Teleporada w zakażeniach układu oddechowego krok po kroku

Witam państwa. Pan profesor Kuchar zaproponował mi absolutnie mission impossible. To jest niemożliwe powiedzieć Państwu dwadzieścia minut o połowie tego, co państwo muszą się w la-- swoim ambulatorium zajmować, czyli o zakażeniach układu oddechowego, o teleporadzie, która proszę państwa, w zasadzie nie powinna mieć miejsca. I o tym też powiem Państwu. Ten wykład w całości oparty jest na doświadczeniu i na literaturze opartej na EBM-ie.

Skala problemu, proszę Państwa, jest niezwykle istotna, bo powiedziałem to jest najczęstsza choroba, jaka jest u ludzi. To jest najczęstsza przyczyna wizyt u lekarza rodzinnego - dwieście konsultacji rocznie na tysiąc osób. Mają wszyscy z tym do czynienia, od dzieci bardzo duża populacja po dorosłych. Proszę Państwa, zapalenia płuc, te groźne choroby to pięć procent tylko zakażeń. Ale to, co chcę podkreślić, to zmiana paradygmatu. Myśmy kiedyś dzielili, proszę państwa, infekcje na groźne, bakteryjne i banalne i wirusowe. To już nieprawda. COVID nam to uświadomił, ale wcześniej już grypa, proszę państwa i cały czas niedoceniany RSV to są śmiertelne choroby prowadzące do niewydolności oddechowej i śmierci. W związku z tym nie możemy dzisiaj tak dzielić jak kiedyś, że wirusowe banalne, a bakteryjne te groźne.

Zapalenia płuc, często pozaszpitalne, powodują potrzebę hospitalizacji. To sięga nawet czterdziestu procent, ale spora część z nich trafia na OIOM-y i bardzo dużo z nich umiera. Proszę państwa, my nie doceniamy pneumonii jako przyczyny zgonu. To jest naprawdę trzecia przyczyna w Polsce prawie dwadzieścia tysięcy rocznie umiera na zapalenia płuc. Ta śmiertelność średnia jest niby dziesięć procent w przypadku domowych zapaleń płuc, ale jeśli weźmiecie państwo sześćdziesiąt pięć plus, to już to jest trzydzieści procent, a sześćdziesiąt pięć plus, plus choroby przewlekłe ważnych narządów to już mamy siedemdziesiąt procent. To jest niezwykle groźna choroba.

Co do definicji, to pamiętajmyo tym, że mamy podział nagórne i dolne.Krtań dzieli to i musicieto bardzo wyraźnie rozdzielić, ale objawybynajmniej nie są tak łatwedo rozdzielenia, bo infekcje górnych równieżdają objawy z dolnych drógoddechowych.Zawsze pamiętajcie o podziale międzytym, co jest ostre a tym,co jest przewlekłe.Macie całą listę, proszę państwa,którą będziecie wypisywać w przychodni odinfekcji górnych dróg oddechowych, przeziębień,zapaleń nosa, gardła, migdałków, krtani poprzeznieokreślone, które również się zdarzają.

Proszę państwa, przeziębienie to tanajczęstsza przyczyna.Zwykle arenowirusy, wodnisty katar, bólgardła, kaszel, zmęczenie, bóle stawowe.Zwykle siedem dni samoustępujące.Leczenie tylko objawowe, proszę państwa,ale jeśli państwo piszecie J00 tobroń Boże nie piszcie antybiotyków,bo to jest błąd w sztuce.Albo piszecie przeziębienie, albo dajecieantybiotyki.To się nie składa.Czyli jeśli ustaliliście, że tojest J00 to, to nie jestna antybiotykoterapię.Przy ostrym zapaleniu zatok mamypodobne objawy.Mamy wydzielinę, mamy zatkanie tegonosu, mamy spływanie, ale złe samopoczucie.Tutaj też objawowo działamy.My traktujemy przewlekłe dopiero potrzech miesiącach.Antybiotyki rzadko się wdraża.To jest poważny błąd wdrażaniaantybiotykoterapii w przypadku - zapalenia zatok,a na pewno nigdy napoczątku.

