Uzupełnienie szczepień pacjenta z Ukrainy na przykładach: małe dziecko, nastolatek i dorosły

Dzień dobry państwu. Nazywam się Katarzyna Karny, pracuję w Klinice Pediatrii z Oddziałem Obserwacyjnym Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego, ale swoją pracę w szpitalu dzielę także z ambulatorium, gdzie zajmuję się głównie szczepieniami. Jest mi bardzo miło przedstawić Państwu temat uzupełniania szczepień, chociaż muszę powiedzieć, że jest to temat dość trudny, żeby go streścić w dwadzieścia minut. Postaram się. Chciałabym zacząć od tego, po co się właściwie szczepić. Jakby odpowiedzi proste są zawsze, zawsze najlepsze. To jest najlepsza, którą znalazłam ostatnio w internecie. Chciałam się z Państwem tym podzielić. Nie muszę tutaj dodawać słowa komentarza chyba.

Teraz zaczniemy od takich bardziej prawnych aspektów jeśli chodzi o pacjentów z Ukrainy. Obowiązuje nas ustawa, która jest z 2008 roku. Jest to ustawa o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi. I interesuje nas tym-- w tym zakresie rozdział czwarty, który mówi o szczepieniach ochronnych, czyli ten, kogo-- jakby kto jest objęty tymi szczepieniami obowiązkowymi. No i w punkcie 1a, który jest dosyć pokrętny, czytamy, że osoby, które przebywają na terenie Polski przez okres krótszy niż trzy miesiące, są zwolnione z obowiązku poddawania się obowiązkowym szczepieniom. Co na nasze możemy przetłumaczyć, że osoby, które do dziewiętnastego roku-- są do dziewiętnastego roku życia, które przebywają na terytorium Polski powyżej trzech miesięcy, są objęte tym obowiązkiem szczepień ochronnych zgodnie z polskim kalendarzem szczepień. Tutaj taki wyjątek, że szczepieniom poekspozycyjnym są poddawane osoby niezależnie od, od czasu, kiedy przebywają w naszym kraju. No i kogo możemy zwolnić z obowiązku szczepień? Przyjeżdża taki pacjent no i chciałby takim szczepieniom nie być poddawany.

Oczywiście może, jeżeli jakąś dokumentacjęposiada i musi ona być dokumentacjąpisemną.No czy możemy, czymożemy od pacjenta wymagać, żeby namdostarczył dokumentację przetłumaczoną?No nie każdy się posługujejęzykiem rosyjskim.Jeżeli państwo potraficie, zazdroszczę.Ja niestety nie, więc muszęsobie radzić inaczej.Niestety nie ma takiego prawnegowymogu, żeby pacjent powędrował do tłumaczaprzysięgłego i nam tą kartęprzetłumaczył.Możemy troszeczkę sobie pomóc wpracy z pacjentem.Pacjent może nam sam przeczytać,na co został zaszczepiony.Jak usłyszymy hepatic tuberkulos, todużo nam to jest w staniepowiedzieć.Albo po prostu skorzystamy ztłumacza Google.

Pokrótce: jakie są różnice międzyPSA w Polsce i w Ukrainie?To jest ukraiński kalendarz szczepień.Tutaj na początku, jak Państwozobaczycie, to się niewiele różni, jeślichodzi o gruźlicę i WZWB.Są to takie kosmetyczne różnice.Pierwsza tutaj się zaczyna, jeślichodzi o błonicę, tężec, krztuśiec, booni w szóstym roku życianie podają krztuśca.U nas on jest.No i w Ukrainie ciąglefunkcjonują szczepionki żywe przeciwko polio.W Polsce już od kilkulat nie.Ostatnią różnicą, prawie ostatnią, jestschemat szczepień przeciwko HIV.My w pierwszym półroczu szczepimytrzy plus jeden, oni dwa plusjeden.No i to, na cozasługuje, to, na co zasługuje uwagato to, że ten ichschemat nie obejmuje pneumokoków i rotawirusów,które mamy tutaj porównanie.

