszeniei podrażnienie śluzówki no ichcielibyśmy tego unikać.Nie zawsze sobie możemy pozwolić,żeby tych leków nie stosować.Po to je stosujemy, żebypacjentowi komfort życia polepszyć, więc zwykleto wysuszenie śluzówki jest dosyćmałą ceną, jaką za to, jakąza to płacimy, właściwie pacjentpłaci.Natomiast możemy temu też zapobiegać.Stosowanie kwasu hialuronowego jest otyle dobre, że on nie tylkobędzie nawilżał, łagodził podrażnienia iprzyspieszał gojenie, ale też w badaniachwykazano, że on sam wsobie wpływa korzystnie na objawy, którewystępują w alergicznym nieżycie nosa.No i jako substancja praktycznienaturalna nie jest właściwie związana zjakimikolwiek działaniami niepożądanymi.

Tutaj Państwu taki element naukowywrzuciłem do prezentacji, a mianowicie jestto metaanaliza, która została opublikowanaraptem dwa miesiące temu, która podsumowujebadania oceniające stosowanie kwasu hialuronowegodonosowo versus placebo.I tutaj macie Państwo metaanalizę,więc widzicie bardzo wiele różnych badańi finalnie podsumowanie.Jeżeli spojrzycie Państwo na tengórny wykres, to jest to wykresobrazujący wpływ na blokadę nosa.Ten poniżej obrazuje wpływ nakatar.Praktycznie w każdym badaniu lubprawie w każdym badaniu wyszło, żekwas hialuronowy osiąga bardzo korzystneefekty.Po podsumowaniu tych analiz mamytutaj te efekty pozbierane w przypadkublokady nosa minus zero pięćdziesiątz przedziałem ufności mieszczącym się wpełni po jednej stronie iw przypadku kataru minus zero siedemdziesiątjeden.Znaczy się, mówiąc już prostymjęzykiem nienaukowym, kwas hialuronowy istotnie bardziejwpływa na objawy blokady nosai katar w porównaniu z placebo.Tutaj przejdźmy już do podsumowania.

Alergiczny nieżyt nosa to bardzoczęsta choroba.Jeżeli jakaś choroba dotyka cotrzecią osobę, to myślę, że śmiałomożna powiedzieć, że występuje bardzoczęsto.I tak na dobrą sprawępracując w przychodni codziennie to prawieże codziennie, wiadomo w medycynienigdy nie ma zawsze i nigdynie ma nigdy, ale prawiezawsze będzie dzień, kiedy będziecie mielipacjenta z alergicznym nieżytem nosa.Nie mówię o tym, żeon przyjdzie i jego głównym problemembędzie alergiczny nieżyt nosa, alejeżeli akurat będzie na to czaspozwalał, warto też się pochylićnad tym aspektem i na przykładpacjentowi, który ma nawet dobrzekontrolowane objawy, powiedzieć co nieco ometodach niefarmakologicznych, o edukacji, oimmunoterapii.Pamiętajmy, że diagnostyka opiera sięgłównie na naszym badaniu podmiotowym.Pozostałe badania to mają taknaprawdę znaczenie pomocnicze.Teraz już IgE można zlecaćswoiste z poziomu POZ, więc jużnie ma takiej potrzeby, żena samą diagnostykę już musimy pacjentagdzieś odsyłać.

Leczenie jest ważne, bo mimoże ten katar to tylko katar,to jest aż katar.Jak to mówią ktoś, ktowymyśli lek na przeziębienie dostanie NagrodęNobla, mimo że jest totaka bardzo prozaiczna choroba, dlatego żeona istotnie wpływa na komfortżycia.No, jest to rzecz, którabardzo potrafi namieszać w życiu, mimoże wydaje się być pozorniebłaha.Poza tym częstość występowania tejchoroby sprawia, że też istotniejsze jestjej leczenie już pod kątemspołecznym.No i pamiętajmy, że jeżelimamy zidentyfikowany alergen, to jeżeli tylkopacjent będzie wyrażał taką chęć,powinien zastosować swoistą immunoterapię alergenową, żebysię leczyć przyczynowo.

I tutaj macie Państwo wymienioneźródła, z których korzystałem i mamyslajdy od naszego sponsora SudafedHA najczęściej stosowany przez pacjentów, tutajwłaśnie mamy ten Sudafed XyloSpray z dodatkiem kwasu hialuronowego izarówno jest w wersji dladorosłych, którą można tak naprawdę teżstosować od szóstego roku życia,jak i w wersji dziecięcej, którąmożna zastosować także od drugiegoroku życia.No i tutaj też mamypreparat na przekrwienie oka, poprawiający objawyze strony oczu.No i tutaj takie technikalia.To by było wszystko zmojej strony.Dziękuję bardzo za uwagę izapraszam do pytań.