Przy ostrym zapaleniu gardłai migdałków, proszę państwa, generalnie dziewięćdziesiąt,dziewięćdziesiąt pięć procent u dorosłych,bo u dzieci jest troszkę inaczej,to jest wirusowe.Czyli dawanie antybiotyku w zapaleniugardła i migdałków u dorosłych tojest rzadkość.U dzieci troszkę częściej, aleteż mniejszościowo.Objawy nie różnią się istotnie,ale o tym za chwilę powiemy,bo leczenie zależy od etiologii,czy mamy wirusową, czy mamy bakteryjną.Zapalenie krtani też nie jestczęstym wskazaniem do antybiotyków i bardziejskupiamy się na leczeniu przeciwzapalnym,na odpoczynku głosu, bo często mamywtedy bezgłos, nawodnieniu, leczeniu przeciwoobrzękowych.

Mamy infekcje dolnych dróg oddechowychi tutaj cała gama od grypyzidentyfikowanej, niezidentyfikowanej, od wirusowego zapaleniapłuc, pneumokokowego, influensowego.Ja najczęściej wypisuję J18, boczęsto rozpoznając zapalenie płuc nie znamyetiologii i to jest częsterozpoznanie.J20 zapalenie oskrzeli tam, gdzienie mamy zajęcia miąższu płucnego, aleoskrzelików z RSV to upediatrów dość istotny problem, nie zawszedostrzegany u dorosłych.COVID to nauczyliśmy się iświetnie pamiętamy.Infekcje wirusowe, proszę państwa, to

jest cała paleta, ale to, cowarto pamiętać, to ich sezonowość.Jedne są całoroczne jak bokawirusyczy adenowirusy, a inne są naprzykład sezonowe.No ta wielka trójca jakgrypa, jak RSV, jak koronawirus tosą takie bardzo zimowe.Proszę państwa, główne wirusy górnychdróg oddechowych to jednak rinowirusy.Czasami w sezonie to doosiemdziesięciu procent tych infekcji górnych drógto są rinowirusy.Inne to jest rzadkość, aleo tym warto pamiętać.Nie mamy specyficznego leczenia nato.O tym pamiętajmy, bo mamyna grypę, mamy na COVID, alenie mamy na te banalnei je leczymy objawowo.

Co do bakterii górnych-górnych drógoddechowych: Streptococcus pneumoniae dominuje, to jestabsolutnie number one, a innenależą do rzadkości.Na pewno rzadko jest togronkowiec.On może powodować ropnie, jakotaka przyczyna jest opisywana, ale niewyizolowanie tej bakterii nie świadczyo infekcji, tylko kolonizacji.Co do bakterii dolnych dróg,to prymat od lat ma pneumokok,streptokok w zależności od szkoły.Proszę państwa, przez lata hemofilusbył numer dwa, ale w ostatnichlatach na to miejsce równoważnewysuwa się klebsiella pneumoniae i tojest ważna dzisiaj przyczyna.Jak spojrzycie później na grupę,a czemu ja to pokazuję?Bo to nie jest teoria,to jest implikacja, jaką terapię podawać.Bo terapię dajemy w zależnościod tego, jaka jest etiologia.Leczenie jest empiryczne na podstawietego, co w tej chwili pokazuje.Czyli wybieramy to, jak leczymy,w zależności od tego, jakie bakterieczy wirusy dominują.Od tego uzależniamy terapię.Te atypowe niby są kilkuprocentowe,ale jakby je zsumować, to zedwadzieścia procent by się uzbierało.Niedoceniany w Polsce kompletnie problemRSV u pediatrzy.Znowu ukłon do pediatrów, onio tej chorobie pamiętali, rozpoznawali, aleu dorosłych w ogóle nierozpoznawano, że umierało tysiące, na pewnotysiące Polaków na RSV bezwiedzy na ten temat.

