Czynniki ryzyka zawodowego lekarza: ekspozycja na drobnoustroje i szczepienia personelu

Dzień dobry. Witam państwa serdecznie na tej kolejnej konferencji poświęconej leczeniu, szczepieniom, bo myślę, że warto o tym mówić do upadłego. Moją rolą dzisiaj jest opowiedzenie Państwu o czynnikach ryzyka związanych z naszym zawodem lekarza. Często mówimy, że lekarze nie chorują, że lekarze są zdrowi, ale czy na pewno? Postaram się Państwu to przedstawić. No więc zadajmy sobie właśnie to pierwsze pytanie — czy lekarze chorują częściej niż reszta społeczeństwa? No i pewnie, że mamy na to badania. Opublikowanych już jest całkiem sporo tych badań, które pokazują, że niestety w badaniach kliniczno-kontrolnych, gdzie porównujemy częstość konsultacji tych pracowników medycznych w sezonie infekcyjnym względem ogólnej populacji. No, nie wygląda to najlepiej, ponieważ mamy większe ryzyko infekcji grypopodobnych wśród pracowników ochrony zdrowia. Bez względu na to, czy mówimy tutaj o lekarzach, czy o pielęgniarkach. Po prostu nasz zawód wpisany jest w to, że mamy codzienny kontakt z patogenami, co zwiększa ryzyko zakażeń.

Jeżeli mówimy o infekcjach przed sezonem jesienno-zimowym, to warto sobie też zadać pytanie, czy w związku z tym chorujemy też częściej na grypę i czy mamy zwiększone ryzyko? Jeżeli sobie spojrzymy, posłuchamy naszych starszych kolegów, ale też i młodszych, którzy często mówią, że mnie to nie dotyczy, ja nie choruję na grypę, to okazuje się, że w badaniach niekoniecznie jest to prawdą. Również została opublikowana już jakiś czas temu metaanaliza i porównanie wielu sezonów z lat osiemdziesiątych i

dziewięćdziesiątych, które porównywały zapadalność zarówno lekarzy,jak i właśnie społeczeństwa nazakażenia wirusem grypy.Oceniano, jak zdefiniowano samą chorobęjako właśnie wzrost, miana przeciwciałalbo już, już naprawdę trudnydo dyskusji — dodatni wynik hodowliwirusa, czy w ogóle dodatniwiry-- wynik PCR w kierunku wirusagrypy.I okazało się, że wkażdym sezonie, zarówno pracownicy zaszczepieni przeciwkogrypie, jak i niezaszczepieni mielizwiększone ryzyko zakażenia.Muszę tutaj podkreślić, że oczywiściepracownicy, którzy nie byli szczepieni przeciwkogrypie, to ryzyko — zarównoobjawowych, jak i bezobjawowych zakażeń wirusemgrypy mieli naprawdę wysokie ibyło to zdecydowanie wyższe niż zdrowidorośli niezwiązani z ochroną zdrowia.

W związku z tym teżchciałabym tutaj przypomnieć i podkreślić, żeniestety jako lekarze mamy zwiększoneryzyko zakażenia również tą grypą bezobjawową.To dlatego wielu naszych kolegówmówi, że nigdy nie chorowało nagrypę, bo tak naprawdę chorowałow sposób bezobjawowy.Ale lekarz, który kontaktuje sięze swoimi pacjentami — zarówno tymiw immunosupresji, jak i tymi,którzy nie mają problemu z odpornością— naraża swoich pacjentów nato, że będzie dla nich źródłemzakażenia wirusem grypy.Często też się my-myślimy otym, że jeżeli mamy generalnie takądużą styczność z wirusem grypy,pracując w naszym zawodzie codziennie, przyjmującdzieci i dorosłych, którzy nanas kaszlą, kichają i generalnie przebywamyw przestrzeni, w której tychwirusów jest naprawdę dużo.

Również zostało ocenione pod kątemwłaśnie lekarzy POZ i ich kontaktugłównie z małymi dziećmi, alenie tylko.I okazało się, że ci,którzy mają kontakt z małymi dziećmi,którzy przychodzą do nich zinfekcjami, mają ten naturalny booster, któryzwiększa ilość krążących przeciwciał przeciwkogrypie.

Co ciekawe, posiadanie własnych małychdzieci jest mniej skuteczne, więc tobardziej chodzi o obce dzieciniż o nasze własne.Generalnie wiemy, że nasze dziecizarażają nas wszystkim po kolei.I badanie nie oceniało skutecznościszczepienia, więc tak — narażamy naszezdrowie na to, że będziemychorzy.Mamy taką wygenerowaną, trochę naturalnąodporność poprzez ten stały kontakt, aleniestety patrząc na kolejne badaniamamy zwiększone ryzyko zakażenia również właśniewirusem grypy i przechorowanie tegow sposób objawowy, ciężki albo bezobjawowy.

