Nowości w szczepieniach – rzut oka w przyszłość

[muzyka intro] To porozmawiajmy w takim razieo tym, co w szczepieniachochronnych w podstawowej opiece zdrowotnej.Jesteśmy w takim momencie, żesporo już się wydarzyło.Jesteśmy w połowie dwa tysiącedwudziestego szóstego roku, więc program szczepieńochronnych na dwa tysiące dwadzieściasześć powinniśmy mieć już dobrze przyswojony.Ale są tam pewne smaczki,na które chciałem zwrócić uwagę, ponieważone niestety, co pokazuje praktyka,potrafią nam czasem, umykać.Na kilka wątpliwości tak tamchciałem też zwrócić uwagę w kontekściejuż realizowanego tego programu.Widzimy, że pewne trudności wokółtego, co się tam znalazło, możemyjako lekarze podstawowej opieki zdrowotnejmieć.

Ale chciałem powiedzieć także kilkasłów o tym, co już jest,prawie na wyciągnięcie naszejręki w obszarze na przykład,chorób, w tle mającychzakażenie pneumokokowe.Ale także chciałem powiedzieć otych obszarach takich zupełnie nowych,w tym, co,jeśli chodzi o szczepienia sezonowe, wtym jeśli chodzi o grypęi, COVID-19.

Zacznijmy od podstaw, wydawałobysię, czyli od czegoś, co rokdo roku przychodzi nam czytaćw podstawowej opiece zdrowotnej, czyli programszczepień ochronnych.Chciałem tam zwrócić uwagę najedną bardzo istotną kwestię dotyczącą najmłodszejpopulacji pacjentów, z którymi mymamy do czynienia w podstawowej opiecezdrowotnej, a mianowicie dla preparatówzarejestrowanych różnie złożonych, i złożonychwielowalentnych, sześciopięciowalentnych i szczepionki przeciwWZW B, ym, pojedynczej.Znalazł się tam zapis codo tego, że może być takasytuacja, w której następuje przesunięciepodania tej pierwszej dawki szczepienia z,jak wiemy doskonale, tego okresuhospitalizacji mamy z noworodkiem na okresopieki w podstawowej opiece zdrowotnej,czyli na ten moment około siódmego,ósmego tygodnia, kiedy my rozpoczynamyw POZ-cie realizację programu, szczepieńochronnych.

I już rzeczywiście takie sytuacje,kliniczne mają miejsce.Takie dzieciaki się do naszgłaszają.Takie otwarcie ścieżki dopotencjalnego uniknięcia realizacji szczepienia ochronnego natym początkowym etapie wydaje sięrzeczywiście, no dosyć, dosyć kontrowersyjne.Zwłaszcza że mamy w Polsce,to pewnie doskonale wiecie, narastającą grupę,ym, rodziców, która próbuje uchylaćsię od realizacji szczepień ochronnych, awięc każda taka zmarnowana okazjado realizacji szczepienia ochronnego jest potencjalniepotem bardzo trudna do nadrobienia.

Ja natomiast chciałem zwrócić wasząuwagę na dwa wątki, które wtym zapisie PSO się znalazły,które powinny jednak budzić nasze dużekliniczne zaniepokojenie.Pierwszy to jest ten dotyczącyfaktu udokumentowania podwyższonego stężenia anty-HBS umatki.I, no to oczywiście budzinasze wątpliwości, przede wszystkim w tymkontekście, że antygen anty-,HBS może pojawiać się nie tylkopo przebytym szczepieniu ochronnym,w zakresie, wirusowego zapalenia wątrobyty-typu B, ale także poprzebytym zakażeniu.Więc to nie jest sytuacjanam idealnie różnicująca, te parametry,a więc potencjalnie istnieje ryzykoprzepuszczenia sytuacji, w której, mimoże te przeciwciała anty-HBS byłypowyżej stu, to tak naprawdę matkamiała czynną infekcję, więc zebraniedobrego wywiadu i udokumentowanie go podczastych pierwszych winy-- wizyt patronażowychma szczególnie istotne znaczenie.