Bardzo dziękujemy doktorowi za tączęść wykładową.Jeśli możemy to przejdźmy terazdo części pytań i odpowiedzi.Ja cały czas zachęcam jaknajbardziej do zadawania pytań.Gdyby nagle ich pojawiło sięza dużo, to też na spokojniePan doktor odpowie na niepo tutaj webinarze i postaramy sięje przesłać pisemnie do Was.Także jak najbardziej nie bójciesię.Ja w takim razie zacznęod swoich pytań.Później przeczytam tutaj od widzówpytania, więc pierwsze, jeśli mogę.Proszę. Przewlekłe stosowanie glikokortykosteroidów.Co to znaczy?Czy, czy to są miesiące?Czy to są lata?Czy właściwie powinniśmy stosować jakąśprzerwę w takim leczeniu?

To są leki na tylebezpieczne, że jeżeli jest taka potrzeba,można je stosować przewlekle, latami.Jeżeli pacjent ma objawy,sezonowego alergicznego nieżytu nosa, no tostosujemy je sezonowo, ale jeżelinarażenie na alergen jest całoroczne, tonie ma tutaj przeciwwskazań, żebystosować te leki cały czas.Rozumiem.Dobra, dziękuję bardzo.I teraz tak: jakie mogąbyć skutki nieleczenia alergicznego nieżytu nosa?Czy są może jakieś nawetpoważniejsze skutki?

To tak, przede wszystkim to,co może jest prozaiczne, ale jestbardzo istotne z punktu widzeniajuż takiego też społecznego, to pogorszeniejakości życia.Celem medycyny jest nie tylkosamo w sobie suche leczenie choróbi usilne przedłużanie życia, aleprzede wszystkim zwiększanie jego komfortu.A leczenie alergicznego nieżytu nosajest tutaj rzeczą, która naprawdę potrafiten komfort podnieść.Druga sprawa, nieleczony alergiczny nieżytnosa sprawia, że jeżeli nie maleczenia przyczynowego, też zwiększa sięryzyko, że będzie kolejna alergizacja ibędzie jeszcze bardziej nasilony tennieżyt.Jeżeli na przykład organizm immunizujesię na kolejny alergen i naprzykład już nie sezonowy, acałoroczny, więc taki katar, który będzietrwał przez trzy miesiące, toteraz będzie trwał cały rok, czylibędzie jeszcze gorzej.No i oczywiście inne chorobyalergiczne typu astma również są wtedybardziej prawdopodobne, jeżeli nie będzieodpowiedniego leczenia.

Jak odróżnić alergiczny nieżyt nosaod innych chorób nosa i zatok?No to jest w sumiebardzo dobre pytanie, dlatego że jakprzychodzi pacjent z katarem, totych powodów może być wiele.Alergiczny nieżyt nosa ma charakterystycznecechy jak takie właśnie, jak wodnistykatar, czy też nawet, nocza-rzadziej gęsty.Natomiast jest on prawie żezawsze przezroczysty.Jeżeli jest jakieś zabarwienie tegokataru, to często już jest tozwiązane z infekcją.Nie mówię od razu, żebakteryjną, bo to jest mit, żejeżeli jest katar żółty, to,to na pewno jakaś bakteria, alepo prostu infekcja.Tak samo, jeżeli objawy występujątylko ze strony jednego nozdrza, toprzemawia przeciwko rozpoznaniu alergicznego nieżytunosa.Jeżeli jest powiązany ten katarz, z innymi objawami infekcji,jak na przykład kaszel czygorączka.No przy alergicznym nieżycie nosapraktycznie nigdy nie będzie gorączki, niebędzie zwiększonej temperatury ciała.To przemawia za infekcją.Objawy jednostronne też szczególnie udzieci mogą przemawiać za obecnością ciałaobcego, a u osób starszychnawet i za jakąś chorobą nowotworową.Jeżeli pojawia się wodnisty, przezroczystykatar po urazie też szczególnie udziecka, to też myślimy otym, że może być to naprzykład płyn mózgowo-rdzeniowy z właśniepłynotokiem z nosa.To są takie rzeczy, naktóre trzeba zwrócić uwagę.No i poza tym wywiad.No, jeżeli dziecko powiedzmy jestjuż alergikiem, miało atopowe zapalenie skóry,jakaś tam astma gdzieś wtle się tli i zaczyna kichaći mieć wodnisty wyciek, noto bardziej będziemy myśleć o alergicznymnieżycie nosa niż mniej.Natomiast trzeba zawsze ocenić całokształt,zwracając uwagę na te elementy, októrych wspomniałem.Dziękuję.

