Co jeśli za pierwszym razem się nie uda? Antybiotyki w leczeniu skorygowanym bakteryjnych infekcji górnych dróg oddechowych

Proszę państwa, pełen tytuł wykładubrzmi następująco: Co jeśli zapierwszym razem się nie uda?Antybiotyki w leczeniu skorygowanym infekcjigórnych i dolnych dróg oddechowych, atakże to dałem w takimmniejszej czcionce O kulisach rekomendacji.Dlatego, że cały ten wykład,pomimo że sponsorowany proszę państwa przezfirmę Sandoz, w związku zczym czasem użyję nazw preparatów tejżefirmy, za co z góryprzepraszam, no ale to jest właśnietypowa cecha wykładów sponsorowanych.To jest oparte na rekomendacjachtych, które ukazały się w 2016roku pod redakcją pani profesorHryniewicz, pana profesora Albrechta, Radzikowskiego icały czas zachowują, zachowują swąaktualność.Ja chciałem też Państwu pokazaćjak-- co stoi, że tak powiemod-od kuchni za tymi rekomendacjami,że te decyzje, te rekomendacje wynikająpo prostu, proszę państwa, znaszej wiedzy i opierają się najak najlepszej chęci, aby-aby skuteczniewyleczyć proszę państwa dany-- daną chorobę.Dlatego też powiem o zasadachracjonalnego wyboru antybiotyku, o tym, jak,proszę państwa, co przemawia zatakim, a nie innym wyborem.Podkreślę potrzebę ochrony antybiotyków, bomusimy je chronić jako dobro naszewspólne, a zużywając proszę państwa,na jednego pacjenta, być może zabraknienam na innego.No i wreszcie, kiedy zlecić,dajmy na to przykładowy lek, powiedzmyZinat, a kiedy amoksycylinę zkwasem klawulanowym, na przykład-na przykład Amoxiclavi to sobie, proszę państwa,omówimy.

Zacznę od podstaw.Skąd się antybiotyki wzięły?Antybiotyki są bronią w wojnachdrobnoustrojów.Proszę państwa, nasza Ziemia ponoćistnieje cztery miliardy lat.Szacuje się, że bakterie byćmoże żyją już dwa miliardy, możetrzy i wszystkie żyją, alekonkurują ze sobą i żeby przetrwać,mają broń.Tą bronią jest, proszę państwa,wydzielanie toksyn, które działają na innebakterie.A cóż to są antybiotyki?Antybiotyki to są te sametoksyny bądź ich zmodyfikowane wersje, produkowanew przemysłowych ilościach w celuzabicia tych bakterii, które akurat sąchorobotwórcze dla nas, dla tych,którzy te antybiotyki produkujemy.I proszę zwrócić uwagę naważną rzecz.Owszem-- co to jest opornośćna antybiotyki?To jest proces, w którymbakterie stają się oporne na antybiotyki,przestają być na nie wrażliwe.Ale to jest bardzo ważne,bo nasi pacjenci ciągle starają sięnas wprowadzić w błąd.Ludzie mogą mieć reakcje alergiczne,możemy mieć działania niepożądane, ale niestajemy się na antybiotyki oporni,ponieważ jest to właśnie właściwość samychbakterii.

Proszę państwa, co jest istotądziałania antybiotyków?Tą jakby ideą antybiotykoterapii jestwybiórcza toksyczność.O co chodzi?Chodzi o to, żeby zabićbakterie, ale żeby nam to niezaszkodziło.I wbrew pozorom nie jestto aż takie trudne, ponieważ zarównobudowa, jak i metabolizm bakteriiróżni się.Więc my możemy bezkarnie naprzykład uszkodzić bakterii ścianę komórkową, bomy ściany komórkowej nie mamy,więc nam to w żaden sposóbnie zaszkodzi.Albo zablokować taki szlak, któryu nas się różni, jest troszeczkęinny, czy też mamy jegoobejście i wówczas bakteria pozbawiona niezbędnychproduktów zginie, a my tojakoś tą antybiotykoterapię przetrzymamy.Proszę zwrócić uwagę na indywidualnecechy antybiotyków.

