Praktyczna antybiotykoterapia dolnych dróg oddechowych: kiedy beta-laktam, a kiedy od makrolid? Jak długo? A kiedy RTG?

Dzień dobry państwu. Bardzo mi miło, że mogę podzielić się z Państwem swoją wiedzą na temat antybiotykoterapii. Jak Państwo widzicie, mam tutaj, pewien, pewne ograniczenia. Kiedy beta-laktam, kiedy makrolid, kiedy rentgen klatki piersiowej. Mam nadzieję, że skupię się na tych podstawowych wyzwaniach, ale myślę, że warto jest, troszeczkę szerzej o tym temacie powiedzieć.

Myślę, że to, o czym mówił pan profesor Zielonka przed chwilą, będzie-- ja będę troszeczkę starał się uzupełnić z punktu widzenia pediatrii, jak zakażenia układu oddechowego, a szczególnie dolnych dróg oddechowych, powinny być przez nas, przez nas leczone. Już o tym podziale było powiedziane, że szpara głośniej, jak gdyby dzieli nam dolne i górne drogi oddechowe. Ja będę mówił o zapaleniach oskrzeli. Troszeczkę powiem o zapaleniu oskrzelików, ale w zasadzie, ponieważ nie jest to tło antybiotykoterapii, ten temat, który jest bardzo szeroki, pominę. Będę mówił przede wszystkim o zapaleniach, zapaleniach płuc. Ażeby lekarz wiedział, jak postępować, musi też wziąć pod uwagę pewne tło, a więc wiedzę pacjentów na temat antybiotykoterapii.

Chciałbym, żebyście państwo mieli świadomość, że tutaj ta nasza wiedza jest, no, daleka od tej, którą, wiedza społeczeństwa jest daleka od tej, którą my jako lekarze posiadamy. Dlatego, że jak państwo widzicie, w większości pacjenci uważają, że przy zakażeniach układu oddechowego, wtedy zawsze powinna być wdrożona antybiotykoterapia.

Że antybiotyki działają również na,na wirusy.Wydawało nam się, że tenproblem nie istnieje.On jednak jest, jest obecnyrównież, jeżeli chodzi o postępowanie pacjentówpodczas leczenia.Tutaj powinniśmy pamiętać o tym,że oni mają jakby swoje własnepodejście.Dwadzieścia procent pacjentów odstawia antybiotykw nieoczekiwanym dla nas momencie ito jest bardzo istotne.I może to, co stoiu podstaw tego, że oni wierząpo prostu, że ten antybiotykmożna odstawić w dowolnym momencie poustąpieniu objawów infekcji.To powinniśmy dobrze wytłumaczyć ito powinno być pacjentom, pacjentom znane.

To, że na początkurównież młodzi adepci medycyny nieco tęwiedzę korygują, widzicie Państwo natym slajdzie.To jest publikacja z WarszawskiegoUniwersytetu Medycznego, która wskazuje na to,że, podstawą ostrego zapaleniaoskrzeli u studentów pierwszych lat studiów,ona ta, ta przyczynabyła wystarczająca do podjęcia antybiotykoterapii.Jak Państwo widzicie na końcowychlatach studiów tutaj ta wiedza jestdużo, dużo lepsza, aczkolwiek jeszczenie w stu procentach taka, jakbyśmytego oczekiwali.A więc kiedy dać, daćantybiotyk?

Jako lekarze mamy tutaj problemz, decyzją, czy to jestzakażenie wirusowe, czy to jestzakażenie bakteryjne.I z tym myślę, żewszyscy mamy problemy, niezależnie od tego,jakie mamy doświadczenie.Tutaj na to pytanie zawszesobie powinniśmy, powinniśmy odpowiedzieć.A zatem jakie czynniki różnicująnam rodzaje zapaleń płuc?Oczywiście pamiętamy i to jużmówił pan profesor Zielonka o tym,że zakażenia wirusowe w wiekudziecięcym, one dominują.To jest ponad dziewięćdziesiąt procentzakażeń.Ale pamiętajmy również o tym,że nadkażenia bakteryjne w infekcjach wirusowychu dzieci się zdarzają i

z tym powinniśmy się liczyć, oceniającponownie dziecko.Etiologia zapaleń płuc zmienia się.Widzicie Państwo tutaj danehistoryczne pochodzące z Japonii, ale onetroszeczkę są zbliżone do tego,co wcześniej obserwowaliśmy w Polsce.Gronkowiec w latach osiemdziesiątych byłtą bakterią układu oddechowego, która byłamocno, mocno podkreślana.Ktoś, jeżeli ma w domustarą pediatrię profesora Górnickiego, może zajrzeći sprawdzić, że to jestprawda, że ten gronkowiec był tammocno opisywany.Teraz dominuje pneumokok.Jak Państwo widzicie, te danesię kończą na roku dwutysięcznym.Haemophilus influenzae, myślę, że wpediatrii nam troszeczkę zanika i tutajszczepienia wykonały swoją dobrą robotę.Natomiast jak będzie z pneumokokiem,to się myślę, w ciągu najbliższychlat okaże.