I chciałabym szybko zacząć odgruźlicy, bo jest to w perspektywieakurat pacjentów zza granicy ważnytemat.Gruźlicę szczepimy do piętnastego rokużycia.Jest to szczepienie śródskórne.Tam na dole Państwo macie,no schemat jak te szczepionki sąpodawane.No i standardowo ten rumieńi naciek, którego się spodziewamy, któryjest charakterystyczny po szczepieniu, pojawiasię między drugim a piątym tygodniem.Czyli jest ta grudka, jestkrosta, jest tam płyn, zazwyczaj pojawiasię strup i blizna.Ale jeżeli państwo takiego pacjenta

z Ukrainy zaszczepicie i po kilkudniach zaobserwujecie, że on jużma odczyn dookoła i coś siętam dzieje niepokojącego, to możeciepodejrzewać, że ten pacjent właśnie zaprezentowałfenomen Coha, czyli prawdopodobnie jestzakażony prątkiem gruźlicy, więc być możewymaga diagnostyki.Mówię o tym dlatego, żeepidemiologiczne nasze kraje jeszcze się różnią.I tak patrząc na dwatysiące dwudziesty pierwszy rok, no tow Polsce tak uśredniając byłookoło dziewięciu zakażeń na sto tysięcy,a tam dziesięć razy więcej.Dlatego taki ważny jest tenwywiad, czy wokół tego pacjenta niebyło osoby długo, przewlekle, miesiącamikaszlącej.Z takich ciekawostek jeszcze, utakich pacjentów starszych, którzy mają tekalendarze szczepień przy sobie, możeciePaństwo zaobserwować tą drugą dawkę gruźlicy,bo oni do dwa tysiącesiedemnastego jeszcze ją podawali.

Teraz chciałabym przejść do buhliz tym tężca i krztuśca.Ja wiem, że ten slajdnie jest zbyt zachęcający do szczepień,ale chciałam tutaj omówić tylkodwie istotne rzeczy.To, że mimo że wygląda,że mamy mnogość tych szczepionek narynku, wcale nie jest totakie proste, żeby te szczepienia tymiszczepionkami uzupełnić.I głównie takie trzy, trzykroki chciałabym uwzględnić.Jeśli chodzi o szczepienie DTP,to jest to, że najłatwiej, jeżelipacjenta doszczepimy do trzeciego rokużycia, wtedy możemy podać albo szczepionkępo prostu pełnokomórkową, albo tepreparaty skojarzone pięć lub sześć wjednym.Schody się zaczynają między trzecima szóstym rokiem życia, ale wtedymamy taki wentyl bezpieczeństwa wpostaci szczepionki cztero-walentnej.To jest na razie jedynaopcja, jaką mamy na rynku.Jest to tetraxim i napodstawie stanowiska PTW możemy taki schematpacjentowi zaproponować i to szczepieniezrealizować.No i tutaj najtrudniej jestu pacjentów powyżej siedmiu lat.Jeżeli nie byli wcześniej szczepienina krztusiec, mogą dostać jedną dawkę,ale ten booster krztuśca- krztuścowyzadziała wtedy, kiedy, kiedy chorowali.Jeśli chodzi o błonicę itężec, to te szczepienia zawsze możeuzupełnić. proszę państwa, często mówimyteraz o granicy.Taki to jest gorący temat.A ja mam dla państwajedną granicę, jeśli chodzi o błonicę,tężec i krztusiec.Mianowicie taka granica czterech lat.Jeśli uzupełniamy szczepienia, czyli, jeżelipacjent otrzymał schemat podstawowy do czwartegoroku życia, miał opóźnienia, alesię wyrobił do tego czwartego rokużycia, czyli otrzymał ten schematpodstawowy i zdmuchnął cztery świeczki natorcie.No to wtedy to szczepienieprzypominające wykonujemy w szóstym roku życia.Zgodnie z PSO nie maznaczenia, że to jest te dwa,dwa i pół roku odstępu.Ale natomiast, jeżeli tą ostatniądawkę podano po czwartym roku życia,wtedy już, już z tegoszczepienia w szóstym roku życia możemyzrezygnować i przeskoczyć do kolejnegow tym czternastym roku życia.Teraz chciałabym z Państwem prześledzić

