Nawracające zakażenia dróg oddechowych w sezonie infekcyjnym

Dobry wieczór. Wybiła osiemnasta szósty listopada. To jest najlepszy czas, abyśmy się mogli dzisiaj z państwem połączyć i zacząć nasz webinar. Dzisiejszy dzień to dzień niespodzianek, co najmniej trzy --w ogóle trójki dzisiaj będą nam towarzyszyły w czasie tego spotkania. Pierwsza niespodzianka, taka najważniejsza, że dzisiaj będziemy w troje na tym webinarze. Państwo wie-wiedzieliście, że będzie profesor Kuchar, ale dzisiaj również naszą gościnią będzie pani doktor Wanke-Ryd. Także dobry wieczór państwu. Dobry wieczór. Drugia niespodzianka dla części z państwa to to, że dzisiaj dostaliście państwo maile z SMK dotyczące specjalizacji. Mam nadzieję, że to były dobre maile i ten wieczór jest dla Państwa radosny. I trzecia to wybory w Stanach, ale tego nie będziemy komentować.

Drodzy Państwo, dzisiaj spotykamy się w temacie niezwykle aktualnym w kontekście pory w POZ-ach w klinikach i do tego tematu przyczyliśmy gości, których Państwo doskonale znacie z różnego rodzaju konferencji, tutaj w Remedium, różnych webinarów, które prowadzili. Więc tylko z takiego obowiązku dziennikarskiego powiem o najważniejszych informacjach, o naszych prelegentach. Pani doktor Monika Wanke-Ryd jest specjalistką pediatrii pracującą w Klinice Pediatrii z Oddziałem Obserwacyjnym w tutejszym WUM-ie. Jest członkini wielu towarzystw medycznych, a także osobą zaangażowaną w opracowywanie Narodowego Programu Ochrony Antybiotyków. Natomiast pan profesor Ernest Kuchar jest specjalistą pediatrii, chorób zakaźnych oraz medycyny sportowej. Taki medyczny hattrick specjalizacyjny. Pan profesor od wielu lat zajmuje się propagowaniem wiedzy medycznej, walką z różnymi mitami. Był prezesem Towarzystwa Polskiego Towarzystwa Wakcynologii i dzisiaj nasi prowadzący opowiedzą Państwu właśnie wiele ciekawych informacji w temacie nawracających zakażeń dróg oddechowych.

Drodzy Państwo, takie dwie informacje techniczne. Pomimo tego, że tutaj widzicie nas w trójkę, to również Państwo jesteście współtwórcami tego webinaru. Tym miejscem, tym miejscem, gdzie możecie go tworzyć jest nasz czat. To jest miejsce na wasze pytania, uwagi, jakieś wątpliwości, które macie. Więc jeżeli tylko macie jakiś pomysł na jakieś pytanie, od razu śmiało piszcie go, je, je w czat. Ja w czasie po, po tej części takiej wykładowej przedstawię pytania naszym prowadzącym i postaramy się z nimi zmierzyć. Druga informacja jest taka, że nasze spotkanie jest nagrywane i otrzymacie i możecie do niego Państwo później zajrzeć na platformie Remedium w zakładce video.

Drodzy Państwo, kiedy już za chwilę oddam głos naszym prowadzącym, to chciałbym jeszcze takim pytaniem wprowadzającym zacząć to spotkanie. To znaczy, panie profesorze, panie doktor, chciałbym zapytać, czym zafascynowały Was choroby zakaźne, że postanowiliście poświęcić im jakąś dużą część swojego życia? Co jest takiego dla Was interesującego w tym temacie? Pani doktor, może pani zacznie. To zaskakujące pytanie. Taki ice breaker chciałem- Ale trochę widzę, że- Ale myślę, że warto mówić o chorobach zakaźnych, bo mało kto wybierał przez wiele lat tą specjalizację, a choroby zakaźne są jedną z tych specjalizacji, która się niesamowicie zmienia i musi się dopasowywać do panujących warunków. Ja lubię zmiany, lubię się dopasowywać, lubię się uczyć nowych rzeczy. A jak ostatnio świat nam pokazał pandemia COVID oraz to, jak się wirusy i bakterie zmieniają pokazuje, że to jest dziedzina, która będzie się, co byśmy nie robili ciągle zmieniać. I myślę, że jeszcze natura nas nie raz zaskoczy i lubię być zaskakiwana, w związku z tym wybrałam tą specjalizację. No i niewątpliwie profesor tutaj dołożył cegiełkę, bo od lat śledziłam go na wykładach i uważałam, że to musi być super specjalizacja z tego powodu- Bardzo dziękuję, profesorze, teraz pana.

Rozumiem, że ja, ja będę odpowiadał drugi, a ja powiem zupełnie inaczej. Mi się w chorobach zakaźnych podobało to, że to był konkret. Wiecie państwo, czynnik etiologiczny, przyczyna znana, choroba, zabijemy ten czynnik, mamy zdrowie, prawda? A nie tak jak na wielu chorobach się słyszało, że no nie wiadomo, czynniki genetyczne, czynniki środowiskowe tak naprawdę, mówiąc krótko, nie wiadomo, z czego się ta choroba wzięła i też nie wiadomo, co zrobić, żeby ją wyleczyć. A tu był konkret, oczywiście po latach mogę stwierdzić, że sprawa nie jest taka prosta, bo może być tak, że jeden czynnik etiologiczny, a bardzo różne przebieg kliniczny, nawet więcej, zupełnie różne objawy i odwrotnie te same objawy, tak jak na przykład w zakażeniach górnych dróg oddechowych, a wirusów kilkadziesiąt, jeśli nie kilkaset, prawda? Także sprawa może nie jest taka prosta, ale kiedyś z punktu widzenia studenta, bo wtedy już na tą specjalizację się zdecydowałem, to mi się bardzo podobało, właśnie ta logika, że jest ten czynnik etiologiczny, ten sprawca, prawda? I to było chyba najważniejsze, że to było wszystko proste. Dziękuję bardzo.

Drodzy państwo, mam taką myśl, że jeżeli się uczyć, to właśnie od fascynatów, pasjonatów oraz klinicystów. To chyba najważ-- fajne połączenie tych dwóch elementów. Zostawiam państwu naszym prowadzącym, życzę miłego webinaru, państwu prowadzącym flow i do zobaczenia w części pytań i odpowiedzi. Szanowni Państwo, pozwólcie, że jeszcze jedno słowo wyjaśnienia. Pozwoliłem sobie zaprosić Panią Doktor Wanke-Ryd, bo pierwotnie jak widzicie Państwo reklamy poszły zapowiadające, że ja sam ten webinar będę prowadził. Ponieważ wiecie Państwo, stwierdziłem, że coś musi ostudzić mój entuzjazm. Ja bardzo lubię nowe leki, nowe w sensie nie może, powiedzmy produkcji, tylko w sensie, w sensie jak pojawiają się nowe dane, jeżeli powiedzmy, jest szansa, że coś zmienią w tej takiej naszej, naszej szarej rzeczywistości. Stąd zdarza się, że pałam nadmiernym entuzjazmem. Stwierdziłem, że nic tak dobrze nie zrobi, jak osoba, która jest z jednej strony lekarzem praktykiem, bo pani doktor pracowała wiele lat w POZ-cie, a dwa to jest szkoła pani profesor Szajewskiej, w związku z czym krytyczne myślenie i krytyczne podchodzenie do wszystkiego. I myślę, że to będzie taka zdrowa równowaga. Ja będę tutaj, powiedzmy, zarażał państwa pewnym entuzjazmem do podejścia do zakażeń dróg oddechowych, a pani doktor będzie mnie tutaj nieco hamować- Tak jak strażak. Dlatego się na czerwoną ubrałam O to nawet nie pomyślałem, chociaż czerwone światło też jest takie, że stop, prawda?

Ale proszę państwa, co my dzisiaj wam, państwu, państwu powiemy? Właśnie zgłaszam oczywiście-- zgłaszamy konflikt interesów. Sponsorem dzisiejszego spotkania jest firma Medezin, natomiast my tutaj wspólnie z panią doktor oświadczamy, że prezentujemy poglądy, które są naszymi poglądami. Nie będziemy ich tutaj dopasowywać do firmy. I uwaga te informacje, które podamy o leku, który wykorzystamy jako przykład, przykład powiedzmy lizatu bakteryjnego nie będą, nie-- będą zgodne z ChPL. Nic innego podawać, podawać nie będziemy. O czym państwu powiemy? Powiemy o tym, dlaczego, a nie jak. Zakażenia dróg oddechowych są tak częste. Są i dodam więcej będą częste. Żeby to zrozumieć, konieczne będzie przypomnienie kilku najważniejszych informacji na temat funkcjonowania układu odpornościowego. My to zrobimy w takim zarysie. Skupimy się na takich trzech liniach po to właśnie, żeby wspólnie zastanowić się, co można zrobić, żeby chorować mniej, nie żeby nie chorować wcale, bo to byłoby zbyt piękne, żeby było prawdziwe. Dlatego poprosiłem też panią doktor Wandkę, żeby przygotowała kilka przypadków pacjentów z naszej kliniki czy z własnego doświadczenia, które będą stanowić ilustrację,

które będą ilustrować problem.No i na końcu, proszępaństwa, przewidujemy sporo czasu, sporo czasuna pytania państwa i odpowiedziniektóre mamy, dlatego, że firma zebrałapytania od lekarzy, czyli odpaństwa.Natomiast takie pytania świeże, prawda,które narodzą się w trakcie, wtrakcie wykładu, są, są, są,są mile widziane.

I proszę państwa, to jestmapa, która zwróciła, uderzyła mnie poprostu, kiedy ją kilka tygodnitemu odkryłem na stronach statystyków.Macie państwo statista. com.O co chodzi?Który problem zdrowotny jest najważniejszyw danym regionie świata?I proszę zobaczyć wszystko totym kolorem tu potrzebuję wsparcia, seledynowym,niebieskim- Turkusowym.Turkusowym, no tego bym niewpadł, na to bym nie wpadł.Wszystko, co oznaczone jest tymkolorem turkusowym, to w tych krajach,czyli zobaczcie cała Europa doPolski wschodniej granicy Stany Zjednoczone, Kanada,większość Ameryki Południowej, Australia, Japonia,Nowa Zelandia.We wszystkich tych krajach zakażeniaukładu oddechowego stanowią największy problem mierzonyliczbą hospitalizacji, liczbą zgonów iliczbą proszę państwa, liczbą wizyt ulekarzy pierwszego kontaktu.Nie cały świat jest, niewygląda tak samo.Proszę zobaczyć tam, gdzie jestczerwono Ameryka Południowa, kraje byłego ZwiązkuRadzieckiego tam rządzi HIV.Tam HIV jest ważniejszym problemem,ale u nas są to zakażeniaukładu oddechowego.W Indiach to będzie gruźlica.A w tym niewielkim terenieAfryki, gdzieś Afryka Zachodnia na żółtotam będzie malaria.Natomiast u nas, proszę państwa,zakażenia układu oddechowego są najważniejszym problememi myślę, że codzienne państwa,państwa nazwijmy to wizyty w pracyw przychodni to potwierdzają, prawda?Z czym ludzie przychodzą?No pewnie, że ktoś jestspecjalistą od ucha, to co innego,ale jeśli ktoś jest lekarzem,powiedzmy rodzinnym, no to zakażenia układuoddechowego będą jego głównym problemem.

Proszę państwa, no takim świetnymprzykładem to był COVID.Proszę zobaczyć, co się dzieje.Tu macie państwo zgony zwszystkich przyczyn poszczególnych miesiącach.Wiadomo, w Polsce się mówina pierwszym miejscu choroby układu krążenia,na drugim nowotwory, prawda?Tak.A zobaczmy, co się dzieje.Zobaczcie państwo, co się dzieje.Mamy listopad 2020, sto sześćdziesiątcztery procent normy, czyli sześćdziesiąt czteryprocent normy niż normalnie zamiastumrzeć trzydzieści tysięcy umiera sześćdziesiąt tysięcyludzi.Co się dzieje?No wiadomo, co się dzieje.COVID to jest rok 2020-Może tyle ludzi negowało w ogóleto istnienie?Nie no, może i negowała,ale i tak umarło.Proszę zobaczyć dalej.Potem następne miesiące 2020, boto jest, wiecie państwo jak zprzesądem.Jak wiecie, jak się przechodzipod drabiną, to nieważne czy sięw to wierzy, czy nie,to i tak przynosi pecha, prawda?No i dokładnie tak samotu można nie wierzyć w COVID,a i tak on będziechorobą, która, która potrafi zabić.Mamy, zobaczcie państwo kolejne trzymiesiące 2022 roku sto dwadzieścia sześć,sto dwadzieścia procent normy.No, to jest efekt covidu,ale ja celowo przeniosę się wlata przed covidem mamy rok2017, 2018 o covidzie nikt niemyśli.No chyba, że w Wuhancoś już wiedzą.

Proszę państwa, co się dzieje?Proszę zobaczyć miesiące zimowe.Mamy grudzień sto osiem procentnormy.Luty, styczeń sto siedem, lutysto szesnaście, marzec sto osiemnaście procentnormy.Co się dzieje?Nagle liczba nowotworów się zwiększa.Liczba zawałów pośrednio tak, aleco się proszę państwa dzieje chłodnąporą roku?Zakażenia układu oddechowego.Jestem daleki od tego, żeone nas zabiją bezpośrednio, ale stanowiątą kroplę, która przepełnia czarę.To jest taki rysunek dziecięcy,bo na zachodzie funkcjonuje przysłowie słomka,która łamie grzbiet wielbłąda.Chodzi o to, że wieciepaństwo, jak się wielbłąda obciąża namaksa.To coś na kształt, kiedyśbył taki samochód tarpan, ładowało sięteż pod, pod sufit.Jak się już przesadzi, noto już tego nawet najmocniejszy wielbłądnie wytrzyma.I dokładnie tak się dziejez zakażeniami układu oddechowego.Te zakażenia pełnią tą rolę.I proszę zobaczyć też, jakaprawidłowość, tych zakażeń jest mnóstwo.To są akurat dane zSeattle, to Stany Zjednoczone, tam jestbardzo dobry monitoring Sentinel.U nas tego niestety brakuje,więc muszę wspierać się danami, danymiamerykańskimi, żeby zilustrować problem.Zakażeń jest dużo, ale proszęzobaczyć ten procent prawidłowości.To na żółto to jestrinowirus, jego jest zawsze pełno.To na brązowo to jestCOVID, który pojawia się w styczniu2020 roku.

