Polekowe uszkodzenia przełyku: kliniczne wskazówki gastroenterologa dla lekarza POZ

[muzyka intro] Witam Państwa ponownie.Zapowiem się sama.Szanowni Państwo, drugie nasze spotkaniedotyczyło będzie polekowego uszkodzenia przełyku.Czy i jak cośmożemy z tym zrobić?czyli tak jak powiedziałam,że jeszcze o tym dzisiaj zPaństwem porozmawiamy.

Dlaczego tak?no po pierwsze dlatego,że coraz więcej, leków bierzemy,a coraz więcej leków bierzemy,bo coraz dłużej żyjemy.Ta średnia długość życia naprzestrzeni raptem dwudziestu lat wzrosła o,dziesięć lat.Tak że chciał niechciał, coraz, starsi będąccoraz więcej różnych preparatów, lekówi suplementów, o których mówiliśmy przyjmujemyi w związku z tymcoraz więcej szans na powikłania mamy.

Jak państwo zobaczycie sobie nachorobowość Polaków i na te lataw zdrowiu utracone, no topacjenci po sześćdziesiątym piątym roku życiaprzynajmniej osiem-- przynajmniej osiemdziesiąt procentz nich ma przynajmniej jedną chorobęprzewlekłą, a prawie siedemdziesiąt madwie i więcej.Jak sobie popatrzymy na to,które z tych chorób zwiększają ryzykopolekowego uszkodzenia przełyku, no tow zasadzie, wszystkie te, któresą w pierwszej dziesiątce takmożna powiedzieć, że to ryzyko zwiększaćbędą.A zatem mamy corazwięcej pacjentów, którzy mają szansę nato, stosując różne preparaty,różne suplementy, którzy mają s-szansęzgłosić się do nas zuszkodzeniem polekowym przełyku.

Rewelacyjne badanie.Jestem jego, niesamowitą fankąod lat dziesięciu, bo już maciePaństwo drugą edycję.Pierwszy był Pol Senior, terazPol Senior dwa.Analizujący społeczeństwo pacjentów starszych.Przy czym ja nie lubięsłowa „starszy”, bo nie wiem, coto znaczy.Nie ma żadnej definicji.Z mojego akademickiego punktuwidzenia starszą jest osoba, która jestdziesięć lat starsza ode mnie,bo ja jestem szefową.Albo ta osoba, którajak wychodzi z muzeum, to sięalarm włącza.No ale mamy badanie PolSenior, które pokazuje, że-- nam, że

u osób po sześćdziesiątym —no błagam, jaka to starość?— po sześćdziesiątym roku życia,ale już ponad połowa populacjiprzyjmuje co najmniej pięć leków.Co najmniej pięć leków.To jest spektakularne.A tak-- tak zwana nadmiernapolifarmakoterapia, czyli dziesięć leków i więcej,dotyczy ponad dwunastu procent osóbpo sześćdziesiątym roku życia.

A doskonale wiemy, że imwięcej leków, tym ryzyko powikłań, ryzykodziałań niepożądanych w przebiegu polipragmazjirośnie i tak powyżej siedmiu lekówto w zasadzie każdy znas będzie miał jakieś tegoż lekudziałanie uboczne, niepożywika-- nie-niepożądane konsekwencjeczy powikłanie.

Osiemdziesiąt ponad procent pacjentów iefekt potem w drugą stronę.Połowa pacjentów nie będzie przestrzegałazaleceń.Mówiliśmy o tym w kontekścieżelaza i bólu brzucha, bo starsi,bo dysfagia, bo powikłania.I ta dysfagia jest jednymz powodów, że pacjenci w ogólenie przyjmują leków, ale teżsame leki mogą tą dysfagię prowokowaćczy nasilać.To jest do czterdziestu procentpopulacji osób starszych, a do dwudziestuprocent populacji ogółem.