przypadek pacjenta, który przyjechał z Ukrainyi byśmy sobie razem spróbowalizaplanować mu kalendarz szczepień.Więc chłopiec, dwa lata, dwamiesiące, przyjechał z Ukrainy w dziewiątymmiesiącu życia.Tam był szczepiony do szóstegomiesiąca życia i nie kontynuował jeszczeszczepień w Polsce.Jest człowiekiem bez obciążeń iuczęszcza, uczęszcza do żłobka.Więc to, co możemy sobietutaj na jego kalendarzu ukraińskim zobaczyć,to to, że on sięzatrzymał przed dwunastym miesiącem, ale musimygo nanieść na nasz kalendarzszczepień polski.Czyli patrząc, że tak powiem,od góry możemy zobaczyć, że tak:rotawirusów już nie zdąży dostać.Brakuje mu szczepień z trzynastego,piętnastego miesiąca, czyli PCV, czyli pneumokokówi odry oraz tych szczepieńkolejnej dawki DTP, IPV i HIP.I teraz jak możemy tozrobić?Mamy dwie opcje.

Możemy pacjentowi zaproponować szczepienia bezpłatnei jeżeli-- lub opcję tą bardziej,że tak powiem, premium iodpłatną.Jeżeli pacjent się zdecyduje naszczepienia bezpłatne, to możemy zorganizować tona przykład tak.To jest oczywiście coś, coja stworzyłam.Państwo możecie te-te-tymi szczepionkami manewrować,manewrować oczywiście dowolnie, ale zaproponowałabym naprzykład na pierwszej wizycie błonicę,tężec, krztusiec, polio i HIP.Co daje nam trzy wkłuciana jednym, na jednej wizycie inastępnie zaprosimy pacjenta za tydzień.A państwo zapytacie o cochodzi?Dlaczego za tydzień?No dlatego, że mamy dopodania szczepionki i żywą, i zabitą.A jak wiemy między tymiszczepionkami zabita-zabita, a żywa-zabita może byćodstęp dowolny, dowolny.Znaczy to właśnie, że możebyć to tydzień, może być todwa.No, starajmy się po prostutego nie odwlekać mocno w czasie,żeby nasz pacjent dostał touodpornienie jak najszybciej.I tu są kolejne trzywkłucia.To, co możecie Państwo zobaczyć,to pojawia się tu ospa wietrzna.Skąd ona się wzięła, skoropacjent nie ma jej w naszymobowiązkowym kalendarzu szczepień?Ano stąd, że dobrze zebraliśmywywiad, więc pacjent uczęszcza do żłobka,więc prawdopodobnie jest w stanienam dostarczyć zaświadczenie i tą szczepionkęz sanepidu otrzymać.Tu zachęcam do sięgnięcia doPSO, gdzie w ostatnim punkcie właśniemamy te żłobki i klubydziecięce jako szczepienia obowiązkowe, czyli bezpłatne.No nie dotyczy to niestetydzieci przedszkolnych, więc wróćmy do naszegopacjenta.On przywędruje do nas nakolejną wizytę za dwa miesiące.I teraz skąd ta przerwasię wzięła?Właściwie to z HPL-u, bopacjent dostanie bezpłatne pneumokoki dziesięciowalentne, apo drugim roku przerwa między,między tymi pneumokokami powinna wynosić dwamiesiące.Szczepień przeciwko ospie wietrznej powinnybyć dwa i taki jest międzynimi odstęp.Tutaj jestem zwolenniczką akurat koadministracjii nie ganiają pacjenta za-- coszczepienie to tylko jedna dawka,więc możemy to jak najbardziej podaćna jednej wizycie.I to by był koniecdla tego pacjenta.