Antybiotyki się różnią.One się różnią nie tylkozakresem działania przeciwdrobnoustrojowego, nazwą i ceną,podsumuję, prawda?Co jest oczywiste, ale równieżróżnią się przenikaniem do tkanek, naprzykład niektóre nie przenikają dośrodkowego układu nerwowego i nawet gdybyw antybiotygramie coś takiego wyszło,to do leczenia ropnego zapalenia oponsię po prostu nie nadają.Różnią się czasem półtrwania, czylitak mówiąc po ludzku obecnością wustroju, a zatem częstością koniecznościpodawania.Czy musimy podawać je razna dobę, czy dwa razy, czytrzy, czy raz na dobę,czy jeszcze częściej w niektórych przypadkach.Różnią się metabolizmem, czyli czypowiedzmy są-- i drogą wydalania, czygłównie wydalają się z żółcią,czy głównie, głównie, głównie z moczem.No wreszcie oczywiście różnią sięteż i działaniami niepożądanymi, toksycznością, jakrównież dostępnością, refundacją i ceną.

I teraz czym my siękierujemy wybierając antybiotyk?Proszę państwa, przede wszystkim kierujemysię tym, co wiemy o pacjencie,od pacjenta, o pacjencie, odpacjenta.Czyli tak, istotą właściwego doboruantybiotyku jest możliwie precyzyjne rozpoznanie kliniczne.Bo jakby powiedział, że pacjentma infekcje, no to no dobrze,ale jaką infekcje?Czy to jest infekcja, powiedzmydróg moczowych?Czy to jest infekcja gardła,płuc?Czy w ośrodkowym układzie nerwowym?To są zupełnie różne sprawy.Kolejna sprawa to zagrożenie, jakiestwarza.Rzecz jasna w przypadku dużegozagrożenia to nasze leczenie będzie bardziejinwazyjne.Damy antybiotyki chociażby drogą pozajelitową,przyjem pacjenta do szpitala, a jeżelipacjent jest w świetnym stanie,to też na wybór antybiotyku ijego zlecenie może sobie poczekać.To strategia czujnego wyczekiwania, gdzienic nie tracimy, to ryzyko jestnaprawdę niewielkie, jeżeli powiedzmy, poczekamyna wynik posiewu moczu czy wynikwymazu z gardła. Kolejna sprawa toalergia na wrażliwości, różne rodzaje.Jeżeli mamy anafilaksję, no towiadomo, że nie zaryzykujemy zastosowania leku,na który pacjent aż takjest poważnie uczulony.

No i wreszcie poprzednie antybiotykoterapie,bo na nas to wpływu niema istotnego, ale dokonuje pewnejselekcji drobnoustrojów, które gdzieś w tejjamie noso-gardłowej czy, czy wzatokach przebywają.Więc jeżeli dojdzie do zakażenia,no to po takiej, po takiejwcześniejszej antybiotykoterapii jest większa szansa,że przyczyną kolejnej infekcji będą, będą,jeśli chodzi o bakterie, drobnoustroje,które akurat na poprzedni lek będąniewrażliwe, bo dokonaliśmy pewnej selekcjistosując poprzednim razem antybiotyk.Wreszcie istotne znaczenie mają chorobywspółistniejące, takie jak na przykład chorobynerek.To wpływa na dawkę czypowiedzmy działania niepożądane.Będziemy unikać leków o działaniupowiedzmy nefrotokszycznym w przypadku pacjenta, któryma chore nerki.To chyba jest oczywiste.Na wybór antybiotyku wpływa stanodporności, wpływa wiek, kwestie rejestracji, kwestieproszę Państwa metabolizmu, drogi podaniai tak dalej.No i wreszcie ogromny wpływma lokalna wrażliwość drobnoustrojów.Mówiąc krótko, co w trawiepiszczy?Jakie na danym w naszympowiecie, w naszym województwie, w naszymkraju, powiedzmy, są wzory lekowrażliwości?Jakie bakterie są odpowiedzialne zapowiedzmy zapalenie, ostre zapalenie ucha środkowego?No i wreszcie te cechyzależne od antybiotyku.Jaki ma zakres działania przeciwdrobnoustrojowego?

