CGM w praktyce POZ. Jak wykorzystać?

[muzyka intro] Dzień dobry, witam państwa serdeczniena szkoleniu dotyczącym ciągłego monitorowaniaglikemii w praktyce lekarza rodzinnego.Nazywam się Agata Kulkowska-Gaj, jestemspecjalistą chorób wewnętrznych medycyny rodzinnej.Pracuję na Wydziale Lekarskim UniwersytetuPolskiego oraz w przychodni Centrum Waryńskiegow Opolu.Skupimy się na praktycznych aspektachCGM, od technologii, zasady działania, przezinterpretację raportów AGP, po refundacjęi wdrożenie praktyki w gabinecie.

Zaczynamy od fundamentalnego pytania: dlaczegociągłe monitorowanie glikemii jest lepsze odmetody tradycyjnej?To pytanie, które coraz częściejzadają pacjenci, a my powinniśmy umiećna nie odpowiedzieć.Obecnie systemy CGM uznawane sąza rozwiązanie nadrzędne i skuteczniejsze wcodziennym zarządzaniu cukrzycą niż tradycyjnepomiary glukometrem.

Porównajmy tradycyjną samokontrolę z ciągłymmonitorowaniem.Glukometr, daje nam zaledwiemigawkę od czterech do dziesięciu pomiarówdziennie, w zależności od tego,ile tych pomiarów pacjent wykona.Bez informacji o trendach, bezdetekcji hipoglikemii nocnej.CGM to zupełnie inna jakość.Dwieście osiemdziesiąt osiem lub więcejpomiarów na dobę.Strzałki trendu pokazujące kierunek itempo zmian, alarmy ostrzegające przed hipo-i hiperglikemią.Widzimy pełen obraz zmienności glikemii,w tym hipoglikemie nocne, których pacjentmoże nie czuć.To tak zwana nieświadomość hipoglikemii.To jak porównanie pojedynczego zdjęciaz nagraniem wideo całej doby.Dane z badania JDRF zdwa tysiące ósmego roku i kolejnychbadań potwierdzają, że CGM poprawiakontrolę glikemii i redukuje czas spędzonyw hipoglikemii.

Na tym slajdzie widzimy wizualizacjędanych.Zwróćcie uwagę, jak wygląda ciągłośćinformacji CGM w porównaniu z pojedynczymipomiarami glukometrem.Między posiłkami i w nocyglukometr nie daje nam żadnych danych.To właśnie te białe plamy,które CGM nam eliminuje.Pacjent i lekarz mogą zobaczyćpełen obraz dobowy, co jest kluczowe

dla modyfikacji terapii.Hemoglobina glikowana przez wiele latbyła najlepszym dostępnym wskaźnikiem oceny wyrównaniacukrzycy, ponieważ pozwala oszacować średniąglikemię z ostatnich dwóch, trzech miesięcy.Widać, że przed CGM dostarczałanam znacznie więcej informacji niż samepomiary z glukometru.Jej największą zaletą jest możliwośćoceny skuteczności leczenia niezależnie od pojedynczychwahczeń glikemii.Warto jednak pamiętać, że hemoglobinanie pokazuje zmienności glikemii ani częstościhipoglikemii.Dlatego interpretujemy ją łącznie zdanymi CGM.

HbA1c nie zawsze odzwierciedla namrzeczywiste wyrównanie glikemii.Jeżeli wynik, hemoglobiny glikowanejnie zgadza się z danymi CGMlub samokontroli, warto poszukać przyczyny,zamiast od razu intensyfikować leczenie.Przy rozbieżności między HbA1c aCGM warto wykonać podstawową diagnostykę: morfologię,ferrytynę, B12, kwas foliowy, TSH,ocenę funkcji nerek.W dobie systemów CGM hemoglobinaglikowana pozostaje ważnym parametrem, ale zawszenależy interpretować ją łącznie zobrazem klinicznym i raportem AGP.

Interpretując wynik hemoglobiny glikowanej, wartopamiętać, że jest to wskaźnik zależnynie tylko od glikemii, alerównież od czasu życia erytrocytów orazzastosowanej metody laboratoryjnej.W praktyce lekarza rodzinnego najczęstszymiprzyczynami fałszywie zawyżonych wartości są niedobórżelaza, witaminy B12, niedobory kwasufoliowego, niedoczynność tarczycy.Dlatego u pacjenta, u któregohemoglobina glikowana nie odpowiada nam wartościomobserwowanym w CGM lub samokontroliglikemii, warto poszerzyć diagnostykę o wymienionebadania, zanim zdecydujemy o intensyfikacjileczenia przeciwcukrzycowego.