I zobaczcie państwo, że właśnieplus pandemia, plus przepraszam, plus lockdown,co sprawił, że inne zakażeniazniknęły.To świetnie widać na tymslajdzie.Natomiast czerwone to jest grypai proszę zobaczyć te duże wirusy,ja tak mówię, oczywiście wpewnej przenośni te, które cechują sięnajwiększą zjadliwością grypa, COVID, RSV,czyli SARS-CoV-2, bo tak, tak sięnazywa czynnik logiczny COVID-19 onez sobą konkurują, jest dużo covidu,nie ma grypy, jest grypa,jest mało covidu, ale te małewirusy typu rinowirus najczęstsza przyczynaprzeziębień, czyli tak naprawdę nasz codziennyproblem.One się z każdym dogadają,one będą występować zawsze.I to, proszę państwa, teżdaje do myślenia.

Zobaczcie Państwo, jak dane zchorób zakaźnych przekładają się na przykładna politykę.Widzicie państwo pewną analogię?Nie?Duże partie nigdy się niedogadają, a te mniejsze zawsze sięz kimś skumają.I to zawsze tak, proszępaństwa, jest- I ten rinowirus jeszczema taką teraz tendencję, żew koinfekcji z innymi wirusami podbijajeszcze to, jak groźne sąi bakterie i inne wirusy.Ogólna rzecz jest taka, żekoinfekcja będzie przebiegać ciężej niż mono,że tak powiem, wywołana przezjedno, oczywiście- A rinowirusy widzimy dziękinaszym nowym testom PCR, bozawsze tylko o tym czytaliśmy, ateraz to widzimy.Mam nadzieję, że my kiedyśbędziemy mogli też twoje dane podsumowaćco krąży w populacji, boto jest ogromna wartość.

Ja, proszę państwa, tak posługującsię trochę takim językiem młodzieżowym, traktujęte zakażenia układu oddechowego jakoskładkową imprezę.One mogą mieć swoje cechy.Jak ktoś ma, powiedzmy chorobę,powiedzmy, niech będzie covid, no tomoże mieć zaburzenia węchu, zaburzeniasmaku.Ale generalnie przyznacie państwo izgodzicie się chyba ze mną, żete objawy typu katar, bólgardła, rozbicie, gorączka są wspólne dlawszystkich zakażeń układu oddechowego, prawda?Tylko proszę zwrócić uwagę nataki piramidalny układ.Im cięższy przebieg, tym jesttego mniej.Całe szczęście.Natomiast im łagodniejszy, tym tych,powiedzmy tych przypadków, tych zachorowań jest,jest więcej.I zobaczcie państwo te piętraw tej piramidzie. Dopóki pacjent jest podpaństwa opieką.Ja oczywiście mam na myślito, że dopóki choruje na tylełagodnie, że może być leczoneambulatoryjnie, to jest dobrze.To jemu, choćby miał gorączkęczterdzieści stopni, to nie jest problem,bo dlatego, że białko sięjeszcze w tej temperaturze nie ścina— tu uspokajam wszystkich zaniepokojonychgorączką.Problem zaczyna się wtedy, kiedypacjent trafia do nas.Dlatego, że ci pacjenci odpiętra szpitalnego przez OIOM to sąci pacjenci, którzy mogą miećpowikłania, które mogą, którzy mogą, którzymogą umrzeć.No i te kreski, któreidą od dołu sugerują, że właściwiekażdy wirus może zaprowadzić pacjentana dowolne piętro tej piramidy przyodrobinie pecha, oczywiście- Nawet rinowirusy,tak naprawdę- Nawet rinowirusy!Myśmy mieli przypadki, że pacjencibyli bardzo ciężko chorzy, ale jakjuż mieli, powiedzmy pięć różnychchorób albo wiek, albo wady wrodzonei do tego jeszcze rinowirus,to się wtedy załamywali- Ale ciężkieprzebiegi, na przykład zapaleń oskrzelio etiologii rinowirusowej u osób dorosłychbyły czymś, co nas zaskoczyłochociażby w zeszłym roku czy dwalata temu- Tak, ale ja,patrząc na tą piramidę, proszę państwa,rozumiem, że każdy wirus możeprzy odrobinie pecha człowieka powiedzmy, zaprowadzićdo szpitala albo na cmentarz.Ale na szczęście najczęściej, najczęściejte przebiegi są generalnie, generalnie łagodne.

I ten problem, proszę państwa,to jest problem milionowy.Nie chodzi o dokładne liczby,ale proszę zobaczyć, to są imponująceliczby.My nie mamy pełnego rozeznania.Wszystko opiera się na raportowaniedo NFZ-u czy powiedzmy to, coszacujemy siedemdziesiąt pięć milionów przypadkówzakażeń górnych dróg oddechowych.Koło, około niecałe dwa milionyzakażeń dolnych dróg oddechowych.To jest bardzo, powiem takbardzo orientacyjnie.Nie uwierzę w to, proszępaństwa, po latach pracy, że krtańto jest taka szczelna granica,że nie przepuści wirusa z górnychdróg oddechowych.Powiedzmy jasno jak nie stwierdzamyobjawów dolnych dróg oddechowych, to mówimygórne drogi oddechowe.Ale prawda jest taka, żeten wirus tam pewnie niżej teżjest, tylko jest to niewykrywalnetakimi technikami, którymi mamy, czyli osłuchiwaniem,opłukiwaniem, rentgenem i tak dalej.I co jest prawdą iprawdą będzie — dzieci chorują częściej.

Ja, proszę państwa, z tegowyciągam bardzo dobry wniosek.To jest jedyny pożytek ztego, że my się starzejemy.Bo proszę zobaczyć, dzieci chorujączęściej.Dlaczego?To wyjaśnimy w dalszej części.

I coś, na co zwrócićuwagę, zwłaszcza pani doktor Bankret zapowiedzianajako osoba, która walczy znieracjonalną antybiotykoterapią.Może powiedz- No, ja powiem,że rzeczywiście infekcje wirusowe co roku,zresztą widzimy to w zużyciuantybiotyków styczeń-marzec, największe zużycie antybiotyków.Później patrzymy, że najczęściej etiologiązakażeń w tym okresie są wirusyi oczywiście niektóre wirusy majątendencję do bycia nadkażeń bakteryjnych isą bezwzględne wskazania do antybiotykoterapii,ale ogrom infekcji wirusowych z uwagina ciężki przebieg, brak diagnostyki,no namolność pacjentów, ich wymagania- Naszlęk, nazwijmy to- Nasz lękprzed różnymi czynnikami- Brak zaufania dosiebie, do swoich umiejętności, brakzaufania do polskiego systemu prawnego, żenas nie zamkną, bośmy katarunie leczyli antybiotykiem etc.Proszę państwa, to wszystko sprawia-Powodują, że antybiotyki są używane.No nie tylko u nasjest problem globalny oczywiście- Ale tojest problem też krajów postkomunistycznych.Boże, zwróćcie może nie wszystkich,ale porównajmy się ze Skandynawią.Tam tego nie ma.Niewątpliwie, ale już na przykładCzechy zrobiły bardzo dużo i Słowacjaw polityce antybiotykowej- I Łotwa,Estonia, prawda?Doskonale im poszło.U nas coś poszło nietak, faktycznie- A to są kraje,które też są bliskie kulturowochyba tym jednak nordyckim, przynajmniej mamna myśli Łotwę i Estonię.

I proszę państwa o etiologiiparę słów.Najczęstszą przyczyną zakażeń dróg oddechowychsą rinowirusy.Ich jest mniej więcej stopięćdziesiąt stereotypów.Co to znaczy?Że każdy wymaga indywidualnej odporności.Pamiętajmy odporność nabyta sam tegonowo swoista.No, kiedy my nabierzemy odpornośćna sto pięćdziesiąt typów?To może być bardzo późno,to możemy być już zaawansowani wiekowo.W jednym sezonie infekcyjnym krążydwadzieścia stereotypów.Co to znaczy?Że sam rinowirus może naszarażać dwadzieścia razy.No proszę państwa, no tobardzo trudno.RSV to głównie poniżej piątegoroku życia.No i właśnie, zilustrujmy tojakimś problemem- No i mamy takitypowy przykład tak naprawdę naszegopacjenta czteroletniego, który uczęszczał do przedszkola,jak to pacjenci zazwyczaj wtym wieku i do momentu, kiedysiedzieli w domu w bezpiecznychwarunkach, właściwie zdarzały się pojedyncze infekcje,a w momencie, kiedy zaczęłosię przedszkole, czteroletni chłopiec wielokrotnie był,wizytował POZ-ty z powodu właśnieepizodów ostrej infekcji dróg oddechowych.W takim pogłębionym wywiadzie rzeczywiściebyły dwa epizody zapalenia uszu, którewymagały leczenia antybiotykiem w ostatnimczasie, dwa w tym wieku tonie jest jeszcze coś, comoże zwrócić uwagę.Teoretycznie i właściwie tak jakrodzice zeznawali, ten ozuś był poprzedzonyinfekcją katarralną, czyli typowo najpierwinfekcja katarralna, później powikłana zapaleniem uchaśrodkowego, był konsultowany laryngologicznie, wzwiązku z tym nie miał żadnejprzyczyny laryngologicznej tych nawracających infekcjidróg oddechowych czy zapaleń uszu.I te wielokrotne infekcje spowodowały,że tak naprawdę dziecko pozostawało wdomu więcej niż w przedszkolui rodzice byli już tak zdesperowani,że zgłosili się po prostuna szpitalny oddział ratunkowy i zostaliwręcz przyjęci do szpitala zuwagi tej rozpaczy rodziców, którą jarozumiem, ponieważ jeżeli dziecko całyczas choruje i tak rodzice zeznają,że co wypuścimy takie dzieckodo przedszkola czy do innych grupdzieci, natychmiast łapie infekcje, noto wiara, że musi tam cośsię dziać złego w układzieodpornościowym jest dosyć duża- Teraz powiedzmysobie tak szczerze, czy todziecko jest zdrowe, czy nie?Ogólnie.No właśnie, ogólnie to akuratten pacjent był zdrowy i parametryżyciowe przy przyjęciu miał wnormie.Miał oczywiście cechy infekcji katarralnej,miał blokady nosa otoskopowo, były zaczerwionebłony bębenkowe, migdałki powiększone, alebez nalotów, bez żadnych niepokojących objawówdodatkowych.Miał powiększone, wyczuwalne węzły chłonne,szyjne i podżuchwowe, czyli te typowe-To żadna rzadkość.Dzieci tak mają- U dzieciw tym wieku tak naprawdę powiększonewęzły chłonne wyczuwalne są normąprzez sezon infekcyjny- To nie będzienorma u noworodków, niemowląt-Może tobędzie podejrzane u nastolatków, ale wtym wieku to mamy- Wtym wieku to prawie każdy rzeczywiście,właśnie z uwagi na to,że układ odpornościowy działa i taknaprawdę to jest taki znak,że jednak ten organizm się próbujebronić i przede wszystkim chłopiecbył biegający po całej sali.My zrobiliśmy podstawową- Parametry życiowew normie.Były w normie, w związkuz tym je wykorzystywał i biegałpo całej sali.My zrobiliśmy badanie podstawowe, wykluczyliśmydla spokoju i naszego i rodzicówpewne podstawowe niedobory odporności, aw rzeczywistości po prostu rozpoznaliśmy nawracającezakażenia dróg oddechowych bez żadnejtendencji z uwagi na zaburzenia odporności,ale rodzice zadali nam tonieszczęsne pytanie, co mogą zrobić, żebyto się skończyło?No i może do tegoprzejdziemy.Ten przykład ilustrował, proszę państwa,kwestię trudną do zdefiniowania, chociaż takąintuicyjnie dobrze przez nas wszystkichrozumianą.Nawracające zakażenia dróg oddechowych.Od razu powiem, że jestto powszechny problem, zwłaszcza wśród dzieci,zwłaszcza wśród dzieci przedszkolnych.Natomiast jednoznacznej definicji nie ma.Przedstawiłem państwu taką, jaką wpiśmiennictwie się podaje.To jest w przypadku dziecido trzeciego roku życia osiem lubwięcej infekcji, no bo dziecipo prostu często chorują, a wprzypadku dzieci po trzecim rokużycia to będzie sześć lub więcejalbo niektórzy podają powyżej jednejmiesięcznie w sezonie infekcyjnym, czyli, czyliniespójne, ale też bądźmy szczerzy,intuicyjnie to są dla mnie takiedo ogarnięcia.No raz w miesiącu dzieckomoże chorować, a jak już dwarazy w miesiącu to jużjest przesada.I tak to mniej więcejintuicyjnie przyjmujemy.Czyli to dziecko, które trafiłodo pani doktor, no świetnie wpisujesię w tą, w tą,w tą definicję.To było dziecko z nawracającymizakażeniami górnych dróg oddechowych i tojuż mamy.

I teraz, proszę państwa, paręsłów takiej teorii, bo musimy teżtroszeczkę sobie pewne rzeczy uporządkować.Dlaczego chorujemy?Są dwa konieczne warunki zakażenia.Po pierwsze, musi to byćpodatność osobnicza, ale drugim warunkiem niezbędnymjest- musimy się mieć skądzarazić, czyli musimy mieć narażenie.Już wyjaśniam na przykładzie, powiedzmyosy wietrznej.Jak ktoś nie chorował naospę wietrzną, nie był szczepiony, jestpodatny, ale nie choruje, dopókinie ma od kogo się zarazić.I odwrotnie, jeżeli ktoś chorował,to drugi raz nie choruje, bo

jest nieodporny, już nie jestpodatny, ma odporność i choćby byłnarażony, nie zachoruje.Więc te dwa warunki łączniemuszą być spełnione.I teraz zacznijmy od tego,proszę państwa, warunku przepraszam warunku pierwszego.

No świetną lekcją nam wszystkimdał covid.To była choroba nowa, niktnie był odporny prawda?Szczepień nie było.Mamy rok 2020, szczepień niema, a choroba jest.I proszę zwrócić uwagę natym przykładzie, zwrócę też państwa uwagę,jak ogromne znaczenie ma odporność,nawet jeżeli nie mamy odporności nabytej.No bo skąd mielibyśmy jąmieć?Nikt nie miał.Nowa rzecz, nowa choroba.To proszę zobaczyć, jak różniemożna chorować.Ten zakres przebiegu klinicznego obejmujeod zakażeń bezobjawowych, które przecież byłyczęste, po zgony, które wykazałemna początku.Mam, pamiętacie państwo sto sześćdziesiątcztery procent normy w listopadzie 2000-2020.

I proszę państwa, mamy październik2020.Covid wita w naszym domui proszę opiszę jak było.Syn dwadzieścia osiem lat zdrowy,wiecie państwo siłownia, dieta pudełkowa, pracabezstresowa, w biurze pracuje.On oczywiście twierdzi, że mastresy, ale to ja pozwolę sobiena własną ocenę.Co?Ma katar, ma katar.To jest covid.My z żoną z gorączkątrzydzieści dziewięć stopni i takim poceniem,że trzeba było codziennie kołdręzmieniać, bo była mokra leżymy przezdwa tygodnie.Przez dwa tygodnie leżymy włóżku.Oczywiście wstajemy tam do łazienki,ale leżymy.Śpimy po szesnaście, osiemnaście godzinna dobę, jak niemowlęta.A to jeszcze nie jestźle proszę państwa.

