Panel dyskusyjny 2

[muzyka intro] Bardzo serdecznie Państwa witam ponowniepo tej bardzo krótkiej przerwiei będziemy próbowali podsumować ten panel,zebrać to, o czym rozmawialiśmyw tym gronie, w którym tutajjesteśmy dla Państwa w studio.Bardzo dziękuję za te pytania,które licznie Państwo zgłaszacie i pozwolęsobie od razu w nawiązaniudo tego wykładu, który pani doktornam tutaj przekazała, w, zadaćte pytania padające od, od nacz-naszychuczestników.

W, jeśli chodzi o dobór,sp-- tych preparatów, jeśli chodzio ich przygotowanie techniczne, jeślichodzi o to, jak jest, powiedzmy,dana tabletka przygotowana, to czysą jakieś grupy pacjentów, na któremy szczególnie powinniśmy zwrócić uwagę?Ym, czy raczej zalecenie jesttakie, żeby, no wszystkim szeroko,zalecać, tak-takie przygotowanietego preparatu, które będzie od razua priori chroniło, przewódpokarmowy?

No, ja bym chciała tak,jakbym mogła, tak?[śmiech] Ale niestety najczęściej takjakbym chciała, to się jeszcze niewydarzyło.Czyli z mojego punktu widzenia,gdyby stać było populację na to,ale stać, bo to wsumie jest kwestia tylko, żeby pomyśleć,bo to już nie sątakie duże różnice finansowe, to jabym chciała, żeby od zawszebył najbezpieczniejszy.Dlatego że, jazawsze mówię oczywiście, że ja sobieporadzę z krwawieniem i żeja wolę, żeby ten pacjent brałte leki, które musi, szczególniete kardiologiczne leki przeciwzakrzepowe czy przeciwkrzepliwe,czy przeciwpłytkowe.Ja sobie z krwawieniem poradzę,a z udarem mniej jako gastrolog,ale z mojego punktu widzenia,jeżeli to są leki równoważnew rekomendacjach innych towarzystw naukowych,czyli tak na przykład jak wkardiologii, prawda, i apiksaban niema tam przecież żadnych, drugiejczy kolejnej linii, prawda?To z mojego punktu widzeniabyłoby to optymalne, najlepsze.I oczywiście, rozumiem przyzwyczajenia,rozumiem, ym, różne inne obostrzenia, alejeżeli jest formulacja najbezpieczniejsza, toz gastrologicznego punktu widzenia i zpod-podpierając się, że tak powiem,naszymi rekomendacjami my wolelibyśmy od razu,szeroką grupą.

Ale, ci, którzy napewno, to ci, którzy już mielipowikłania, którzy już mieli krwawienie,którzy mają zwężenia choćby funkcjonalne,bo mają duży łuk aorty,prawda, którzy mają inną chorobę, którado tego predysponuje, na przykładnieswoistą chorobę zapalną jelit.Czyli tylko że jak takzbierzemy te grupy, to się wzasadzie okaże, że to jestcała nasza populacja, bo w ostatecznościbędzie, że BMI powyżej dwudziestupięciu i tu już nam sięrzeczywiście dobrze ułoży.Bo jak jesteś chudy, tonajczęściej chory.

Tak sobie myślę jeszczew tym kontekście, że, przecieżmamy tych pacjentów, którzy teżmieli wykonywane wcześniejsze gastroskopie na przykładi tam stwierdzano patologie wtych gastroskopiach.I teraz czy to będąpacjenci bardziej predysponowani, jeśli już występowałytam zmiany nadżerkowe albo owrzodzeniaw obrębie śluzówki czy zmiany wobrębie żołądka?