Podobnie jak zawyżone HbA1c, równieżzaniżony wynik może nie odzwierciedlać rzeczywistegowyrównania cukrzycy.Wszystkie stany, które skracają namczas życia erytrocytów: hemoliza, utrata krwi,okres po transfuzji czy leczenieerytropoetyną mogą prowadzić do fałszywie niskichwartości HbA1c.Dlatego przy rozbieżności między HbA1ca danymi z CGM lub samokontrolizawsze należy interpretować wynik wkontekście klinicznym pacjenta, a nie opieraćdecyzji terapeutycznych wyłącznie na jednymparametrze.

Hipoglikemia to jeden z najważniejszychproblemów diabetologii, szczególnie istotny w kontekścieCGM.Hipoglikemia jest groźniejsza niż hiperglikemia,szczególnie u osób w podeszłym wieku,dzieci, osób z chorobami sercowo-naczyniowymi,kobiet ciężarnych, pacjentów z przewlekłą chorobąnerek oraz nieświadomością hipoglikemii.W tych grupach szczególnie zwiększasię ryzyko ciężkich powikłań, takich jakurazy, upadki, utrata przytomności, hospitalizacje,a w czasie ciąży stanowi zagrożeniezarówno dla matki, jak idla rozwijającego się dziecka.Warto pamiętać, że hipoglikemia tonie tylko dyskomfort pacjenta.Może prowadzić do poważnych konsekwencji:zaburzeń poznawczych, upadków — szczególnie uosób starszych — zaburzeń rytmuserca, w skrajnych przypadkach do śpiączki.

CGM z alarmami znacząco redukujeczas spędzony w hipoglikemii.Badania pokazują redukcję TBR naweto pięćdziesiąt procent po wdrożeniu CGM.Wiemy dziś, że ciężkie hipoglikemiesą nie tylko ostrym zagrożeniem dlapacjenta, ale również zwiększają ryzykorozwoju otępienia.W badaniu Kaiser Permanente jużjeden ciężki epizod hipoglikemii wiązał sięz pięćdziesięcioprocentowym wyższym ryzykiem otępienia,a ryzyko to rosło wraz zliczbą kolejnych epizodów.To jeden z najważniejszych argumentówza aktywnym wykrywaniem hipoglikemii i stosowaniemsystemów CGM, szczególnie u osóbstarszych.Tu mamy zalecenia dotyczące postępowania

w hipoglikemii zgodnie z wytycznymi PDDdwa tysiące dwadzieścia sześć.Zasada piętnaście na piętnaście.Podaj piętnaście gram szybko wchłanialnychwęglowodanów, odczekaj piętnaście minut, zmierz ponownie.Jeżeli glikemia nadal poniżej siedemdziesięciumiligram na decylitr — powtórz.Gdy pacjent jest nieprzytomny, jeśliposiadasz taki preparat, podaj glukagon domięśniowolub donosowo.To jest nowa forma podania.Pamiętajcie, u pacjenta nieprzytomnego niepodajemy niczego doustnie.Po każdym epizodzie ciężkiej hipoglikemiinależy przeanalizować przyczynę i rozważyć modyfikacjęterapii.

W takim razie dla kogoCGM?Oto najważniejsze grupy pacjentów, którewedług zaleceń PTD mogą odnieść korzyścize stosowania systemów ciągłego monitorowaniaglikemii.Najsilniejsze rekomendacje dotyczą osób zcukrzycą typu pierwszego.Korzyści ze stosowania CGM odnosząrównież pacjenci leczeni insuliną zarówno metodąwielokrotnych wstrzyknięć, jak i zapomocą osobistej pompy insulinowej.Szczególnie w przypadku zwiększonego ryzykahipoglikemii, nieświadomości hipoglikemii lub trudności wosiąganiu indywidualnych celów terapeutycznych. Coraz więcejdanych wskazuje ta-także na potencjalne korzyściz zastosowania CGM u osóbz cukrzycą typu drugiego, niezależnie odsposobu leczenia.Z tego względu warto rozważaćwykorzystanie tej technologii u każdego pacjentaz cukrzycą, nawet jeśli niespełnia aktualnych kryteriów refundacyjnych.Decyzja o wdrożeniu CGM powinnabyć jednak zawsze indywidualizowana i uwzględniaćwiek pacjenta, sposób leczenia, ryzykohipoglikemii, cele terapeutyczne oraz potrzeby kliniczne.