Jaką cechuje się farmakokinetyką?Wreszcie ile kosztuje i czyjest po prostu dostępny?Bo jak antybiotyku nie ma,to co nam po tym, żebyłby najlepszym wyborem?Dlaczego ten?

Proszę zwrócić uwagę, że decyzjao podaniu antybiotyku, antybiotyku tego, anie innego ma być racjonalna.Co to znaczy?My chcemy zmaksymalizować korzyści dokosztów rozumiane szeroko, rozumiane szeroko takżeo działanie niepożądane, jako działanianiepożądane i koszty, koszty zdrowotne.My wszyscy mamy ograniczone środki.Nasze zdrowie też nie jestnieskończone.No i wreszcie powinniśmy zawsze,proszę Państwa, myśleć o przyszłości, boteraz jak użyjemy, powiedzmy tąnaszą w cudzysłowie bombę atomową, toco użyjemy następnym razem, coużyjemy jeżeli, jeżeli ta nasza antybiotykoterapiaokaże się, okaże się nieskuteczna.I tu płynnie przejdę doantybiotyku, do argumentów za stosowaniem terapii,za stosowaniem terapii celowanej.Dlatego.Dlaczego?Dlatego, że antybiotyki o wąskimzakresie pomagają nam zachować skuteczność tychantybiotyków o szerokim zakresie, kiedyone są naprawdę potrzebne.Kolejna sprawa to jest taka,że antybiotyki celowane, tak może jenazwę, mają mniej szkodliwy, słabszy,szkodliwy wpływ nie tylko na środowisko,ale też nasze, naszą mikrobiotę,która jest nam, jest nam potrzebna.Czyli mówiąc krótko mają mniejdziałań niepożądanych, czyli są bezpieczniejsze.A przecież ta maksymalizacja bezpieczeństwajest jednym z celów wyboru antybiotyku.Zwrócę też uwagę, że patrzećna sprawę szerzej.Bo proszę Państwa, na pierwszyrzut oka wydaje się, jak niewiemy co, to użyjmy takz grubej rury powiedzmy spuśćmy tąbombę atomową i zobaczymy cobędzie.No tak, tylko że pamiętajmy,że unikanie jednego ryzyka, w tymwypadku nieobjęcia akurat naszym działaniem,powiedzmy drobnoustroju, prowadzi do innego ryzykai warto te ryzyka porównać.Jaką cenę zapłacimy za użycietakiego, takiego środka?

My dzisiaj skupimy się naantybiotykoterapii w najczęstszych zakażeniach dróg oddechowych,czyli od gardła po powiedzmynieco przez ucho środkowe do zapaleniapłuc.I zobaczmy, co proszę państwa,mamy.Wiecie państwo, wybaczcie te nazwy,nazwy firmowe.Proszę zwrócić uwagę, że lekiempierwszego rzutu są generalnie penicyliny.Dlaczego?Dlatego, że one są najmniejtoksyczne.Cechują się drobną cząsteczką, dobrzeprzenikają, w związku z czym bilanskorzyści do ryzyka jest wich przypadku najlepszy.I zobaczcie Państwo, weźmy pierwszą,powiedzmy penicylinę doustną.Na co ona będzie działała?Ona będzie nam działała napaciorkowce.Przez to rozumiem piogenes, czylipaciorkowiec ropny i pneumokoki.I wystarczy, generalnie na innerzeczy, nieszczególnie prawda?Proszę państwa, zobaczmy dalej.Penicyliny przeciwgronkowcowe poza paciorkowcami działająna gronkowce zgodnie ze swoją nazwą,przykładem kloksacylina, prawda?Potem mamy, proszę państwa, lekbardzo często stosowany, czyli, czyli amoksycylinę,no na przykład taką popularnąamoksycylinę z Ospamox.Na co będzie działała?Będzie działała, proszę państwa, przedewszystkim na pneumokoki, ale uwaga działaćbędzie też na pałeczki Gram-ujemneniektóre, większość, większość szczepów Haemophilus influenzae.Pani docent mi poprawi, gdybymcoś powiedział źle.Też będzie, będzie, będzie, będzieswoim zakresem działania.