Co do diagnostyki, proszę państwa. Ijuż spójrzcie na zasady diagnostyki infekcjigórnych dróg oddechowych, w szczególnościgardła i migdałków.Wirus czy bakteria?Wywiad i badanie fizykalne rozróżnia,jak państwo w teleporadzie użyją tegonarzędzia, by zróżnicować, czy mamydo czynienia z wirusową, czy zbakteryjną infekcją.My mamy dobre narzędzia, wypracowanena podstawie wywiadu i fizykalnego badania,ale w przypadku teleporady, całeramię fizykalnej oceny jak wygląda migdałek,gardło, jakie są węzły chłonne-pewne cechy, które tylko w badaniufizykalnym określimy, nie jesteśmy wstanie.W związku z tym, nieskorzystamy z tego, by na podstawieskali punktowej, która jest wrekomendacji, rozpoznać wirusowe, którego nie leczymyantybiotykiem lub wysunąć podejrzenie bakteryjnegoi wtedy nie leczymy antybiotykiem, akierujemy na badania potwierdzające.Te skale punktowe to skalacentor.Tutaj bardzo ważna jest wysokagorączka.Tutaj brak kaszlu jest istotny,brak kaszlu, a nie kaszel.Powiększone węzły- to musimy zbadaćpacjenta.Nalot.Obrzęk- to musimy zobaczyć.Wiek możemy ustalić w teleporadziei to określa nam liczbę punktów,a liczba punktów określa prawdopodobieństwobakteryjnego, ale tylko przy czterech punktachmy możemy prowadzić antybiotykoterapię razemz równoległym potwierdzeniem.Gdyby się nie potwierdziło bakteryjne,powinniśmy wstrzymać antybiotykoterapię.Druga skala Walsh'a jest teżoparta na klinice i tu napodstawie kaszlu, temperatury, stanu migdałków,gardła- nie do oceny w teleporadziemożemy to zrobić.Mamy szybkie testy, proszę państwa,powinniśmy z nich korzystać.W teleporadzie pośrednio możemy, bopacjent może ten test wykonać, Możemymu zalecić, żeby nabyć tow aptece.Można po krótkim czasie dowiedziećsię, jaki był wynik i podejmowaćdecyzję.

Proszę państwa, my wykonujemy badaniemikrobiologiczne przy podejrzeniu klinicznym bakteryjnego, czyliwtedy, kiedy ta punktacja jestwysoka.Co do objawów zapalenia płuc,proszę państwa, nie są one bardzopatognomoniczne I nie łudźcie siętak jak pacjenci, że my napodstawie wywiadu nawet, na podstawiebadania rozpoznamy zapalenie płuc.To jest nieprawda, proszę państwa.Zwróćcie uwagę, że można niemieć kaszlu mając zapalenie płuc, amożna mieć wymioty, czy możnamieć nudności.Można mieć bardzo nietypowe dolegliwościmając zapalenie płuc, czyli nie podejrzewaćtego zapalenia.Jak spojrzymy na inne naRSV, na COVID, na grypę, mybędziemy mieli te same objawy.Co to znaczy, że niebędziemy mogli zróżnicować, czy dać antybiotyk,czy dać lek przeciwwirusowy?

Proszę państwa, jak podkreślają naszerekomendacje, objawy kliniczne nie są wstanie zróżnicować nam etiologii inie są w stanie powiedzieć, czymamy do czynienia z zapaleniempłuc, czy z infekcją dolnych drógoddechowych bez zajęcia miąższu płucnego.Dlatego w polskich zaleceniach uważasię, że badaniem z wyboru jestbadanie radiologiczne klatki piersiowej.Zdecydowanie za rzadko wykonywane.Nie potwierdzamy, a przez tomamy później kłopoty, o których zachwilę powiem.Rutynowe zdjęcie nie jest przezRS zalecane jako u wszystkich, którzytrafiają z infekcją do-lekarza POZ-tu,ale u tych, u których stwierdzasię prawdopodobieństwo, czyli kiedy klinikanasuwa nam podejrzenie, to, to niejest wskazanie do leczenia, tylkodo wykonania rentgena.Tak samo było z bakteriologią.Jeśli klinika mówi to możebyć bakteryjne, zrób badanie mikrobiologiczne.Jeśli to może być zapaleniepłuc, zrób badanie radiologiczne potwierdzające.