Choć systemy ciągłego monitorowania glikemiizostały opracowane przede wszystkim z myśląo osobach z cukrzycą, wwybranych sytuacjach klinicznych mogą stanowić równieżwartościowe narzędzie u pacjentów bezrozpoznanej choroby.Szczególne korzyści mogą odnieść osobyze stanem przedcukrzycowym, otyłością lub innymiczynnikami ryzyka rozwoju cukrzycy.Ponieważ analiza profilu glikemii pozwalaim lepiej zrozumieć wpływ codziennych wyborówżywieniowych, aktywności fizycznej i stylużycia na gospodarkę węglowodanową.CGM może być również pomocneu pacjentów zgłaszających objawy mogące sugerowaćzaburzenia glikemii, takie jak osłabienie,zawroty głowy, kołatania serca czy wprzypadku podejrzenia hipoglikemii reaktywnej, umożliwiającocenę zależności pomiędzy występowaniem objawów azmianami stężenia glukozy.

Warto pamiętać także o osobachz przebytą cukrzycą ciążową, które równieżnależą do grupy ryzyka rozwojucukrzycy typu drugiego i mogą odnieśćkorzyści z lepszego monitorowania wpływustylu życia na glikemię.W przypadku sportowców i osóbintensywnie aktywnych fizycznie zastosowanie CGM możemieć charakter edukacyjny i obserwacyjny,pomagając im ocenić wpływ wysiłku, regeneracjioraz sposobu żywienia na przebiegglikemii.Nie stanowi to jednak rutynowegowskazania do stosowania tej technologii.

Należy podkreślić, że systemy CGMnie służą do rozpoznawania cukrzycy inie są rekomendowane ani jakonarzędzie przesiewowe, ani do rutynowego stosowaniau osób zdrowych.Ich największa wartość pojawia sięwtedy, kiedy pomagają odpowiedzieć na konkretnepytanie kliniczne, wspierają edukację pacjentaoraz ułatwiają podejmowanie świadomych decyzji dotyczącychleczenia i stylu życia.

Mamy trzy główne kategorie s-systemów:flash CGM, Freestyle Libre, RT-CGM czasurzeczywistego.Przykładami są Dexcom, Simplera Syncoraz CGM implantowany Eversense.Każdy system ma swoje zaletyi ograniczenia.Ważne, aby umieć dobrać sensordo potrzeb konkretnego pacjenta.

I jak działa CGM?Cztery kluczowe etapy.Pierwszy: sensor z filamentem mierzyglukozę w płynie śródtkankowym, nie bezpośredniowe krwi.To istotne, bo wyjaśnia opóźnieniefizjologiczne.Drugi etap: reakcja enzymatyczna.Oksydaza glukozowa na powierzchni filamentugeneruje sygnał elektryczny proporcjonalny do stężeniaglukozy.Etap trzeci: transmisja danych.Sygnał przesyłany jest bezprzewodowo przezNFC lub Bluetooth do telefonu lubdedykowanego czytnika.Czwarty: dane prezentowane są jakociągły wykres z trendami i metrykamiAGP.

Kluczowa informacja kliniczna: istnieje fizjologiczneopóźnienie pięć do piętnastu minut międzyglikemią we krwi włośniczkowej astężeniem w płynie śródtkankowym.Dlatego przy szybkich zmianach glikemii,na przykład po posiłku, podczas wysiłku,CGM może pokazywać wartości niecoopóźnione w stosunku do rzeczywistej glikemii.To nie jest wada sensora.To jest fizjologia.

Historycznie systemy Freestyle Libre klasyfikowanebyły jako FGM, system flash, ponieważwymagały aktywnego skanowania sensora przezpacjenta.W praktyce Libre 2 niewymaga już rutynowego skanowania.Ważne jest utrzymywanie połączenia Bluetoothpomiędzy telefonem a czujnikiem.Chodzi o ograniczoną pamięć samegoczujnika, bo sensor potrafi zapisać iprzechowywać w sobie wyniki zmaksymalnie ośmiu ostatnich godzin.Kiedy telefon jest w zasięgu,sensor na bieżąco przesyła dane doaplikacji.W ten sposób uwalnia swojąpamięć.

Jeśli jednak telefon straci kontaktz sensorem na dłużej niż osiemgodzin, pamięć czujnika po prostusię przepełni.Wtedy sensor, żeby móc dalejzapisywać bieżący cukier, zaczyna automatycznie kasowaćnajstarsze wyniki.Kiedy po dłuższej przerwie telefonw końcu połączy się z sensorem,dane zostaną zgrane, ale wdobowym wykresie powstanie luka.Stracimy bezpowrotnie informacje z tychpierwszych godzin rozłąki.Dlatego dla pełnego wykresu cukrówjest tak bardzo ważne, żeby telefonbył zawsze blisko.