Krótko mówiąc, jeżeli popatrzymy nadzieci, to pneumokok jest tym numeremjeden, w zasadzie poza okresemnoworodkowym, niezależnie od wieku.Natomiast w okresie noworodkowym Państwowidzicie, że tutaj streptokoki z grupyB i D są tym,tą etiologią, którą trzeba by byłowziąć pod uwagę.No i bakterie atypowe udzieci w wieku, wieku szkolnym.To, że wiek szkolnyjest tym okresem, który jest obarczonynieco, nieco inną etiologią —powinniśmy o tym pamiętać.Pamiętajmy, że tutaj dzieci wwieku szkolnym mają etiologię dolnych drógoddechowych, zakażenia Mycoplasma pneumonie powyżejsześćdziesięciu procent, w nieco młodszym wiekujest to dwadzieścia pięć procent.Ale widzicie Państwo, że unajmłodszych w zasadzie ta etiologia jestzaniedbywalna, więc przy przepisywaniu antybiotykuo tej etiologii pamiętajmy.

Jakie są kryteria różnicujące?Pamiętajmy o tym, żezakażenia wirusowe to jest ten czynnik,który-Powinniśmy przede wszystkim brać wtym wieku pod uwagę.Dominują niemowląt, małych dzieci.Jest to niższa gorączka, częstotowarzyszy im obturacja.

W rentgenie klatki piersiowej, jeżelijuż zostało wykonane, to są cechy,cechy rozdęcia.Natomiast cechy konsolidacji układu oddechowego,cechy konsolidacji w rentgenie klatki piersiowejsą rzadko, rzadko spotykane.Czy diagnostyka jest tutaj potrzebna?O tym mówił już panprofesor Zielonka.Jeszcze chciałbym tylko to potwierdzićz punktu widzenia pediatry, że faktyczniemożemy tutaj jasno powiedzieć, żejeżeli to jest łagodne, niepowikłane zapaleniepłuc, rentgen klatki piersiowej jesttutaj niepotrzebny, dlaczego?Dlatego, że nie różnicuje nametiologii.Kiedy jest zalecany?Wtedy, kiedy dziecko gorączkuje, anie znamy punktu wyjścia i wtedymoże być to jakiś przyczynekdo ustalenia rozpoznania.Jeżeli dziecko wymaga hospitalizacji, oczywiściewtedy rentgen klatki piersiowej też jestużyteczny.Rentgen boczny w tej chwiliw zasadzie nie jest używany, niejest zalecany rutynowo.I to, co powinno się,powinniśmy pamiętać, że jeżeli już zrobiliśmyten rentgen na początku, torentgen, ten kontrolny tak zwany, wykonujemybardzo, bardzo rzadko.Faktycznie, tutaj możemy z niegozupełnie zrezygnować.Dlaczego tak jest?Oczywiście na to mamy ewidens,mamy dowody mówiące o tym, żew grupach z randomizacją dzieciczy wykonano w jednej grupie rentgenklatki piersiowej, czy też nie,wynik leczenia w czwartej, siódmej iczternastej dobie, jak Państwo widzicie,był dokładnie taki sam, a więcrentgen klatki piersiowej nie poprawiaskuteczności.Przy czym pamiętajmy, że niejest on zakazany.Powinniśmy go wykonać w ciężkichzapaleniach płuc, podejrzewaniu powikłań, podejrzewaniu innychspraw, które się toczą wewnątrzklatki piersiowej, a więc cień okrągły,niedodma czy utrzymujące się, czyutrzymujące się objawy.