Mój kolega, mój rówieśnik, człowiekpięćdziesięciokilkuletni odżywiony aż za bardzo.I to był właśnie problem,ponieważ lubiał zjeść, wiecie państwo, chorobaotyłościowa z dużym brzuchem takżediagnoza ǁtrassendiagnoza, jak my na zachodziePolski mówimy, od razu widać.Poczuł się źle.Proszę państwa, drugiego dnia miałkrótki oddech, czyli duszność, tak?Zgłosił się do szpitala naWolską, a czwartego dnia już problemsię rozwiązał, bo go wypisali,ale niestety na cmentarz.Czyli po prostu i tensam wirus.To była ta sama fala.To była fala bodajże alfa,to była chyba, to była falaalfa, ten sam wirus, ajakże różny przebieg, proszę państwa kliniczny.Dlaczego?Dlatego, że ta zmienność, zmiennaciężkość zakażenia jest wynikiem naszych mechanizmówodpornościowych.

Na tym przykładzie chcę państwucoś pokazać.My generalnie te mechanizmy dzielimyna trzy linie obrony.Pierwszą to są bariery.Skóra to wirusa nie przepuściwłaściwie żadnego, ale błony śluzowe, too tym porozmawiamy.To jest inna, inna, innahistoria.Następnie mechanizmy odporności wrodzonej, któreuwaga!Które biorą na siebie główneuderzenie zakażenia.Dlaczego?Bo one działają od razu.To jest kwestia minut, godzin,żeby je uruchomić.I potem mamy trzecią linięobrony odporność nabytą, tą, którą kojarzymyi słusznie z przeciwciałami, zuczulonymi limfocytami cytotoksycznymi.T, świetna linia antygenowo swoista,tylko ma jeden niesłychany feler.Przychodzi za późno.Odporność nabyta pojawia się kiedy?Po trzech, dwóch, trzech, czterechtygodniach.No to wyobraźcie sobie, żeleżycie na respiratorze i czekacie państwoaż wam odporność nabyta sięwytworzy.Na niektóre z tych liniimamy wpływ, tak?Możemy coś zrobić, żeby sobiepomóc.O tym właśnie porozmawiamy.I o tym właśnie porozmawiamy,nie uprzedzajmy faktów.I proszę państwa, najpierw coto jest?To jest, proszę państwa, ser.Celowo biorę szwajcarski, bo musibyć z dziurami.To nie może być sertaki jak u nas wiecie, blokjednolity musi być ser zdziurami.O co chodzi?Współczesny model odporności zakłada takimodel sera szwajcarskiego.Co ja przez to rozumiem?Każdy z mechanizmów, a jestich dużo, nie trzy, setki, setkitych mechanizmów mamy, bo sprawajest kwestia życia i śmie-- życiai śmierci, tak?Kwestią życia i śmierci.Każdy jest-- ma jakieś luki,ale w sumie się uzupełniają.I proszę zobaczyć to iproszę państwa, to cytując, cytując bardzodobrą publikację, którą państwu polecampana profesora Gotblata, Kroty i Plotkina,czyli same takie nazwiska zpierwszej półki.Proszę państwa, zobaczcie jak iproszę zobaczyć, co się dzieje. Im szybciejzatrzymamy wirusa, tym łagodniej chorujemy.

Stąd taki ogromny zakres prze--obie-- przebiegu klinicznego, prawda?Od bezobjawowego zakażenia, przez katar,po ARDS.Ciężkie, śmiertelne w zasadzie zapalenie,zapalenie płuc.I proszę państwa, czyli odpornośćmamy z głowy.A teraz przejdźmy do narażenia.Zachciało się mieszkać w mieście?W tej chwili osiemdziesiąt procentludzi mieszka w mieście.To jest, proszę państwa, Londyn.To jest, jak to terazsię mówi, stolica Delhi?New Delhi.New Delhi.No chyba tak.Źle się kojarzy zbakterią.No proszę zobaczyć.Jeżeli narzekacie państwo na tłokw pociągu, to proszę pomyśleć, żeinni mają gorzej.No i wszyscy, proszępaństwa, kaszlą, jeśli kaszlą.Ale nawet nie kaszlą.To mówią, to gadają dotelefonu, nawet nie muszą z kimśrozmawiać.W czasie kaszlu, w czasiekichania, ale w czasie mówienia, ośpiewaniu nawet nie wspomnę.Najwięcej zakażeń było na początkucovida właśnie w kurach, ponieważ proszępaństwa, ktoś pamięta z dawnychczasów, jaka postać gruźlicy jest najbardziejzaraźliwa?Gruźlica krtani, bo piękny aerozolsię pow-wytwarza.I proszę państwa, teraz tak,zakres rażenia.Nam mówiono co?Stań na metr dalej- Półtora.No super, kropelki tam niedolecą, owszem, ale proszę zwrócić uwagęna prawą stronę tego, tego,tego schematu.Aerozol może dolecieć na kilkadziesiątmetrów.Jeżeli mamy wadliwą instalację wentylacyjną,to możemy mieć aerozol z innegopomieszczenia, tak?Czyli to są właśnie teprzedszkola chociażby, że mamy jedno dzieckow grupie i już- Aleja powiem więcej, każde-- i toteż jest to, co panidoktor zwróciła uwagę.W zasadzie wszystkie zakażenia, dzisiajto wiemy, w zasadzie ma-- nabywamyw pomieszczeniach zamkniętych, oczywiście pewniejakimiś wyjątkami, ale generalnie pomieszczenia zamknięte.

Ja, proszę państwa, jak mystaniemy na metr, to mamy pewność,że nie za-- że niezarazimy się drogą kontaktową.Mamy pewność, że nie za-za-zarazimysię drogą kont-- drogą seksualną, aledrogą oddechową to się zarazimy.I dlatego też nie byłoto takie skuteczne.Proszę państwa, druga kwestia czasu.Te duże kropelki spadają wciągu kilku sekund, średnio.To jest kwestia minut, alete małe, ten aerozol utrzymuje sięw powietrzu przez kilkanaście godzin.Jaki stąd wniosek?Że wszystkie miejsca publiczne, państwapoczekalnie, państwa gabinety, apteki, dworce kolejowe,centra handlowe.Podpowiedzcie mi państwo, co jeszcze?Windy w dużych budynkach.Autobusy poręcze.Kaplice.Autobusy.Wszystkie te miejsca są skażone,jeśli choć jedna osoba chora tambyła w ciągu kilkunastu godzin.Czyli w praktyce mamy ekspozycjęcały, proszę państwa dzień.No i wreszcie ta piętaachillesowa zakażeń.Zakażenia u osób bezobjawowych.Jeżeli ktoś bardzo łagodnie przechodzii nie ma objawów.Jeżeli ktoś, proszę państwa, jestw okresie wylęgania, z definicji niema objawów, ale to nieznaczy, że nie jest zaraźliwy, ajednocześnie nie mamy, że taosoba zachowuje się normalnie, prawda?Nie ogranicza kontaktów z innymi.My nie mamy żadnych obj--sygnałów ostrzegawczych.Patrzymy, no zdrowy, nie kaszle,nie-- gorączki nie ma.Jak mamy podejrzewać, że taosoba jest źródłem zakażenia?A jest.Dlatego dwie trzecie zakażeń covidemto było od osób bezobjawowych.No i właśnie, proszę państwa.

Czynniki ryzyka.Dlaczego małe dzieci chorują?Mówiłaś w żłobkach siedzą.A ja powiem więcej, bosą małe.Drogi oddechowe jakie są?Małe.Krótkie.Krótkie.Tak, no i niedojrzały układodpornościowy.Odruch kaszlu słaby.Tak.Mało tego, dzieci wiecie państwo,jaką mają tendencję?Przytulają się, bawią się zabawkami,oblizują klocki, wymieniają się tym wszystkim.To wszystko sprawia, że sąnarażone znacznie bardziej na zakażenia niżmy później jak na starośćrozmawiamy przez telefon, proszę państwa, ajemy przez radio.To jest taki dowcip, prawda?No i statystyki to świetnie,proszę państwa, oddają.To są ra-raporty brytyjskie dotyczącehospitalizacji z powodu chorób zakaźnych izgonów.Jakby pani doktor sko-skomentowała- Notutaj widać oczywiście- Tutaj widać gołymokiem, że tak naprawdę mamydwie grupy.Pierwszą grupą to będzie grupadzieci, druga grupa będzie dr-- osóbdorosłych, które są narażone nazwiększone hospitalizacje, prawda?Czyli będziemy mieli pacjentów wskrajnych grupach wiekowych.Czyli chorują, bez dyskusji.Ja nawet powiem więcej, więcejdo szpitala trafia niemowląt i noworodkówniż, niż dorosłych, dorosłych.Ale co z tego?Ale jak już dorosły trafido tego szpitala to- No tokonsekwencje są poważniejsze.Dzieci nie umierają aż takczęsto.Zdarzają się pojedyncze przypadki.Natomiast w przypadku osób dorosłychmy często nie doceniamy nawet, żeinfekcje wirusowe, które zaczynają sięłagodnie u osób dorosłych, częściej sięwikłają bakteryjnie i już wtedyzaczynamy mówić o bakteryjnym zapaleniu płuc.Ale nawet wirusy- Jasne, jasneja całkowicie się z tym zgadzam.Wirusy torują drogę bakteriom.Ale grypa chociażby sama infekcjawirusowa też.Tak ale wystarczy dobry wirus,prawda?Czasami osoby stare i schorowane,które ma te osiemdziesiąt pięć lat,to zobaczcie państwo już tamnie ma słupka powyżej osiemdziesiąt tegopiątego roku.Ciężko przeżyć.Tak, absolutnie, absolutnie.Tak.

I proszę państwa, co mymożemy zrobić o tych najgroźniejszych zakażeńukładu oddechowego?Mówimy o dzieciach, skupmy siędzieciach, bo dla osób starszych tam--na grypę możemy szczepić odszóstego miesiąca?Tak i dobrze, to róbmy.To będzie grypa, ale tobędzie tylko jedna choroba.Na covid - dyskusyjna kwestia-Bo dzieci chorują łagodnie, prawda?I zalecenia nie są spójnei też w sumie wiele pytańjest.A w ogóle szczepionki niema do dwunastego roku życia problemsię rozwiązał sam.U nas w kraju niema, natomiast są pytania- No tobedziemy ściągać.Czy szczepić dzieciom czy nie.RSV?Nic nie możemy zrobić.No mamy palivizumab nirsevimab, alenic.Możemy zaszczepić rodziców.Możemy zaszczepić rodziców, ale tojest działanie pośrednie.Więc w takim razie proszępaństwa, znaj-znajdźmy sobie, zdaliśmy sobie sprawęze wszystkich ograniczeń szczepień.Przede wszystkim proszę zobaczyć, żenam znacznie łatwiej og-- złagodzić przebiegniż zapobiec.To żeby to było jasne.Skoro choroba o naturalnym przebiegunie daje odporności trwałej, trudno, żebyszczepienie dawało.To byłoby zbyt piękne, żebybyło prawdziwe.No i nic dziwnego, żeteż to wszystko to sprawia, żeprzekonania w naszym społeczeństwie dotego brakuje.Ale wróćmy do tego schematutych trzech linii obrony, bo tojest takie bardzo, bardzo, bardzoobrazowe, prawda?Pierwsza linia - bariery, drugalinia - mechanizmy odporności wrodzonej, trzecia- mechanizmy odporności nabytej.Proszę państwa, t-trochę tak grafikętaką znalazłem.Proszę zobaczyć, nie uruchamia sięnastępna linia, jeśli poprzednia wytrzyma.Bo po co?Jak zatrzyma wirus, zost-- jakbłony śluzowe zatrzymają wirusa czy skóra,to po co zawracać głowękolegom z innych linii obrony, prawda?Tak to mniej więcej działa.

I teraz pierwsza linia. Zostawmy skóręw spokoju.Śluzówki, śluzówki układu oddechowego.No wiadomo, cienkie niestety, proszępaństwa, pokryte śluzem, ale problem stanowiduża powierzchnia.Można tak oszacować, że uosoby dorosłej powierzchnia naszych dróg oddechowych,gdyby to wszystko tam wygładzić,wiadomo pęcherzyki i tak dalej, tojest sto metrów kwadratowych- korttenisowy.No jak to obronić prawda?I teraz, proszę państwa, żebypodkreślić znaczenie tej linii obrony.Swego czasu, ja-ja za moichczasów to było, więc ja tomam przed oczami tego chłopca,bo to w telewizji pokazywali proszępaństwa, wtedy były tylko dwaprogramy telewizyjne, więc z konieczności sięoglądało dwa, chociaż mówią, żedzisiaj jest sto i nie maco oglądać.Wtedy były dwa i byłoco oglądać.Więc proszę państwa, namiot tobył chłopiec, który urodził się zgidem.On nie miał w ogóleodporności, a i tak żył trzynaścielat.Dlaczego?Bo trzymali go w skafandrzejak wychodził.A w takim tunelu foliowymjak był w domu.Proszę zwrócić uwagę cienka plastikowafolia zastępowała jego układ odpornościowy.Bariera nieskuteczna.Powietrze było filtrowane przez fithepa i problemu, proszę państwa, zakażeńnie było.Zmarł bodajże na białaczkę.

I zastanówmy się teraz, comożna zrobić z tymi błonami śluzowymi.Tą głównym mechanizmem, który chroninasze błony śluzowe, to się państwozdziwicie, to jest śluz.Dlaczego?Bo śluz jest stale produkowany.To w ogóle genialne.Proszę zobaczyć.Nie wiem, czy widać dobrzena tym slajdzie po prawej stroniewidzicie państwo dwie warstwy śluzu.Warstwa wewnętrzna zol, czyli rzadka.Tam pracują rzęski tysiąc ruchówna minutę.W efekcie śluz przesuwa siędwa centymetry na-na minutę do góry,nie dwa centymetry na godzinęzaraz zresztą pokażę i na wierzchuwarstwa gęstego śluzu zwanego żelem-Który wyłapuje.Który będzie wyłapywał.Tak jest, ale proszę zobaczyć,ale przesuwany jest przez to, żeta podspodnia warstwa działa całyczas tworzony.Ten rzadki śluz produkują komórkipodśluzowe.Jego jest dużo więcej.Ten gęsty - komórki kubkowe.Czyli i to jest takzrobione łącznie- Nie doceniamy.To jest po prostu genialnymechanizm.I teraz, proszę państwa, normalniew skali w zdrowiu produkowane jeststo litrów śluzu na dobę.Ja oczywiście mówię o osobiedorosłej, bo musimy, trudno byłoby towszystko przeliczać.Większość wchłania się w drogachoddechowych.Dziesięć litrów dosięga głośni myw sposób nieświadomy to połykamy.Dopóki to jest setka, tomy połykamy.W chorobie może być litri wtedy będziemy odpluwać.Natomiast w tym- Stąd odruchkaszlu nie jest w sumie czymś,czego tak nie lubimy.Tak jest, tak jest iteraz, proszę państwa, jak to działa.