Technologicznie system Libre coraz bardziejprzypomina RT-CGM, ale w polskim systemierefundacyjnym nadal kwalifikowany jest do

grupy R05 jako system Flash.Współczesne systemy RT-CGM różnią siękonstrukcją, ale wszystkie dostarczają pacjentowi izespołowi terapeutycznemu ciągłych danych oglikemii, trendach i alarmach.Wybór konkretnego rozwiązania powinien byćdostosowany do potrzeb pacjenta od systemówwspółpracujących z pompami insulinowymi, przezsystem implantowany Eversense, aż po zintegrowanerozwiązanie typu Dexcom G7.

Dla lekarza podstawowej opieki zdrowotnejnajważniejsze jest to, nie jaki systempacjent stosuje, ale umiejętność interpretacjiraportu AGP i wykorzystania danych dooptymalizacji leczenia.

Zarówno systemy Libre, jak iRT-CGM przesyłają dane do chmury producenta.Kluczowa różnica polega na tym,że Libre ma ograniczoną pamięć sensora,która wynosi około ośmiu godzin.Dlatego po dłuższej utracie połączeniaczęść danych nam przepadnie.W większości systemów RT-CGM pamięćbuforowa jest znacznie większa, co pozwalana późniejszą synchronizację i zmniejszaryzyko powstawania luk w danych.

Eversense.Poświęciłam mu cały jeden slajd,dlatego że jest to jedyny implantowanysystem CGM na świecie.Sensor fluorescencyjny z kwasem boronowymjest implantowany podskórnie w ramach gabinetulekarskiego.Procedura trwa kilka minut, wykonywanajest w znieczuleniu miejscowym.

Eversense E3 działa do stuosiemdziesięciu, dni, czyli pół roku.Po pół roku sensor wymagawymiany.Eversense trzysta sześćdziesiąt pięć jestto najnowsza wersja nawet do trzystusześćdziesięciu pięciu dni, czyli całyrok z jednym sensorem.

Smart Transmitter noszony jest naskórze nad implantem.Można go zdjąć i założyćna przykład do kąpieli czy rezonansumagnetycznego, czy też na zawodysportowe.Alerty wibracyjne na ciele odczuwapacjent nawet bez telefonu.Unikalna zaleta kliniczna: brak compressionloss.Ponieważ sensor jest głębiej niżw naklejanych systemach, ucisk podczas snunie zaburza nam pomiarów.

MARD osiem i pół dodziewięciu, dziewięciu, procent.Bardzo dobra dokładność.Aplikacja mobilna pokazuje odczyt copięć minut, trendy, wykresy, alarmy zmożliwością udostępnienia danych opiekunom.Co to jest MARD?MARD mówi nam, o ileprocent średnio sensor się myli wporównaniu z pomiarem laboratoryjnym.Najważniejsza informacja do zapamiętania: imMARD jest niższy, tym sensor bądźglukometr jest dokładniejszy.

Raport AGP, czyli Ambulatory GlucoseProfile, to ustandaryzowany raport CGM, którypowinien się stać waszym głównymnarzędziem do oceny kontroli glikemii.

Umiejętność interpretacji AGP to kluczowakompetencja lekarza w erze CGM.Raport AGP.

Trzy kluczowe sekcje, które musicieprzeanalizować.Pierwsza: jakość danych.Minimum czternaście dni noszenia isiedemdziesiąt procent aktywności sensora.Jeśli te warunki są niespełnione,raport może być niewiarygodny. Druga sekcja, podsumowaniemetryk.Średnia glikemia GMI, odpowiednik HbA1cz danych CGM, współczynnik zmienności glikemiioraz rozkład w czasie.Trzecia sekcja, profil dwudziestoczterogodzinny, krzywaAGP z medianą i przedziałami procentowymi.Im węższe jest to pasmo,tym stabilniejsza glikemia.Szerokie pasmo oznacza dużą zmienność,a wysoka zmienność jest niezależnym czynnikiemryzyka powikłań.

Raport AGP to jedna strona,jedno okno na kontrolę glikemii.Interpretację AGP warto prowadzić wedługokreślonego schematu.Najpierw oceniamy jakość danych, następniebezpieczeństwo terapii przez analizę czasu spędzonegow hipoglikemii, a dopiero późniejTIR, hiperglikemia i dobowe wzorce glikemii.

W codziennej praktyce bardzo pomocnejest prowadzenie przez pacjenta dzienniczka aktywnościfizycznej, żywienia, podaży insuliny, jeżeliją bierze.Dzięki temu możemy powiązać danewidoczne w AGP z konkretnymi zdarzeniamii trafnie modyfikować leczenie.Pamiętajmy również, żeby wszystkie zmianywprowadzać stopniowo.Najlepiej zmieniać jeden element terapiinaraz.To ułatwia ocenę wpływu naglikemię.