Czy przed oznaczeniem swoistych IgEnależy odpowiednio wcześniej odstawić leki przeciwhistaminowedoustne?Tak naprawdę nie ma takichjasnych zaleceń.Z punktu widzenia takiego strictelaboratoryjnego nie, nie trzeba odstawiać, ponieważte IgE cały czas są.Stosowanie leków przeciwhistaminowych sprawia, żehistamina nie jest w stanie łączyćsię z receptorem, ale niewpływa na samą w sobie, nomoże nie populację, bo tonie są komórki, ale na mianoIgE, więc testy nam teżwyjdą, jeżeli mówimy o testach swoistychIgE z krwi.W przypadku testów płatkowych, gdziejuż oceniamy reakcję skórną, która jestmediowana przez histaminę, zresztą zwróćciePaństwo uwagę, że tam mamy,czasem i nawet oznaczenie samejw sobie wrażliwości na histaminę, toteż w przypadku tych testówz nakłuciami, to, tam poprostu zablokowanie histaminy będzie wpływało.No i tutaj alergolodzy, którzytakie testy przery-przeprowadzają, zalecają odstawienie tychżeleków.

Od jakiego wieku można zaczynaćswoistą immunoterapię?Zwykle przyjmuje się granicę sześciulat, aczkolwiek już się pojawiają publikacje,że można nawet i wcześniejzaczynać.Spotkałem się z publikacją, żecztery lata.Natomiast po szóstym roku życiato, to myślę, że to jesttaka umowna granica powszechnie uznana.

Co musimy mieć dokumentacji, żebyrefundować leki przeciwko alergii?IgE swoiste i objawy wystarczą?Zależy od kryteriów refundacyjnych, bozwróćcie Państwo uwagę, że w przypadku,leków przeciwhistaminowych bardzo częstojest tam wpisane łagodzenie objawów związanychz alergicznym nieżytem nosa.Ponieważ alergiczny nieżyt nosa rozpoznajemyna podstawie objawów, to to, cobędzie uzasadnieniem dla refundacji, totak naprawdę wywiad.Nie jest wymagane żadne badanie.To nie jest zapalenie ucha,gdzie musimy zrobić badanie otoskopowe, żebypotwierdzić.To nie jest zapalenie płuc,gdzie bez RTG z wyjątkiem dziecinie możemy postawić rozpoznania.Wywiad, dobrze zebrany wywiad będziejuż tutaj nas chronił przed ewentualnymiproblemami z refundacją.Natomiast jeżeli mówimy o immunoterapiiswoistej w przypadku preparatów do stosowaniasamodzielnie może się zdarzyć, żeprzyjdzie pacjent do nas po receptęi tam kryteria do refundacjito właśnie potwierdzenie alergenu i wtedyoznaczenie swoistego IgE z krwijest takim potwierdzeniem.Jakikolwiek tak naprawdę test, jakiekolwiekbadanie, które nam potwierdza, że jestalergia, jest immunizacja na tenjeden konkretny alergen, zwykle z podaniem