Drugi obszar to absolutnie arbitralniedobrany poziom, tego stężenia przeciwciałanty-HBS.To znaczy wybrano ten powyżejstu jednostek na, litr.Wiecie doskonale, że myodchodzimy od tego arbitralnego ustalenia, żejeżeli mieliśmy realizację szczepień ochronnychw, przeszłości, to traktujemy

taką osobę jako zaszczepioną prawidłowopoza bardzo wyjątkowymi sytuacjami klinicznymi.A więc, no taknaprawdę to, to, to czy tojest to sto i conam to ma na-- powiedzieć o,o przejściu tych przeciwciał przezłożyskowo, to pozostaje dużą zagadką.Więc zwracam uwagę na tęgrupę pediatryczną, bo to będzie grupa,która nam niestety może przyrastaći będzie, będzie dla nas problematyczna.

Drugi wątek doto-dotyczący zapisu wszczepieniach w ramach PSO to jestszczepienia RSV w ciąży.Oczywiście przypominam, że w pierwszejciąży taką mamy rejestrację, jeśli chodzio szczepienia ochronne.Przypominam także, że mamy dostępnew Polsce nierefundowane przeciwciało, które możemypodawać noworodkom po urodzeniu.

Mamy, słuchajcie, tutaj sytuację,w którym w zapisie jest napisane:Można wykonać w dowolnym okresieciąży.Oczywiście to nie jest prawda,nie w dowolnym, tylko w tymmomencie, w którym mamy rejestrację.I przypominam, że rejestracja jestod dwudziestego czwartego do trzydziestego szóstegotygodnia, ciąży.

Natomiast, no zgodnie z rekomendacjami,zaleceniami polskich towarzystw naukowych, to staramysię to szczepienie przesunąć bliżejtego okresu trzydziesty, powiedzmy drugi,trzydziesty szósty tydzień.Do rozważenia jest szczepieniew trochę szerszym okresie dwudziesty siódmy,trzydziesty szósty tydzień, w zależnościod sytuacji, klinicznej w przebieguciąży.Czyli jeśli ciąża grozi przedwczesnymrozwiązaniem, to oczywiście możemy tutaj skłaniaćsię do wcześniejszej realizacji tegoszczepienia.

No i przypominam wam także,że tam mamy ten zapis dotyczącyjednoczesnej koadministracji ze szczepieniem przeciwkrztuścowi, który jakby jest dla naszapisem informacyjnym, nie jest obligatoryjnym.Czyli można sobie wyobrazić sytuację,w której widzicie wskazania do realizacjiszczepienia już, ponieważ na przykładistnieje ryzyko, że ciąża będzie przedwcześnierozwiązana, a więc warto wtedyzaszczepić jednoczasowo.Nie ma co do tegoprzeciwwskazań.To jest tylko informacja dlanas, jako dla lekarzy, czego sięewentualnie można spodziewać.

Wiadomo, że od szczepienia doporodu m-musi minąć okres około dwóchtygodni, żeby te przeciwciała zostaływyprodukowane przez matkę, przeszły, przeszły przezłożyskowo, więc nadmierne czekanie zwiększaryzyko, że wcale do tego niedojdzie.Jeśli chodzi o harmonogram szczepień

dorosłych, to pojawiła się w PSObardzo ciekawa kwestia.Co prawda na pięćdziesiątej stronie,ale doceniamy, że tutaj, zauważonoten obszar i zebrano gow tabeli.Ja chciałem tylko zwrócić uwagę,że w tej tabeli niestety znajdujesię jeden błąd.

To znaczy on dotyczy kwestiizwiązanych ze szczepieniami dla pacjentów powyżejpięćdziesiątego roku życia, jeśli chodzio półpasiec.Więc zachęcam, warto zastosować siędo kalendarza rekomendowanego przez Polskie Towarzystwo,Medycyny Rodzinnej, które dlapółpaśca rekomenduje szczepienia niezależnie od czynnikówryzyka dla populacji pięćdziesiąt plus.Natomiast jak widzieliście, ta tabelkaz PSO takiej rekomendacji nie-Nie zawiera,zawiera rekomendacje dla pacjentów zgrup ryzyka dla wszystkich przedziałów wiekowych.No jeżeli popatrzymy na literaturęmiędzynarodową, na wytyczne krajowe, to jednaksię wydaje, że tutaj,ta siła zalecenia, PTMR-u wtym zakresie jest bardzo, bardzosensowna.