My tę dysfagię podzielimy nadwie części: na ustno-gardłową i naprzełykową.Ta ustno-gardłowa, przedprzełykowa, pozaprzełykowa, czylide facto zaburzenie formowania połykania kęsa,czyli kasel, dła-- kaszel, dławienie,zachłyśnięcie jest dużo częstsza.My dzisiaj nie mamy czasuo tym mówić, więc najwyżejwrócimy do tego w dyskusji.A ta przełykowa, która sięnam wszystkim kojarzy nieodmiennie z chorobąnowotworową, jest de facto dużorzadsza, a sam rak jest zdecydowanierze-- najrzadszy-- o jedną znajrzadszych przyczyn dysfagii.To jest kilka procent wszystkichprzyczyn.

Najczęściej jest to tak zwanyzespół geriatryczny, czyli przebyty udar, demencja,choroba Parkinsona, czyli de factota dysfagia pozaprzełykowa, czyli ta trudnośćz formowaniem kęsa, braki uzębienia,suchość w jamie ustnej, nieodpowiednia dieta,nieodpowiednie przygotowanie posiłków czy statussocjoekonomiczny.

A zatem, wywiad, badanieprzedmiotowe, skrócone badanie neurologiczne czy ankietowaocena zaburzeń połykania, które jakzdążymy, to Państwu pokażę.To są te, te-teparametry, które możemy, że tak powiem,wprowadzić u pacjenta, analizując, czyon ma ryzyko polekowego powikłania przełyku,czyli czy ma jakieś wskaźniki,dysfagii.Bo dysfagia jest taknaprawdę najczęstszym czy też jednym znajczęstszych czynniki-- czynników ryzyka polekowegouszkodzenia przełyku.

Tak jak mówię, my tądysfagię kojarzymy z ciężkim zaburzeniem połykaniazwiązanym z nowotworem.Absolutnie nie.To są wszelkie zaburzenia połykaniai przełykania.To jest ta definicja dysfagiii odynofagii, czyli dodatkowo bólów przyprzełykaniu.I najczęściej, tak jak powiedziałam,jest to wynik zaburzeń neurologicznych, motoryki,ale także zapalenia przełyku, zwężeniaprzełyku, nawet niewystarczającego spożycia płynów podczasprzyjmowania leków.To bardzo ważne.Powiększenie lewego przedsionka, neuropatia cukrzycowa,zmieniające się z wiekiem wytwarzanieśliny.No i wreszcie, polipragmazja,

o której już mówiliśmyTen mechanizm polekowegouszkodzenia przełyku to na przykład,zmieniające się z wiekiem zaburzeniasmaku, zmniejszenie wydzielania śliny, wpływna perystaltykę.Trzeba o tym pamiętać.I, takie bezpośrednie

i pośrednie działania leków, czyli czyz-czy na zasadzie słabego kwasu,uszkodzenia, nabłonka, czy działanie nacyklooxygenazy i prostaglandyny.Typowe te miejsca uszkodzeniato jest tam, gdzie są fizjologicznezwężenia, czyli górny, dolny,zwieracz tak jak państwo widzicie iokolica łuku aorty, czyli tenśrodkowe-- część przełyku.

Ale często oczywiście się nakładająróżne mechanizmy, czy ten bezpośredni, czyli,przy niskim pH, czy,czy zaburzenia kurczliwości, bo niektóreleki po prostu wpływają na,perystaltykę, przełyku.A zatem różne mechanizmy, częstona siebie się nakładające.

I oczywiście to chemiczne uszkodzenieprzełyku, które po angielsku ma swojąnazwę, bo oni kochają różnenazwy, więc jest pills esophagitis.Zależy od szybkości przechodzeniatabletek i kapsułek, które normalnie przechodząkilkanaście do trzydziestu, czterdziestu pięciusekund.Jak się zatrzyma wprzełyku, to jest normalnie.To jest wrżące ciało obce,które uwolni substancję czynną i namwyżre się, po prostu przeżresię przez tą błonę śluzową.