nazwy gatunkowej rośliny czy zwierzaczka. Czysterydy można, donosowe sterydy pisać odrazu na zniżkę przy pierwszorazowejwizycie i podejrzeniu alergicznego nieżytu nosa?O, to jest dobre pytanie,bo pytania refundacyjne są swoją drogąwłaśnie takie, że nie majednoznacznej odpowiedzi.Nawet jeżeli byście Państwo NFZzapytali, to jest szansa, że dostaniecieróżne odpowiedzi w zależności ktoodpisze.A jeżeli odpisze centrala, tootrzymacie Państwo odpowiedź, że musicie pisaćzgodnie ze wskazaniami.W praktyce, bo pewnietaką chcielibyście Państwo odpowiedź uzyskać, biorącpod uwagę niedużą cenę lekówglikokortykosteroidów, to dobrym pomysłem wydaje siębyć na początku, jeżeli niejesteście pewni rozpoznania, jeżeli jeszcze strictenie rozpoznajecie alergicznego nieżytu nosa,napisać bez zniżki pierwsze opakowanie, jeżelibędzie poprawa, jeżeli potem całokształtobrazu klinicznego będzie już przemawiał zarozpoznaniem alergicznego nieżytu nosa iwpiszecie to rozpoznanie J30, no towtedy już myślę, że możnaśmiało na zniżkę.Pamiętajcie tak, po pierwsze, żebypodważyć zasadność takiej refundacji, to NFZmusiałby innym, za pomocą innegolekarza podważyć tę zasadność, ponieważ notylko inny lekarz będzie wstanie podważyć diagnozę.To nie jest tak jakmleko dla dzieci, że wypiszecie popierwszym roku życia, to jużurzędnik jest w stanie stwierdzić, żezłamaliście zasady refundacyjne.Druga sprawa ewentualne ryzyko kontroliw przypadku leków, które kosztują kilkanaściezłotych, no jest prawie żeżadne, więc też miejcie w świadomościPaństwo, że tu nie trzebaaż tak się bać.W razie potrzeby, w raziewątpliwości napiszcie nawet na sto procent.Priorytetem jest to, żeby pomócpacjentowi, a tutaj myślę, że tazniżka nie jest takim istotnymczynnikiem.

Czy u pacjenta po samymbadaniu przedmiotowym i wywiadzie wskazującym naalergiczny nieżyt nosa można postawićrozpoznanie J30, czy dopiero po rozpoznaniukonkretnej alergii?Żeby to się dało, zawszepostawić rozpoznanie konkretnej alergii.Tak jak mówiłem, można byćuczulonym na wiele rzeczy.Pamiętajcie Państwo, że te panelealergiczne, które stosujemy, które są zarównow testach płatkowych, prick testachczy swoiste IgE we krwi, toone zawierają występujące najczęściej alergenyw POZ-cie mamy panele dwudziestu najczęściejwystępujących alergenów pokarmowych, wziewnych.No ale pacjent akurat możemieć szczęście, że się zimmunizował naten, który jest dwudziesty pierwszyw kolejności popularności, no i wtedyjuż go nie rozpoznamy.Byśmy musieli tak naprawdę przebadaćkażdego pacjenta na wszystko, co jesttak naprawdę nierealne.Więc odpowiadając już na pytaniewystarczą objawy.I na razie na tenmoment ostatnie już pytanie, który zleków przeciwhistaminowych preferować u osóbdorosłych i dlaczego?

No i w sumie tojest ciekawe pytanie, bo też bardzopraktyczne.Jakichkolwiek wytycznych by nie czytać,to tam nie wskazują konkretnych preparatów.Jeżeli już coś wskazać bardziejkonkretnego, to trzymajmy się trzeciej generacji,czyli desloratadyna, newocytryzyna lub poprostu cząsteczek, które mają też dobre,dobre działanie, jeżeli chodzi opoczątek działania i preferencje pacjenta.Na przykład bilastynę będziemy bardziejpreferować u pacjenta, który nie chcekoniecznie stosować leku, który mainterakcje z alkoholem, ale nie przeszkadzamu na przykład utrzymanie odstępumiędzy posiłkami, bo na przykład tenlek musimy zastosować godzinę przedalbo dwie godziny po posiłku.No a jeżeli na przykładtakiego odstępu nie chce zachowywać, noto na przykład freksofenadyna niewymaga już czegoś takiego, ale znowuma interakcje z innymi lekami.Trzeba to tak naprawdę zindywidualizować.No i te różnice samew sobie między lekami przeciwhistaminowymi drugiejgeneracji są na tyle nieduże,że właściwie, który państwo nie dacie,to powinien pomóc.Byle nie pierwsza generacja.Jeszcze sprawdzę, ale więcej pytańnie widzę.Super.Wyczerpaliśmy temat.Tak, naprawdę wyczerpaliśmy, także bardzodziękujemy za tą część wykładową iza wszystkie odpowiedzi na wszystkiepytania, panie doktorze.Także dziękuję w takim raziei państwu za dzisiejszą obecność.W razie czego, jeśli ktośnie mógł dzisiaj oglądać tego nagrania,czy nie był w stanieoglądnąć całości, trochę się spóźnił, tonie martwcie się, to nagraniesię pojawi za kilka dni.Wystarczy wejść w zakładkę Mediana Remedium.Tam ponownie zapraszam do zapoznaniasię także z poprzednimi materiałami, webinarami,kursami, wykładami.W takim razie bardzo dziękujęjeszcze raz i doktorowi, i Państwu.I do zobaczenia.Również pięknie dziękuję.Do zobaczenia.