A jeżeli wybrałby opcję, żesam sobie te szczepienia sfinansuje, zdecydowaniebędzie miał mniej wkłuć, ponieważbłonica, tężec, krztusiec, HIP i poliobędą w jednej strzykawce.

Czyli to będzie to pięćw jednym.Możemy zaproponować mu opcję, żetak powiem, premium dwadzieścia-- pneumokoki dwudziestowalentne,bo już są na rynku,MMR i ospa.Oczywiście ja sobie zdaję sprawę,że nie każdy rodzic będzie sobieżyczył cztery wkłucia na jednejwizycie i ja bym poszła narękę takim rodzicom, jeżeli chcielibyprzyjść do nas jeszcze raz, toprzerzucamy któreś z tych szczepieńna kolejną tą wizytę i poprostu trochę to możemy rozdzielić.Kolejna ostatnia wizyta będzie celemostatniej ospy wietrznej i to będzieteż koniec schematu.Zauważcie państwo, że w poprzednimschemacie było tych szczepień osiem, tutajjest pięć.No i zawsze, na każdejwizycie proponowałabym pacjentom jednak wspominać otym, jakie szczepienia zalecane byśmyproponowali tak adekwatnie do wieku.

Jeszcze chwilkę chciałabym powiedzieć ozalecanych i bezpłatnych szczepieniach, bo mamyszczepienia obowiązkowe, które są bezpłatne.Mogą być płatne, jeżeli pacjentuchyla się od szczepień, dopadnie gosanepid.Są też zalecane, za którepacjent musi, musi zapłacić, a tezalecane bezpłatne to są szczepieniaprzeciwko HPV i przeciwko COVID.Na ten HPV szczególnie chciałabymzwrócić właśnie uwagę w kontekście większychdzieci i nastolatków, bo odkilku dni już szczepimy pacjentów wszkołach.No i między dziewiątym aczternastym rokiem życia właśnie jest taszczepionka dwudawkowa, bezpłatna.Więc przypominajmy pacjentom, że, żejest taka opcja.

Teraz chciałabym państwu podać krótkiprzepis, który oparłam na moim doświadczeniujak zaczynałam pracę i jakpróbowałam sobie sama w głowie topoukładać wszystko.Więc przychodził do mnie pacjent,który jest niezaszczepionym dorosłym albo niema historii szczepień, bo tosprowadza się do tego samego.Więc brałam kartkę i poprostu spisywałam to, co ja potrzebujętemu pacjentowi podać, w jakichodstępach, a później planowałam, jak tomożna ze sobą połączyć.Więc z tej ściągi sobiechwilkę będziemy mogli skorzystać.To jest oczywiście też moja

propozycja tylko.Będę używała też nazw, nazwhandlowych po to, żeby-żeby może państwubyło łatwiej sobie to wgłowach poukładać. Więc na pierwszej wizycie teżnasz pacjent mógłby dostać szczepionkę,że tak powiem, cztery w jednym,czyli błonica, tężec, krztusiec zpolio, pierwszą dawkę WZW i pierwsządawkę MMR.Tak jak państwo spojrzycie sobiena tą karteczkę, to właściwie wszystkoudało nam się podać natej, na tej jednej wizycie.Pacjent przyjdzie do nas zamiesiąc, bo taki jest wymagany odstępmiędzy tymi szczepieniami i możemymu zaproponować kontynuację całej...Całego tego pakietu.Oczywiście on się na tonie musi zgodzić, więc znów możnato rozbić na, na dwiewizyty lub więcej.Staramy się tego unikać, aletrochę idziemy pacjentowi na...Zawsze na rękę.I ostatnią dawką będzie tadawka przypominająca po sześciu miesiącach ostatniaw schemacie.