No wreszcie, proszę państwa, amoksycynaz kwasem klawulanowym.No, przykładem niech będzie Amoksiklaw.Proszę zobaczyć, jak szerokie działaniedobre to jest dobre z jednejstrony, ale oczywiście to niebędzie lek pierwszego rzutu.To będzie lek, który będziemyzachowywać na te przypadki niepowodzeń terapeutycznych.

Kolejne, proszę państwa, kolejne, kolejnegrupa bardzo ważna antybiotyków.Cefalosporyny.Cefalosporyny pierwszej generacji będą działałyświetnie na paciorkowce i na gronkowce.Z tym że tutaj tobędzie paciorkowiec ropny i to będągronkowce zezłocistym włącznie.Oczywiście nie te metycylinooporne, alete metycylinowrażliwe.Jeśli chodzi o cefalosporyn drugiejgeneracji, której przykładem jest powiedzmy cefuroksymniech na przykład będzie toZinat, to będą to znowu, proszępaństwa, paciorkowce, ale też całyczas gronkowce.Ale uwaga pojawi nam się,proszę zobaczyć, wrażliwość większości bakterii Gram-ujemnych.Stąd wykorzystujemy ten antybiotyk wzakażeniach dróg moczowych, na przykład Escherichiacoli i pałeczek oddechowych, czyliMoraxella i Haemophilus influenzae dzisiaj wspomniany.No i wreszcie cefalosporyny trzeciejgeneracji.Proszę zobaczyć, cefalosporyny trzeciej generacjiwcale nie mają dużo szerszego zakresu,ale świetnie przenikają, świetnie przenikajądo, do ośrodkowego układu nerwowego icały czas działają na paciorkowce,na gronkowce, ale już słabiej niżcefalosporyny pierwszej generacji.Nam się wydaje pod wpływemmarketingu, że wszystko, co wyższej generacjito jest lepsze.Zawsze proszę Państwa płacimy cenę.Jest lepsze na to, alegorsze na tamto.I o tym warto pamiętać.No i cefalosporyna przeciw pseudomonasowanakierowane na Gram-ujemne drobnoustroje z tympseudomonasem na pierwszym, pierwszym, pierwszymrzędzie.

No i wreszcie, proszę państwa,cóż jeszcze możemy?Trzeci, trzeci rzut.Makrolidy, klindamycyna.Erytromycyna dzisiaj już niestosowana, alepowiedzmy, cały czas potencjalnie dostępna.Jeśli chodzi o klarytromycynę, proszęzobaczyć na paciorkowce nieszczególnie działa.Owszem, musimy potwierdzić wrażliwość, żebyna paciorkowce te leki zastosować.Natomiast działają na pałeczki, pałeczkite Gram-ujemne oddechowe, czyli, czyli Haemophilusinfluenzae zazwyczaj będzie wrażliwy iMoraxella catarrhalis i oczywiście bakterie atypowe,to bez, bez wątpienia.Natomiast na paciorkowce znacznie lepiejbędzie działać klindamycyna.Niech przykładem klindamycyny będzie, będzieklimicyk.I teraz proszę Państwa przejdźmydo praktyki. Wszystko to się pojawi.

Zapalenie gardła i migdałków.Bardzo częsta choroba, większość wirusowa,ale u dzieci nawet do dwudziestuniech będzie maksymalnie trzydzieści procentto będą bakterie, przede wszystkim paciorkowcebeta hominidzące grupy A.My wysta-wystarczy, że tak zdefiniujemynaszego, naszego przeciwnika rzadziej inne grupaC, grupa G, niezwykle rzadkomykoplazma chl-chlamydia czy chlamydofile, ale wcharakterze zajęcia gardła i czegoś,i czegoś więcej.To jest bardzo częsta choroba.Robi ją głównie, głównie dziecii to nie te najmniejsze, tylkotakie średnie, czyli od trzeciegodo piętnastego roku życia, kiedy teżnosicielstwo jest największe, głównie wiosną.Co jest ważne, do dzisiajnie ma proszę państwa paciorkowców opornychna penicyliny.Wrażliwość jest tu stuprocentowa.Taka wrażliwość na penicyliny oznaczaautomatycznie wrażliwość na amoksycylinę, cefalosporyny, wtym na przykład cefuroksym, acetylcefuruksymu,czyli ten przykładowy zinat.