AGP to nie jest tylkowykres glikemii.To jest zapis codziennych decyzjipacjenta dotyczących jedzenia, aktywności, leków istylu życia.Analizę profilu CGM zawsze zaczynamyod bezpieczeństwa, czyli od metryki TBR,czasów hipoglikemii poniżej siedemdziesięciu miligramna decylitr.Naszym nadrzędnym celem jest redukcjaniedocukrzeń poniżej czterech procent na dobę.Dopiero gdy pacjent jest bezpieczny,oceniamy efektywność terapii, czyli TIR, czasw zakresie.Dla większości populacji ten celto ponad siedemdziesiąt procent, jednak uosób starszych powyżej sześćdziesiątego piątegoroku życia cel ten liberalizujemy doponad pięćdziesięciu procent, aby uniknąćgroźnej hipoglikemii.Trzeci parametr to TAL leveldwa, czas głębokiej hiperglikemii powyżej dwustupięćdziesięciu miligram na decylitr.Ten musimy bezwzględnie ograniczać poniżejpięciu procent na dobę.Całość dopełnia CV, czyli zmiennośćglikemii, która powinna wynosić poniżej trzydziestusześciu procent.Jest to wyznacznik stabilności glikemii.Przekroczenie tego progu zwiększa ryzykogroźnych niedocukrzeń oraz powikłań naczyniowych.

Pamiętajmy, że metryki te niezastępują nam hemoglobiny glikowanej z laboratorium,ponieważ analizujemy wszystkie te parametryrazem.Dopiero połączenie CGM i HbA1cdaje nam pełny obraz wyrównania metabolicznego.

Cele terapeutyczne różnią się wzależności od populacji.U osób z cukrzycą typupierwszego i drugiego standard to TIRpowyżej siedemdziesięciu procent, TBR poniżejczterech procent, a TBR2 poniżej procenta.

Uwaga na osoby starsze ipacjentów z wysokim ryzykiem.Tu cele są złagodzone.TIR powyżej pięćdziesięciu procent, aTBR poniżej procenta.U osób powyżej sześćdziesiątego piątegoroku życia z wielochorobowością priorytetem jestunikanie hipoglikemii, ponieważ upadki ihospitalizacje z powodu hipoglikemii są większymzagrożeniem niż umiarkowana hiperglikemia.

W ciąży z cukrzycą typupierwszego zakres docelowy jest węższy, sześćdziesiąttrzy do stu czterdziestu miligramna decylitr.Bardziej rygorystyczne wymagania ze względuna bezpieczeństwo płodu.

Cele u dzieci i młodzieżysą takie same jak u dorosłych,ale w praktyce trudniejsze doosiągnięcia ze względu na zmienność aktywnościi diety.

Tu pokazuję wam przykładowy raportAGP.Ten akurat pokazuje niemal idealnewyrównanie glikemii.TIR dziewięćdziesiąt osiem procent, średniaglikemia dziewięćdziesiąt siedem, zmienność glikemii osiemnaścieprocent.

Na co należy zwrócić uwagęto to, że aktywność czujnika jesttrzynaście procent.Zatem, może on nieodzwierciedlać, pełnego okresu obserwacji imusimy tutaj być czujni.Aczkolwiek jest to mój raport.Ja nie mam cukrzycy, azrobiłam ten raport, głównie dlacelów dydaktycznych, żeby pokazać, jaktaki raport powinien prawidłowo wyglądać.

Tutaj podsumowanie omówienia tego raportuAGP.Doskonała kontrola glikemii, brak hiperglikemii,niskie ryzyko hipoglikemii, niska zmienność glikemii.CV osiemnaście procent świadczyo bardzo stabilnym profilu cukrów.Wahania dobowe są niewielkie.Wnioski: wszystkie cele terapeutyczne sąosiągnięte.

Tu mamy przykład AGP pacjentkiz niewyrównaną cukrzycą.Jest to starsza pani, osiemdziesiątpięć lat.TIR wynosi trzydzieści jeden procent,podczas gdy dla niej celem terapeutycznymjest co najmniej pięćdziesiąt procent.Sześćdziesiąt trzy procent czasu pacjentkama cukry powyżej, docelowych.Dziewiętnaście procent spędza z glikemiąponad dwieście pięćdziesiąt, co przekłada sięna średnią glikemię dwieście trzyi GMI osiem i dwa.W jej przypadku oznaczyłam sobiehemoglobinę glikowaną z laboratorium, jest osiemi cztery, więc ta różnicajest niewielka.No, jednocześnie pacjentka nie mahipoglikemii i ma prawidłową zmienność glikemii,co sugeruje, że głównym problememjest utrwalona hiperglikemia wymagająca intensyfikacji leczeniai analizy przyczyn niewyrównania.

