Medycyna podróży: aktualizacja o nowe zagrożenia i możliwości profilaktyki

Szanowni Państwo, dziś zajmiemy sięmedycyną podróży.Mamy czasy takie, że corazczęściej wyjeżdżamy w różne rejony świata,a ważne, aby z takiejpodróży powrócić zdrowym i nie przywieźćsobie pamiątki, którą może byćchoroba infekcyjna.Zatem o czym powiem?Proszę Państwa, o zagrożeniach związanychz podróżami, a także o powrocietak zwanych starych chorób zakaźnych,które nam w medycynie podróży zaburzająnasz urlop.O nowych zagrożeniach, o nowychszczepionkach, ale także o starych szczepionkach,ponieważ mówię do młodych naszychkolegów.Popatrzmy zatem, jakie są czynnikiryzyka podróży.

Oczywiście choroby endemiczne w rejoniepodróży.Wszyscy, którzy się tym problememzajmują, wiedzą, że są regiony takzwane tropikalne i tam trzebaprzede wszystkim zwracać uwagę na profilaktykęmalarii, co nie zawsze jestrealizowane.Ale musimy pamiętać również oinnych chorobach infekcyjnych, których w Polscedzięki szczepieniom nie ma lubwystępują bardzo rzadko, a tam zdarzająsię zupełnie często.

Również problemy zdrowotne osób podróżującychsą elementem ryzyka.Wszyscy, którzy zajmują się medycynąpodróży, zwracają uwagę na punkt trzeci— na zaniechanie jakichkolwiek działańprofilaktycznych.I często nasi pacjenci, szukającinformacji o profilaktyce, znajdują wpisy podróżników,które sprowadzają się do takichzdań: Podróżuję często, nie stosuję żadnejprofilaktyki i wracam zdrowy.To do czasu wszystko, doczasu, bo potem niestety taki pacjenttrafia do oddziału zakaźnego zróżnymi problemami zdrowotnymi.Musimy również pamiętać o planych-planowanychaktywnościach w czasie podróży, bo częstobywa tak, że ktoś pracujew jakiejś korporacji, siedzi od ranado wieczora przy biurku, wyjeżdżana tydzień i nagle planuje nurkowaniez butlą, skakanie na bungeei tak dalej, i tak dalej.Co kończy się z regułyniepomyślnie.

Warto pamiętać o zagrożeniu terroryzmem.Jak można się dowiedzieć, doktórych rejonów nie jechać, bo tamzagrożenie terroryzmem jest duże?Strony internetowe Ministerstwa Spraw Zagranicznych.Kolejny slajd bardzo Państwu polecam.To jest, proszę państwa, ilustracjazagrożeń zdrowotnych związanych z podróżą, gdziewszystkie patogeny podzielono na czteryduże grupy.Grupa pierwsza to choroby przenoszonedrogą pokarmową.Tu wszyscy nasi podróżnicy wiedząo biegunce podróżnych, którą nazywają różnie

zemstą faraona, zemstą Montezumy, galopgringo i tak dalej.Dwa wirusy hepatotropowe przenoszone drogąpokarmową.Wirus zapalenia wątroby typu Ai wirus zapalenia wątroby typu E,dur brzuszny i cholera.

Druga grupa to choroby wektorowe.W krajach klimatu ciepłego igorącego wektorem są głównie komary.I mają Państwo tu wymienionechoroby, które komary przenoszą.W krajach klimatu umiarkowanego głównymwektorem są kleszcze.I tu musimy pamiętać oprofilaktyce odkleszczowego zapalenia mózgu.

Trzecia grupa to choroby przenoszonedrogą płciową i tych w Polsceobserwuje się coraz więcej.To jest i rzeżączka, ikiła, i proszę państwa, chlamydiozy, atakże wirusowe zapalenie wątroby typuB, jak ktoś nie był szczepiony,można tą drogą przenieść ioczywiście zakażenie HIV AIDS.