I wrażliwość już na innegrupy leków, na przykład klindamycyna jużnieco niższa, też dobra, aleniższa.Ale na tromecynę to jesttylko dziewięćdziesiąt jeden procent, co oznacza,że powiedzmy co dziesiąty, jedenna dziesięć pacjentów będzie niewrażliwy idane, które mamy z RESPINET-uto proszę Państwa potwierdzają.Zobaczcie Państwo te zielone słupkistuprocentowe penicylina, cefuroksym jak najbardziej paciorkowiecświetnie jest na te lekiwrażliwy.I teraz co wynika zrekomendacji?Ano proszę Państwa, konsekwencja tego,co pokazałem.Lekiem pierwszego rzutu będzie poprostu penicylina doustna.Koniec.Koniec pieśni.

Natomiast kiedy zastosujemy jako rz-lekpierwszego rzutu cefalosporynę czy pierwszej, czydrugiej generacji?Ano wtedy, kiedy pacjent niebędzie mógł dostać tej pierwszej, tej,tego pierwszego wyboru, bo jestuczulony na penicyliny.Ale to będzie alergia typupóźnego.Czyli nie boimy się ażanafilaksji, tylko po prostu będzie miałwysypkę.To bezpiecznie i tak zrobićpowinniśmy.Powinniśmy podać, proszę państwa wtedycefalosporynę pierwszej bądź drugiej generacji.

Kiedy jeszcze?Kiedy, proszę państwa, pacjent jestnosicielem paciorkowca, jeśli jest paciorkowcem, nosicie-nosicielempaciorkowca też może, też możejak najbardziej dostać dostać cefalosporynę pierwszejczy drugiej generacji, czy cefadroksyl,czy cefuroksym.Aksetylcefuksymu jako lek pierwszego rzutu,bo skuteczność takiej terapii będzie lepszai jeśli oczywiście brakuje namcefadroksylu albo na przykład cefadroksyl jestpełnopłatny, a przykładowy cefuroksym doustny,czyli ZINAT jest, jest proszę państwana tej liście osiemnaście minus.No to wówczas przy brakuakceptacji ze względów społecznych chociażby, jaknajbardziej jest to uzasadniony wybór.

Proszę państwa, jaki wniosek, jakiwniosek płynie z dotychczasowego tych, tychnaszych dotychczasowych rozważań?Penicylina lekiem pierwszego wyboru.Wrażliwość na penicylinę oznacza wrażliwośćna aminopenicyliny i cefalosporyny.Leczeniem skorygowanym w przypadku nadwrażliwościpóźnej albo, albo proszę Państwa nosi-unosiciela to będą cefalosporyny pierwszejbądź drugiej generacji.W przypadku leczenia skorygowanego wnadwrażliwości natychmiastowej, to najpierw musimy uzyskaćpotwierdzenie lekowrażliwości.Wówczas sięgamy po makrolidy.Ewentualnie jak mamy nawrót, noto znowu cefalosporyna pierwszej, drugiej generacjialbo klindamycyna.I to proszę państwa wrekomendacjach dokładnie literalnie tak przeczytacie.

Częstym problemem mogą być niepowodzeniaterapii gardła.Dlaczego?Dlatego, że chociaż paciorkowiec jestw pełni wrażliwy, to mogąbyć występować dodatkowe czynniki, któresprawiają, że leczenie, mimo że zgodnez rekomendacjami, mimo że teoretyczniepowinno działać w stu procentach, jednak,jednak, jednak prowadzi do do,do powiedzmy niepowodzenia terapeutycznego.Dlaczego?Mówi się, że być może,proszę państwa, antybiotyk po prostu niedociera do tych krypt wmigdałkach, które są zwyczajnie nie-ukrwione.