Często jest tak, że,my wcześniej nie mamy żadnych choróbprzewodu pokarmowego ani czynnika predysponującegoi to zapalenie przełyku jest pierwszymobjawem.To pills esophagitis jest pierwszymobjawem tak naprawdę zaburzeń połykania.Może dlatego, że my taknaprawdę nie p-nie prowadzimy dobrej profilaktyki.W tej chwili już jestznanych ponad sto preparatów, które tozapalenie przełyku, takie tabletkowemoże wykonać, wy-wywołać.Ta wielkość tabletki, kapsułki iformulacja mają znaczenie.Te wielkości, które tu państwomają podane, to są te, któresą maksymalne dopuszczone.No jak powiedziałam, tych lekówjest ponad sto.My ich tutaj wymieniać niebędziemy.

Te dwa mechanizmy bezpośredni, czyliuszkodzenie komórek, pośredni, czyli wpływ naperystaltykę, to jest to samo,co dla choroby refluksową.To jest to samo, codla dyspepsję.Te same grupy leków zawszebędą nam wchodziły w grę.Jeśli chodzi o uszkodzenia przełyku,to myśmy się nauczyli, że bisfosfonianygo uszkadzają i tak naprawdęto teraz nie jest najczęstszy-najczęstsza przyczyna.Najczęściej to niesteroidowe leki przeciwzapalne.Suplementacja potasem, czyli chlorek potasu,wapń, magnez także często i lekiprzeciwzakrzepowe, w tym warfaryna.

Kłopot polega na tym, żemy nie mamy liniowej zależności między,nasileniem uszkodzenia śluzówki przełykua objawami.Pacjenci mogą nie mieć żadnychobjawów, a mogą mieć spektakularne objawykliniczne z bólem, paleniem, pieczeniem,nie mając prawie żadnych nieprawidłowości wbadaniu endoskopowym, a mogą trafićz krwotokiem i z perforacją, niemając wcześniej żadnego, objawu,klinicznego.

I tak jak państwo sobiezobaczycie, jak to wygląda, to tojest taki nasz w zasadzietypowy pacjent.Oczywiście, rodzina medyczna,który nałykał się na przysłowiowego, jużwspominanego w poprzednim wykładzie gluta,niesteroidowych leków przeciwzapalnych.Zobaczcie państwo ogromne, ciężkie zapalenieprzełyku z taką spełzającą, złuszczającą,błoną śluzową z całym nabłonkiem,który się po prostu obgryzł ztego przełyku.Cała długość przełyku zjedzona niesteroidowymilekami przeciwzapalnymi.I kolejna pacjentka, która zciężkim zapaleniem przełyku powikłanym krwawieniem.

Tu już, terapia podwójna,czyli niesteroidowy lek przeciwzapalny plus,suplementy potasu.To, co państwo widzicie natych górnych zdjęciach, to jest połączenie,żołądka z przełykiem iwidzicie państwo wygryzienia takie w kształcietabletek.

Zobaczymy czy trafię wto, co chcę trafić.Nie trafię.Dobrze.Spójrzcie państwo na środkową,na środkową górne zdjęcie i polewej stronie, czyli na dziewiątejwidzicie państwo dziurę, po prostu dziuręod tabletki, która tam sięwy-wy-wyleżała.A oprócz tego te dolnezdjęcia z ogromnym skrzepem, złuszczonynabłonek przełyku w zasadzie nacałej długości.Taki najbardziej typowy obraz.Najbardziej typowy o-obraz odleżyny potabletce.

To pacjentka leczona, potasemz rozległymi owrzodzeniami, z bliznami.W ogóle z takim nieosiowymjuż przebiegiem przełyku.Pacjentka w ogóle nie czułatej choroby za bardzo.Nie czuła.Po prostu przyszła z głębokąniedokrwistością i miała wykonaną, gastroskopię.