Oczywiście, to jest zresztą takjak pan, pan doktor widział, nojedną z tych trzech kryteriów.Tam wprawdzie były owrzodzenia bądźkrwawienie, no niemniej jednak nadżerkito jest również proces zapalny.No to jest takie, powiedzmysobie, owrzodzenie, które się jeszcze niezdążyło zrowić, prawda?Zatem jak najbardziej tak.Czyli wszyscy ci, którzy mieli

jakieś zmiany zapalne w endoskopii przewodupokarmowego, czyli trzydzieści procent populacji,bo tak trzeba powiedzieć, to jaknajbardziej już są tą grupąryzyka, tak można powiedzieć, czyli tągrupą, w której od razupowinniśmy myśleć o tych bezpieczniejszych formulacjach.A no wyjątkowo mynie lubimy tej płynnej, szczerze powiedziawszy,ona najszybciej nam działa niepożądanie.

Tutaj wywiad ma bardzo dużeznaczenie, myślę.I właśnie takie kontekstowe spojrzeniena to leczenie pacjenta, tak?To znaczy dobrze, pacjent jestjuż ustawiony, ma swoje leki, częstobierze je od dłuższego czasu.To są preparaty przeróżnej,prze-prze-- jakby przeróżnej właśnie, prze-przeróżnego przygotowania,jeśli chodzi o formulacje, am,ale to nie znaczy, że jakbynie można by było spróbowaćczegoś zmienić w tym leczeniu.Ale oczywiście.Więc uczulamy tu, myślę, państwana to, że po prostu trzebapewnym krytycznym okiem spojrzeć nato leczenie pacjenta, nawet jeśli onojest już dobrze tolerowane iustalone od dawna.Bo być może mamy narzędziedo tego, żeby tutaj zoptymalizować postępowaniez chorym, zwłaszcza wtedy, kiedynam właśnie na przykład dochodzą noweleki z, no ze wskazańkardiologicznych na przykład, tak jak doktormówiła.

A dochodzi przede wszystkim wiek.Mhm.Dochodzi przede wszystkim wiek.Jeszcze nie widziałam takiej osobysię w latach cofnął.Więc, co jakiśczas to musimy, musimy ocenić iwarto spojrzeć w ten kwestionariusz.Naprawdę to jest rewelacyjne narzędzie.Nikt nas tego nie uczy,bo ta dysfagia to jest takamiędzy, między specjalizacjami.Trochę neurolog, trochę laryngolog, trochęgastrolog i generalnie każdy nie chcetakiego chorego, bo to jesttrudny chory, prawda, do, do leczenia,bo się zachłyśnie, bo PEG,bo trzeba zrobić i tak dalej,i tak dalej.Ale na-naprawdę ten kwestionariusz jestbardzo prosty i proste jedno pytanie:„Czy pan w ogóle machęć jeść?, tak?I jak powie, że nie,to to już jest też pacjent,który jeszcze nie mapowikłania.On jeszcze nie krwawi, tak?Ale on ma osiemdziesiąt dwaprocent szans na to, że zakrwawi.I rzeczywiście dobrze toleruje teleki, ale u niego już jezmieńmy.Mhm.

To zanim przejdę do kwestiizwiązanych z, ym, powiedzmy taką szerzejrozumianą niż tylko dobór lekuprofilaktykę, jeśli chodzi o, o tepowikłania ze strony przewodu pokarmowego,to chciałem zaadresować jeszcze kilka pytań,jeśli pani doktor pozwoli, wkontekście tego, co się działo wzakresie szczepień ochronnych i oco państwo pytacie.Padają standardowe pytania, które jabardzo lubię, czyli pytania dotyczące,tutaj, ym, kontynuacji przerwanego cyklu,szczepień ochronnych.Dwa takie po-- pytania wkontekście preparatów przeciw kleszczowemu zapaleniu mózgusię pojawiły.Ja spróbuję je zbić wjedno.Czyli jeżeli podano,dwie dawki preparatu, a ominięto trzecią,to zresztą w kontekście tegodrugiego pytania, które tutaj padło, jestwłaśnie najczęstszą sytuacją kliniczną.To znaczy najczęściej jest tak,że pacjent przyjmie pierwszą, często przyjmiedrugą, zwłaszcza jeśli skrócimy czasookresdo dwóch tygodni.Ale nawet jeśli on tamjest ten jeden, trzy miesiące, toteż zwykle pacjent jeszcze pamięta.No a po roku tojuż, żeby tą przyjąć, to rzeczywiście

jest pewna trudność.Więc rzeczywiście ta trzecia dawkaczęsto nam z tego cyklu podstawowegoWypada,natomiast tutaj nie ma żadnychszczególnych zaleceń.Każdą dawkę podaną liczymy, więcspokojnie państwo mogą tak to,podawać i nie ma wtym zakresie ograniczeń, więc tutaj jaknajbardziej tak.