Bo nie ma patognomonicznych objawów,jest to w miarę wysoka czułość,ale bardzo niska swoistość isą duże różnice w interpretacji.Kierujemy na rentgen.W zaleceniach nie ma USG,proszę Państwa, ale badania ostatnio pokazują,że czułość, swoistość USG wrozpoznawaniu zapalenia płuc jest nawet wyższaniż rentgenologii.I tu powstaje paradoks, żezgodnie z EBM wszyscy zalecają nadzień dzisiejszy rentgen, a jużwiemy, że USG ma wyższe tutajwartości.Badanie mikrobiologiczne.Proszę Państwa, nie róbcie tego.W POZ-cie nie ma wskazań,dlatego, że wskazania do badania mikrobiologicznegosą tylko wtedy, jak choryjest w ciężkim stanie, a takitrafia do szpitala.Czyli w POZ-cie jest przeciwwskazaniedo robienia badań mikrobiologicznych.Nie należy tego robić.

Proszę państwa, wszyscy bazują namarkerach zapalnych.To absolutnie nie ma sensu.To jest tak pomocniczy tylkowynik, że bazowanie na CRP, naprokalcytoninie jest już dzisiaj absolutniehistoryczne.Ja miewałem już wykłady tylkona ten temat i wykazywałem, wjaki sposób wykazano, że możeto monitorować efekt leczenia, ale napewno nie rozpoznawać bakteryjnej infekcji,włączać antybiotyk to jest błąd, jakisię popełnia.Mamy szybkie testy antygenowe, alepamiętajcie Państwo, że one są bardzozróżnicowane i może się okazać,że wynik dodatni w jednym niebędzie dodatnim w drugim, coświadczy o różnej w tym momencieczułości.Ta czułość jest bardzo różna.Mamy postęp i przede wszystkimzachęcałbym do badań genetycznych.One są dzisiaj najbardziej przydatne.One powinny być szczególnie zalecane,chociażby trio.Nie mówiąc o tym trzydziestopięcioczynnikowym,idealnym.

Ocena, jaka się w dużejmetaanalizie odbyła, wskazała, że proste testy,które kiedyś wykorzystywaliśmy fizykalne badanie,objawy, biomarkery nie są wiarygodne.USG jest lepsze niż rentgen.Szybkie testy mają wysoki odsetekfałszywie negatywnych.Jak są dodatnie, to znaczy,że to jest.Jak są ujemne, to nieznaczy, że tego nie ma.I to jest bardzo ważnarzecz.Czyli najlepsze są metody genetyczne.Ocena ryzyka proszę państwa.

Dzisiaj się mówi, że jeślichcemy skierować chorego do szpitala zpowodu infekcji, to mamy sięna punktowej ocenie skali robić.I znowu, jak państwo oceniciew telekonsultacji splątanie, stężenie mocznika czystopień nawodnienia, liczbę oddechów, ciśnienie?Typpowiek.Państwo ustalą na podstawie PESEL-u.Pozostałe czynniki skali kurp niesą dostępne w skali portowskiej, gdzieteż powinniśmy ją skorzystać.No wywiad możemy zrobić punkty.No ale jak zrobimy punktacjęz badania fizykalnego?A jak zrobimy punktację zbadań dodatkowych?Czyli my w teleporadzie niejesteśmy w stanie ocenić ryzyka.Czyli to jest niezwykle ryzykownedla pacjenta, ale dla lekarza, którypopełnił błąd i będzie leczyłinfekcje, - prawidłowo rozpoznaną antybiotykami wdomu i skończy ona sięzgonem.Dlatego, że czynniki ryzyka dotego doprowadzą.