Czwarta grupa chorób to chorobyprzenoszone drogą kropelkową.Tu mogę wymienić każdą ztych chorób.Słyszeliście Państwo już i ogrypie, i o COVID.I zarówno szczepienie przeciwko COVID,jak i grypie jest zalecane wmedycynie podróży.

A popatrzmy teraz na zagrożeniazdrowotne.Stare zagrożenia to żółta gorączka,malaria, denga i pozostałe choroby tutajwymienione.Natomiast nowe zagrożenia to jestchikungunya, mpox nazywana dawniej ospą małpią,gorączka Oropouche, która pojawiła sięw Brazylii i na Kubie.Jest to wirus Oropouche przenoszącysię, proszę państwa, przez meszki, przezkomary i-Objawy kliniczne bardzo przypominajązakażenie wirusem grypy.Nie mamy szczepionki, nie mamymożliwości terapeutycznych, innych poza leczeniem objawowym.

Z kolei w Rwandzie pojawiłosię ognisko gorączki krwotocznej Marburg.Choroby bardzo ciężkiej.Śmiertelność wynosi pięćdziesiąt procent iwarto również pamiętać, gdzie sprawdzać zagrożenia.Proszę Państwa, podam Państwu nakońcu mojego wystąpienia najbardziej wiarygodną stronęinternetową.

A teraz proszę zobaczyć, jakwyglądają zmiany klimatu i jak zaczynająnam rosnąć choroby, które przenosząkomary.Proszę zobaczyć, jak wyraźnie klimatsię ocieplił.To przezrocze pokazuje Państwu chorobyprzenoszone przez komary.Wiadomo, że komary przenoszące malarięa to jest, to są samicekomara widliszka atakują od zachodusłońca do wschodu słońca, ale komaryprzenoszące dengę, najczęściej jest toedesa albo pictus, komar tygrysi atakujeod wschodu do zachodu, czyliprzed komarami trzeba się chronić dwadzieściacztery godziny.

Jakie mieliśmy możliwości profilaktyki?W przypadku malarii nie maszczepionki dla osób podróżujących.Jest tylko profilaktyka lekowa.Przeciwko dendze szczepionka się pojawiłai o niej powiem.Szczepionka przeciw żółtej gorączce jestznana od lat.Jest to szczepionka obowiązkowa.Pojawiła się szczepionka przeciwko czikunguny.Mamy szczepionkę przeciwko japońskiemu zapaleniumózgu.Przeciwko innym chorobom szczepionek niema.

Światowa Organizacja Zdrowia opublikowała zasadyochrony przed zakażeniami w podróży.Na pierwszym miejscu są szczepieniaochronne, na drugim profilaktyka malarii.Oczywiście przestrzeganie higieny żywienia itak zwana profil-profilaktyka nieswoista, odpowiedni ubiór,moskitiery czy repelenty.Również Światowa Organizacja Zdrowia podzieliłaszczepienia na trzy duże grupy, na

szczepienia rutynowe, a więc te,które są w kalendarzach szczepień nacałym świecie.To dotyczy głównie dzieci.Jak spojrzymy na tę listę,to nie mamy obowiązkowego szczepienia wszystkichdzieci przeciwko ospie wietrznej.Mamy tylko szczepienia w grupachpodwyższonego ryzyka.Po stronie prawej macie Państwoszczepienia obowiązkowe, a więc wynikające zmiędzynarodowych przepisów o ruchu turystycznym.I te szczepienia są warunkiemprzekroczenia granicy.Ogólnoświatowym obowiązkiem jest-- objęte sąkraje, w których endemicznie występuje żółtagorączka.Są też zalecenia regionalne.I tak Arabia Saudyjska odswoich pielgrzymów do Mekki wymaga szczepieniaprzeciwko inwazyjnej chorobie meningokokowej przyużyciu szczepionki czteroskładnikowej, a więc przeciwkoserogrupie A, C, Y iW.Natomiast w 2013 roku wprowadzonoobowiązek szczepienia przeciwko poliomielitis osób, któreopuszczają kraje, w których krążyżywy wirus polio.I to też Państwu przedstawiępóźniej.