I przypominam, że w tymzakresie mamy również kalendarz, dotyczącywybranych stanów klinicznych, jeśli chodzio pacjentów dorosłych i zachęcam dojego stosowania.Lada moment pojawi się takawersja interaktywna, którą będzie sobie możnaklikać.Będzie tam sobie można najechaćna poszczególne elementy w obrębie tegoharmonogramu szczepień w wybranych stanachklinicznych i podświetlić sobie informacje dotyczącerealizacji szczepień w konkretnej grupiepacjentów w-- co do na przykładschematu, który może być zastosowany.

No dobra, to co tamw tych szczepieniach dorosłych się dziejew tej chwili?Jakie to są te gorącetematy?No to myślę, że doskonale,to wiecie.W kontekście szczepień przeciwpneumokokowych mamyszczepionkę trzynastowalentną, dobrze znaną, obecną narynku, refundowaną w tym dlapacjentów z grupy sześćdziesiąt pięć plusz refundacją, senioralną.I mamy preparat dwudziestowalentny teżjuż myślę, wam dość dobrze znany,który jest na rynku imamy rejestrację preparatu dwudziestojednowalentnego o innymskładzie serotypowym, istotnie innym odtego standardowego.Więc ta dwudziestka jedynka tonie jest plus jeden do dwudziestu,tylko to jest inny składserotypowy.

No i skąd ta ścieżkapostępowania?Myślę, że jest dla waszupełnie oczywiste.To znaczy mamy pewien dryftych serotypów w kierunku takich, którenie znajdują się w szczepionkach.My szczepimy w ramach programupodstawowego szczepień dziecięcych szczepionkami skojarzonymi dziesiątką,trzynastką, dwudziestką w tej chwili,jeśli rodzice zapłacą oczywiście tymi, tymiszczepionkami, w-- o większejliczbie serotypów.I to powoduje takżezmiany, jeśli chodzi o serotypy występującew populacji pacjentów dorosłych.

I teraz, jeżeli, przyjrzyciesię tym, zmianom, to zobaczycie,że dla szczepionki, PCV20mamy ten skład serotypowy, tak jakod początku tej listy rozszerzanysukcesywnie.Tam może ktoś jeszcze,kto, kto, kto nas tutaj dzisiajobserwuje, może ktoś z was,i szczepił jeszcze z czasówsiódemki, dziesiątki, no na pewnotrzynastki myślę gdzieś po drodze.

Tutaj jeszcze preparat piętnastowalentny zrejestracją europejską i dwudziestka, która jakwidzicie była rozszerzana.I zobaczcie na dwudziestkę jedynkę,która w części serotypów pokrywa sięz tym, co mieliśmy dotej pory w preparacie dwudziestowalentnym, natomiastistotnie różni się, jeśli chodzio nowe serotypy.

No i teraz powstaje pytanie,jak tych pacjentów w takim razieszczepić, w jaki sposób dobieraćrealizację tego szczepienia, skoro mamy preparatyo różnym składzie?Pierwsza kwestia jest taka, żemy mamy przede wszystkim informacje pochodzącez inwazyjnej choroby pneumokokowej jeślichodzi o obecność serotypów, nie mamywprost informacji płynącej na przykładz pozaszpitalnych zapaleń płuc, więc to,na czym bazujemy, to sądane KoroUnu w tym zakresie, awięc dane no nieidealnie odpowiadającetemu, co my byśmy widzieli wpraktyce w klinice w ramachPOZ-u, no ale na tych danychmusimy bazować.