Więc jak ma tam dotrzeć?Kolejna sprawa to ochrona przezbakterie, które wytwarzają beta-laktamazy.Przecież tam flora jakaś jest,chociażby Staphylococcus aureus czy Haemophilus influenzae,czy Moraxella catarrhalis.Wreszcie, proszę państwa, nosicielstwo czytakie utrwalone, utrwalone, bardzo trudne dolikwidacji, biofilm opiera się działaniuantybiotyków.Wreszcie, proszę państwa, może pacjentdo naszych zaleceń się nie stosowałalbo po prostu się notoryczniezaraża, czy to od swoich domowników,bo tam są nosiciele, czyod na przykład przedmiotów nieożywionych, jakszczoteczka do zębów czy aparatna zęby.Co wyleczymy, to się poprostu na nowo, na nowo zaraża.I co wówczas, proszę państwa?U nosiciela o tym jużmówiłem, cefadroksyl, czyli cefalosporyna pierwszej generacji.Jak nie ma czy zinnych względów cefa-cefuroksym na przykład ZINATalbo klindamycyna.

Kolejny proszę państwa problem.Problem, nieco parafrazując pana profesoraMazurka hydrauliczny, tak?I pana doktora Rapiejko, bosię ucho musi zatkać, żeby tamdoszło do powstania wysięku, bogdyby ta rurka drenująca ucho środkowebyła czyn-- była drożna, toprzecież by to wszystko spłynęło.Nas interesuje etiologia ostrego zapaleniaucha środkowego o etiologii bakteryjnej.To będzie przede wszystkim pneumokoki to jest najczęściej pierwsze zapalenieucha środkowego i najczęściej właśnieta etiologia są z nią miałydo czynienia, a na drugimmiejscu Haemophilus influenzae.Przypomnę w Polsce większość szczepówjest wrażliwa na amoksycylinę i potemmamy na następnych miejscach Moraxellacatarrhalis.Rosnąca rola paciorkowca ropnego, ostatniopo pandemii coś takiego obserwujemy.Rzadko może trafić się pacior-ygronkowiec, czyli Staphylococcus aureus.I proszę państwa, ten problem. Jakiejest podejście do tego, do tejchoroby?Powinniśmy trochę czujnie wyczekiwać, bojak się zdrenuje samo, bo sięodetka, prawda?Po tym leczeniu chociażby obkurczającegobłonę śluzową, no to problem sięsam rozwiąże.Nie ma gwałtu.To nie jest choroba, którąmusimy leczyć tak od razu.No, chyba że są przesłanki,bo dziecko jest małe, ma pierwszesześć miesięcy życia, bo bardzociężko choruje, to przecież nikt niebędzie czekał na efekt, żetak powiem, nic nie robić, noto rodzice się z życiemna to nie zgodzą, pójdą dokogoś innego.Jeśli dziecko jest małe, dodrugiego roku życia ma obustronne zapalenieucha środkowego, co dowodzi, żeto, to zakażenie przebiega ciężej niżzwykle.No wreszcie wysięk z ucha.No to wtedy oczywiście tak.A jakieś dodatkowe czynniki ryzykatypu wady twarzoczaszki, zespół Downa,wiążące się nie tylko znieprawidłową budową, ale też zaburzeniami odporności.No i oczywiście u osóbz nawracającymi zapaleniami ucha.Tu, w tej, proszę Państwa,nie czekamy.

Powiedziałem, że najważniejszym czynnikiem etiologicznymsą pneumokoki.One są praktycznie wszystkie wrażliwecały czas, na szczęście na penicylinęczy amoksyklinę, w związku zczym to będzie lek pierwszego rzutu.Ale uwaga!Wysokie dawki.Dlaczego?Dlatego, że oporność pneumokoków niepolega na wytwarzaniu beta-laktamy, co byłobymożna przeciwdziałać i jej inhibitoremtylko na zmnie- zmianie miejsca wiązania,co sprawia, że my to,to zmienione miejsce wiązania możemy, proszępaństwa, możemy przełamać, że takpowiem, tą odporność właśnie wysoką, wysokądawką.Maksymalna dawka to jest trzyrazy trzydzieści miligramów na kilogram.