Rejony zagrożone żółtą gorączką mająPaństwo zobrazowane na tej mapce.Szczepionka jest znana od lat.Jest to szczepionka Stamaril, którazawiera żywy, atenuowany wirus szczep Dakari szczepionka do niedawna wymagaładawek przypominających.Od 2016 roku zmieniono zaleceniai obecnie nie zaleca się dawekprzypominających.Szczepionka jest wysoce immunogenna, ależeby była uznana za ważną, musibyć podana co najmniej dziesięćdni przed przyjazdem do obszaru endemicznego.Listę krajów, w których taszczepionka jest wymagana, również można znaleźćw Internecie na odpowiedniej stronie,którą Państwu pokażę.Szczepionka budzi zawsze zainteresowanie, aletakże pytania o jej bezpieczeństwo.Wedle ACIP-u przeciwwskazania mają Państwopodane tu po stronie lewej.Wiadomo, że nie można tejszczepionki podać poniżej szóstego miesiąca życia.Nie można podać w ciężkichniedoborach odporności czy nowotworach, nawet wprzypadku transplantacji w wywiadzie.A szczególną ostrożność należy zachowaću niemowląt w wieku sześć, osiemmiesięcy, bo w charakterystyce produktuleczniczego wyraźnie jest powiedziane, że szczepićpowyżej dziewiątego miesiąca życia.

Ta szczególna ostrożność i wiekpodany tu, dotyczy przede wszystkim dziecimieszkających w rejonach występowania żółtejgorączki, a także w sytuacji, kiedyto dziecko na tym tereniez jakichś powodów musi się znaleźć. Równieżostrożnie w wieku powyżej latsześćdziesięciu.Dlaczego?Szczepionka jest skuteczna i bezpieczna?Bardzo rzadko u niemowląt opisanoprzypadki choroby neurotropowej, czyli mówiąc prostozapalenie mózgu.Natomiast u osób powyżej sześćdziesięciulat obserwowano również bardzo rzadko chorobęwiscerotropową, czyli rozsiew żywego atenuowanegowirusa do narządów wewnętrznych.Proszę zobaczyć, szczepionka jest żywa,ale tu jest podana ciąża.Otóż wedle wszystkich, którzy sięzajmują medycyną podróży, samo zakażenie jestbardziej niebezpieczne dla pań wciąży niż szczepienie w ciąży iw wyjątkowych sytuacjach rzeczywiście możnato szczepienie zastosować.

Co się zmieniło?Od maja tego roku pogorszyłasię sytuacja epidemiologiczna w Ekwadorze ito szczepienie jest w tejchwili szczepieniem wymaganym.Natomiast proszę popatrzeć na polio.Tak było jeszcze niedawno, ateraz ta mapka po stronie prawejto jest z roku ubiegłego.Światowa Organizacja Zdrowia zaleca szczepieniaprzypominające przeciwko polio przy wyjeździe dowszystkich wymienionych tu krajów.Oczywiście, że nasi pacjenci wszędzienie jeżdżą, ale do Egiptu jeżdżą,do Nigerii jeżdżą na Madagaskar,na Madagaskar latają, do Kenii też.To są szczepienia zalecane.A to są szczepienia obowiązkowe.

To jest wytyczna z grudniadwutysięcznego dwudziestego trzeciego roku, iż podróżni,którzy opuszczają te kraje popobycie powyżej czterech tygodni, muszą miećto szczepienie.A ta mapka jest niesamowita.To jest mapka z tegoroku obrazująca, gdzie wykrywa się wśrodowisku wirusy polio.Na kontynencie Ameryki Południowej tojest Gujana Francuska.Ale popatrzcie, gdzie wykrywa sięw Europie: Wielka Brytania, Finlandia, Polska,Hiszpania, Niemcy, tak samo całaAfryka.Więc warto przed wyjazdem sięszczepić.