Bardzo ciekawe pytanie odnośnie tego,co powiedziałem o rejonie endemicznym występowaniakly-kly-kleszczowego zapalenia mózgu.Państwo tutaj pytają, czy, czydobrze państwo usłyszeli.No ja muszę państwu powiedzieć,że tak, że dobrze.To znaczy rzeczywiście jest tak,że jakkolwiek mamy większą statystykę wykrywalnościsytuacji z kleszczowym zapaleniem mózguw rejonach, powiedzmy północno wschodniej Polski,tak generalnie, jeśli państwo popatrząna to, jak wygląda rozkład, jakwygląda migracja tych pacjentów, skądoni są, to tak naprawdę możnapowiedzieć, że tak, że całaPolska.

I jakby, no dowodem nato jest fakt, że jeżeli państwopopatrzycie na taką bardzo szczególnąpopulację, która jest szczepiona, myślę tutajo leśnikach, to to jestpopulacja szczepiona obowiązkowo.Lasy Państwowe szczepią tych pacjentówpo prostu sam-same, to tam niema zachorowań, tak?Czyli niezależnie od tego, gdzieten leśnik pracuje.Więc myślę, że z podobnegopunktu widzenia my powinniśmy wychodzić, jeślirekomendujemy tym pacjentom szczepienie, ponieważ,no jakby nawet jeżeli ten pacjentnie mieszka w tym rejonie,gdzie jest ta najwyższa wykrywalność, topojedzie tak albo akurat będziemiał to nieszczęście, że tutaj tamigracja kleszczy też będzie miałamiejsce.No i pamiętajcie Państwo, żewarunki też takie środowiskowe się zmieniają,jest coraz cieplej i inaczejsię rozkładają te wahania temperatur.Chociaż po tej zimie wGdańsku to nie wiem, czy powinienemtak mówić, ale powiem państwu,że, że tak generalnie tak należałobydo tego, do tego podejść.

Padło pytanie w kontekście tej,tego, tego działania dookoła, tak?Czyli, czyli co jeszcze pozatą, tymi działaniami, o których panidoktor mówiła w swoim wykładzie,co my możemy zalecić temu pacjentowi,nie wiem, w zakresie postępowaniażywieniowego, aktywności fizycznej na przykład mówiłapani doktor o pozycji ciałaprzyjmowania tych leków, tak?Jaki jest ten zespół tychdobrych praktyk, które powinien pacjent otrzymaćwtedy, kiedy otrzymuje leki, którezwiększają mu ryzyko krwawienia?Mówimy tylko o polekowych uszkodzeniachprzełyku.

My oczywiście tu nie omawiamycałej dysfagii, bo to jest teżniesamowite, takie zalecenia lekarzy medycynypaliatywnej, żeby no nie karmić pacjentależącego i jak przysypia, tonie wciskać mu tam na siłęśliwki, bo rodzina przychodzi, prawda?Ale po-- napić się przed.To jest najważniejsza rzecz, żebynapić się przed łyknięciem.Czyli nie to, że wkładaszdo buzi i popijasz, tylko najpierwwypij, nawilż ten przełyk, czasemnawet czymś, na przykład jakimś innympreparatem, takim adhezyjnym.Znane są takie, prawda, tebarierowe preparaty czy, czy słodkim syropemteż, żeby po prostu toprzeleciało, jeżeli duża tabletka.I potem dopiero popij.