Więcej się po prostu niewchłonie, więc też nie ma sensutej dawki jeszcze wyżej eskalować.Jeśli chodzi o pozostałe antybiotyki.Mam nadzieję, że Państwo widzicielepiej niż ja, bo z tejodległości od mównicy to jajuż tu nie wszystko potrafię przeczytać.Widać całkiem przyzwoitą wrażliwość nacefuroksym proszę państwa i to też,też warto, warto, warto zapamiętać.To są badania świeże 2022rok.RESPI-NET między innymi ta inicjatywawspomagana przez firmę Sandoz, bo jakośnaszemu państwu na takie rzeczybrakuje, brakuje pieniędzy.

I drugi bohater wywołujący zapalenieucha środkowego to jest Haemophilus influenzae.Gram ujemny, ziarniakopałeczka, tak?Główna przyczyna-- jedna z głównychprzyczyn ostrego zapalenia ucha środkowego, aleteż bardzo w podobny sposób,tam jest bardzo podobna etiologia.Bakteryjne zapalenie błony śluzowej nosa,nosa i zatok przynosowych.Kiedyś, przed czasem, przed rozwojempowszechnych szczepień przeciwko tej bakterii, przyczynagroźnej, choć rzadszej choroby, jakimbyło bakteryjne zapalenie nagłośni, ta słynnachoroba, która przebiegała bardzo ciężko,z ślinieniem się dziecka i ryzykiem,ryzykiem uduszenia i zgonu ztej przyczyny.A poza tym dawniej oczywiściejedna z ważniejszych przyczyn ropnego zapaleniaopon mózgowo-rdzeniowych.I zobaczcie Państwo, na cota bakteria w tej chwili, boto są nasze wyniki z2022 roku, więc świeże.Mówię nasze, mam na myślipolskie RESPI-NET.I zobaczcie Państwo jakie, jakajest wrażliwość na antybiotyki.Podkreślę znaczenie amoksykliny.Cały czas amoksykliny, jak sięjej da odpowiednią dawkę, to zdecydowanawiększość drobnoust-- szczepów Haemophilus influenzaejest na nie podatna.Podobnie jeśli chodzi, proszę państwao cefuroksym, aktywne, znacznie lepsze wynikii o tym też wartopamiętać.Azdromycyna też bardzo przyzwoity efekt.

I teraz proszę państwa, wiedzącto zrozumiecie, dlaczego wydano takie, anie inne rekomendacje.Jaka jest rekomendacja dotycząca leczeniaostrego zapalenia ucha środkowego?Amoksykliny!No bo dlatego właśnie, żemamy wrażliwość i wszystko nam sięzgadza.Ale jeżeli pacjent jest uczulony,a to będzie alergia typu późnego,no to nie możemy zastosowaćamoksykliny.Co w takim razie możemy?Ano możemy, proszę państwa, wówczaszastosować drugiej generacji cefuroksym aktylu,na przykład Zinat albo ceftriaxon.A proszę państwa, bo otym, o tych mechanizmach oporności mówiłem.To jest zmiana miejsca wiązania.Może przejdę, przejdę dalej.

Proszę zobaczyć jeszcze podsumowanie tychzaleceń.Przełamujemy tą oporność dawką.Po prostu bakteria staje sięoporna.Dajemy wyższą dawkę, stężenie wmiejscu zakażenia jest większe i toprzywraca wrażliwość na antybiotyk.Jako lek drugiego rzutu cefuroksymdoustny, na przykład Zinat albo jużniestety pozajelitowa cefalosporyna trzeciej generacji,na przykład cefriakson, bo w praktyceto stosujemy, a w rezerwietrzymamy, zawsze trzeba mieć jakąś rezerwę,ryfampicynę, no to lek przeznaczonydla gruźlicy.Meropenem no to przecież szpital.Podobnie z wankomycyną fluorchinonow udzieci nie stosujemy.