Tu jest wykres tendencji stężeńglukozy tej pacjentki z ostatnich czternastudni.Widoczne są utrwalone hiperglikemie, któresię zaczynają około południa, utrzymują sięprzez większą część popołudnia iwieczoru przy względnie prawidłowych glikemiach nocnych.Taki obraz nam sugeruje przedewszystkim problem z kontrolą glikemii poposiłkowych.I to się w przypadkutej pacjentki zgadza, ponieważ ona maproblem z utrzymaniem przede wszystkimdiety.I pokazuje nam to, dlaczegoraport AGP dostarcza znacznie więcej informacjiniż sama hemoglobina glikowana.To jest dalsza część raportu

tej pacjentki.Zwróćcie uwagę, że nowoczesne raportyCGM generują również automatyczne sugestie terapeutyczneoraz pytania pomocnicze dotyczące stylużycia i stosowanego leczenia.Mogą one stanowić cenną wskazówkępodczas wizyty, ale nie zastępują ocenyklinicznej lekarza i powinny byćinterpretowane w kontekście całego obrazu pacjenta,w tym wywiadu, chorób współistniejących,stosowanej terapii oraz szczegółowej analizy raportuAGP.Decyzje terapeutyczne zawsze powinny opieraćsię na indywidualnej sytuacji chorego, anie wyłącznie na automatycznych rekomendacjachsystemu.

Tu analiza raportu.Dominująca hiperglikemia u pacjentki, całodobowopodwyższone cukry, nie ma istotnej hipoglikemii.Wynik: zła kontrola glikemii, średniaglikemia dwieście jedenaście oraz GMI osiemi cztery wskazują na nieosiągnięciecelów terapeutycznych.

Teraz kilka słów na tematpułapek diagnostycznych i ich weryfikacji.Cztery główne pułapki diagnostyczne.Pierwsza, później fizjologiczna lag time,pięć do piętnastu minut różnicy międzyglikemią w krwi włośniczkowej, astężeniem w płynie śródtkankowym.Największe przy szybkich zmianach poposiłku, wysiłku, po podaniu insuliny szybkodziałającej.To nie błąd sensora, tofizjologia. Druga, compression lows.Ucisk na sensor daje fałszywe,niskie glikemie.Typowy scenariusz: nocne alarmy hipoglikemiiu pacjenta śpiącego na ramieniu zsensorem.Rozwiązanie: s-- zmiana pozycji snulub przeniesienie sensora gdzie indziej.

Trzecia, degradacja sensora.Ostatnie jeden, dwa dni zczternastodniowego cyklu mogą dawać nam mniejwiarygodne odczyty.Jeżeli pacjent zgłasza dziwne wynikipod koniec sensora, to normalne zjawisko.Czwarta, substancje interferujące.Paracetamol, szczególnie starsze generacje sensorów,witamina C w dużych dawkach, hydroksymocznikmogą zaburzać pomiar.Nowsze sensory z technologią WildEnzyme są mniej podatne na teinterferencje.

Kontynuacja pułapek diagnostycznych.Okres bedding in.To są pierwsze godziny pozałożeniu sensora, kiedy organizm reaguje naciało obce.Lokalna reakcja zapalna wokół mikrofilamentu.Odczyty mogą być zawyżone lubzaniżone.Nie podejmujcie decyzji klinicznych naich podstawie.Rada praktyczna: jeśli to możliwe,zakładajcie nowy sensor na dzień przedkońcem starego, tak zwane overlapping.

GMI to nie HbA1c.GMI jest przybliżeniem opartym naśredniej glikemii CGM obliczanym z danych,z czternastu dni.U pacjentów z hemoglobinopatiami, anemią,przewlekłą chorobą nerek, po transfuzji krwiGMI może znacząco odbiegać odlaboratoryjnego HbA1c.Zawsze porównujcie obie wartości.

Y, za krótki okres noszenia.Raport z mniej niż dziesięciudni lub mniej niż siedemdziesiąt procentaktywności sensora daje fałszywy obraz.Minimum to czternaście dni, siedemdziesiątprocent danych.Dopiero wtedy raport AGP jestwiarygodny klinicznie.