Co w związku z tymmożemy zrobić my jako lekarze czypielęgniarki, aby chronić zarówno siebie,jak i naszych pacjentów przed zakażeniem?Oczywiście moglibyśmy w czasie pracynosić maski.Pamiętamy z czasów pandemii, żenoszenie masek było obowiązkowe dla nas,dla lekarzy, którzy pracowali woddziale zakaźnym.Od tamtego momentu tak naprawdęrzeczą całkowicie oczywistą jest, że dopacjenta wchodzimy w maseczce imuszę przyznać, że jesteśmy chyba jedynymoddziałem, który chodzi do pacjentóww masce, bez względu na to,czy oni mają objawy infekcji,czy nie.Również ze względu na to,że chronimy siebie, jak i samychpacjentów. Oczywiście mamy dyskusję, którą maseczkęwybrać czy maseczka chirurgiczna czy maseczkaHEPA jest lepsza.

Tutaj obrazowo pokazane, kiedy mamynajwiększe wydalanie aerozolu, a co zatym idzie również wirusa.W czasie mówienia, w czasieśpiewania — też na szczęście nieśpiewamy zbyt często przy naszychpacjentach, ale generujemy dużą chmurę pełnązarazków.Zarówno maska chirurgiczna, jak imaska HEPA są skuteczne i nietrzeba się męczyć i miećcały czas założoną maseczkę o wyższejfiltracji wystarczy maska chirurgiczna, abyśmymogli siebie chronić przed narażeniem nawirusy.Skuteczność tych masek chirurgicznych, jeżeliporównamy do masek N95, czyli otej wyższej filtracji nadal niesą badania jednoznacznie wskazujące na to,która ma większą przewagę naddrugą, ponieważ żadna nie chroni nasw stu procentach.

Dodatkowo, jeżeli połączymy maseczki zinnymi metodami ochrony, czyli chociażby szczepieniem,to możemy mówić, że wtedymamy tą ochronę zwiększoną.I też generalnie w noseniumaseczki niezwykle istotne jest, aby byłaona noszona w sposób prawidłowy.Jeżeli nosimy maskę w sposóbnieprawidłowy, to równie dobrze moglibyśmy jąodłożyć, a prawidłowy sposób założeniazakłada, że mamy na sobie maseczkęi jej nie zdejmujemy, niedotykamy, a jeżeli zdejmujemy to wsposób kontrolowany, nie dotykając okolicyust.

No i proszę państwa, niemogę nie wspomnieć o tym, żenadal najwięcej badań, jeżeli chodzio zapobieganie zakażeniom zarówno u pacjentów,jak i właśnie u nas,u lekarzy jest prawidłowa higiena rąk.Jako osoba, która pracuje wkontroli zakażeń, co roku odbywamy szkolenia,szkolimy lekarzy, szkolimy pielęgniarki zkont- z zakażeń i z zapobieganiaich poprzez właśnie prawidłową higienęrąk.I to się wydaje takiezbędne szkolenie.Wszyscy przecież wiemy, jak teręce dezynfekować, ale proszę mi wierzyć,że jeżeli co roku nieprzypominamy sobie tego, jakie są testandardowe ruchy wykonywane w czasiehigieny rąk, to gdzieś tam namumyka, że każdy z tychruchów tak narysowanych na plakatach, którepowinny być widoczne w każdymWaszym miejscu pracy przy umywalce, mająznaczenie.Musimy dokładnie te ręce dezynfekowaćdo wyschnięcia płynu dezynfekującego, co mniejwięcej zajmuje około dwudziestu sekund.I pamiętajmy o tym, abyza każdym razem, kiedy chcemy dotknąćpacjenta, a skończyliśmy go badać,tą dezynfekcję powinniśmy przeprowadzić.Mamy ogrom badań, które pokazują,że prawidłowa dezynfekcja rąk zmniejsza ryzykozakażenia u nas, jak równieżu naszych pacjentów.

Dodatkowo pamiętajmy o tym, żewszystko, co ma styczność z naszympacjentem, którego badamy, który kicha,prycha na nas i cały jesttak naprawdę skontaminowany swoimi wirusami,powinniśmy dezynfekować.W związku z tym stetoskopy,telefony, jeżeli używamy przy pacjencie, onerównież powinny być dezynfekowane dedykowanymdo tego środkiem.Pytanie dotyczące naszego ubioru, jeżelichodzi o strój medyczny — tutajmamy dużą rozbieżność, jeżeli chodzio zalecenia.Ponieważ generalnie zalecane jest, abynaszą odzież medyczną, czy to tąpraną w warunkach szpitalnych, czyw warunkach naszej pracy codziennej praćw temperaturze minimum sześćdziesięciu stopni.Jeżeli pracują Państwo w miejscu,w którym zapewnia się pranie odzieżyochronnej, to zachęcam do tego,aby korzystać z tej opcji międzyinnymi z uwagi na to,że ta temperatura wtedy jest wyższai mamy większą pewność, żebędzie zdezynfekowana odzież po codziennej pracy.

