Panel dyskusyjny 1

To zacznijmy w takim razie tąrozmowę od kwestii związanych zsuplementacją.Ja miałem ostatnio przyjemność właśniew tym temacie mówić na kongresieESH w Gdańsku.Piękne wydarzenie w-w pięknym mieście,także zapraszam Państwa serdecznie przy okazjido-do-do Gdańska.

Rozmawialiśmy o suplementacji w kontekścienadciśnienia tętniczego, tak?I co pacjenci potrafią znaleźć,wymyślić, co jest im proponowane.No i widać wyraźnie, żeto jest wątek, który będzie, będziewracał.I chciałem zapytać o takąkwestię związaną myślę przede wszystkim ztym, czy my w ogólemamy narzędzia i czy pytamy pacjentówo to, czy oni wogóle suplementy stosują.A jeśli mają panie swojątutaj-- swoje doświadczenie, to-to jak pytaćtego pacjenta, żeby on rzeczywiścienam powiedział, co-co stosuje?

No ja tutaj pozwolę sobiewrócić znowu do tych narzędzi systemowych,które mamy, czyli opieka koordynowana.Mamy poradę kompleksową i coroku możemy zrobić taki przegląd lekowy.I myślę, że dobrą praktykąjest to, żeby państwo się pytaliswoich pacjentów, co jeszcze pan,pani zażywa i niekoniecznie właśnie wtaki sposób zniechęcający.Natomiast no wychodzi wtedy dużo,dużo ciekawych, ciekawych rzeczy, które-- októrych na przykład nie-nie wiedziałamw kontekście swoich pacjentów, czy teżw ramach programu Moje Zdrowierównież tam może być obszar dotej rozmowy w kontekście nawetporady edukacyjnej, w kontekście zdrowego stylużycia.No to dużo, dużo pacjentówteż nie zdaje sobie sprawy ztego, co powinno zażywać, wjakich ilościach i że nie zawszeta-ta suplementacja no-no dla danejosoby jest, jest korzystna czy-czy potrzebna.

A czy pani doktor matakie doświadczenia właśnie jeśli chodzi opacjentów chorych onkologicznie na przykład-Tak ...Ci poszukują różnych suplementów.Więc tak, przede wszystkim trzebapowiedzieć tak: najważniejszą rzeczą jest to,że pacjent w cudzysłowie nieto, że się nie przyzna, boon nie wie, że sięmusi przyznać.Nie ma świadomości tego, żesuplement wejdzie w interakcję.On nawet nie jest lekiemczęsto.W związku z tym, jakpan-- jak my się pytam, jakieleki pan bierze, pani bierze,no to przecież to nie jestlek.W związku z tym nadzień dobry nie powie.

Czyli trzeba się bardzo dobrzezapytać, poprosić może o listę wszystkichpreparatów, które bierze.Pytasz się, czy na włosy,czy na nogi.To widzimy w gastro-- zgastroenterologicznego punktu widzenia, czyli nawet nieraz, a kilka.My się jeszcze przecież zajmujemycałą hepatologią jako gastroenterolodzy.Tak to jest w Polscepostanowione.W związku z tym wszystko,co nam potem wpływa, przychodzą pacjenciz uszkodzeniem wątroby nieznanego pochodzenia,to dopiero później się okazuje, że-żesuplementy przyjmowane bardzo dużo mamyna przykład hiperwitaminoz A w tejchwili z tego powikłaniami iłącznie z powikłaniami takimi no jużz przewodu pokarmowego.W związku z tym gastroenterologicznegobędziemy dzisiaj mówić o polekowych powikłaniach.To przecież tam też sąsuplementy.Więc pierwsze takie doświadczenie pacjent

nie powie.Trzeba go zapytać i toz wielu różnych pomysłów.I to nie jakie leki,tylko właśnie jakie preparaty, co jeszcze?A może na włosy, amoże na coś.Tłumacząc tak jak pani doktorpowiedziała, absolutnie nie zniechęcająco, bo inaczejsię nie przyzna, to jestjasne, bo się będzie bał, żemu to odbierzemy, tłumacząc, żechcemy popatrzeć, co moglibyśmy z tymzrobić, żeby było dla niegodobrze.I to jest wtedy, wtedyno jakaś próba, próba interakcji zpacjentem.

Najczęściej nie na pierwszej wizycie,bo się do tego nie chce,że tak powiem, przyznać, amy często widzimy pacjenta tylko raz.