Są schody w Central Stationw Nowym Jorku.Super, proszę państwa, widok jestsuper.Zachęcam.I teraz, proszę państwa, cosię coś, co się dzieje jednakdwa centymetry na minutę tonie pamiętałem tego, co się dzieje.Cały czas te schody ruchome,czyli ten transport śluzowo-rzęskowy pracuje całyczas.Śpimy, chodzimy, cokolwiek robimy całyczas pracuje.To cały czas pracuje proszępaństwa, przesuwa nam ten śluz, boten śluz połykamy.I uwaga ten śluz naschroni dlatego, że wirusy to niesą czynne obiekty.To nie są rakiety, któreuderzają i wbijają się w komórkę.Nie, raczej mechanizm zakażenia wirusowegoprzypomina mechanizm konia trojańskiego.Czyli co?Pamiętacie Państwo historię pod Troją?Grecy ukryli się w koniutrojańskim, a Trojanie w swojej głupociewciągnęli do środka, prawda?Na swoją zgubę.I dokładnie tak samo jestz wirusem.Wirus łączy się z receptoremi organizm myśli, że przypisujemy inteligencjękomórce, ale wiadomo, że touproszczenie.Wciąga to do środka naswoją zgubę prawda?Czyli wirus musi złączyć sięz receptorem.Jeżeli tam będzie warstwa śluzu,to się wirus nie połączy.I to jest, proszę państwa,bardzo ważne.Także w uproszczeniu wielkim.Ten pierwszy, pierwsza linia obronyto jest po prostu mechanizm pułapkilepu na muchy.Czyli łapiemy wszystkie zanieczyszczenia, którez powietrzem wdechowym dostają się dodróg oddechowych.Mechanizm rzęskowy to do góry.My to połykamy.Kwas plus enzymy trawienne wżołądku to wszystko trawią.Także nawet pożytek jest.Wszystko będzie zawsze parę kalorii,prawda?No ale co?Problem z dziećmi.Po pierwsze krótsze drogi oddechowe,czyli jest mniejsza, mniej czasu, żebyto wszystko wyłapać.Krócej, łatwiej dostać się dodolnych dróg oddechowych.Stąd dzieci będą chorowały nazakażenia dolnych dróg oddechowych częściej niżdorośli.Na to się nakłada słabszaodporność, bo te mechanizmy dopiero siędopiero dojrzewają.No i wreszcie słabszy odruchkaszlowy.U dzieci on jest słaby,a my jeszcze dajmy mu najlepiejsyropek, żeby nie kaszlało, ironizuję.

Tak proszę państwa, głównym mechanizmemnastępnym, który tak naprawdę bierze nasiebie główne uderzenie, będzie odpornośćwrodzona.Ona, podobnie jak odporność nabyta,ma mechanizmy komórkowe, tylko to będąkomórki fagocyty żerne, czyli neutrofile,makrofagi, monocyty.Będą naturalne komórki cytotoksyczne, czyliodpowiednik limfocytów, prawda?TB to będą te komórkinaturalne, naturalne, cytotoksyczne, natural killer, noi mechanizmy humoralne.Tak, tam są immunoglobuliny, tubędą peptydy przeciwdrobnoustrojowe, białka ostrej fazy,w tym wiążące żelazo, prawda?To będzie układ dopełniacza, tobędzie interferon, główny mechanizm przeciwwirusowy.No i pozostałe mechanizmy stanzapalny, gorączka, wszyscy, wszyscy to wszyscyto proszę państwa, wiemy.I teraz parę słów o

mechanizmach, które przydadzą nam się powiedzmydo tego, żeby zastanowić sięwspólnie, jak ograniczyć tą liczbę zakażeńdróg oddechowych.Jak organizm, proszę państwa, wykrywazakażenie?Wykrywa dzięki takim czujnikom, którenazywają się receptorami rozpoznającymi czy rozpoznającymiwzorce molekularne, wzorce cząsteczkowe.Okazuje się, proszę państwa, żedrobnoustroje mają ograniczoną liczbę możliwości tak?Jeżeli powiedzmy my takim prymitywnątechniką, jaką jest barwienie jakimiś farbkami,tak?Rozróżniamy bakterie gram dodatnie igram ujemne, to znaczy, że onemają wspólne cechy.Wszystkie gram dodatnie, to przypomnę,bo nie każdy pamięta te rzeczyz mikrobiologii, te informacje, mająpeptydoglikan, prawda?Z kolei bakterie gram ujemnemają lipopolisacharyd na wierzchu i tojest wspólną cechą, stąd topodobne barwienie.Proszę państwa, organizm to teżwykorzystuje.Wirusy mają DNA wirusowe, któreróżni się od naszego.I proszę państwa, bardzo ciekawarzecz. Okazuje się, że te receptory rozpoznającewzorce czy rozpoznawania wzorców sąkonserwatywne.Rośliny też mają odporność, bobakterie je zjadły przez owady dossaków.Wszyscy mamy te same receptoryi one już dawno nauczyły sięrozpoznawać z jednej strony wzorcemolekularne związane z drobnoustrojami, czyli patogenneassociated molecular patterns sorry zamój pronunciation, ewentualnie cząsteczki gospodarcze związanez uszkodzeniem.Czyli rozpoznajemy też, że komórkajest uszkodzona, czyli damage, damage associatedmolecular patterns.I proszę państwa, i wtedyte receptory błyskawicznie aktywują nam odpornośćwrodzoną, oczywiście ukierunkowaną na danyrodzaj patogenu.Jeżeli to będzie wirus, topotrzebny mu-- potrzebujemy interferon etc.Jeżeli to będą bakterie, potrzebujemyfagocyty i tak dalej, prawda?I zobaczcie państwo, działa tobezbłędnie.To jest kwestia minut, maksymalniegodzin, żeby tą, tą odporność uruchomić.

Najbardziej znane to są receptorytoll like receptor, ale tych jestwięcej.Ta nazwa wynika stąd, żekiedyś po prostu nie wiedzieliśmy, doczego te receptory służą, conazwano receptory bramkowe, czy jak tamna polski należałoby to przetłumaczyć.Proszę państwa i to jestosiągnięcie ostatnich kilku lat.Okazuje się, że myśmy przezcałe lata zakładali, że odporność nabytato się tam udoskonali, mapamięć.A odporność wrodzona to jak,proszę państwa, kolor oczu.Nic nie można zrobić.Dzisiaj wiemy, że to nieprawda.Dzisiaj wiemy, że jest, poznaliśmyzjawisko trained immunity, czyli takie jakto nazwać odporność wytrenowana, wytrenowanatak, czyli że mówiąc krótko kontaktz antygenem stymuluje mechanizmy odpornościwrodzonej, które jak przypomnę mają decydująceznaczenie na co dzień, czyliw tych infekcjach dróg oddechowych.To, czy często chorujemy, otym decydują odporny-- mechanizmy odporności wrodzonej,nie przeciwciała, tylko mechanizmy odpornościwrodzonej, bo działają od razu.I proszę państwa, uwaga, wyjaśnićmuszę.Chodzi o mechanizmy epigenetyczne.My nie wszystkie geny wykorzystujemy.Szacujemy, że tak naprawdę, nooczywiście to jest bardzo taki orientacyjnyszacunek.Wykorzystujemy połowę genów, czyli połowagenów jest włączonych, połowa nie.I te pszczoły, proszę państwa,przedstawiam jako przykład, żebyście to jasnozrozumieli.Okazuje się, że pod względemgenetycznym robotnica, robotnica jest tożsama zkrólową.Nie różni się niczym, alekrólowa była dłużej karmiona mleczkiem pszczelimi królowa wygląda jak królowai znosi jaja.A robotnica jest bezpłodna ipracuje i wygląda jak robotnica dlatego,że była krócej karmiona mleczkiem.Tak że widzicie państwo, środowiskoteż ma znaczenie w uruchamianiu genówi jest to żadne odkrycie.I okazuje się, że mystymulując odporność wrodzoną jesteśmy w staniezmienić wygląd, czyli fenotyp, prawda?No oczywiście nikt się wkrólową może nie przekształci, ale uruchomipewne pewne, pewne geny.Proszę państwa, co się dzieje?Zwiększa się liczba receptorów, naprzykład na przykład właśnie toll likereceptor.Zwiększa się aktywność polimerazy, zwiększasię liczba komórek, komórek odpornościowych.I oczywiście najprościej zrobić tow sposób naturalny.Nasze życie się bardzo zmieniło.My w tej chwili żyjemy.Co tu jest, proszę państwa?Plastik.Plastik.Plastik.Nie wiem, co jeszcze.A kiedyś żyliśmy w środowiskubogatym w drobnoustroje.Teraz tego nie ma, bookazuje się, że naturalną ekspozycję, któraprzez tysiące czy setki tysięcylat w naturalny sposób stymulowała nasząodporność, można zastąpić działaniem kontrolowanym.Tu poruszyło to, proszę państwapowołuję się na pracę pana, panadocenta Feleszke.W uproszczeniu tak graficznie mamytą odporność jakąś bazową.Jak proszę państwa postymulujemy, czyteż to może być naturalna infekcja,czy właśnie na przykład powiedzmyzastąpić to możemy lizatami bakteryjnymi mamypodbicie, prawda?Przez jakiś czas, po jakimśczasie to znowu opadnie.Nie miejmy złudzeń, ale takna pół roku będzie, będzie, będzieproszę państwa lepiej.Co jeszcze?Jakie argumenty z badań?Stąd ta moja ekscytacja tym,że tymi nowymi możliwościami, jakie trimprzed nami stawia, otwiera możelepiej tak powiedzieć, to jest to,że wiemy dzisiaj, że wczesnaekspozycja na drobnoustroje jest warunkiem prawidłowegoukładu odpornościowego.Mało tego, jest koncepcja odpornościheterologicznej.Co to znaczy?To znaczy, że na przykładstymulujemy bakterie antygenem bakteryjnymi, ale poprawiasię też odporność na wirusy.Bo jak państwo doskonale wiecie,o czym zaczęliśmy nasze spotkanie, większośćzakażeń układu oddechowego to sąwirusy.To są wirusy.

I proszę państwa, oczywiście, oczywiścietu masz mi mój entuzjazm studzić.Badania in vitro i nazwierzętach wykazały, że jeżeli my stymulujemylizatami bakteryjnymi, powiedzmy czy komórkiin vitro, czy zwierzęta, to mamymniejszą replikację wirusów, na przykładtutaj RSV czy Sars-Cov-2.Tak i brzmi to rzeczywiściemało wiarygodnie, że u człowieka będzietak samo.Ale okej, mamy wyniki namodelach in vitro- To znaczy jamyślałem, że to są słuchajcie,no wiecie państwo, badania in vitro,no to są dość odległeod życia, ale to jest coś,prawda, co pozwala zrozumieć nammechanizmy, czyli jakby mamy wytłumaczenie, możemysobie wytłumaczyć, że to maprawo działać, a teraz czy działa,to dopiero ocenią badania kliniczne,prawda?I teraz przykładem byliśmy dzisiaj.Spotykamy się na webinarze sponsorowanym,więc musimy jakiś przykład podać lizatumechanicznego i zismigene.Co to takiego jest?To jest, proszę państwa leki na to zwracam uwagę.Jak coś jest lekiem, tonie jest suplementem.Musi mieć badania kliniczne, któredowiodły stosowania.I uwaga powiedziałem, że niebędziemy wykraczać poza zarejestrowane wskazanie.Wskazaniem do stosowania ismigenu jakolizatu mechanicznego jest profilaktyka nawracających zakażeńdróg oddechowych, czyli to, odczego zaczęliśmy przedstawiając przypadek naszego, naszego,naszego pacjenta.

Proszę państwa, dla wyjaśnienia sądwa rodzaje lizatów.Są lizaty mechaniczne, lizaty chemiczne,czyli można po prostu trawić białka.To oczywiście zmienia antygeny wsposób trudny do przewidzenia, a możemypo prostu przepuszczać. bakterie, hodowlebakteryjne przez filtr o drobnych oczkachi wówczas te bakterie całeprzejść nie mogą, przechodzą w kawałkachi to właśnie jest nimniej ni więcej tylko lizat -ymmechaniczny.Cechą lizatu mechanicznego jest to,że te antygeny są niezmienione, coprzekłada się na lepszą, wyższą,wyższą immunogenność.I proszę Państwa, zacznę odtakich badań na osobach dorosłych.To są badania, skupiłem sięna badaniach randomizowanych, bo wiecie Państwotylko z takich można wyciągać,można wnioskować o-o-o związku przyczynowym, prawda?Bo tak to obserwacje, oj,zwłaszcza jednego pacjenta.Cóż, to dowodzi, był takimu się poprawiło, a innemu siępogorszyło.To nic nie znaczy.Czynników zakłócających jest całe-całe mnóstwo,ale w badaniach randomizowanych my zakładamy,że powiedzmy te wszystkie czynnikizakłócające dieta, geny, palenie papierosów, stresw pracy to wszystko siępowinno rozłożyć w miarę równo, wzwiązku z czym tylko różnicą--różnice przypiszemy naszej interwencji, w tymwypadku stosowaniu, stosowaniu lizatu bakteryjnego.