I tutaj Państwo możecie zobaczyć,że właściwie ten taki super podstawowyschemat właśnie zamknęliśmy i tobędzie nasza taka baza do tego,żeby tych pacjentów dalej zachęcaćdo szczepień i, i trochę imte kalendarze rozszerzać.Tak jak szybko policzyłam, taki,taki zestaw kosztuje około tysiąca złotych,więc no wiadomo, że dlapacjenta też jest jakiś wydatek, oczywiścierozłożony w czasie.

To, na co chcę zwrócićuwagę to to, że czasem przychodzido nas pacjent, który jestnie w pełni zaszczepiony, na przykładjakieś ma dwie dawki kiedyś,dawien dawna.No i co my ztym możemy zrobić?Po prostu musimy policzyć tedawki, jeżeli tylko są udokumentowane.Więc nie powtarzamy tych dawek.I to, czego też nierobimy, to nie badamy przeciwciał nawszystkie te choroby, które pacjentewentualnie był zaszczepiony.Tutaj jeden taki wyjątek, jeślichodzi o WZW B.Właśnie taki pacjent z Ukrainy,który przyjedzie, ma udokumentowane szczepienie przeciwkoWZW B.To zwróćcie państwo uwagę, czyon nie jest przypadkiem pacjentem, któryma chorobę, tutaj z tychwymienionych, czyli cukrzycę, niedobory odporności, nowotwory?Czy to nie jest pacjentz chorobą nerek?Bo ci pacjenci mają swojespecjalne zalecenia, jeśli chodzi o właśnierelaksacyjne po szczepieniach.I to jest pacjent, któryte przeciwciała będzie badał i badanietych przeciwciał w POZ jestdla tych akurat pacjentów bezpłatne.To wszystko są zapisy zPSO, więc już nie będę sięna tym skupiać.No i tak-- I

w ostatnim czasie dużo mówimy oszczepieniach dorosłych.Są dla nich kalendarze.I właśnie chciałam zwrócić państwauwagę na to, że jak uzupełnimytaką podstawę podstaw pacjentowi, tosprawdźmy, jakie, jakie on ma czynnikiryzyka, na jakie choroby choruje.Bo tutaj wszystkie te jednostkiwymienione mają swoje oddzielne kalendarze szczepień,więc zachęcam do odwiedzania stronySzczepienia kropka info i tam, tamwszystkie te kalendarze są umieszczone.A już tak kończąc, chciałabymtylko powiedzieć, że nie zawsze jesttak kolorowo i wesoło itrochę mamy trudności w namawianiu pacjentówdo szczepień, więc zawsze proponuję,żeby jakieś takie argumenty w kieszenimieć, które można na bieżącowyciągnąć.Na niektórych na przykład działastatystyka.Takie osoby, które przychodzą donas, powiedzmy starsze, które twierdzą, żeone już wszystko przechorowały ijuż nie będą chorowały i niemuszą się szczepić.Możemy im zaprezentować na przykładtaką statystykę, że owszem, ten wskaźnikjest mało, ale jeżeli chorująosoby powyżej sześćdziesiąt piątego roku życia.Są też inne argumenty, naprzykład strategię kokonu, o której częstomówimy.Wszyscy go znamy, ale jabym ją nazwała taką strategią nawnuczka.Czyli taka świeżo upieczona babciaczy dziadek nie będzie chciała narażaćswoich, swoich wnuków na zachorowanie.I to jest ten moment,kiedy zarzuciliśmy przynętę i możemy zaproponowaćtej pacjentce czy pacjentowi szczepienieprzeciwko grypie, przeciwko covidowi, przeciwko krztuścowi.Także wykorzystajmy akurat te momenty.Także ja państwu dziękuję bardzoza uwagę, no i życzę powodzeniaw tych pierwszych wakcynologicznych Waszychkrokach.Dziękuję.