Popij dużą ilością wody, żebysię nie utknęło w zachyłku gruszkowatym.Nie popijaj czymś innym, boto czasem wejdzie w reakcję, prawda?Czyli woda przed, woda po.Na siedząco, na przynajmniej półgodzinki się nie kładź później, pochodźpotem tak, żeby to siękolokwialnie mówiąc utrząchło po prostu wten sposób.I to jest taka jakbypodstawa do tego.Pielęgnuj jamę ustną.

Jak przysypiasz, to nie bierzleków.Bardzo ważna rzecz.Jesteśmy wszyscy młodzi, zdrowi, prawdaw tej chwili.W związku z tym jakzłapiemy gruda, to w środku nocyIbuprofen to tej.Nie!Jak się wybudzisz w środkunocy ta sama zasada: usiądź, wypijwodę, poczekaj, a nie łyknijIbuprofenu.Jeszcze ci się w paszczyrozpuszcza, a ty już idziesz zpowrotem spać.

To samo dotyczy suplementów: wapń,potas, magnez, żelazo.One się bardzo szybko rozpuszczajątam, gdzie się położą.Czyli pilnuj tych, co się,co uszkadzają przewód pokarmowy, żeby tew szczególności się, że takpowiem, nie rozpłynęły.Czyli nie magnez, multiwitaminy, nocóż to jest multiwitaminy z magnezemtuż przed pójściem spać jeszczeostatni łyczek absolutnie nie.To nawet do godzinki niekłaść się później.

Bardzo dziękuję za te praktycznewskazówki.Myślę, że one właśnie teżpowinny być przekazywane nie tylko przezsamych lekarzy w POZ, aletakże dystrybuowane szerzej, tak w apteceprzez zespół pielęgniarski, który sięczęsto tym pacjentem zajmuje, także wwarunkach domowych, żeby uczulać rodzinypacjentów, tak w ramach edukacji, którąprowadzimy.My mamy w ogóle takiecałe te kwestionariusze, prawda i tezasady postępowania, te, te rekomendacje.Ale to są wszystko rzeczywiścienie doktorów, tak jak pan doktorzwrócił uwagę, tylko rehabilitantów, fizjoterapeutów,pielęgniarzy.To rzeczywiście jest zaskakujące, żenie my się tym zajmujemy, tylko-Szeroki zespół pracuje- Tak, szerokizespół Z pacjentami.

Pytają państwo w kontekście szczepieńochronnych jeszcze o to, jak planować,czy już planować ten obszarszczepień w okresie jesienno-zimowym.I ja powiem tak: zdecydowanietak planować.Pamiętajcie, że mamy teraz dodyspozycji szczepionki, które nam dają pokryciewielosezonowe, jeśli chodzi o infekcjew drogach oddechowych.I myślę tutaj tylko nietylko o pneumokokach, ale myślę teżo szczepieniu przeciw RSV, więcmyślę, że warto byłoby tutaj tychpacjentów szczepić, niezależnie od tego,w którym momencie jesteśmy.Jeśli pacjent jest, jest wgotowości, mamy możliwość, jest w tymmomencie wszystko okej, to szczepmytego pacjenta.Niezależnie od tego, że niejesteśmy w sezonie infekcyjnym RSV wtym momencie.

Ja się może wtrącę jakogastrolog, bo państwo przecież prowadzicie naszychpacjentów bardzo dobrze, my byśmysobie z tym nie poradzili ijako no nie onkolog, aleosoba pracująca na onkologii przypominam też,że te szczepienia muszą byćdokonane przed leczeniem immunomodulującym i tojest dla nas bardzo dużykłopot, bo najczęściej u nas jużsię mleko rozlało, bo cipacjenci przyszli i już muszą natychmiastdostać leczenie immunomodulujące.A pacjenci onkologiczni jak najbardziejmogą być szczepieni, pacjenci gastroenterologiczni igeneralnie wszyscy, bo oni wręczpowinni być.To jest ta grupa ryzyka.To jest ogromna rzesza ludzi,bo w zasadzie prawie wszystko jestimmunosupresyjne.Nie słyszałam tego w wykładzie,

nie wybrzmiało.Może gdzieś tam przemknęłam przezto, bo, bo już skupiałam sięnad swoim wykładem, więc niewiem, czy doktor jakoś adresował tenobszar immuno niekompetentnych pacjentów, aleto jest rzesza chorych.Rzesza chorych, o których myzapominamy i tam nie ma sezonu,trzeba ich szczepić.Po prostu jest kalendarz, trzebaich szczepić.