I proszę Państwa, mamy pacjentówz POChP, choroba przewlekła.Ci pacjenci mają skłonność dozakażeń dróg oddechowych.I co?Dajemy, proszę państwa, lizat.Na przykład ten zakład wtym badaniu to był ismik imamy mniejszą liczbę zaostrzeń, konkretną,mniejszą liczbę hospitalizacji.Uwaga!Mniejszą potrzebę stosowania doustnych glikokortykosteroidów,daje się w najcięższych zaostrzeniach POChP.Skrytykuj te badania.No, teoretycznie jako rzeczywiście wyznawcaEBM-u, czyli medycyny opartej na faktachi myślę, że nasi młodzisłuchacze doskonale wiedzą, czym to jest.No, nie powinnam się kłócić,tak?Bo widzę, że jest kontrolaplace-- kontrola placebo, czyli coś, cojest pożądanym kontrolą w badaniach.Widzę, że jest to badaniez randomizacją, ale też oczywiście widzę,że jest to jedno badaniena podstawie sześćdziesięciu trzech pacjentów.Nie widzę szczegółów tego badania.Jak długo trwała obserwacja?Ja przeczytałam tę publikację, więcja wiem.Natomiast pewne badania można przedstawićw taki sposób, że wyglądają wynikifenomenalnie.I tutaj przyznaję, że byłyone w ten sposób przedstawione, żezmniejszyło to liczbę zaostrzeń POChP.Te różnice były jednak okej,istotnie, statystycznie natomiast była to nadal-Trzeba sobie zadać takie pytanie,bo jest to jedno badanie namałej grupie pacjentów.Dobra, będzie na większej.Proszę bardzo.Drugie badanie mamy prawie trzystu,niespełna trzystu pacjentów z umiarkowaną lubbardzo ciężką POChP.I znowu mamy badanie randomizowane,skontrolowane placebo.I uwaga stosowanie lizatu bakteryjnegozmniejszyło liczbę dni z gorączką, zgorączką i coś, co dlanas ma znaczenie znacznie większe liczbęhospitalizacji dni w złym staniezdrowia pacjentów z POChP.Co na to powiesz?No powiem tak, że wogóle POChP jest taką jednostką chorobową,niezwykle złożoną i rzeczywiście zaostrzeniau tych pacjentów bywają trudne.Często kończą się hospitalizacją iniestety są jedną z częstszych przyczynzgonów.W związku z tym rozumiem,że poszukiwania jakichkolwiek metod, żeby zmniejszyćryzyko infekcji, która będzie tymtriggerem ciężkiego przebiegu i powikłanych zakażeń,no, jest kuszące.W związku z tym rzeczywiściesą te badania i są faktyczniebadania z lizatami bakteryjnymi różnymi,są nawet metaanalizy.Dojdziemy.Jest nawet wielka metaanaliza --wszystkie badania z randomizacją i metaanalizymają pewne minusy, bo oczywiścietrzeba byłoby odpowiednio dobrać populację pacjentów,mieć odpowiednio wyliczoną liczbę pacjentów,którą musimy poddać temu badaniu, żebyuzyskać ten wynik, który maznaczenie kliniczne, bo statystyczne znaczenie jest.To jest punkt wyjścia.Działać i ja myślałem, szczerzemówiąc, zarzucisz mi głównie to, żemy tu mówimy o dzieciach,które często chorują.Pokazujemy przykład czterolatka, a potemmówimy o pacjentach z POChP ito jeszcze jako dorosłych.To jest inna populacja.Ale proszę państwa, zacząłem odtego świadomie po to, że dlatego,że pacjenci z POChP sąświetnym modelem, bo oni po prostuczęsto mają zaostrzenia, oni trafiajądo szpitala, oni chorują ciężko, tomożna policzyć.No, szpital to jest coś,to jest jakby bardzo dobry, twardypunkt końcowy.No trudno, prawda?Zgon byłby jeszcze lepszy, aleto byłoby nie wiadomo ile-- tonie chciałbym tego, tego, powiedzmy,brać pod uwagę.I tu mamy metaanalizy.Metaanalizy.I proszę zobaczyć, mamy metaanalizydwunastu badań, no to już wtedyta populacja, którą oceniamy znacznieliczniejsza i mamy, że lizaty bakteryjnesą w stanie zmniejszyć częstotliwośćzaostrzeń.Ale skupmy się-- ja rozumiem,że proszę państwa, pewności mieć niebędziemy, ale mamy już bardzosilne argumenty.To jest metaanaliza 2022 roku,więc w miarę świeża, że jednakto nie jest, nie jestto placebo, bo gdyby to byłoplacebo, to co by namwyszło?Że nie ma różnicy międzyplacebo a-a tym.No bo, no bo takto, proszę państwa, tak to państwodziała.Zgadza się, ale metaanalizy mająteż swoje minusy.Takie, że niestety mogą braćpod uwagę, jeżeli mamy słabe składnikitej metaanalizy, czyli badania sąna małej grupie to metaanaliza niebędzie mocniej- No tak, znaczyona jest mocniejsza niż pojedyncze badanie,ale też śmieci na wejściu,śmieci na wyjściu.No po to osoba, któratą mentalizę robi powinna ocenić, prawda?I to jeszcze dwie osobyniezależnie, czy badania włączone do metaanalizymają sens.Dlatego we wnioskach pojawiają siępewne zastrzeżenia w tych metaanalizach, że

-- oczywiście, które byłyby lepszejjakości metodologicznie.Tak, tak, ja niepamiętam żadnego analizy -- żeby niebyło-- -- ale Cochrane teżpopełnia błędy i Cochrane też naprzykład w przypadku probiotyków wypuściłwiele metaanaliz, które były później dyskutowane,bo wrzucono do jednego workabardzo dużo szczepów, które wiemy, niepowinny być porównywalne.Jak jabłka z pomarańczami, prawda?Dokładnie.No, no, no nobody isperfect.To, że coś nazywamy toanalizą, okej, to pięknie się nazywa.Są badania z randomizacją.Natomiast, no mnie to nadalnie przekonało.

Proszę państwa, no to przejdźmydo dzieci.Niespełna dwustu dzie-- grupa dwustudzieci, wiek trzy do dziesięciu, nawracającezakażenia dróg oddechowych definiowane właśnietak, że powyżej sześciu bodajże, bodajżerocznie.Interwencja lizat przez dziesięć dniprzez kolejne trzy miesiące, kontrola placeboi wyniki.Ponad dwa razy mniej ostrychzakażeń dróg oddechowych. Tak, znam to badanie.Znam to badanie i rzeczywiścieto była dobrze wyliczona grupa.Było to badanie dobrze przeprowadzonemetodologicznie.Te punkty końcowe były dobrzezdefiniowane i nie miałam zbytnio jaksię do tych wyników przyczepić,bo faktycznie zmniejszyła się częstość ostrychinfekcji.I teraz mamy takie znowuporównanie troszkę do probiotyków, bo probiotykiznowu są dyskutowane, czy onesą skuteczne, czy nie są skuteczne.Podobnie tutaj ta istotność statystycznajest, ale trzeba sobie zadać pytanie,okej, moje dziecko ma osieminfekcji w ciągu roku.Podaje preparat, który powoduje, żema sześć, siedem.No i zadaję sobie pytanieklinicznie znowu, czy to jest dużo?Proszę państwa, dla mnie tojest dużo.Jeżeli ma być jedna czydwie infekcje mniej, to oznacza dwazwolnienia z pracy, dla opiekunamniej.To oznacza też konkretne oszczędności,bo wiadomo, że jak dziecko jestchore, to zwykłe leki kupowanew takiej sytuacji ze stówę napewno kosztują, prawda?No bo witaminę, bo wapno,bo proszę państwa, coś na gorączkę,paracetamol, bo coś do gardła,bo prawda, no jakiś może syropekna kaszel ziołowy, no towszystko.No a stres?Także, także proszę państwa- Dziecichorują na święta zazwyczaj, ale świętasię zbliżają- Proszę zwrócić uwagę,że my nie pokazujemy, że dzieciprzestały chorować, dlatego, że mającw pamięci to, co wszystko mówiliśmy,tą heterogenność czynników etiologicznych, tąpowiedzmy, ten skomplikowany układ odpornościowy, który,który nas chroni, to wszystkooznacza, że to byłoby zbyt piękne,żeby było prawdziwe, że wogóle chorować nie będziemy.Ale ja naprawdę entuzjastycznie podchodzędo faktu, że możemy jednak trochęchociaż te, te zakażenia, zakażeniaograniczyć.

No i metaanaliza.Tym razem oczywiście trochę takdo jednego worka wrzucono pacjentów idzieci, i dorosłych, ale zato uzbierano ich ponad dwa ipół tysiąca, piętnaście badań randomizowanych.I proszę państwa co?Ryzyko mniej więcej spada opołowę.No jak dla mnie tojest bardzo dużo.Dorosły zamiast czterech zakażeń układuoddechowego, żeby miał dwa, a dzieckozamiast ośmiu, żeby miało cztery,no to dla mnie to jestbardzo dużo.Natomiast jestem ciekaw, jak podchodzido tego krytycznie pani doktor.Krytycznie podchodzę do tego, żemetaanaliza przeprowadzona na badaniach tak heterogennejgrupy, czyli i dzieci, idorosłych, jest w ogóle trudna dooceny metodologicznej, bo rzeczywiście niepowinny być takie rozstrzały wiekowe.I tutaj były też wtej metaanalizie podziały szczegółowe, jak towyglądało u dzieci, jak towyglądało u dorosłych.Później zbiorczo zrobili ten romb,który pokazał, że rzeczywiście ryzyko spadłoo połowę.Nawet rzeczywiście wyliczone number neededto treat też było taką dosyć-No imponujące.Imponujące, bo powiedziałabym-- zawsze todaję też jako przykład, że- Zazwyczajjest około dziesięciu, piętnastu, ajeszcze dla osób może niezorientowanych przypomnę,że number needed to treatoznacza, że musimy na przykład NNT10oznacza, że leczymy dziesięć osób,żeby ta jedna dodatkowa, bo nieta z puli dziesięciu uzyskałajakąś korzyść.Na tej podstawie oceniamy skutecznośćleku, ale zawsze wtedy przypominam sobie,że NNT dla penicyliny wanginie paciorkowcowej jest ponad sto.

O kurczę, przyznaję się przedtobą.Ale to dlatego, że punktkońcowy jest gorączką reumatyczną, która jestrzadka.Głównym celem stosowania penicyliny jestochrona przed powikłaniami, o tym rzeczywiście--A nie żeby o jedendzień krócej chorować.Dokładnie.I tutaj ten punkt końcowybył tak zdefiniowany, że faktycznie NNTzostało w ten sposób wyliczonei wyniki wyglądają super.I zahaczamy o antybiotyki.Twoja pacjentka.No właśnie.Tak.Dlatego, że faktycznie jako osoba,która uważam, że powinniśmy racjonalniej stosowaćantybiotyki i w dobie takiejery postantybiotykowej, bo już w niejwłaściwie jesteśmy, wszelkie działania mogąmnie przekonać do tego, że jeżelizapodam jakiś preparat, który zmniejszyryzyko infekcji i zmniejszy ryzyko podaniaantybiotyku, no jest dla mniewarty przedyskutowania.I tutaj mamy typową dziewczynkęw wieku szkolnym, która ma wwywiadzie nawracające zapalenia gardła imigdałków.I tutaj też rodzice zgłosilisię z powodu tego między innymi,że w ciągu ostatnich dwóchlat miała około siedmiu antybiotykoterapii zpowodu właśnie rozpoznanej anginy paciorkowcowej.Większość była zgodnie z zaleceniamina podstawie badań diagnostycznych czy doszybkiego testu, czy posiewu.Część była zdiagnozowana bez wykonaniatego badania tylko na podstawie objawówi w aktualnym wywiadzie, zktórym się dziecko zgłosiło, to byłotypowe znowu gorączka wysoka, bólgardła, ta kluskowata mowa, brak kaszlui kataru, a przed trzematygodniami zakończona terapia klarytromycyną właśnie zpowodu anginy paciorkowcowej.Ale przyznam szczerze, że ażto pytam, bo nie jest tolek pierwszego rzutu w anginiepaciorkowcowej.Nie jest.No i właśnie tutaj byłodużo różnych prób leczenia.Ale z czego wynikało akurattaki dobór antybiotyku?Z desperacji chyba ze stronylekarza, być może i rodzica-- byłapenicylina.Fenoksymycynę, penicylinę brała to terazklarytromycynę.Takie płodozmiany, antybiotykozmian, tak?Tak, dokładnie.Tutaj było tylko raz podanepenicylina i rzeczywiście penicylina jest niezbytchyba nadal takim docenianym antybiotykiemw anginie paciorkowcowej i jeżeli onanie zadziała, to już raczejsięgamy po coś drugiej, trzeciej, kolejnejgeneracji, myśląc, że jest lepsze,co nie do końca jest prawdą.No i tutaj faktycznie tenmakrolid został zastosowany dwukrotnie i zostałaskierowana do szpitala, do leczeniaszpitalnego, bo już nie było innychopcji leczenia.No akurat- Wiemy w tychantybiotyku-- w tych szpitalach to byłytakie lepsze antybiotyki, dożylne ibędziemy leczyć anginę dożylnie.Tak proszę państwa ironizuję trochę,ale czasami no nie ma wyjścia,tak?Dokładnie.I my w tym wypadkurzeczywiście podaliśmy penicylinę.Dziewczynka doskonale zareagowała, została wyleczonacałkowicie.Czyli to rzeczywiście była anginapaciorkowcowa?Była angina paciorkowcowa, ale wiadomo,że akurat klarytromycyna jest kiepskim wyborem,bo ta wrażliwość streptococcus pyogenesbyła niższa i po prostu pacjentkasię nie poleczyła, więc zastosowaliśmywęższy antybiotyk. Ale skuteczniejszy- Przepraszam bardzo celowany.Celowany, dokładnie.Ale rodzice też zadali pytanie,co mogą zrobić, skoro mają nanajbliższe dwa lata dopiero terminusunięcia migdałków, bo takie są aktualnieterminy.Chory na migdałki?

Wyciąć migdałki- Wyciąć migdałki, bomiała rzeczywiście wskazania z uwagi naczęstość tej infekcji, ale miałatermin za dwa lata i cozrobić przez te kolejne dwalata, żeby uniknąć antybiotykoterapii, bo tojest dla mnie realny problem.Jeżeli dziecko w ciągu rokuprzyjmuje trzy, cztery razy antybiotyk, towiemy, że antybiotyki osłabiają organizm,osłabiają odporność.Właśnie i to jest chybato, o czym warto, powinniśmy powiedzieć.Ja powiem, że z wyjątkiem,o ile pamiętam, bo wiecie państwo,pamięć bywa zawodna, z wyjątkiemjednego antybiotyku wszystkie antybiotyki generalnie działająimmunosupresyjnie i żeby to wybrzmiało.A który antybiotyk nie działaimmunosupresyjnie?Właśnie tego nie chcę powiedzieć,ale powiem potem.Natomiast wszystkie generalnie działają immunosupresyjnie.Co to znaczy?Że dziecko ma infekcje, bierzeantybiotyk, jest słabsze, to co będziemiało?Następną infekcję i potem codostanie?No antybiotyk.Bo sobie nie radzi bezantybiotyku.Bo sobie nie radzi, tak?Tylko że o ile wzakażeniach bakteryjnych antybiotyk to jest gamechanger, o tyle w zakażeniachwirusowych to jest po prostu nadużycie.Zgadza się, ale faktycznie tateoria, że każda kolejna infekcja musibyć leczona antybiotykiem, może miećzwiązek z tym, że ten wpływodporności jest, na odporność jestwiększy, więc pacjent ma większe ryzykonadkażeń bakteryjnych.Mikrobiom, jak wiemy, spełnia olbrzymiąrolę w ochronie naszego organizmu, apo antybiotykoterapii sieczka całkowita.I kiedy wraca do siebie?Po pół roku?Po trzech minimum do sześciumiesięcy.Więc to jest naprawdę długiczas.Tyle trzeba wytrzymać.