Owrzodzenie w kształcie tabletkito jest tak typowo z takimiostro przebiegającymi, brzegami zagłębiającymisię w błonie śluzowej, tak jakona leżała po prostu wmiejscach fizjologicznych zwężeń, czyli górny, dolnyzwieracz i łuk aorty.

Oczywiście my postępujemy zależnie odprzyczyny.My nie mamy żadnych uniwersalnychzaleceń.Mówimy o modyfikacjach dietetycznych,farmakologicznych, endoskopowych, chirurgicznych.Wszystko zależy od tego, jakiesą objawy pacjenta, jak ciężko przebiegato zapalenie i do czegoono prowadziło.

Czyli my tak naprawdę jakjuż to zapalenie mamy, to to,co możemy zrobić, to zapobiecnawrotom, zapobiec ciężkości no-- znaczy złagodzićte objawy i zapobiec powikłaniom.Więc tak naprawdę to, comy możemy zrobić, to wprowadzić profilaktykętego uszkodzenia.I na czym ona polega?Pamiętacie państwo te leki, októrych mówiłam, czyli te trzy najczęstszegrupy?czyli niesteroidowe leki przeciwzapalne,suplementy: potas, wapń, magnez, żelazoteż do tego dochodzi i,leki przeciwkrzepliwe i przeciwzakrzepowe,czyli przeciwpłytkowe.

Nie ma takiej, jakto się mówi, chińskiej możliwości.Każdy niesteroidowy lek przeciwzapalny, wtym aspiryna, uszkadza przewód pokarmowy.To jest najnowsza metaanaliza zdwa tysiące dwudziestego szóstego roku.Poprzednią, którą państwo pamiętacie, toketorolak jeszcze miał czternaście.Także każdy niesteroidowy lek przeciwzapalnyuszkadza, przewód pokarmowy.

C- reaktywny z jedynki wskoczyłnawet na jeden szesnaście.Tak jak państwo widzicie, ci,którzy, może gdzieś pamiętają poprzednie,moje wykłady, każdy lek,uszkodzi przewód pokarmowy.Tylko pytanie z jaką siłą.Im silniej, tym on jestdla nas mniej bezpieczny.

Oczywiście jak jest mus, tonie ma grzechu.Trzeba go podać, tylko trzebapacjenta osłonić.Trzeba go uprzedzić.Trzeba uprzedzić o możliwych powikłaniach,wprowadzić profilaktykę inhibitorem, jeżeli jest takamożliwość i taka konieczność, a,chociażby s-skutecznie te tabletki podawać.Zaraz pokażę jak, wprzypadku pozostałych leków.

I oczywiście na tym tlewybija się dobrzeEtorykoksyb, który w tejchwili uznany jest za najbezpieczniejszybądź jeden z naj-, dwóch bezpieczniejszychrazem z celekoksybem leków dzia-,

o najmniejszym działaniu na przewód pokarmowy.Macie państwo tutaj wymienionych kilkapublikacji w rewelacyjnych czasopismach w Lancecie,które analizowało w bardzo dużychbadaniach na setkach tysięcy, to jestponad pięćset tysięcy populacji, ryzykopowikłań, porównując różne preparaty względem sobąi porównując etorykoksyb do, doplacebo.I jest to jeden znajbezpieczniejszych, o ile nie najbezpieczniejszy, niesteroidowylek przeciwzapalny działający w innowacyjnymmechanizmie.A zatem pierwsza za-, możliwośćzapobiegania po, ym, polekowemu uszkodzeniu czyteż zapaleniu przełyku.Wybrać dobry NLPZ, jeśli jeston konieczny, trzeba taki wybrać.