Jeśli chodzi o Haemophilus influenzae,to dodam, że mechanizmy oporności tego,tego, tego drobnoustroju są dwojakie.On może z jednej stronywytwarzać beta-laktamazy, stąd ma wielkie uzasadnieniezastosowanie inhibitora beta-laktamazy, na przykładkwasu klawulanowego, ale może też zmienićmiejsce wiązania.A może zrobić i to,i to, i odpowiednio te szczepysię oporne nazywa, ale topaństwu podaruję.I dlatego, proszę państwa, wleczeniu skorygowanym, kiedy my zakładamy, żewidocznie trafił nam się Haemophilusinfluenzae, który jest na samą amoksyklinęoporny, zastosujemy amoksyklinę z kwasemklawulanowym, na przykład wspomniany Amoksiklaw albooczywiście ceftriaxon.Podobnie w zapaleniu zatok.Ta metody logika jest bardzopodobna, a idea stojąca za, za,za, za tym leczeniem równieżdokładnie taka sama.I proszę państwa, to cosprawdza się, ta logika w doborzeantybiotyków, zakażeniach górnych dróg oddechowychma zastosowanie również w dolnych drogachoddechowych.Powiem tyle: lekiem pierwszego rzutu,oczywiście w zależności od wieku będziez grubsza amoksyklina.

A jeżeli proszę państwa, sąargumenty, że prawdopodobnie mamy do czynieniaz zakażeniem, które na amoksyklinęsamo może być oporne, no tobędzie amoksykliny z kwasem klawulanowym,chyba że podejrzewamy drobnoustrój atypowy.To wówczas, proszę państwa, będzieto makrolid bądź makrolid w skojarzeniuz beta z beta-laktamem.Kiedy jeszcze, proszę państwa, stosujemyamoksyklinę z kwasem klawulanowym, na przykładten amoksiklaw?No, po antybiotyku, dlatego, żejeżeli pacjent przyjmował antybiotyk w ciągupowiedzmy umownie, niech będzie poprzedniegomiesiąca, to jest duże ryzyko, żeobecnie za zakażenie odpowiedzialny jestdrobnoustrój, który na samą amoksyklinę będzieoporny.

Co chciałem, proszę Państwa, przekazaćw tych kilku, w kilku słowach?Że racjonalny wybór antybiotyku jestwynikiem analizy korzyści do ryzyka iwzięcia pod uwagę kilku kluczowychelementów.To, że korzystanie z rekomendacjinie tylko ułatwia sprawę, ułatwia naszącodzienną pracę, ale zwiększa ryzykona powodzenie terapeutyczne.Nie bądźmy oryginalni.Ja spotykam się, proszę państwa,w szpitalu właśnie z tymi niepowodzeniamiterapeutycznymi.Gdzie, co tu dużo mówić,jako leki pierwszego rzutu były używanezupełnie inne leki, no naprzykład z grupy makrolidów i tozarówno w zapaleniu powiedzmy ostrymgardła, zarówno jak w zapaleniu uchaśrodkowego.I te pacjenci później donas w jakimś odsetku ja mówiędo nas do szpitala trafiają,ale to był, to była błędnadecyzja, niczym nieuzasadniona.Nie chodziło o alergię, chodziłopo prostu o fantazję doktora, nazwijmyto w ten sposób.

Jakie jest miejsce cefuroksymu, aktylucefuroksymu w niepowodzeniu terapii zapalenia gardła?Na przykład nosiciel albo wnadwrażliwości typu późnego.Jeśli chodzi, proszę Państwa, zkolei o miejsce amoksykliny z kwasemklawulanowym w leczeniu niepowodzeń terapeutycznychtej pierwszej terapii, to ten lekbędzie uzasadniony przy dużym prawdopodobieństwie,prawdopodobieństwie drobnoustrojów opornych na samą amoksyklinę,czyli np.Będzie to przypadek niepowodzenia leczeniazapalenia ucha środkowego albo poprzednia antybiotykoterapiaw ostatnim miesiącu, no albopodejrzenie zakażenia gronkowcowego, gdzie również, gdzierównież akurat amoksyklina z kwasemklawulanowym te wrażliwe na, na g-gronkowcete niemycyny oporne jak najbardziejswoim działaniem obejmuje.Dziękuję Państwu bardzo.