I proszę państwa, taką propozycjąjest trening interwałowy, bo wiadomo, żedziecku coś trzeba dać.To jest tylko, nie tylko,że chcemy ograniczyć tą liczbę infekcji,ale też chcemy czymś tenantybiotyk zastąpić.Musimy tym rodzicom dać nadzieję,prawda?To jest jedno z zadańlekarza.Mamy, proszę państwa, wysłuchać, mamyprawda empatycznie się do pacjenta odnieśći też mamy, proszę państwa,coś zaproponować.Ja to nazywam treningiem interwałowym,czyli takim wiadomo, trochę zapożyczone zesportu.Dziesięć dni w miesiącu, dziesięćdni, dwadzieścia dni przerwy, dziesięć dni.Nie trenujemy cały czas.Musimy robić te cykle, mikrocykle,makrocykle po to, żeby tak naprawdęczłowiek, jeśli chodzi o treningi,to adaptacja dochodzi w czasie, kiedynie trenujemy, czyli trenowanie jestbodźcem, adaptacja jest w czasie, kiedyodpoczywamy, a to jest ważniejsze.I to jest w takisposób kontrolowany, bo ta dziewczynka teżw sumie interwałowo chorowała sobieregularnie, ale w sposób niekontrolowany.Wtedy, kiedy na nie potrzeba.Zawsze tak jest.Dzieci chorują zawsze nie wporę.

Proszę państwa, wspomniałem, to jestlek.To jest niesłychanie ważne, dlategoże w tym zalewie suplementów, któremamy, no, leki się wyróżniają.Leki są, jak państwo doskonalezdajecie sprawę, jak to nazwać, podsilniejszym nadzorem, tak?Zalistrować jakiś produkt medyczny jakolek to jest trudno.Trzeba mieć badania, które udowodniąjego skuteczność, bo inaczej jest toobecnie zupełnie niemożliwe.Jakie jest, proszę państwa, wskazanie?Wskazanie to są nawracające zakażeniadróg oddechowych, profilaktyka nawracających zagrożeń drogowych,bo to nie jest leczenie,to jest oczywiście, oczywiście profilaktyka.I mamy kolejną pacjentkę.Proszę państwa, też to niepomoże każdemu, żeby to też wybrzmiało.

To jest znowu nasza pacjentka,która od razu powinna państwu wydaćsię podejrzana i bardzo proszę,opowiedz o niej.Tutaj nasza pacjentka, ona miałapiękne imię, nie będę przytaczała, bojest niezwykle oryginalne.Natomiast żyła sobie całkowicie zdrowo,bo tak naprawdę nie chorowała inie chodziła do lekarzy, alejak już raz poszła, wykonano badaniekrwi- A było niechora.Coś tam się pojawiło, oczym zaraz będę mówiła.Natomiast do nas została przyjętaz powodu podejrzenia zakażenia tkanki podskórneji w tym wywiadzie, zktórym się do nas w tymmomencie zgłosiła, bo w ciąguostatniego roku jednak był ten wywiadtroszkę ciekawszy, to miała odczterech dni przed przyjęciem obrzęk powiekioka prawego, a od dniaprzyjęcia dodatkowo narastający obrzęk oka lewego.Szkoda, że nie mamy zdjęcia.Nie mamy niestety zdjęcia, botutaj ten przebieg choroby był dosyćintensywny i o tych zdjęciachpo prostu czasami nie myślimy wmomencie i potem myślimy sobiekurczę, szkoda, że nie zrobiliśmy zdjęcia.Natomiast ona została potraktowana początkowojako alergia, no bo typowo ostatniosię z tym spotykamy.Jeżeli coś puchnie po jednejstronie, to jest to alergia, więclekarz włączył- A jak jestgorączka, to co?Też alergia?Miała również niestety gorączkę.No ale załóżmy, że ok.W tym momencie takie leczeniezostało wyłączone.Natomiast została przyjęta do szpitalapowiatowego z tym obrzękiem już nasilonym,gdzie z uwagi na nasilenieobrzęku włączono ceftriaxon z wankomycyną.Powiedzmy, że słusznie, bo miałateż prezentowała objawy takie podejrzenia zapaleniasitowia, czyli ciężkiego zapalenia zatoki przy przyjęciu do nas byłarzeczywiście w stanie ogólnym średnim,był masywny obrzęk obu już powiekz niemożliwością otwarcia oczu, dużabolesność lewej skroni, czyli ten obrzęktak naprawdę już schodził szerzej.Oczy były prawidłowe, znaczy sięruchomość gałek ocznych była prawidłowa, niebyło cech wytrzeszczu. I w uzupełnieniuwywiadu pojawiło się kilka takich ciekawychrzeczy.Przede wszystkim, że przed kilkomadniami była rozdrapana krosno na czole,co już raczej sugerowało niealergię, tylko jednak wrota zakażenia, boprzerwanie ciągłości skóry jest pewnymtakim ryzykiem- Pierwsza linia obrony, dokładnie.A ostatnio coraz częściej mamypacjentów całkowicie zdrowych, którzy po lekkimzadrapaniu nagle lądują u nasz ciężkim zakażeniem, więc warto otym wspomnieć.Miała również od roku utrzymującysię obrzęk kończyny prawej i tobył taki utrzym-- utrzymujący sięobrzęk i wszyscy mówili, a możecoś tam puchnie, uciska, niewiadomo.Tylko to jest dziecko dziesięcioletnie,a nie kobieta siedemdziesięcioletnia.Weźmy pod uwagę- I ztego powodu, między innymi też byławykonana morfologia u tego pacjenta,która wykazała stałe cechy leukopenii zneutropenią, ale przez dwa latapo prostu dziecko było obserwowane, czylino coś tutaj się zadziało.Ona normalnie sobie chorowała nainfekcje wirusowe, nie miała żadnych dodatkowychobciążeń, ciężkimi infekcjami, natomiast-

No właśnie, pozwólmy naszym widzom skupićsię i powiedzieć, co tujest głęboką nieprawidłowością.Zerknijcie państwo od góry, odliczby białych ciałek krwi, przez płytki,bo zawsze tam tych, tychparametrów jest tak dużo, że ktoby je wszystkie tam przeanalizował.Ale weźmy to, co jestważne, proszę państwa, co tu jestniepokojącego, co tu jest uderzającego?No rzuca się, znaczy tak,przede wszystkim to jest w ogóleprzyjęcie w trybie ostrym zpowodu infekcji, więc spodziewaliśmy się dużejleukocytozy i nas zaskoczyło, żetej leukocytozy aż tak dużej niebyło- W normie, w normie400 000, w normie- W związkuz tym obejrzeliśmy sobie dalejrozmaz, który już zwrócił naszą uwagę,że jednak ta limfopenia jestznacząca.Dziecko nie ma limfocytów, tak?Sto, sto dziesięć sztuk komórekna milimetr sześcienny to jest, proszęPaństwa- Głęboko poniżej normy, aleto naprawdę głęboko.Jak doszperaliśmy się do innychbadań, właśnie tych sprzed roku czysprzed dwóch lat, to taknaprawdę jej morfologia prezentowała się stalemniej więcej w ten sposób.Czyli od samego począ-- odostatnich dwóch lat widzieliśmy już wbadaniu, że coś jest nietak, jak być powinno.Czyli to już powinno zwrócićuwagę, że ten pacjent wymagał nietyle co nawet szybkiego, pilnegowysłania do szpitala, ale na diagnostykęimmunologiczną czy hematologiczną, to zależy,w którą stronę by lekarz pomyślał.No wypadałoby to sprawdzić, ponieważten pacjent rokował, że jednak tezakażenia mogą przebiegać inaczej.My rozpoznaliśmy różę przyranną, zresztąo etiologii Streptococcus pyogenes, bo takiewymazy nam przyszły- Najczęstsza, wskutku się zgadza- Zostało ustalone przyjęcieplanowe z powodu podejrzenia, żemoże to jest jednak problem hematologicznyi została dziewczynka wypisana wstanie ogólnym bardzo dobrym do domu,ale dwa tygodnie później, podobrym leczeniu takim skorygowanym celowanym nazakażenie pyogenesem, dziewczynka do nas

wróciła.I tutaj znowu po dwóchtygodniach po dobrej antybiotykoterapii wrócił nasilającysię obrzęk i zaczerwienienie, tymrazem dłoni.Czyli tutaj było też nietypowe,że nie w tym samym miejscu,tylko gdzie indziej, z gorączką.W ostatnich kilku dniach byłainfekcja dróg oddechowych, najpewnie o-- pra--no infekcja wirusowa, bo takto wyglądało z opisu, czyli znowupewne osłabienie- W sytuacji lokalizacjicałe drogi oddechowe zajęte i takdalej, prawda?Dokładnie, i pewne osłabienie tejodporności, otwarcie znowu kolejnych wrót.Przy przyjęciu była w stanieogólnym średnim i zwróciła naszą uwagę-Pestacją kot drapał?Czy to nie ta?Nie.To nie ta.To nie ta.Ona po prostu sama siędrapała.Do tego stopnia, że nawetmiała martwicę, zmianę martwiczną w okolicypalca piątego i taką pręgęczerwoną, która szła wzdłuż nad nim-Czyli zapalenie naczynia chłonnego poprostu, tak.Czyli tutaj z uwagi naten wywiad poprzedni, znowu utrzymujący sięnadal obrzęk kończyny dolnej, uznaliśmy,że to jest najprawdopodobniej znowu kontynuacjatego zakażenia pacierzowcowego.Co nas zastanowiło, dlaczego, skorobyła dobrze leczona?No i w jej wypadkuzostała ponownie wyhodowany Streptococcus pyogenes, alew tym momencie już CIT-owoumówiliśmy hospitalizację celem diagnostyki niedoborów odporności,bo mieliśmy dwa ciężkie zakażenia-A co innego katarki, a coinnego- Tak.Ciężkie zakażenia wymagające hospitalizacji- Tojuż zupełnie co innego.I proszę państwa, udało namsię ustalić rozpoznanie.

To nie wiem, czy tojest częsta sprawa, czy rzadka.Bardzo rzadka sprawa, ale- Alewyszło.Rzeczywiście wyszło i tutaj tenobrzęk kończyny był takim- Tak, szczerzemówiąc- Charakterystycznym.Przyznam się Państwu- PubMed, obrzękkończyny, zaburzenia odporności to wyleciało, Agata.Ale oczywiście potwierdzamy względem tego-Tylko trzeba to wiedzieć no, mywiedzieliśmy to po fakcie- Trzebapodejrzewać, trzeba podejrzewać, znaczy trzeba podejrzewać-Ale tutaj tej pacjentce akuratżaden preparat, żaden czy to mechaniczny,czy chemiczny nie pomógł.I celowo prezentujemy ten przykład,bo oczywiście ciężkie zaburzenia odporności sąproszę państwa rzadkie, ale mogąsię trafić- I chodzi o to,żebyśmy z tego worka dzieci,które mają nawracające zak-- infekcje drógoddechowych, wybrali te, których powiedzmybudzi to niepokój, niedoboru odporności.Tak, i nie powinniśmy tychpacjentów katować, tak w cudzysłowie jakimiśinnymi metodami, witaminami i takdalej, bo to może być niebezpiecznedla tego pacjenta.Chcę, żeby to wybrzmiało jasno.

Ci pacjenci, którzy mają nawracającezakażenia dróg oddechowych, to są poprostu dzieci, które są narażone,bo chodzą do przedszkola, bo poprostu są dziećmi, a mająwtedy krótsze drogi oddechowe, słabszy odruchkaszlowy, ym, no i poprostu często chorują, co jest normą,w tym praktycznie normą wcudzysłowie w tym wieku- Ale jeżelito dziecko, proszę państwa, maczęste infekcje typu cztery już niekatary, ale cztery infekcje ucha,czyli te infekcje bakteryjne, prawda- Wroku albo dwa, dwie poważneinfekcje zatok w domyśle wymagające leczeniaantybiotyku a miałyby albo nawet-U dzieci zapalenia zatok nie sączęstym- Nie są bakteryjne tymbardziej, prawda?Zapalenia płuc- Albo dwa zapaleniapłuc- Ale prawdziwe zapalenia płuc, nietakie gdzie lekarz słyszy szmer,tak.Nie takie, że słyszymy, adziecko biega po, po, po, pokuchni- Dokładnie, walking pneumonia takzwane.Głębokie uogólone zakażenie, które właśnieprezentowała nasza pacjentka dwa lub więcej-Idealnie miały swoje kryteria spełnione-Albo, albo bo wiecie Państwo jednakgrzybica płuc lepsza-- ważniejsza niżdziesięć zakażeń dróg oddechowych prawda?- Tak.Albo zakażenie oportunistyczne, które sięnie powinno trafić znaczy- Czyli jeżelimusimy stosować długotrwale antybiotykoterapię wielotygodniowe,musimy zastosować tą antybiotykoterapię dożylnie, ponieważwymaga szerokiego spektrum, co sugerujewłaśnie, że to pewnie będzie tenpatogen nietypowy, który wymaga mocniejszegopotraktowania.Czy nawracające głębokie ropnie skórnelub narządowe, one powinny budzić naszączujność.Albo właśnie, proszę państwa, rzeczytakie, które zaburzają rozwój, czyli,te-Niedobór wzrostu bądź masy ciała,prawda?Nie tłumaczymy tego, że dzieckonie je, czy coś się dzieje.Bo zawsze możemy wszystko wytłumaczyć,bo nie je, nie rośnie, bonie je, a dlaczego nieje?Bo nie chce.No to nie o tochodzi.To chodzi o to, żebyśmypatrzyli na sprawę bardziej obiektywnie.Albo jak ktoś ma utrzymującesię kantozę, bo niemowlak jeszcze możekantozę mieć, ale nastolatek?Tak i to nawracające, utrzymującesię.Ile byśmy tam na stertyleniewlali to nie podziała.Jedna grzybica płuc miałem takiegopacjenta, jedna grzybica płuc to jestza dużo o jedną.To się nie zdarza proszępaństwa.I co się okazało?Zakażenie HIV.I wywiad rodzinny.Jeżeli mamy w rodzinie jakieś.