Drugie leki to przeciwpłytkowe, przeciwkrzepliwe.Ten slajd jest dla mnie,bo szczerze powiedziawszy jako gastrolog zawszemam kłopot z zapamiętaniem, którejest przeciwpłytkowe, a które jest przeciwkrzepliwe,więc zawsze mówię, że przeciwzakrzepowe,bo i jedne i drugie mająnegatywny wpływ na przewód pokarmowy.I znowu nie ma takiejmożliwości, żeby lek przeciwzakrzepowy nie s-,prowokował w odpowiednich okolicznościach dokrwawienia z przewodu pokarmowego.Te starsze leki acenokumarol, warfarynaz, a starsze leki przeciwpłytkowe one,y, miały większe ryzyko krwawienianawet do dziesięciu procent mówiło sięczęstość krwawień z przewodu pokarmowego,ale później już żeśmy analizowali ogromnerzesze pacjentów.To już są miliony wręcz,a nawet dwa.A w drugim badaniuczterdzieści trzy badania z randomizacją, czylidziesią-, setki badań, milionypacjentów i to ryzyko tak zwanegopoważnego, czyli zgonu, objawu jawnegokrwawienia, spadek hemoglobiny o dwa gramyczy przetoczenie dwóch jednostek iwięcej.Po NOAK-ach to już jesttylko o dwadzieścia procent więcej.Ym, Więc tak naprawdę okazałosię, że to krwawienie było możetroszkę przeszacowane, ale być możedlatego, że myśmy po prostu teżwprowadzili profilaktykę i to jestogromnie ważne i wprowadziliśmy screening pacjentówpod kątem raka na przykład.W związku z tym,w te wcześniejsze formy znajdujemy.

To re-, ten rywaroksaban jestdla nas taki obarczony ryzykiem największegopowa-poważnego krwawienia i my jakogastrolodzy go nie bardzo lubimy.W związku z tym,tak naprawdę znowuż szukamy innych lekówi dla gastrologa najlepszym lekiempod kątem krwawienia z przewodu pokarmowegojest apiksaban.

I znowu macie państwo całąmasę bardzo dobrej jakości badań, którepokazują, że, em, apiksaban jestnajbezpieczniejszym lekiem, jeśli chodzi o przewódpokarmowy.Czyli znowu, jeżeli mamy wy--i my tak zro-robimy, jeżeli trafiapacjent na rywaroksabanie krwawiący, tozmieniamy go, na apiksaban,nawet już w zasadzie niekonsultując się z kardiologiem, bo odnich w ich rekomendacjach mamytakie błogosławieństwo, że możemy to zrobić.A jeżeli mamy pacjenta zczynnikami ryzyka, to od początku jestto pacjent do, apiksabanu.I takim złotym standardem

profilaktyki krwawienia z górnego odcinka przewodupokarmowego, bo na dolny nieporadzimy, te mechanizmy macie tupaństwo omawio-omówione.Jest oczywiście ocena, czy pacjentprzyjmuje różne leki, bo się okaże,że przyjmuje i przeciw-, ym,zakrzepowy i niesteroidowy lek przeciwzapalny.Przypominam, że aspiryna jest teżNLPZ-em i my zawsze aspirynę wdawce kardiologicznej traktujemy jako NLPZ,który daje takie same działania ubocznejak wysokie dawki tychże NLPZ-ówstosowanych przeciwbólowo.

No taki pacjent oczywiście zawszewymaga analizy, czy coś możemy zmodyfikować.A jeżeli, do tegoma czynniki ryzyka, czyli ma wiekpowyżej sześćdziesiąt, sześćdziesiąt pięć lati więcej i lub chorobę wrzodowąw wywiadach i lub przebytekrwawienie z przewodu pokarmowego nieważne skąd,z wrzodu nie z wrzodu,byleby to było potwierdzone przez doktora,bo w starych czasach sięmówiło, że się miało wrzodówkę, bobrzuch bolał.Nie, nie.Niech to będzie wynik gastroskopii,niech to będzie ocenione przez lekarza.Czyli choroba wrzodowa bądź ilub przebyte krwawienie z przewodu pokarmowego.Wiek powyżej sześćdziesiątego piątego rokużycia.