Tak jest.No myślę, że dziękuję, żepani doktor dotknęła tego obszaru.Nie ma pacjentów zbyt chorychna realizację szczepienia ochronnego.Jest tylko kwestia, kiedy myto szczepienie realizujemy.I na pewno w rękachmedycyny rodzinnej jest właśnie ta czujność,bo kiedy pacjent już rozpoczynacały ten proces, często my gowidzimy na początku.Na przykład, kiedy pojawiają sięniepokojące objawy, kierujemy pacjenta na przykładz kartą DILO dalej, toto już jest moment, kiedy powinniśmyrozmawiać z tym pacjentem ipowinniśmy go przekonać.Będzie kontakt wielokrotny z jednostkamiopieki zdrowotnej, będzie czekanie w kolejkachz innymi pacjentami, będą leki,będą działania przeróżne i my musimytych chorych zabezpieczyć optymalnie wtedy,kiedy jest taka możliwość.

Natomiast wracając jeszcze do tegopytania, zwrócę waszą uwagę, że napewno w tym roku będzietrochę zamieszania jesienią, ponieważ tak popierwsze nie wiemy, co zeszczepionką przeciw covidową, kiedy ona będziei jak będzie dostępna, aleteż-Zobaczymy co się będzie działo zpreparatem przeciw grypie sezonowej, kiedyon tak naprawdę po rejestracjiw tym roku się pojawiw zakresie zmian w składzie tegopreparatu, które muszą nastąpić iw związku z tym w śladza tym idącą rejestracją.Więc też uczulam i dlategotym bardziej ważne jest, żebyśmy za-zabezpieczylitych pacjentów, których już mamyteraz, zabezpieczyli ich właśnie przeciw tyminfekcjom, które mamy w tejchwili w naszym arsenale, jeśli chodzio szczepienia ochronne.No i tutaj odwołuję sięjeszcze raz do materiałów PTMRu.Tam znajdziecie kalendarze szczepień, zaleceniapostępowania, więc warto na to zwrócićuwagę.

Widzę, że nam czas ucieka,ale jeszcze błagam, jedna kwestia.Dobrze.WZW A.Tak.Jesteśmy w tej chwiliw pandemii WZW A.Z różnych powodów, możecie jepaństwo sobie wyobrazić, w różnychgrupach, że tak powiem, nietylko MSM, ale również zwykłych,znaczy w sensie heteroseksualnych,głównie z powodu diety pudełkowej- Mhm...I pakowania tego wszystkiego, żetak powiem, jedzenia i nonie ma dnia, żebyśmy nagastrologii nie mieli pacjenta z hipertransaminazemiąpo cztery i pół tysiącai wynikiem WZW A właśnie,a jest szczepienie- Jest szczepionka,tak ...Więc też apeluję, proszę jakogastrolog.No najprostsza rzecz, którejmożna uniknąć.Chyba przed dietą pudełkową powinniśmyobowiązkowo wprowadzić szczepienia przeciw WZW A.To nie tylko medycyna podróży,jak państwo widzą- Tak ...Ale już tutaj u nas,zresztą było widać to w Czechachbardzo duży problem epidemiologiczny przecież.

Pani doktor, bardzo serdecznie dziękujęza- Dziękuję ...Wykłady i, i za wsparcienas tutaj edukacyjne.Państwu wam serdeczniedziękuję.Zapraszam na krótką przerwę iwidzimy się lada moment.Dziękuję.[outro muzyka]