Jak długo pozostają w ogólepatogeny na powierzchniach?Ponieważ możemy zarazić się nietylko wirusami, ale też bakteriami.Norowirus potrafi przeżyć na gładkichpowierzchniach nawet powyżej ośmiu godzin.Bakterie typu opornego gronkowca złocistego

nawet kilka dni.Salmonella, Campylobacter krótko, ale równieżintensywnie potrafią na tej powierzchni przebywać,a grypa oraz inne wirusyodpowiedzialne za drogi oddechowe mogą dodwudziestu czterech, czterdziestu ośmiu godzinprzebywać na powierzchniach w liczbie takiej,która mogłaby stanowić ryzyko zakażenia.Dlatego pamiętajmy również, aby zanie tylko dezynfekować sprzęty oczywiste, takiejak stetoskopy, dezynfekować codziennie to,z czym mamy styczność, tak jakmyszka przy komputerze czy chociażbyklawiatura.To również ma znaczenie, bojeżeli nie dbamy o nasze otoczenie,to również mamy zwiększone ryzykozakażenia.No i oczywiście szczepienia.

Polskie Towarzystwo Wakcynologii stworzyło niezwykleczytelne i dobrze podsumowane kalendarze szczepieńdla dorosłych w zależności odtego, jakie mają schorzenia czy schorzeniadodatkowe w postaci zakażeń choróbprzewlekłych, układu oddechowego czy układu krążenia.Mamy po kolei wyszczególnione, jakieszczepienie powinniśmy zalecać naszym pacjentom, ajakie szczepienia dla nas, dlamedyków?Jeżeli spojrzymy na kalendarz poprostu dla osób dorosłych i zaczniemypo kolei czytać, co tamw tym kalendarzu się znajduje, boproszę zauważyć, że kalendarz szczepieńdla osób dorosłych jest już naprawdęrozbudowany, niemalże jak dla dzieci.To mamy wszystkie szczepienia, którepowinny być dla lekarza czymś oczywistym.

Ja nie mówię o tym,że tutaj rzeczywiście powinniśmy dyskutować oszczepieniu przeciwko grypie, bo liczęna to, że dla wszystkich tojest jasne, że lekarz powinienco roku to szczepienie mieć zapewnione,chyba że ma przeciwwskazania, aletych przeciwwskazań jest naprawdę niewiele.W ostatnich czasach powrotu zakażeńkrztuścem okazało się, że duża częśćmedyków zapomniała o tym, żenależy przypominać co siedem, dziesięć latdawkę przeciwko krztuścowi.W związku z tym każdylekarz powinien zwrócić uwagę na to,aby w swoim kalendarzu szczepieńmieć przypominającą dawkę przeciwko krztuścowi.

Jeżeli nie chorował na ospęwietrzną albo nie ma pewności, niema możliwości wykonania badań wkierunku przechorowania ospy wietrznej, również polecam,aby to szczepienie zostało uzupełnione. Jeżelichodzi o odrę, świnkę i różyczkę.Większość z naszych już młodychdoktorów jest szczepionych dwiema dawkami, alepozostają też osoby, które niestetymają tylko jedną dawkę w swoimkalendarzu i również warto tądrugą dawkę podać, bo tylko dwiedawki przeciwko odrze chronią naswysoce przeciwko zakażeniu odrą od naszychpacjentów.

Wirusowe zakażenia wątroby typu B,większość z nas już jest szczepionych,ale już przeciwko WZW Aniekoniecznie.A również przypominam, że nietrzeba wyjeżdżać daleko, aby zarazić siętym wirusem, w związku ztym lekarze również są narażeni nate zakażenia.