Pacjenci często pytają, dlaczego glukometri CGM pokazują różne wartości.Wynika to przede wszystkim zfaktu, że glukometr mierzy glukozę bezpośredniow krwi włośniczkowej, natomiast CGMocenia stężenie glukozy w płynie śródtkankowym.Między tymi dwoma przestrzeniami istniejefizjologiczne opóźnienie, które zwykle wynosi okołopięciu do dziesięciu minut, apodczas szybkich zmian glikemii może wydłużaćsię nawet do piętnastu, dwudziestuminut.

Dlatego największe rozbieżności obserwujemypo posiłku, po podaniu insuliny, podczaswysiłku fizycznego czy w trakciehipoglikemii.Natomiast gdy glikemia jest stabilna,trend na CGM płaski, a strzałkapozioma w aplikacji, wartości zobu metod są zwykle najbardziej zbliżone.Dlatego w codziennej praktyce zawszeanalizujemy nie tylko sam wynik, alestrzałkę trendu.

Pytanie za sto punktów: kiedyweryfikować pomiar glukometrem?Nowoczesne systemy CGM pozwalają namna podejmowanie decyzji terapeutycznych bez rutynowegopotwierdzania wyników glukometrem.Są jednak sytuacje, kiedy wartowykonać pomiar z palca.Przede wszystkim, kiedy objawy pacjentanie odpowiadają odczytowi CGM, występują szybkiezmiany glikemii, podejrzenie błędu sensoralub zjawisko compression low.W praktyce pamiętajmy, że interpretujemynie tylko samą wartość glikemii, aletrend, kontekst kliniczny i samopoczuciepacjenta.

Refundacja CGM w praktyce totemat, który budzi najwięcej pytań iwątpliwości.Stan refundacji podaję na majdwa tysiące dwadzieścia sześć.Pamiętajcie, że zasady zmieniają sięczęsto i zawsze weryfikujcie aktualne obwieszczeniaministra zdrowia.

Refundacja systemów monitorowania glikemii wPolsce opiera się na trzech głównychgrupach kodów.Kod R05 dotyczy systemów Flashi ISCGM, takich jak FreeStyle Libre,gdzie cały system realizowany jestjako jeden wyrób.Kod R03 obejmuje sensory wsystemach RTSGM, natomiast kod R04 dotyczytransmiterów, czyli nadajników przesyłających danez sensora do aplikacji lub odbiornika.W praktyce oznacza to, żepacjent korzystający z klasycznych systemów RTSGM,takich jak Dexcom G6 lubGuardian 4, może wymagać wystawienia zleceniazarówno na sensor, jak ina transmiter.Natomiast w systemach z nadajnikiemzintegrowanym z sensorem lub w systemachLibre procedura jest prostsza.

Szczególną uwagę warto zwrócić nakod R050103.To jest kod przeznaczony dlaosób z niepełnosprawnością, ale aby pacjentmógł skorzystać z tego uprawnienia,musi posiadać orzeczenie o znacznym stopniuniepełnosprawności oraz kod „zero czteryo” w orzeczeniu, a także spełniaćpozostałe kryteria refundacyjne określone waktualnym wy-wykazie wyrobów medycznych.To ważny zapis, ponieważ wpraktyce samo orzeczenie o znacznym stopniuniepełnosprawności z kodem zero czteryo nie uprawnia do skorzystania ztej ścieżki refundacji.

Ten slajd ma szczególne znaczenie,ponieważ pokazuje, że zlecenia na systemymonitorowania glikemii mogą wystawiać nietylko lekarze specjaliści dziedzinowi, ale równieżspecjaliści medycyny rodzinnej, lekarze POZ,a także pielęgniarki i położne posiadająceodpowiednie uprawnienia.W praktyce oznacza to możliwośćszybszego wdrożenia nowoczesnych technologii diabetologicznych bezkonieczności oczekiwania na konsultacje wporadni specjalistycznej.Warto również pamiętać, że takiezlecenia mogą wystawiać również lekarze wtrakcie specjalizacji, jeśli spełniają warunkiokreślone w obowiązujących przepisach.

Kontynuacja refundacji systemów CGM popierwszych czterech do sześciu miesięcy użytkowaniaopiera się przede wszystkim naocenie rzeczywistego korzystania z systemu, zużyciapasków do samokontroli oraz uzyskiwanychkorzyści klinicznych.Lekarz powinien analizować nie tylkoHbA1c lub GMI, ale również raportAGP, czas w zakresie docelowym,częstość hipo i hiperglikemii oraz wpływdanych z CGM na podejmowanedecyzje terapeutyczne.Niska aktywność sensora lub brakwykorzystania informacji z systemu może podważaćzasadność dalszej refundacji.Ostateczna decyzja zawsze powinna wynikaćz całościowej oceny klinicznej pacjenta orazaktualnie obowiązujących przepisów refundacyjnych.