Ale właśnie, jak tu zadaćpytanie?Bo przecież ludzie nie wiedzą,czy mają niedobory odporności.Ale jeżeli w rodzinie siępojawia jakiś nagły zgon z niewyjaśnionychprzyczyn i tak często chorowałaciocia.Dokładnie, też taką jedną rzecząwarto pamiętać, że u niektórych dzieciw czasie właśnie rozpoznawania tychchyba niedoborów odporności może się pojawićmało charakterystyczne, ale jednak czasamisię pojawiające zaczerwienienie wokół wkłucia pogruźlicy.I tutaj rzeczywiście też uniektórych dzieci jest to związane zniedoborem odporności, ale niezwykle rzadko.Ja tylko tak wspomnę, żeto się pojawia w piśmiennictwie.Podsumowując, bo chcieliśmy, chcieliśmy zostawićtrochę czasu na pytania, prawda?Chciałbym, żebyście państwo z tegonaszego dzisiejszego spotkania zapamiętali najważniejsze przesłanie.Przede wszystkim to, że temechanizmy obronne, które są liczne, proszępaństwa, jeśli chodzi o zakażeniadróg oddechowych, najważniejszą linią obrony są,jest, są wrodzone mechanizmy odpornościowe.Te, proszę państwa, które działająod razu i te można trochęusprawnić.Nie można sprawić, żebyśmy wogóle nie chorowali, bo to byłobyzbyt piękne, ale możemy ograniczyćliczbę i złagodzić przebieg.No i powiesz to czyja mam to powiedzieć?Co można często chorującemu dzieckuzaproponować?Szczepienia?No tak, na grypętak, ale grypa to jest tanajcięższa choroba.Jest tylko jedna.Grypa jest tylko jedna.Zamknięcie w domu.A co z resztą?A matka do pracy niemoże chodzić?Do babci.Do babci?No to jest prawda.Ja jestem też zwolennikiem babć.Niech babcie się aktywizują, prawda?Ale proszę państwa, babcie niechcą.Zapłacą za to.Zapłacą, zapłacą te babcie, którepracują, zapłacą za to w tensposób, że potem dzieci niebędą chciały się nimi opiekować.Ale, proszę państwa, tak, takadygresja.Skupmy się na dziecku częstochorującym, często chorujące dziecko można przygotowaćdo sezonu infekcyjnego, stosując lizatymechaniczne, lizaty mechaniczne, bakteryjne.Na przykład ismigen, bo tobył dzisiaj nasz gospodarz.Ale proszę pamiętać, że coosiągniemy?Zmniejszą liczbę, łagodniejszy przebieg, możekrótszy epizod całkiem.Żeby dziecko było zdrowe, tojest po prostu niemożliwe, ale napewno, moim zdaniem, taki lizatbędzie lepszy niż nadużywanie antybiotyków, nadużywaniesuplementów nie wiadomo jakich, prawda?Ja proszę państwa, ponieważ jakpowiedziałem, podchodzę entuzjastycznie, ja już tenismigen kupiłem.No powiem tak ciężko jestmi z tym dyskutować, bo rzeczywiście,jeżeli spojrzę na to, żemożna byłoby zastosować to, co jestczęsto w rejonie zalecane, żewitaminy D zwiększone, zmniejszone dawki witaminyD.Jak ktoś ma niedobór, topomoże, ale jak ktoś ma dobryto co?I mamy na to badania,że to nie pomaga.I tak naprawdę stosowanie witaminy

C, w którą bardzo dużo ludziwierzy, ma udowodnione, że właściwienie zmniejszy nam częstości chorowania.Witamina D również i okej,rzeczywiście mamy pewne suplementy, wiarę wte suplementy, teraz zresztą Instagramhuczy, że powinniśmy- Podawać mnóstwo różnychwitamin, ale na to niema badań i stosowanie preparatów, którenie mają żadnych badań niema sensu.Ja odwołam się do podstawfizjologicznych.

Nie wiem, czy państwo jeszczepamiętacie podstawy fizjologiczne, pamiętacie państwo zasada,zasada najniższej dziury w beczce.Nie pamiętacie.No to najsłabszego ogniwa.Tak, łańcuch jest tak silny,jak najsłabsze ogniwo.I to jest podstawowa zasada,proszę państwa fizjologii.Wiadomo, że niedobór nas osłabi,ale to wcale nie znaczy, żenadmiar nas wzmocni.To nie jest tak.Jest pewien optymalny poziom.Ok, stosując różne metody, bote preparaty nie są jedyną możliwością.Co chcemy powiedzieć?Można dodać do standardowego postępowania.Żeby nie chorować możemy zrobićdużo.Możemy tak ograniczyć ekspozycję.Oczyścić powietrze w domu.Dbać o to, żeby wilgotnośćpowietrza wynosiła czterdzieści, sześćdziesiąt procent wdomu po to, żeby niebyło wysychania śluzówek.To zwiększa ryzyko znacznie, kilkukrotniewyschnięte śluzówki.Co jeszcze?Higiena snu.Tak, być w dobrym stanie.Bo jak ktoś jest ogólniezdrowy, to ma mniejszą szansę, żebędzie chorował i że będziechorował ciężko.Dobre odżywienie, co u dziecijest ciężkie.Odpowiednia ilość wysiłku fizycznego.Nie da się tego zrobićna zapas, prawda?Czyli WHO już bardzo ograniczającmówi siedemdziesiąt pięć intensywnego sto pięćdziesiątminut tygodniowo wysiłku umiarkowanej intensywności,prawda?Co jeszcze?Stres niski.Niski stres.Wsparcie społeczne.My się czujemy lepiej, jakmamy wsparcie społeczne, chociaż to trudnopogodzić z brakiem narażenia.Czyli trzeba żyć w górach,hodować owce i chodzić na halę.I nie być samotnym, niebyć samotnym, nie być przewlekłego stresu.Albo zastosować- Do tego wszystkiegopoza witaminami.Oczywiście, jeśli ktoś ma niedobór,ale potwierdzony, bo ktoś ma niedobórwitaminy D, to na pewnoskorzysta z jej suplementacji, ale jakma dobrze to nic munie pomoże.

To możemy stosować jeszcze lizatymechaniczne.No właśnie.Dla mnie to jest takiezastanawiające i zresztą takie były teżpytania, dlaczego my to wogóle stosujemy pod język?Bo szczepionki podajemy, wiemy, żepodaliśmy, zaszczepiliśmy pacjenta, to wywołuje nasząodporność.Ja w to wierzę, aleteż dużo osób zadaje pytania czemupod językowo i czy tona pewno jest skuteczne?I dlaczego te bakterie?Czy nie bać się tychbakterii, które są w takim lizacie?To znaczy to są, zacznijmy,to są lizaty, więc to jestcoś, co jest zabite, więcnie ożyje, więc tutaj niebezpieczeństwa zakażenianie ma.Natomiast zwróćmy uwagę, że generalniedo przewodu pokarmowego wszystko dostaje sięno, górą, wychodzi dołem.No tak było, tak ibędzie, prawda?Więc to jest naturalna sprawa.Dziecko też poznaje środowisko ustami.Proszę zwrócić uwagę, że wjamie ustnej jest pierścień Waldeyera, czyliten taki, czyli tam jestogromne nagromadzenie układu odpornościowego, więc tojest idealne miejsce do tego,żeby z nowymi antygenami się zetknąć.I tak to widocznie naturastworzyła.Także my podając pod językowonaśladujemy to działanie.Proszę zwrócić uwagę, że tojest jeszcze przed tym sokiem żołądkowym,który nam ewentualnie plus enzymytrawienne może wpłynąć na zmianę, zmianęantygenowości.Czyli połykać raczej tego niepowinniśmy?Jak połkniemy przecież nie będziemywypluwać, ale najpierw zanim połkniemy, niechukład odpornościowy zetknie się ztym w jamie ustnej.Były też pytania z uwagina to, że są to dzieci,rodzice boją się tabletek podawaniadzieciom.One są od trzeciego rokużycia zarejestrowane, więc czy można rozkruszyćwłaśnie i połknąć z mlekiem?Czy nie osłabi to skuteczność?Może osłabi, ale proszę państwa,no nie wiemy, ale lepiej takniż, niż, niż wcale.Zresztą powiem, że tych preparatówlizatu mechanicznego na rynku jest więceji są takie od szóstegomiesiąca. Są rzeczywiście, a na przykład, ponieważmówimy o tym, że dzieciczęsto chorują, to też padały pytaniaod słuchaczy, czy przerywać takąkurację w czasie infekcji, czy podajemyją dalej- Nie, ja bymnie przerywał.Proszę państwa.Nie, nie, absolutnie nie.Po prostu jak zaczęliśmy to,to trenujmy.No, ja rozumiem, że jakktoś jest w szpitalu, to możeprzerwać kurację, ale jeżeli tojest tylko infekcja, powiedzmy o takimnasileniu od łagodnego do umiarkowanego,to nie widzę powodu, żeby przerywać.My walczymy o przyszłość, prawda?Ta infekcja się już zdarzyła,to już nie mamy na towpływu.Ale chodzi nam o to,żeby tych infekcji w ogóle byłomniej.I z alergią pacjent również,z jakimiś niedoborami odporności.Były, były może niedobory odporności,to omówiliśmy to, to są naszczęście, to są problemy, którepowinny trafić do specjalisty, do immunologa,prawda?Jeśli chodzi o alergie, byłyciekawe badania, które, których ogólny wniosekbym streścił następująco.Stosowanie lizatów bakteryjnych może ograniczyćchoroby alergiczne.O!O proszę.Może, nie mówię, że napewno ograniczy, ale może są takie,są takie, są takie zachęcającewyniki.No, to z pewnością.

Drodzy państwo, bardzo dziękujęza, za wykład, za waszą dyskusję.Była bardzo ciekawa, tak jaktutaj wnioskujemy z ilości pytań, teżjakby komentarzy naszych słuchaczy.Mamy też mnóstwo pytań, któresą- No to przejdźmy.Dla wykładowcy, więc możemy poprostu do nich przejść.Mówiliśmy o tym, kiedy nieprzerywać jakby tej terapii, ale kiedyją zacząć?Czy jest jakiś moment wciągu roku, kiedy najlepiej zacząć tęterapię lizatem?Ja może zacznę trochę odkońca.Skuteczność terapii lizatem bakteryjnym utrzymujesię około sześciu miesięcy.Biorąc pod uwagę, że unas sezon infekcyjny zaczyna się wrzesień,październik, no wiadomo, pogoda sprawianieraz, nieraz niespodzianki, ale teraz jużna pewno sezon infekcyjny sięzaczął.No to proszę państwa, notrzeba by tak zdążyć, czyli takwrzesień, trzy miesiące wcześniej, czerwiec.Przed wakacjami.Ja tak myślę, to optymalnie,ale jak ktoś zacznie w lipcu,no to też, też przecieżdobrze.No przecież nie będziemy przedkładaći czekać roku, jeżeli my przygotowujemysię do sezonu infekcyjnego, którynadchodzi.A jak często w ogólemożna powtarzać taki cykl co sześćmiesięcy czy co trzy miesiące?Skoro trzyma, działa sześć miesięcy,to ja bym powtarzał co, co,co sześć miesięcy, czyli trzymiesiące, trzy miesiące przerwy, no.Jasne.Doktor Anna pyta, czy możnastosować preparat poza tym wskazaniem, wsektorze zarejestrowanym?O, bardzo przepraszam, my tuzajmujemy się wskazaniami.Proszę państwa, off label wszystkomożna, tylko wtedy trzeba pacjenta otym poinformować, bo to sątakie wymogi prawne.I teraz, co pani doktorrozumie przez to wskazanie pozarejestracyjne?W czym by chciała tozastosować?Czyli bez rozpoznania właśnie tychEZDO.No ale to przecież tojest rozpoznanie bardzo takie, nazwijmy tomiękkie, jeżeli mówimy, że niema ścisłej definicji nawracających zakażeń drógoddechowych, jeżeli w sposób intuicyjny,to jak najbardziej to jest rozpoznaniezgodne z HPL-em.No bo, no bo jeżeli,proszę państwa, przychodzą rodzice i mówiąnam, że dziecko często chorujei usłyszymy, że to w sezoniejest powyżej tej jednej infekcjiśrednio na miesiąc, no to, tojest rozpoznanie nawracających zakażeń drógoddechowych.

Jasne, pytanie o preparat immunotrofina.Czy coś o tym możemypowiedzieć więcej?Możesz coś powiedzieć?Immunotrofina?A czy, bo ja nawetnie wiem, czy mamy na tojakiekolwiek badania, bo tych badańbyło bardzo dużo.Ja nie kojarzę słowa odpowiedzialny.Ponieważ chcemy, żeby nasze odpowiedzibyły, powiedzmy, wiarygodne, musielibyśmy sprawdzić.Proszę dać nam czas napoczekanie.Nie potrafimy na to pytanieodpowiedzieć.Jasne.Pytanie w temacie infekcja, alenie do końca związana z lizatem.Wielu pacjentów nie bierze lekówprzeciwgorączkowych właśnie, żeby organizm mógł zwalczyć,zwalczyć chorobę.Ah, uwielbiam to.Jak reagujemy?Bardzo cię proszę.Ja tylko powiem, że miałamkilka rodzin pod swoją opieką wPOZ, która w ogóle nieuznawała leków przeciwgorączkowych.I jednak to, co zresztąpan profesor wspomniał i tam pojawiłosię, ale krótko się nadtym zatrzymaliśmy, że podwyższona temperatura też

jest jakimś mechanizmem obronnym organizmu.Więc celem, wbrew pozorom, podawanialeków przeciwgorączkowych nie jest zbicie temperaturyjako takiej, tylko poprawa komfortuchorowania.Więc jeżeli pacjent ma przywysokiej temperaturze komfort chorowania, no totych leków nie musimy podawać.U dzieci sytuacja jest troszkęinna, bo jest zwiększone ryzyko odwodnienia,niechęci do jedzenia, do picia.I to jest rzeczywiście ryzykowne.Ale czy jest sens budzićdziecko w nocy, które śpi smaczniei nic się z nimnie dzieje, bo ma trzydzieści osiemstopni?Nie ma sensu budzić dziecka,to nigdy nie ma sensu.Proszę państwa, jako rodzic jeszczepamiętam, absolutnie.Ale za to jest napewno sens, żeby patrzeć na stanogólny dziecka.I to jest rzecz, naktórą zawsze zwracamy uwagę, że rodzicsię cieszy, że zbił temperaturę,ale to, że dziecko leży iw ogóle nie reaguje, noto, to już się nie liczy.Ja tak jak to mówięstudentom, jak ktoś ma sepsę zgorączką, to mu obniżymy gorączkę,to co, co ma?No dalej ma sepsę, tylkobez gorączki.Czy to zwiększa, poprawia rokowanie?Obawiam się, że nie, tylkonas uspokaja w sposób zupełnie nieracjonalny,tak?Tak, taką czujność naszą troszeczkęzmniejsza.

Natomiast powiem tak są, sąbadania, które, które stanowią argumenty iza jednym, i za drugim.Są badania, które twierdzą, żepacjenci, którzy w sepsie otrzymywali, czylimówię o chorobach naprawdę poważnych,paracetamol lepiej rokują.Ale są też badania, którew sepsie na przykład, znaczy wospie wietrznej, po otrzymywaniu lekówprzeciwgorączkowych, nawet paracetamolu, miały dłuższy okreschorowania.Pewnie, ale przecież myśmy pokazali,że gorączka jest jednym z prymitywnych,pierwotnych mechanizmów przeciw, przeciwzakaźnych.No więc mówiąc krótko, bakterienie rozmnażają się w pewnych temperaturach.To już Pasteur wykazał.A druga rzecz, produkcja czynnikówprzeciwdrobnoustrojowych, immunoglobulin, interferonu jest większa wyższejtemperaturze, po prostu reakcje chemicznechodzą lepiej w wyższej temperaturze ito nawet można sprawdzić.Cukier też się rozpuszcza wgorącej herbacie szybciej niż w chłodnej,to wiadomo.