Jeżeli nie, to taki chorynie wymaga inhibitora pompy protonowej.Jeżeli tak, to po eradykacjizakażenia Helicobacter, co powinniśmy zrobić napoczątku, taki pacjent w trakcieprzez cały czas stosowania ich,NLPZ-tów, w tym aspiryny wdawce kardiologicznej, wymaga inhibitora pompy protonoweji co rok powinniśmy gooceniać pod kątem ryzyka i wskazań,no bo może zakrwawić imoże wreszcie się zestarzeć do sześćdziesiątegopiątego roku życia.

Jak spojrzycie państwo na rekomendacjezarówno gastrologiczne, jak i kardiologiczne, toci pacjenci starsi, którzy stosująsamą aspirynę bądź w połączeniu zlekami, przeciwkrzepliwymi klopidogrelem bądźsteroidami, NLPZ-ami, czyli aspiryna plus cośalbo aspiryna u osób starszychto już jest wskazanie do, dogastroprotekcji.

Leki przeciwkrzepliwe, przeciwpłytkowe, w tymASA i NLPZ-ty nawet jak krótkotrwaledajecie państwo, to trzeba włączyćinhibitor i NLPZ-ty COX w dużychdawkach, ale kilka z grupyalbo na przykład proszę zobaczyć steroidy,SSRI-e, także, diuretyki,spiranolakton, czyli i VKA, noi tiklo bądź klopidogrel jaknajbardziej.

To już tylko podsumowując naszerekomendacje kardiologiczne, widzicie państwo, że podwójne

leczenie zawsze będzie wymagało,czyli podwójna terapia przeciwpłytkowa czy podwójnaterapia, lekiem, lekami przeciwzakrzepowymiwymaga inhibitora pompy protonowej.Pacjen-- i, i to,i kolejna grupa pacjentów to sąpacjenci suplementowani.O żelazie mówiliśmy poprzednio, terazo potasie.Okazuje się, że w zasadzieprawie każdy tego potasu wymaga.

Hipokaliemia ma prawie czternaście procentpacjentów, którzy zgłaszają się niezależnie,od powodu do przychodni, anawracająca jest u jednej trzeciej znich.Dwadzieścia jeden procent pacjentów hospitalizowanych,pięć procent osób starszych, dopołowy leczonych diuretykami nieoszczędzającymi potas,prawie dwadzieścia procent z zaburzeniami odżywiania,o których już troszkę mówiliśmyi prawie trzynaście procent z zespołemzależności alkoholowej.

Oczywiście suplementacją preferowaną jest suplementacjadoustna, jest równoważna z suplementacją dożylnąi nie niesie takich powikłań.Natomiast kłopot polega na tym,że tak jak i żelazo, taksamo i potas dają działaniauboczne w postaci uszkodzenia przewodu pokarmowego.My jako gastrolodzy w ogóletych tabletek szkieletowych absolutnie nie, nietolerujemy, bo, pacjenci bardzoźle je znoszą.Jest bardzo dużo powikłań gastrologicznych,tak jak państwo widzicie u codrugiego pacjenta.W związku z tym najlepiejfunkcjonują u nas pacjenci na mikropeletkach.Rozpuszczalne fo-formy też dają działaniauboczne, dają silne bóle brzucha.Rzeczywiście ten potas, który rozpuścimyw te, w te, w te,w tym płynie, on sięnam w tym brzuchu pa-Szybciej zacznieaktywizować.W związku z tym,zdecydowanie najlepsze są dla nas,mikropeletki i mamy na todowody z badań naukowych.