Odra jest powracającym zagrożeniem dlaturystów.Szczególnie przekonano się o tymw Stanach Zjednoczonych.Kraje o najwyższym ryzyku zakażeniaodrą mają Państwo wymienione, jeżeli chodzio Europę, to jest głównieRumunia i Albania, do których nasipodróżnicy bardzo lubią jeździć.A rejony zagrożenia wścieklizną imeningokokami?W Afryce jest to paszakażeń meningokokowych.Natomiast zagrożenie wścieklizną mają Państwona kolejnej mapce.Przypominam, że u nas jestwścieklizna leśna.W tych krajach, które zaznaczonesą bardziej intensywnym kolorem, jest toszczególnie wścieklizna miejska.Tam są psy, koty, małpy,a w Indiach nawet krowy.

Co się zmieniło?Proszę państwa, do niedawna mieliśmyschemat tradycyjny przy profilaktyce wścieklizny przedekspozycją — trzy dawki szczepionki.Obecnie zarejestrowany jest schemat tygodniowy:jedna dawka i po tygodniu drugadawka.Istnieje również możliwość podania śródskórnego

w schemacie tygodniowym, ale tu uwaga!Pacjenci z niedoborami odporności musząmieć schemat tradycyjny.

A teraz denga.Gdzie występuje denga?Na tej mapce jest towyraźnie pokazane.Proszę państwa, zarejestrowano szczepionkę Qdenaga,która jest szczepionką żywą, atenuowaną.Ma schemat dwudawkowy.Wiadomo, że dobrze odpowiadają natę szczepionkę dzieci zamieszkujące tereny endemiczne.Nie ma zbyt dużo danychna temat skuteczności u osób dorosłych,ale często pacjenci, którzy wyjeżdżają,pytają o tę szczepionkę.Otóż uważa się, że ztą szczepionką ostrożnie szczepić tych, którzymają udokumentowany pierwszy epizod zachorowaniana dengę.

Jest szczepionka przeciwko Mpox, alejest ona głównie stosowana nie tylew podróży, co dla personelumedycznego, wojskowego, który jest oddelegowany dowyżej wymienionych tu krajów ijest to szczepionka w gestii AgencjiRezerw Strategicznych.Proszę państwa, pogorszyła się sytuacjacholery.Proszę popatrzeć, w jakich krajachwystępuje cholera, ale tu musimy pamiętać,że to nie każdy przecinkowieccholery, ale serogrupa toksykogenna.I warto o tym pamiętać.Szczepionki mamy dwie.Szczepionka, która jest jednodawkowa obecnieVaxchora rzeczywiście jest przez osoby podróżującebardzo ceniona, bo to jestjedna dawka.Nie trzeba na razie dawekprzypominających.

I nowa choroba Chikungunya.Proszę państwa, słyszeliśmy o grypie.Objawy są bardzo podobne dogrypy i tak naprawdę trzeba dokładniebadać, żeby wiedzieć, czy tojest Chikungunya, czy nie.Macie podane następstwa, że tosą następstwa dotyczące zapalenia stawów głównie.A do niedawna proszę państwa,szczepionki nie mieliśmy.Wiązaliśmy nadzieje ze szczepionką Chik,która jest również szczepionką żywą, aleona się pokazała i narazie tej szczepionki nie mamy dostępnej.

I sumując, proszę państwa, medycynapodróży się rozwija, pojawiają się nowezagrożenia, są stare zagrożenia.Trzeba badać sytuację epidemiologiczną, korzystaćz porady specjalistów.A to jest najlepsza stronainternetowa, strona CDC.Na tej stronie internetowej podanyjest każdy kraj.Zalecenia odnośnie szczepień, profilaktyki malarii.Dotyczy to niemowląt, pań planującychciążę, pań będących w ciąży iosób z chorobami przewlekłymi.Dziękuję Państwu za uwagę.