Teraz króciutka checklista.Osiem kroków do wdrożenia CGMw praktyce.

Przejrzyjcie pacjentów pod kątem kryteriówrefundacji.Zaproponujcie CGM także pacjentom spozarefundacji z grup ryzyka, którzy odniosąwyraźne korzyści ze stosowania tegosystemu.Nauczcie chorego zakładania sensora, interpretacjistrzałek trendu.Pouczcie ich o sytuacjach, wktórych należy użyć tradycyjnego glukometru.Ustalcie z pacjentem indywidualne cele,docelowe wartości TIR i TBR, pamiętająco różnicach populacyjnych.Analizujcie profil glikemii podczas każdejwizyty.Możecie analizować wydruk lub poprościeo dostęp do danych pacjenta poprzezstronę internetową.Analizę raportu prowadźcie zawsze wstałej kolejności.Najpierw epizody hipoglikemii, TBR, potemnormoglikemia TIR, a na końcu profildobowy. Uprzedźcie pacjenta o fizjologii.Wyjaśnijcie zjawiska takie jak compressionlows, fałszywe hipoglikemie z ucisku orazlag time, opóźnienie między krwiąa płynem śródtkankowym.To fizjologia, nie awaria sprzętu.Przypomnijcie pacjentowi o konieczności nakłuciapalca, gdy objawy kliniczne nie pokrywająsię z odczytem na ekranie.Skrupulatnie wpisujcie wskazania i metrykiCGM do historii choroby.Możecie podłączyć raport w formiePDF.Jest to kluczowe dla kontynuacjirefundacji oraz utrzymania jakości opieki.

Chciałabym pozostawić państwa z czteremanajważniejszymi przesłaniami.Po pierwsze, CGM-y stają siępodstawowym narzędziem oceny kontroli glikemii wcoraz większej grupie pacjentów zcukrzycą, a ich zastosowanie wykracza dalekopoza klasyczną, intensywną insulinoterapię.

Po drugie, pojedyncza strona raportuAGP dostarczy nam ogromnej ilości praktycznychinformacji.Warto zapamiętać trzy kluczowe wskaźniki.Pierwszy: czas w zakresie docelowympowyżej siedemdziesięciu procent dla populacji ogólneji powyżej pięćdziesięciu procent [przełknięcie]dla osób powyżej sześćdziesiątego piątego rokużycia.I tutaj musimy pamiętać, żezakres glikemii dla populacji ogólnej tosiedemdziesiąt-sto osiemdziesiąt miligram na decylitr,a dla kobiet ciężarnych sześćdziesiąt trzydo stu czterdziestu miligram nadecylitr.Wskaźnik drugi do zapamiętania: czasponiżej zakresu TBR ma być poniżejczterech procent.Oraz trzeci wskaźnik: współczynnik zmiennościglikemii, który ma być poniżej trzydziestusześciu procent.

Po trzecie, opóźnienie pomiaru glukozyw płynie śródtkankowym względem krwi, takzwany lag time, fałszywe alarmyzwiązane z uciskiem sensora czy przejścioweodchylenia odczytów po założeniu sensorasą najczęściej zjawiskami fizjologicznymi, a nieoznaką uszkodzenia czy urządzenia.Odpowiednia edukacja pacjenta pozwala uniknąćniepotrzebnego stresu i błędnych decyzji terapeutycznych.

I po czwarte, i najważniejsze:lekarz rodzinny może i powinien wykorzystywaćdane z CGM w codziennejpraktyce.Umiejętność interpretacji raportu AGP pozwalawcześniej identyfikować problemy, wspierać pacjenta wosiąganiu celów terapeutycznych i podejmowaćświadome decyzje dotyczące dalszego postępowania.Systemy ciągłego monitorowania glikemii stająsię ważnym elementem nowoczesnej opieki diabetologicznej,również w podstawowej opiece zdrowotnej.

Dziękuję za uwagę i zapoświęcony czas.Mam nadzieję, że szkolenie byłow miarę praktyczne i przydatne.Jeśli macie pytania dotyczące CGMw praktyce, refundacji, interpretacji raportów AGPlub konkretnych sytuacji klinicznych, mojedane znajdziecie na slajdzie.Zachęcam do kontaktu, jeśli pojawiąsię pytania.Pamiętajcie, lekarz POZ jest wnajpierwszej linii opieki diabetologicznej, a CGMto narzędzie, które czyni tęopiekę lepszą.Dziękuję serdecznie.