No i, zwróćcie uwagę,że jeśli chodzi o wykrywalność inwazyjnejchoroby pneumokokowej, no to mamyszczyt w-- na początku, czyli poniżejdrugiego roku życia, a potemsystematyczny, ale bardzo intensywny wzrost, jeślichodzi o tę populację wstarszych grupach wiekowych, łącznie z ciężkościąprzebiegu.A więc zależy nam natym, żeby szczepić pacjentów dorosłych.Absolutnie nam na tym zależy.

No i teraz, jeżeli rozkar-rozkawałkujemyto, co się w tej inwazyjnejchorobie pneumokokowej znajduje, to zobaczycietam antygeny, przeciw różnym serotypom,a więc zobaczycie tam itrzy A, i dziewiętnaście A, icztery, i, tutaj,dwadzieścia, dwa F i,kolejne następujące po nich.I co ciekawe, jeżeli przypatrzyciesię temu obszarowi pacjentów po sześćdziesiątympiątym roku życia, to równieżta czołówka wygląda w sumie dośćpodobnie.

Więc teraz gdyby dobierać tę,sytuację kliniczną, którą mamyw Polsce, epidemiologiczną, do tego,co się-- co mamy dostępne ibędziemy mieli dostępne szerzej w--jeśli chodzi o preparaty w ramachrejestracji, europejskiej, no tood razu powstaje pytanie, że nojakby do końca się tonam nie klei, bo mi-- bozobaczycie, że tutaj jest itrzynaście, i dziewiętnaście, i cztery.A więc to są preparaty,które są zarówno w szczepionce PCV,dwadzieścia, jak i wczęści znajdują się w dwudziestce jedynce.No i nie ma narazie dobrego wyjaśnienia, jak powinniśmyrealizować to szczepienie.

Wydaje się, że w oparciuo aktualnie obowiązujące wytyczne i dostępnośćpreparatów na pewno preparat dwudziestowalentnybije na głowę preparat trzynastowalentny iwarto tych pacjentów zachęcać dorealizacji takiego szczepienia.Natomiast wydaje się, że wprzyszłości będziemy zmierzać do tego, żebyjakoś pogodzić miejsce tych preparatówdwudziesto i dwudziestojednowalentnego na rynku, biorąc

pod uwagę możliwość realizacji szczepieńi ochrony naszych pacjentów.

Drugi obszar, który moimzdaniem wymaga w tym kontekście przypomnieniai poruszenia, zwłaszcza że jesteśmyteraz w czerwcu dwadzieścia sześć, awięc sezon, kleszczowy mamyw rozkwicie, to jest kleszczowe zapaleniemózgu i tutaj notujemy obecnośćtych, sytuacji klinicznych, no jakwidzicie, w sumie dość narastającąz przebiegu, kolejnych lat iw zasadzie możemy uznać, żezagrożenie, epidemiologicznie występuje na tereniecałego kraju.

Kiedyś mówiliśmy o tych rejonachendemicznych, teraz już byłbym ostrożny wtakim jasnym, wskazywaniu.Widzicie pacjentów z różnych miejsc.Poza tym pacjenci też sięprzemieszczają, na przykład na opr-- wwakacje wyjeżdżają w inne miejsca,więc to narażenie jest w zasadziecały czas.

I o czym chciałem przypomnieć,to jest, że cykl podstawowy składasię z dawki pierwszej, potemdrugiej podawanej w przedziale od jedendo trzy miesięcy i trzeciejdawki między piątym a dwunastym miesiącem.

A więc warto pacjenta uczulić,aby nie zapomniał o tym dawkowaniui że mamy możliwość skróceniatego dawkowania między pierwszą a drugądawką.I to wydaje się dobrymoment do tego, żeby takie skracaniezastosować.Jeżeli chcecie szybko wywołać odpowiedźukładu odpornościowego teraz w czerwcu, bopacjent w lipcu na przykładwyjeżdża na działkę albo do lasu,będzie tam intensywnie spacerował, tona pewno warto to zrobić.