Wielokrotnie jest zadawane też pytanie,co ze szczepieniami przeciwko meningokokom, ponieważto jest takie szczepienie zalecaneprzez między innymi ACIP dla medykóww wybranych grupach zawodowych, niewszyscy lekarze muszą mieć to szczepieniewykonane i również pojawiło siędługo dużo badań, które oceniały międzyinnymi w Anglii przypadki, kiedydochodziło i czy w ogóle jestduża szansa, że złapiemy zakażeniemeningokokowe od naszych pacjentów.Okazało się, że na przestrzenikilkunastu lat wyłapano na podstawie piśmiennictwatylko kilka tych par, czyliże pacjent, lekarz i lekarz uległzakażenia.W związku z tym tenwskaźnik zapadalności jest bardzo niewysoki igeneralnie pokazuje to, że niemamy tego ryzyka wysokiego, ale pracującna co dzień z tymipacjentami, to ryzyko jest zdecydowanie większe.W związku z tym stądpewne zalecenia mówiące o chemioprofilaktyce pokontakcie z pacjentem z zakażeniemmeningokokowym, ponieważ to nam daje pewność,że nie rozwinie się zakażenieinwazyjne.Ale taka ciekawostka, że NNTdla chemioprofilaktyki w przypadku właśnie zakażeńmeningokokowych wynosi sto czterdzieści tysięcy.Co to oznacza?To oznacza, aby uchronić tegojednego lekarza przed zakażeniem meningokokiem odpacjenta na podstawie piśmiennictwa stoczterdziestu tysięcy innych lekarzy ten antybiotykpowinno przyjąć.W związku z tym zdecydowanielepiej i łatwiej jest się zaszczepićprzeciwko meningokokom, jeżeli styczność ztym patogenem mamy na tyle częsty,że po prostu nie wartoryzykować.

Wróćmy w związku z tymgeneralnie do szczepień przeciwko chociażby grypie.Czy medycy świecą przykładem wtym zakresie?Proszę pamiętać, że nasi pacjencitraktują nas jako osoby, którym możnazaufać.Jeżeli nie wykonujemy naszych zaleceń,które generujemy dla naszych pacjentów, togeneralnie niestety nasi pacjenci tracądo nas zaufanie.Jeżeli spojrzymy sobie, ocenimy jakdużo pacjentów, jak dużo lekarzy szczepisię przeciwko grypie i spojrzymyna wszystkie opublikowane dotychczas prace naten temat, okazuje się, żeprocent wyszczepienia lekarzy na całym świeciewaha się od dwudziestu dodziewięćdziesięciu procent.Średnio około czterdziestu sześciu procentmedyków szczepi się corocznie przeciwko grypie.Mało?Dużo?Dla mnie mało.To oznacza, że co drugilekarz tego szczepienia nie ma zapewnionegoco roku w swoim kalendarzu.

Jak przeprowadziłam jakiś czas temubadanie w moim szpitalu klinicznym przeciwko,jeżeli chodzi o właśnie wiaręw szczepienia przeciwko grypie, bardzo mniezdziwiło, że jedna z odpowiedzi,która wydawała mi się całkowicie absurdalna,ale została zamieszczona w kwestionariuszu,czy lekarze, czy pielęgniarki wierzą winne metody zapobiegania grypie?Okazało się, że prawie dwadzieściaprocent medyków pracujących w szpitalu klinicznymwierzy, że to czosnek lepiejchroni przed grypą niż szczepienie.Więc nie zachęcam do tychpraktyk.Zdecydowanie łatwiej jest umówić sięna szczepienie przeciwko grypie i proszęzapoznać się ze swoimi okręgowymiizbami lekarskimi, bo chociażby w Warszawiew październiku mamy serię bezpłatnychszczepień dla lekarzy przeciwko grypie iwarto z tego korzystać.

Czy uratujemy w ten sposóbżycie naszego pacjenta, jeżeli zaszczepimy sięprzeciwko grypie?Tutaj w lutym opublikowana metaanalizawskazuje, że efekty na zapadalność nagrypę i powikłania dróg oddechowychsą niepewne, jeżeli mówimy o szczepieniuprzeciwko grypie.Czyli jeżeli my się lekarzeszczepimy, to tak, nasi pacjenci zyskująprzede wszystkim na tym, żemają do nas zwiększone zaufanie.Bo jeżeli my świecimy dlanich przykładem i oni wiedzą, żemy jesteśmy zaszczepieni przeciwko grypie,łatwiej jest rozmawiać o tym szczepieniujak ono jest istotne.A o tym, że jestistotne, nie muszę Państwa przekonywać.To nie tylko tu iteraz, aby się nie rozchorować nainfekcję, która nas może nieźlepoharatać, ale również jest to dbanieo to, aby nasi pacjencinie mieli zaostrzeń chorób przewlekłych.Czyli dbając o siebie, szczepiącsiebie jako lekarzy przeciwko grypie, chronimynie tylko siebie, ale równieżnaszych pacjentów, dając im przy-przykład, żeszczepienie przeciwko grypie jest naprawdęczymś, co powinno być wpisane donaszego corocznego kalendarza szczepień.Dziękuję bardzo za uwagę.