Już słyszeliśmy o USG, czylibadaniu ultrasonografii klatki piersiowej.Ono jest dosyć proste idosyć zachęcam do używania, natomiast niezachęcam do nadużywania rozpoznań, dlatego,że pamiętajmy, że my się dotego dopiero tego badania uczymy.Ono ma dużą czułość iczasami wiele zmian, które są opisywanepodczas badania USG, nie wymagaleczenia, bo krótko mówiąc głowicą nierozpoznamy, czy to jest zakażeniewirusowe, czy bakteryjne.W związku z czym tutajpowinniśmy też poopierać się przede wszystkimna, na naszym, naszym doświadczeniu.Ale zachęcam do tego, żebytym-tymi przenośnymi aparatami się posługiwać.One są już teraz szerokodostępne, myślę, że Państwo jako nowepokolenie będziecie tym posługiwać siębardzo, bardzo sprawnie.Jeżeli chodzi o wskaźniki zapalnego,stanu zapalnego, a więc CRP, otym już mówił pan profesorZielonka.Podkreślam jeszcze raz: nie majązastosowania w leczeniu, wyróżnicowaniu zakażeń bakteryjnychi wirusowych, natomiast nie mazakazu wykonania tych badań.Jeżeli komuś z Państwa potrzebna

jest wiedza na temat jakie jestCRP i chce oprzeć swojedalsze postępowanie na tym badaniu, możeto zrobić.Przy czym zalecenia mówią jasno- to badanie ma ograniczone zastosowanie.

Mówiąc o antybiotykoterapii, no, chciałbymtutaj jeszcze raz przypomnieć, że wirusydominują w wieku dziecięcym, wzwiązku z czym u dzieci poniżejdrugiego roku życia z łagodnymiobjawami, antybiotyki nie powinny być włączaneod razu.To są zalecenia Brytyjskiego TowarzystwaLeczenia Klatki Piersiowej i Leczenia ZapaleńPłuc.Widzicie Państwo na tych, natym slajdzie, że to, że szczepieniaupewniają nas, że to niejest ta etiologia, w związku zczym możemy, możemy tutaj poczekaćchwilę z koniecznością takiego leczenia.Natomiast jeżeli macie Państwo wątpliwości,to Brytyjczycy skłaniają się ku temu,żeby mimo wszystko jednak toleczenie, antybiotykoterapię włączyć.

Jak Państwo widzicie, mamy dowodynaukowe na to, że antybiotykoterapie wzapaleniu oskrzelików nie są skuteczne.Nie ma wystarczających danych nato, żeby stosować antybiotykoterapię, ale takjak na przykład w tymsezonie widzimy bardzo wiele powikłanych zapaleńoskrzelików, powikłanych zapaleniem ucha środkowego,gdzie antybiotykoterapia już jest do wzięciapod uwagę.Wtedy ten antybiotyk musi być,musi być zastosowany.

Co, czym dysponujemy, jeżeli chodzio leczenie zapaleń płuc?Pamiętajmy, że numerem jeden jestamoksycylina, a szczęśliwie amoksycylina jest dalejskuteczna w stosunku do pneumokoku-pneumokokóww naszym kraju.Tutaj o tym powinniśmy, otym powinniśmy pamiętać.Jeżeli dziecko podlega częstej antybiotykoterapii,tutaj pewną alternatywą może być połączenieamoksycyliny z kwasem klavalanowym.Mogą być to podejrzenie powikłań,a więc wtedy myślimy o erytromycyniei innych makrolidach.Makrolidy natomiast stosujemy wtedy, kiedynie ma odpowiedzi na leczenie.-Leczenie lubpodejrzewamy od samego początku, żemoże być to zakażenie atypowe.A więc tutaj przede wszystkimmówimy o wieku szkolnym.

Amerykańskie zalecenia w taki dosyćprosty sposób dzielą nam pacjentów nadzieci poniżej piątego roku życiai powyżej piątego roku życia.W pierwszej grupie stosujemy przedewszystkim antybiotyk amoksycylinę.Natomiast u dzieci starszych, podejrzewając,że może być to zakażenie atypowe,mamy albo solo leczenie makrolidem,albo też taką opcję dla ostrożnych,stosowanie łączone antya-amoksycyliny z makrolidem,kiedy ta etiologia jest niepewna.Ja do tego nie zachęcamu wszystkich pacjentów, niemniej mamy pewne

dane znowu na to, żebymówić o tym, że taka antybiotykoterapiadaje mniejsze ryzyko powikłań.Natomiast to, o czym usłyszeliśmy,skutkuje tym, że makrolidy stają siętym leczeniem, które później będzienieskuteczne.Pneumokoki na makrolidy w dużymodsetku są już niewrażliwe.Mówiłem już o Haemophilusie.Chciałbym jeszcze raz tutaj jednąrzecz podkreślić.Ponieważ szczepienia spowodowały to, żew dolnych drogach oddechowych tą etiologiębardzo rzadko już bierzemy poduwagę, w górnych drogach oddechowych jestnieco inaczej.Natomiast chciałbym podkreślić jedną rzecz,że ze względu na to, żeten Haemophilus wytwarza beta-laktamazy, tutajmusimy sięgnąć nie po amoksycylinę, tylkoamoksycylinę z kwasem klauulanowym.To jest bardzo istotne, dlategoże wtedy to leczenie z pewnościąbędzie, będzie skuteczne.