I ja zachęcam też dotego-Aby przypominać pacjentom, wpisywać im wkalendarze, kiedy to oni teżpowinni się szczepić w późniejszym czasie,ponieważ to niestety pacjentom umyka.Nam to też trochę umyka,ponieważ mamy tutaj różne przedziały dlaróżnych grup wiekowych.Dla dzieciaków między pierwszym apiętnastym rokiem życia to mamy pierwsządawkę przypominającą po trzech latach,potem co pięć.Potem mamy pacjentów, wwieku do sześćdziesiątego roku życia, pierwszadawka przypominająca po trzech latach,kolejne co pięć.I wreszcie mamy sytuację zosobami w wieku powyżej sześćdziesiątego rokużycia i tam co trzylata przypominamy, więc jest w tymniejaki galimatias.

A czego się możemy spodziewaćw tym obszarze?To jest, no drugachoroba przenoszona przez kleszcze, która budzi,tutaj nasze, trudnościdiagnostyczne i lecznicze jeśli chodzi opostępowanie i późne objawy, czyliprzede wszystkim, myślę tutaj oboreliozie.Widzicie też, że mamynarastającą liczbę przypadków boreliozy stwierdzanej wPolsce.W dwa tysiące dwudziestym czwartymroku to było prawie trzydzieści tysięcy,a już rok później, wdwa tysiące dwudziestym piątym, zaraportowano prawiepięćdziesiąt tysięcy, więc widać, żeteż nasza skuteczność wykrywania się znaczącopoprawiła.

No i tutaj na horyzonciesą możliwości badane już od dosyćdawna na, takiej sytuacji,w której przygotowany i-- przygotowywany jestprzez zespoły badawcze preparat, który--w którego z-- skład mają wchodzićwłaśnie, w którego skład ma,ma, ma się mieścić, mają sięmieścić, tak, przygotowane,ym, tutaj antygeny, aby odpowiedź,układu odpornościowego została, wytworzonawłaśnie przeciwko, boreliozie.

Mieliśmy taki preparat zarejestrowany narynku amerykańskim jakiś czas temu.On generalnie, był tylkoi wyłącznie dedykowany na tamten rynekze względu na to, jakiete, jaka ta borelioza była tam,ym, przenoszona przez kleszcze.Natomiast teraz i-idziemy znacznie szerzej,a więc mamy nadzieję, że tenpreparat, pojawi się narynku.Jak widzicie, badania już,są dość zaawansowane i skuteczność dosyćdobra, a przynajmniej z tychpierwszych wyników ponad siedemdziesięcioprocentowa napływająca, awięc rzeczywiście można się spodziewaćtutaj pewnych nowości.

Ja chciałem zwrócić jeszcze uwagę,że mamy jeszcze jeden istotny obszar,który wymaga naszego zabezpieczenia, czylisezonowe infekcje.Tutaj poza grypą sezonową wkrocza,wkracza nam, wkroczyła nam do akcji,wkroczył nam do akcjiCOVID-19.No i widzimy bardzo wyraźnie,jak nam się rozbiegają te listyze szczepieniami przeciw, chorob--przeciw grypie sezonowej.

I tak mamy w Polsceproblem, a jeśli chodzi o, o,o to, jak wygląda listapacjentów, którzy są zapisani na szczepieniaprzeciw COVID-19, no to pewniewiecie, że ona jest naprawdę bardzoniska.I stąd producenci poszukują takichrozwiązań, w tym, w opartycho technologie białkowe, licząc nato, że będzie lepsza akceptacja dlatych szczepień niż szczepień,mRNA.Poszukują rozwiązań, w którymjednoczasowo można by było przygotowywać szczepionkęprzeciw, grypie sezonowej iCOVID-19, a tym samym można bybyło ten preparat z-zrobić dwuelementowy,no w zasadzie kilku, bo, bo,bo w grypie mamy taknaprawdę tutaj obszar grypy A, grypyB, więc, więc więcej elementowy.Niemniej jednak, jednym preparatemzapewnić pokrycie szczepionkowe w, w-- przeciwtym jednostkom chorobowym, czyli igrypie i COVID-19.