To jest ogólny wniosek, tak?Myślę, że to pytanie jesttakie też, takiego gatunku psychologiczne, wtym sensie, co powiedzieć pacjentowi,żeby go przekonać i do czego-Ale do czego go przekonać?No właśnie, jakby niechce, on nie chce brać, adoktor uważa, że powinien wziąćten lek, a on nie chce.Jeżeli pacjent nie chce, toznaczy, że jego komfort chorowania, takto rozumiem, w czasie gorączkijest na tyle dobry, że niemusi sobie obniżać tej temperatury.To znaczy, wiecie państwo, tojest chyba ten sam dylemat coz przekonaniem pacjentów do szczepień. Jeszczesię taki nie narodził, który bywszystkich przekonał.To po prostu jest niemożliwe.My każdy z nas matrochę inną hierarchię wartości.Mamy swoje lęki, swoje uprzedzenia,swoje pięty achillesowe.Po prostu ludzie tak mają.A my jesteśmy wielowymiarowi ikażdy z nas ma odrobinę nieracjonalności.No taka jest cecha ludzi,prawda?My nie jesteśmy robotami, więcna siłę się nikogo nie przekona.Po pierwsze trzeba trafić argumentem,który, który akurat jest dla niegoistotny.To jest pierwsza rzecz.A druga rzecz nie, jabym sobie dał minutę.Czyli jeżeli to, co powiemw ciągu minuty pacjenta nie przekona,to szkoda czasu i teżnie przekonuje na siłę.My zawsze potrzebujemy grupy kontrolnej,prawda?Także niech, niech mi wierzy.Dziękuję bardzo.

Pytanie dziecko z ostatnim HIV-em,ale leczone terapią antyretrowirusową bez limfopeniiwymaga infek-- czy pytanie jesttakie czy wymaga infekcji właśnie?Czy wymaga konsultacji specjalistycznej przyinfekcji?Czy to postępuje?Czy postępujemy jako u dzieckabez zakażenia?A po co?Proszę państwa, my dzisiaj wiemy,że te dzieci, które przyjmują najważniejsząrzeczą w zakażeniu HIV, tojest to, żeby dzieci regularnie przyjmowałyleki antyretrowirusowe, jeżeli przyjmują regularnie,co jest największym problemem, bo matkanie poda, bo dziecko niechce wziąć, połknąć.Nie ma z tymi dziećmiproblemu.W tej chwili rokowanie wzakażeniu HIV jest lepsze niż wchorobie powiedzmy niedokrwiennej serca.Czyli żyje się pięćdziesiąt, sześćdziesiątlat nawet przy zakażeniu bardzo wczesnym.Traktujmy tego człowieka normalnie.Nawet już się nie mówichorego, tylko- Nosiciel.Żyjący z HIV.Żyjących, aha.Także nawet język ewoluuje wtym kierunku.Czy taki pacjent powinien byćlekarzem pierwszego, pacjentem, lekarza pierwszego kontaktu?On ma brać powiedzmy odzakaźnika te leki, bo wiadomo, tojest program i tak dalej.Krajowe Centrum AIDS, ale zkatarem to ma przychodzić do lekarzarodzinnego.Dziękuję.

Pytanie dotyczące szczepionek.Czy szczepionki nieswoiste, w jakisposób wchodzą w interakcje ze szczepieniamiswoistymi?Czy wymaga to rozdzielenia wczasie?Nic nam o tym niewiadomo.Proszę państwa, oczywiście potencjalne interakcjesą, ale proszę zwrócić uwagę, żebardzo, bardzo trudno o takączystą sytuację.My też mamy ciągle jakieśnarażenie.Przecież mamy kontakt nawet wtej poczekalni z drobnoustrojami.Nasz przewód pokarmowy jest pełnydrobnoustrojów, także takiej czystej sytuacji nigdynie ma.Ja myślę, że przy tychnarażeniach, które mamy co dzień, toten lizat nie stanowi jakiegośistotnego problemu, jeśli chodzi o szczepienia.Także, także jest to dopuszczalnei nie spotkałem się, żeby, żebyw badaniach powiedzmy, brano poduwagę w szczepionkach, że to jestprzeciwwskazanie, stosowanie izoty przeciwskazaniem doszczepienia.Z niczym takim się, sięnie spotkałem.

Kolejne pytanie z takiego kręguPOZ i ekonomia.Czyli pani doktor pisze, żenie ma możliwości rozpoznania krztuśca usiebie w poradni, ale podejrzewawłaśnie tą chorobę.I pytanie jest takie czypowinna włączyć od razu makrolid czyczekać na wyniki badania serologicznego,które pacjent sobie sam wykupi?Odpowiesz?Badania serologiczne są przede wszystkimbadaniem, które musimy zastosować w odpowiedniejgrupie pacjentów.Czyli nie u wszystkich pacjentówbędziemy wykonywali.To jest pierwsza rzecz.Druga rzecz jest taka, żewyniki są na tyle późno, żeczasami pacjent już wchodzi wtą fazę kaszlu tak intensywnego, żeantybiotyk podany w tym momenciezabije bakterie, ale nie będzie miałżadnego wpływu na dalsze chorowanie,bo jakby najważniejsze jest, żeby jaknajwcześniej włączyć antybiotyk, żeby niezakażać dalej innych pacjentów, którzy mająryzyko ciężkiego przebiegu, jak równieżjest szansa, że jeżeli wprowadzimy tenantybiotyk wcześnie, to te drogioddechowe nie zdążą się jeszcze ażtak zniszczyć.Czyli będzie kaszel oczywiście, aleon się nie będzie tak rozkręcałjak to właśnie w przypadkukaszlu krztuścowego.Jeżeli będziemy czekali na wynikii pacjent będzie miał ten kaszelintensywny prowadzący do wymiotów, włączymyantybiotykoterapię, zabijemy bakterie.Natomiast kaszel z tym pacjentz tym kaszlem studniowym zostanie.Ja bym się pokusił otakie uzupełnienie.Krztusiec jest chorobą toksyn.Tak.Dlatego właśnie nie ma zazwyczajgorączki.Natomiast jest duże uszkodzenie drógoddechowych, prawda?I stąd ten kaszel, którywłaściwie nie da się opanować normalnymilekami przeciwkaszlowymi.To żeby to też brzmiało-I antybiotyk też nie zmniejszy tegokaszlu.Natomiast antybiotyk zmniejszy nam zaraźliwość.To jest bardzo choroba zaraźliwa,więc to ma sens, ale zdrugiej strony też, żebyśmy tutajnie przesadzili, żeby na każdy kaszelnie dawać antybiotyku.Trzeba spełniać jakieś kryteria, któreteraz mamy.Teraz mamy pewną epidemiologię, jestten wywiad kaszlu intensywnego, który możeprowadzić wręcz do wymiotów albokontakt z chorym.No ktoś musi być, proszępaństwa.Natomiast rzeczywiście, żeby nie szalećz antybiotykoterapią u każdego kaszlącego pacjentaw sezonie jesienno-zimowym, bo wtedywszyscy byśmy musieli dostawać makrolidy, awiemy jak to się skończy.Proszę państwa, pewne rzeczy wiemyz wywiadu, na przykład ja byłemszczepiony przeciwko krztuścowi pół rokutemu, to jeszcze powinno działać.No to jeżeli będę kaszlał,to prawdopodobnie nie będzie to krztusiec,tak?Chyba, że będzie potwierdzony bliskikontakt domowy długi- Tak, bo niema takiej odporności, której nieda się przełamać.Tak, ale dokładnie.Dobry wywiad, dobrze zebrany wywiadplus- Plus narażenie, plus to, żedzisiaj akurat w tym rokumamy tego krztuśca zdecydowanie więcej, więcprawdopodobieństwo rozpoznania krztuśca też siębardzo zwiększyło.Co kilka lat jest więcejkrztuśca, potem będzie spokój.Teraz mamy rok krztuśca.

Właśnie pytanie jest a propostego, co mówi pan profesor.Czy mamy jakieś hipotezy, dlaczegoakurat teraz jest tego krztuścia więcej?To jest normalne.Proszę państwa, w chorobach zakaźnych,tak jak w jabłkach i wkażdej innej dziedzinie, są, sąlata urodzaju i lata nie urodzaju.I mniej więcej raz nacztery, pięć lat z różnych względówmamy krztuśca więcej i nawetnie musimy znać tych przyczyn, booczywiście pandemia, wyszczepialność też ileosób choruje, ile osób jest podatnych,ale generalnie przyjmijcie państwo poprostu jako fakt, że raz nacztery, pięć lat jest poprostu krztuśca wielokrotnie więcej.I teraz ten rok.I rzeczywiście tam wykazano, żejest zdecydowanie nawet więcej niż przyostatniej fali, ale też jestbardziej dostępna diagnostyka, więc tych zakażeńbędzie więcej rejestrowanych.Ale też jednak ta grupaosób nieszczepionych się zwiększyła w ciąguostatnich pięciu lat.To wszystko i była pandemiai było lockdown.To wszystko ma znaczenie, aleproszę państwa, nie zmienia to faktutego, co powiedziałem.W Odrze, jak jeszcze niebyło szczepień, też co cztery latabyło więcej.Potem był cztery lata spokój,rok odry i znowu spokój.Po prostu tak choroby zakaźnemają takie cykle.

Jasne, pani doktor pyta ozasadność takiej terapii u pacjenta właśniew wieku przedszkolnym, z katarem,z kaszlem, bez duszności i osensowność włączenia budy, budry, now ogóle sterydu ziewnego- Czyli mówiąckrótko czy leczyć przeziębienie sterydem?Tak jest.Nie ma na to zaleceń.Ja wiem, że jest takamoda, ja wiem, że jest topowszechne zjawisko, ale proszę państwa,no ewidensu na to nie ma. Jestwręcz potwierdzone, że może tobyć szkodliwe, bo jednak steryd zmniejszatą miejscową odporność.Mamy zwiększone ryzyko grzybicy jamyustnej, no i niestety nie jestto nic, co powinno byćzalecane rutynowo.Jest to obojętne.Tak.Co innego astma.No ale tu nie mówimyo astmie.Mhm.Czy są jakieś preparaty lizatówdla dzieci poniżej trzeciego roku życia?Są.Są.Konkurencyjne.Jasne.Panie profesorze, tą ciekawość wzbudziłpan tym antybiotykiem, który niosą ube-odporności.Klintomycyna.Niech już będzie.Kurczę, nie wiedziałam.To pytanie chyba jakby wyczerpałojakby pulę pytań.Ale my tu mamy jeszczez poprzedniej tury.Tak jest, tak jest.Możesz słuchaj przejść do nich,bardzo proszę.Tak, ja część już dodałam,tak żywnie przechodząc z tematu, alerzeczywiście, czy mamy jakieś różnicew stosowaniu preparatów między dziećmi adorosłymi?Bo już mówiliśmy, że tosą oddzielne grupy, ale to sięstosuje dokładnie tak samo?Stosuje się tak samo, natomiastoczywiście to są inne populacje, prawda?Ja podałem celowo badania, którebyły robione na pacjentach z POChP,bo to jest świetny modelnawracających infekcji.Wiecie państwo, w przypadku dorosłychto są zupełnie inne czynniki ryzykapalenie papierosów, prawda?Starzenie się, odporności, tu mamyrozwój, tu mamy starzenie.No, ja bym był ostro,może ostrożny.Może inaczej — nie mamprzekonania, żeby osobom, powiedzmy w wiekupodeszłym, powiedzmy, coś dało sięjeszcze zrobić, tak?Jest trudno, efekty będą słabsze,natomiast u dzieci raz, że perspektywajest, jest większa, bo korzyśćwiększa, bo te infekcje są poprostu częstsze, to jeszcze powiemto tak, ujmę to w tensposób.Dowody i przesłanki takie teoretycznewskazują, że korzyść u dzieci powinnabyć zdecydowanie większa ze stosowanializatów niż w populacji, powiedzmy, starzejącejsię czy dorosłej.No i to jest, tojest ta grupa docelowa tak naprawdę.I dwa pytania, które właściwie,na które ja sobie chętnie mogęodpowiedzieć, bo to mnie tobyło coś, co mnie interesowało.Czy w ogóle jest potrzebadalszych badań pod kątem lizatów inp.Nadmiernej antybiotykoterapii?Bo oczywiście wiemy i powiedzieliśmyto trzy razy, że potrzebujemy więcejbadań.Ja badań dotyczących tego, czylizaty zmniejszyły zastosowanie antybiotyków w jakimśdanym sezonie u konkretnej grupypacjentów nie znalazłam.Są, są.Nie są to badania bardzowysokiej, że tak powiem, lotu metodologicznego,ale są.Były takie wnioski, że zmniejsza-Ale pośrednie wnioski to nie były-No może i pośrednie, alewnioski nie muszą być takie całkiembezpośrednie.To są wyniki, a wnioskito są, proszę państwa, no tojest to, co wynika, noi, no i co?A może zrobimy takie badania?Okej, może.No to może zrobimy.To jest dobry pomysł.Może w ramach doktoratu jakiegoś,powiedzmy.Super.Dobrze.Potrzebujemy chętnych.Potrzebujemy chętnych.Potrzebujemy, proszę państwa, w takimrazie produktu i będziemy badać.Co, wyczerpaliśmy temat czy cośjeszcze zostało?Omówiliśmy wszystko tak naprawdę, bozadawałam pytania w międzyczasie i tobyły pytania, które też siępojawiały.Słuchajcie państwo, no to pozostajenam bardzo podziękować.Ja bardzo dziękuję za tostudzenie mojego entuzjazmu.Panu doktorowi bardzo dziękuję zaprowadzenie.Mam nadzieję, że, że, że,że wszyscy skorzystaliśmy z tego dzisiejszegospotkania.A pan profesor stosował jużpreparat lizatu?Ja już kupiłem.Także to jest, proszę państwa,to jest bardzo dużo, bo coinnego mówić, a co innegorobić.Ja jeszcze w tej ostatniejminucie powiem.Pytaliście państwa, jak przekonywać pacjentów.Znacznie większą skuteczność w przekonywaniudo szczepień ma pacjent, ma lekarz,który sam jest zaszczepiony.Tak, to jak z dziećmi,że dzieci robią to, co widzą,że dorośli robią, a niemówią.A nie to, co mówią.Przykład nie wykład.Przykład nie wykład.Super.Drodzy Państwo, bardzo dziękujemy zaWaszą obecność, za Wasze pytania, zainteresowanienaszym spotkaniem.Dziękuję naszym prowadzącym.To była wielka przyjemność tutajz państwem się spotkać i mócbyć uczestnikiem tego wydarzenia.Życzymy dobrego wieczoru spędzonego właśniew gronie bliskich.Może jakaś jeszcze troska osiebie dzisiaj będzie miała miejsce.Wszystkiego dobrego i do zobaczenia.Dobranoc.<span data-href="5