Mówiąc o pneumokokach i antybiotykowrażliwościwidzicie Państwo dowody na to, żeamoksycylina dalej jest tym antybiotykiemz wyboru i pneumokoki są wnaszym kraju dalej na amoksycylinęwrażliwe.Natomiast powinniśmy w przypadku pneumokokauważać na, na makrolidy.Widzicie Państwo, że ta wrażliwośćbardzo spadła, podobnie jak klindamycyna, niemówiąc już o kotrimoksazolu czytetracyklinach.Tutaj to leczenie nie jest,nie jest na pewno zalecane wprzypadku Haemophilus.Widzicie Państwo, że tutaj połączeniekwasu amoksycyny z kwasem klauulanowym zaznaczonena zielono jest tym zaleconym.Sama amoksycylina widzicie Państwo madużo niższą skuteczność.Nie mówiąc już o tym,że, że makrolidy, erytromycyna tutaj tejskuteczności nie, nie wykazują.

Mówiąc, czy przechodząc do, dozakażeń atypowych pamiętajmy o tym, żemakrolidy również zużywają się wleczeniu zakażeń atypowych.Widzimy tutaj dane z Japonii.Może nie są one specjalnieaktualne, ale chciałbym zwrócić uwagę, żeten trend cały czas jestnarastający, a więc oporność w przypadkuJaponii widzimy, że sięga bliskopięćdziesięciu procent.Jeszcze gorzej jest w Chinach.Jak Państwo widzicie, jeżeli pacjenciw Chinach osiągają oporność mykoplazmy namakrolidy sięgającej dziewięćdziesięciu procent, wEuropie Południowej już jedna trzecia pacjentówjest oporna na makrolidy.W tym przypadku możemy sięgaću dzieci z pewną dozą ostrożnościpo tetracykliny, które tutaj Państwona dole slajdu jak najbardziej widzicie.

Kolejnym błędem w antybiotykoterapii jestzbyt mała dawka antybiotyku.Chciałbym, żebyście Państwo pamiętali oodpowiednim dawkowaniu amoksycyliny.Tutaj wysokie dawkowanie amoksycyliny zapewnianam dużo większą skuteczność niż takiemałe, w cudzysłowie chciałbym powiedzieć,pediatryczne dawki.Pamiętajmy, że ta dawka musibyć naprawdę odpowiednia dla pacjenta.Oczywiście dawki dziewięćdziesiąt miligramów na

kilogram masy ciała.Tutaj podawane trzy, cztery razyna dobę powinniśmy, powinny być trzyrazy na dobę.Powinniśmy o tym, o tym,o tym pamiętać.

Jak długa powinna być antybiotykoterapia?O tym też już słyszeliśmy.Ja chciałbym powiedzieć, jak towygląda z punktu widzenia pediatry, bofaktycznie, jeżeli chodzi o brytyjskiezalecenia leczenia zapaleń płuc u dzieci.Tutaj Brytyjczycy na podstawie badaństwierdzili, że trzydniowy kurs amoksycyny możebyć wystarczający, jeżeli ten przebiegjest bardzo łagodny.Natomiast wszystkie inne dzieci powinnyotrzymywać standardowy pięciodniowy kurs amoksycyliny.Ale chciałbym tutaj zwrócić nabadanie, które stało u podstaw tychrekomendacji.Jak Państwo widzicie, badanie maskot,które zostało przeprowadzone w Pakistanie, tobyło badanie, które badało amoksycylinę,podawaną trzy versus pięć dni iwyniki okazały się podobne.Natomiast chciałbym zwrócić uwagę tutajna jeden czynnik, że aż jednapiąta dzieci tutaj uzyskano, nieuzyskano powodzenia terapeutycznego.A więc, no tutaj trzebabyć mimo wszystko jednak ostrożnym.Skracając do trzech dni tąamoksycylinę.Myślę, że ten pięciodniowy jestokres, jest do, do, do zaakceptowania.

Polskie, a więc europejskie zaleceniatutaj wskazują na korzystny siedmiodniowy cyklleczenia zapalenia, zapalenia płuc udzieci, ewentualnie w cięższych zakażeniach dziesięciodniowych,w ciężkich i powikłanych zapalenichpowyżej czternastu dni.Amerykańskie zalecenia dosyć precyzyjnie mówią,że czas leczenia trwa dziesięć dni,ponieważ ten okres został najlepiejprzebadany.Ale jak Państwo widzicie wciągu dalszego tego zdania, ale krótszyokres, jeżeli jest dobra odpowiedźna leczenie, jest również tutaj zalecany,a więc warto jest otym zdaniu pamiętać.