No trzymamy kciuki, bo tomoże poprawić nam wyszczepialność przeciw,COVID, która, niestety wciążpozostaje niska, a tych pacjentów widzimy,jeśli chodzi o, powikłania.Czego się spodziewać,w kontekście, szczepień przeciw COVID-19jesienią tego roku?Tego niestety w tym momenciewam nie mogę powiedzieć.Mogę tylko zachęcić do śledzeniakomunikatów Ministerstwa Zdrowia w tym zakresie.Czego się możemy spodziewać?No to na pewno jestfakt, że nie mamy jeszcze jasnychinformacji, jeśli chodzi o dystrybucjęi preparaty, które będą wykorzystywane.Wiemy też, że w wielumiejscach w Polsce ten dostęp dopreparatu rozbiegł się niestety zeszczytem zachorowań, na COVID-19 wtym ostatnim minionym sezonie dwatysiące dwudziestego piątego roku.A więc, no to pozostaniena pewno naszym dużym wyzwaniem takżei w tym roku.

Warto natomiast tych pacjentów edukowaćtak, aby oni się przygotowywali dorealizacji szczepień ochronnych i zrealizowalisobie wszystkie te szczepienia, które mogą.Myślę tutaj o szczepieniach właśnieprzeciw pneumokokom, przeciw RSV, przeciw grypiesezonowej, czyli szczepienia w kontekściedróg, oddechowych, tak żebytych pacjentów optymalnie zabezpieczyć.

I do tego celu PolskieTowarzystwo Medycyny Rodzinnej przygotowało na-wam narzędzie,o którym już wspominałem.Na-- to jest narzędzie dostępnebezpłatnie: szczepieniadorosłych. info.Wystarczy wpisać numer PWZ-u imacie dostęp do narzędzia, którego zadaniemjest wsparcie w zaplanowaniu,rekomendacji, jeśli chodzi o szczepienia dorosłychi, przygotowania takiego materiałuedukacyjnego dla waszych pacjentów.

Wpisujecie tam określone dane,od daty urodzenia, przez ewentualne ciążebądź planowane ciąże.Mamy sytuacje kliniczne, w którychciąża jest przecież przeciwwskazaniem do realizacjiwybranych szczepień.Myślę tu o szczepieniach żywych,więc jakby ten kontekst jest tutaj,sprawdzany.Są sprawdzane choroby przewlekłe, różnesytuacje, z którymi ten pacjent możemieć na co dzień kontakt,na przykład pracuje w jakichś określonychsytuacjach, ym, nie wiem, jestleśnikiem albo na przykład, w-wojskowym,a więc ma większe narażeniena działanie na przykład w obszarze,narażenia na, na chorobyodkleszczowe.

A więc tutaj warto zwrócićuwagę, że to może być narzędzienas wspierające i to, cootrzymujecie, to jest właśnie informacja dotyczącaszczepień wraz z informacją dotyczącymtego, co jest zalecane, co jestewentualnie przeciwwskazane, HPL-ami dla,pro-- poszczególnych produktów oraz ulotkamidla pacjentów, które można odrazu sobie kliknąć i wydrukować jaki--jako taki materiał.Całą tą planszę także możeciewydrukować, dołączyć do swojej dokumentacji medycznejjako materiał edukacyjny dla pacjenta,wydać pacjentowi, żeby pacjent miał świadomość,przeciw jakim chorobom zakaźnym powiniensię, zaszczepić.I mam nadzieję, że tobędą narzędzia przydatne dla was wwaszej, codziennej pracy.

I ja bardzo serdecznie dziękujęza waszą uwagę.Zachęcam do śledzenia stronptmr. info. pl/szczepienia, gdzie znajdziecie wiele informacji natemat szczepień ochronnych, materiały edukacyjne,w tym dla pacjentów, a jednocześniezapraszam do prezentacji pana doktorahabilitowanego nauk medycznych Mateusza Babickiego, którybędzie mówił o kleszczowym zapaleniumózgu.I to, nawiąże takżedo tego faktu, o czym jużwcześniej mówiłem, czyli do kwestiizwiązanych z chorobami odkleszczowymi w ogólei realizacją szczepień ochronnych naszychpacjentów.Zapraszam.