Więc tak naprawdę takjak powiedziałam z naszego gastrologicznego punktuwidzenia to najlepiej, żeby każdydostawał takie, takie peletki, bo onesą najbezpieczniejsze.Ale oczywiście u pacjentów, którzyjuż mają w wywiadach zapalenie nadżerki,odrze-owrzodzenia w przewodzie pokarmowym poprzebytym krwawieniu z powikłaniami po innychpreparatach czy ze stomią możemyrozsypać tą kapsułkę jak najbardziej, możemyją podać do pega.Także to jest dla naslek bezpieczny, szczególnie że onjest w kapsułce i mamyświetne badania na to, które pokazują,że kapsułki zdecydowanie szybciej przechodząprzez przełyk niż tabletki nawet uosób zdrowych.I to widzicie państwo tutajna, na tych zdjęciach.Rzeczywiście te kapsułki zdecydowanie szybcieji łatwiej przechodzą.

A zatem, proszę państwa,tak no troszkę podsumowując, my główniechcielibyśmy zapobiegać powikłaniom polekowym, czylisystematycznie oceniać pacjentów pod kątem dysfagii.Zaraz pokażę ten kwestionariusz.Oceniać potencjalne czynniki ryzyka wystąpieniai powikłań zaburzeń poły-poły-połykania, wybierać lekiNLPZ-y, leki przeciwzakrzepowe, suplementy,które, które podajemy.Nawilżać przełyk kilkami-- kilkoma łyżkami

wody przed przyjęciem leku.Ja się tego nauczyłam dopiero,jak wpadłam na to, że jateż to źle robię.Jak szyko-szykowałam pierwsze wykłady odysfagii, że-- bo tam jest leki pół szklanki wody.Najpierw wypij, potem łyknij, potemdopij.Popij lek przynajmniej połową szklankiwody.Lek w pozycji stojącej, conajmniej siedzącej.Pochodź trochę, nie kładź sięod razu, nawet do pół godziny.

To jest ten kwestionariusz, októrym mówiłam.On jest bardzo ważny dlamnie jako dla gastrologa.On jest bardzo prosty, bowystarczy, że pacjent powie, że maciężki problem z jednym zty-- z jedną z tych sytuacji.Na przykład „moje problemy zpołykaniem odbierają mi przyjemność jedzenia”.I macie państwo czułość iswoistość ponad osiemdziesięcioprocentową, że ten pacjentma dysfagię i że sięzachłyśnie.I warto o tym pamiętać.

I warto też pamiętać ojakości posiłków już u pacjenta zdysfagią, bo ten pacjent czegośtakiego nie zje.To jest nasza dieta szpitalna.Znacie ją państwo doskonale.I w sukurs przychodzi nowoczesność,bo możemy sobie to samo wydrukowaći naszych pacjentów z dysfa-zedysfagią tak potraktować.I pokazuję to już tylkojako ciekawostkę na koniec, bo dokładniete zmielone jedzenie, które państwowidzieliście, może być w tej chwiliz drukarki i temu pacjentowiz dysfagią możemy w ten sposóbpoprawić jakość życia.

I proszę państwa, podsumowując,choroby przewodu pokarmowego są jedną znajczęstszych przyczyn wizyt, w tym,uszkodzenia polekowe przewodu pokarmowego.I w ogóle jednąz najczęstszych działań ubocznych leków tosą działania na przewód pokarmowy.Starzejące się społeczeństwo to jestpoliterapia i polipragmazja.Dysfagia i odynofagia prowadzące dozapaleń przełyku to jest bardzo częstyobjaw w populacji.Najczęstszą przyczyną dysfagii jest zespółgeriatryczny.Pamiętajmy o tym.Nie szukajmy tam endoskopii.Kluczowe jest oczywiście zapobieganie nasileniui powikłaniom.Czyli jeżeli-- bo my niemamy żadnej możliwości leczenia przyczynowego, czyliwybór dobrego leku NLPZ-u przeciwskrzeliwego,potasu.No i taką profilaktyką pierwotną,wtórną powikłań może być na przykładów potas w mikropeletkach idobre, najbezpieczniejsze leki, przeciwzakrzepowei przeciwbólowe.Dziękuję pięknie.[outro muzyka]