Krótko mówiąc-Im krótsze leczenie, tymmniejsze ryzyko antybiotykooporności, a więc tutajskłaniamy się właśnie do skracaniaczasu trwania antybiotykoterapii w zapaleniach płuc.Mamy ku temu dosyć dobrepodstawy.To jest takie badanie, któreGreenberg opublikował jakiś czas temu, którewskazuje na to, że teleczenia krótsze są równie efektywne, jakleczenie dziesięciodniowe, a więc tutajnie powinniśmy mieć specjalnie dużych oporów,żeby przy dobrej odpowiedzi naantybiotyki to leczenie, to leczenie skracaćdo pięciu dni.

Kiedy myśleć o powikłaniach?Oczywiście wtedy, kiedy po czterdziestuośmiu godzinach dalej jest gorączka, pacjentźle odpowiedział na leczenie, madalej stan, zł-złe samopoczucie.Tutaj powinniśmy pamiętać o możliwychpowikłaniach, więc ropniu, ropniaku opłucnej.Tutaj powinniśmy na to zwrócić,zwrócić uwagę.

I na zakończenie chciałem państwuprzedstawić taki wyjątek, taki przypadek, którypaństwa może spotkać.To nie jest częste spotkanie,dlatego że ja powiedziałem tutaj excathedra, że w zapaleniach oskrzelinie dajemy antybiotyków, za wyjątkiem tegorozpoznania, które za chwilę państwozobaczycie.

To jest przypadek czteroletniego dziecka,które, u którego produktywny kaszel utrzymujesię od ponad, od ponadmiesiąca.Dziecko zaczęło to zwykle przeziębieniem.Nie obserwowano świstów.Rodzice młodzi, zdrowi.Stan dobry przy badaniu wzasadzie bez stwierdzalnych odchyleń, poza tym,że podczas badania osłuchowego furczeniai grube rzężenia są-są obecne.To jest taki klasyczny obrazprzedłużającego się bakteryjnego zapalenia oskrzeli.To jest takie rozpoznanie, którezostało dosyć niedawno wprowadzone do-do naszego,do naszego słownictwa.Przedłużające się zapalenie oskrzeli, czasaminazywane stanem przedrozskrzeniowym.Dotyczy, jak państwo widzicie, tomałych dzieci.To są dzieci do szóstegoroku życia, które bez predysponujących choróbinnych rozwinęło wła-- rozwinęły właśnietaki produktywny, długotrwający kaszel przy dosyćdobrym stanie, przy dosyć dobrymstanie ogólnym.Ten izolowany kaszel jest właśnietym rozpoznaniem, na które powinniśmy zwrócićprzede wszystkim uwagę.On jest po infekcji imusi trwać powyżej czterech tygodni.Podkreślam powyżej czterech tygodni, niepo dwóch tygodniach, tylko powyżej czterechtygodni, bez tendencji do ustępowania.

Często nie stwierdzamy tej ropnejwydzieliny, którą widzimy w bronchoskopii, bogdybyśmy zrobili u takiego pacjentabronchoskopię, to w oskrzelach stwierdzilibyśmy ropnąwydzielinę.Ten stan prowadzi niestety do-dopowikłań w postaci rozszczelnień oskrzeli.O tym chciałbym, żebyście Państwopamiętali, że rozszczelnienia oskrzeli u dziecirównież bywają i to rozpoznanie,które już opisałem wymaga leczenia antybiotykiemniestety powyżej czternastu dni.Czternaście dni, dlatego-- dlaczego takdługo?Dlatego, że krótsza antybiotykoterapia powodujeto, że dochodzi dosyć dość szybkiegonawrotu, w związku z czymto ta terapia musi być wtedypowtarzana.

A więc w tym przypadku,jeżeli macie, to jest dosyć rzadkierozpoznanie, ale jeżeli macie takiegopacjenta, warto tego pacjenta wtedy antybiotykiemamoksycyliną leczyć.A nasi pacjenci jak zwyklebędą szukać również tego, co podpowieim dr Google.Nowa twarz doktora Google tojest sztuczna inteligencja.Myślę, że z takimi pacjentamiPaństwo spotykacie się na co dzień,bo ja się z takimispotykam.Dziękuję państwu za uwagę izapraszam pana profesora Kuhara do wygłoszeniaswojego wykładu.