Proszę państwa, co do leczenia,jak leczymy zapalenie gardła, to musimyzdecydować się wirus czy bakterię.Jak wirus, to tylko łagodzimyobjawy przeciwgorączkowe, przeciwzapalne, nawilżenie i nicwięcej.Proszę Państwa, nie dajemy lekówantywirusowych, chyba że mamy potwierdzoną grypęczy COVID, to wtedy jestto uzasadnione.Inne proszę zapomnieć.Infekcje bakteryjne to jednak wchodziantybiotykoterapia.W przypadku zapaleń gardła, proszępaństwa, nie wiem dlaczego modę zrobiłaoktanidyna, która proszę Państwa taknie jest skuteczna na wirusy bezotoczkowe,a rhinowirusy, adenowirusy to akuratsą bezotoczkowe, ale ona zabija wszystkojak leci, czyli zaburza mikrobiom.My leczymy zapalenie gardła penicyliną,bo ma wąskie spektrum, a tujest odwrotna strategia.My proszę państwa, bijemy wszystkogrzyby, wirusy, bakterie.To absolutnie nie ma sensu.To jest wbrew logice, jakąpowinniśmy robić celowane, punktowane leczenie, anie bicie wszystkiego.Ale co gorsza, to powodujenie tylko zaburzenie mikrobiomu.To nam powoduje antybiotykooporność ijuż wiemy, że takie przypadki sąopisywane, że po stosowaniu oktanidynymamy oporność na antybiotyki.Czy kolejny problem?Anginę leczymy proszę państwa, jakmamy potwierdzoną penicyliną.Jest świetna wrażliwość, jest świetnaeradykacja i naprawdę nie bójmy sięjej stosować.Oczywiście, -yym poza penicyliną doustną,którą w pierwszym rzucie najczęściej stosujemydawki przede wszystkim w zależnościod wagi.To czasem z jakichś względówmusimy skorygować i wtedy cefalosporyna jestzalecana zgodnie z polskimi rekomendacjami.Makrolidy tylko wtedy, kiedy mamyalergię i to tego pierwszego typunatychmiastową reakcję.

Proszę państwa, usuwać trzeba śluz,bo to jest coś, co pacjentowiprzeszkadza.Ale to nie jest jedynysposób na usunięcie.Tu trzeba kompleksowo, trzeba oczyścićdrzewo oskrzelowe, odcztusić, nawodnić chorego, nawilżyćpowietrze, podać leki mukolityczne, mukokinetyczne,zastosować drenaż, fizykoterapię, rehabilitację.To ma być kompleksowe.Jeśli chcemy pomóc i towięcej pomoże niż wiele leków, któredajemy i które wpływu niemają, więcej kosztują, a nie przekładająsię na zdrowie.Mamy listę mukolityków, które tena czerwono bym podkreślił, znalazły zastosowanie.Erdystyna ma najlepszy profil bezpieczeństwa.Natomiast wszystkie te na czerwonomają też antyoksydacyjne działanie.Czyli one wspierają antybiotyki iczęsto powodują, że nie trzeba ichzastosować albo ułatwiają zwalczenie wspólnieantybio-z antybiotykiem infekcji.Proszę Państwa, co do zasadpowinniśmy pamiętać, że powinniśmy zacząć odempirycznej, czyli zgodnie z epidemiologią

powinniśmy ją znać.Leczenie skorygowane to jest niezwykleważna w infekcjach rzecz.Nie można nie zweryfikować efektuleczenia po czterdziestu osiem siedemdziesięciu dwóchgodzinach lepiej gorzej tak samo.I wtedy zmieniamy decyzje celowane.Jeśli mamy badanie mikrobiologiczne, sekwencyjne,to bardziej szpitalne.Proszę państwa, zapamiętajcie państwo nacałe życie.Życie człowieka z infekcją zależyod tempa włączenia antybiotyku.Jeśli mamy wskazania do antybiotykoterapii,zróbmy to jak najszybciej.Nie jutro, nie od rana,tylko natychmiast.To życie ludzkie się uratujedzięki tej strategii.W Polsce zgodnie z epidemiologią,którą pokazywałem amoksycylina jest pierwszego rzutuabsolutnie zaleceniem u młodych dorosłychze względu na częstsze występowanie tychatypowych etiologii makrolid czas antybiotykoterapii.

Proszę Państwa, największy błąd wpolskich realiach.Największy.Leczymy za długo.Nie ma uzasadnienia w zasadzieprzy zwykłej infekcji niż siedem dni.Ja jestem przerażony tymi czternastodniowymiantybiotykoterami na infekcje oskrzelowe.To jest proszę państwa, błądw sztuce.Tak naprawdę ciężkie zapalenie płucleczy się trzy dni po stabilizacjiklinicznej, czyli ustępuje gorączka, tachypnoe,poprawia się saturacja, tętno spada poniżejstu i ciśnienie skurczowe rośniepowyżej dziewięćdziesięciu.Stop!Trzy dni potem stop.Jeśli chory nie ma tychobjawów gdy zaczynamy leczenie, to trzydni po tym można.Po trzech dniach można skończyćantybiotyk.Ja pokazywałem na różnych forachbadania EB Moskie, kiedy porównywano dziecitrzy, pięć dni versus siedem,dziesięć.Nie było żadnej różnicy przyzapaleniu płuc potwierdzonym radiologicznym, za długoleczymy antybiotykami.

Mukolityki są zalecane w polskichrealiach.Nadużywamy antybiotyki zbyt długo, zbytpóźno, czasem je zbyt małej dawcestosujemy, zaburzamy florę bakteryjną ico najgorsze powodujemy antybiotykooporność.Zbyt późno robimy posiewy przyniepowodzeniu leczenia.Za tą odporność proszę Państwa,my jesteśmy dwudziestym krajem w PKB,

ale jesteśmy najgorsi w Europiew zakresie oporności Klebsielli pneumoniae.Najgorsi.Na ostatnim miejscu w Europiejesteśmy.Spójrzcie Państwo, jak skasowaliśmy sobieznakomite antybiotyki, jakim są makrolidy.Już u dzieci tylko pięćdziesiątparę procent jest skuteczne na streptokoki.To jest błąd lekarski, proszępaństwa.

I na koniec teleporada winfekcji.Jeśli chcemy ją wykonać, tomusimy znać świetnie przeszłość chorego, żebyocenić jego ryzyko wyjściowe.Musimy zawsze zlecać warianty przydobrej odpowiedzi na leki wariant iprzy braku odpowiedzi musimy ocenićw czasie.Infekcji nie ocenia się jednorazowo.Musi być druga wizyta.Aspekt psychologiczny proszę państwa.Pacjenci nie wierzą lekarzom, jakich nie zbadali i oni prosząo telekonsultacje.Ale oni wierzą tylko wtedy,jak przedłużają im leki, ale niewtedy, kiedy tych leków imnie przepis, nie, nie, znali nowez powodu infekcji.Brak możliwości oceny fizykalnej przyteleporadzie.Ocena świadomości to ryzyko zgonu.Ocena gardła, węzłów chłonnych toróżnicowanie wirus czy bakteria.Ocena osłuchowa to czy to,myśleć o zapaleniu płuc, a jakijest stan chorób współistniejących?Ocena hemodynamiczna to ryzyko zgonu,nawodnienie, ryzyko zgonu.Jak możemy to zminimalizować?Powinniśmy opierać się na czynnikachryzyka.Powinniśmy wykorzystać autoocenę przez pacjentai przez rodzinę.Wykorzystywać testy antygenowe do określeniaetiologii.Ponownie drugą wizytę zaplanować.W przyszłości na pewno skorzystamyz wideokonsultacji, zdalnej oceny wielu parametrów.To, to nie jest sciencefiction.To będzie za chwilę.Ale proszę pamiętać, że żadnegowyniku badania, którego Państwo czekacie, zlecicie,nie zastąpi myślenie.To jest najważniejsze w tymprocesie.Dziękuję bardzo.I od razu zaproszę panarektora Marka Kulusa, aby rozwinął problemantybiotykoterapii.