Natomiast jeszcze wracając do tychnarzędzi koordynowanych, które dla państwa sąpewnie rewelacyjne, dla nas onew ogóle nie funkcjonują, bo pacjentnam musi dać dostęp.Przychodzi pacjent i mówi: „Przecieżpani o mnie wszystko wie.To wszystko jest w sieci”.Tylko że ja nie mamdostępu do tej sieci.I to na to teżchciałabym zwrócić uwagę, że jak państwokierujecie do nas, to jakośniech ten pacjent da nam dostęp,bo żebyśmy my mogli wejśćna internetowe konto pacjenta, to onnam je musi u-udostępnić.Ja nie widzę na platformieP1 nic o tym pacjencie.

Ja widzę e-skierowanie, które dajBoże, jeżeli mi się jeszcze wyświetli.I dlatego prosimy często oich wydrukowanie, bo najczęściej to jesttylko pierwsza strona, a drugiejjuż nie widzę.Czyli zazwyczaj to, co dlapaństwa jest najważniejsze, czyli opis, dlaczegow ogóle kierujecie, to całośćtego e-skierowania zajmuje informacja, PESEL itak dalej, i tak dalej.A już dlaczego państwo skierowaliściejest na drugiej stronie, czego niewidzę.Tego już nikt nie wie,no.Dokładnie.Więc, więc nawet prosimy, żebyściepaństwo poprosili pacjenta, żeby nam przekazał,po co idzie.

W kontekście tych preparatów jeszczesobie właśnie myślę, jak ważne jestto, żeby pacjent, jeżeli jużma wskazania, żeby stosował preparaty zarejestrowanejako leki właśnie, tak?Tak.Bo myślę sobie tak: toz pierwszej strony jest kwestia bezpieczeństwastosowania, bo my wiemy, cojest w składzie.To jest bardzo dokładnie badane,monitorowane, więc jesteśmy bezpieczni.Ta-- nadzór nad suplementami, takjak pani doktor mówiła, jest zdecydowanie-Słabszy.Tak, zdecydowanie słabszy.

No ale też jest toinformacja, która zostaje w systemie, tak?Czyli ktoś rozpisał to leczenie,widać to na platformie P1.My mamy dobry dostęp- Tak...Z panią doktor ledwo.Pani doktor ma niestety trochęgorszy, ale to zostaje jakiś śladpo tym, że to wogóle było stosowane.

W ogóle sobie nie wyobrażaminaczej.Przecież tak naprawdę w suplemencieto z przeproszeniem można zmieszać wszystko,bo nie ma żadnej definicji,tak jak powiedziałam, pod-pod karą penalizacji,znaczy pod-pod ko-- pod-pod nadzoremjakimś, które by powiedziało, że wsuplemencie musi być to lubto.W leku my wiemy, żejest tyle jednostek trwałych chemicznie dokońca okresu tego, tego, tegopreparatu funkcjonujących.

Więc szczególnie jeśli chodzi oto, czy-- co my suplementujemy wniedoborze, czyli na przykład żelazo,nie wyobrażam sobie, żeby nie byłow statusie leku. A jeśli chodzio dawkowanie preparatów z żelazem, tojakie te dawki są zalecane,jeśli chodzi o postępowanie u nasw, w terapii?Bardziej się kierować w kierunkutych niższych dawek- Tak ...Bo będą lepiej tolerowane przezpacjenta, czy jednak próbować eskalować?

Żelazo wchłania się w sposóbczynny, to znaczy nie da sięgo podać za dużo, awchłania się dla odmiany odwrotnie proporcjonalniedo tej dawki, którą podamy,wprost proporcjonalnie do niedoboru.Czyli robi się takie trochęzamieszanie przed tymi łódeczkami, które chcąto żelazo przenieść.W związku z tym taknaprawdę jedna że-- tabletka tego, tegonaszego dzisiejszego gospodarza, czyli testo miligramów, jest absolutnie wystarczająca.

Kiedyś myśmy z profesorem Budrukiemperorowali: Co tak mało?Przecież to trzeba trzysta! Ipotem się zastanawialiśmy, dlaczego ci pacjenci,nie przychodzą do nas.A, no nie przychodzili,bo im brzuch bolał i sięwstydzili przyznać.A najmądrzejsi byli ginekolodzy, którzytą jedną tabletkę dzielili na czworoi dawali co drugi dzień.I się okazało, że todziała, bo oni mieli dwójkę, dwieosoby do, do, do, do,że tak powiem, do wyleczenia ito działało.

Więc jak najbardziej jedna tabletka.Może być tabletka co drugidzień, jeżeli poz-- ten, akurat tenpreparat na to nie pozwala.I zazwyczaj większość tych preparatównie pozwala, bo to są takiespecjalne matrycowe preparaty, które teżzmniejszają, dzia-- częstość działań ubocznych.Czyli to takie matrycowanie, zamykanietego żelaza, żeby ono się dokładnieuwolniło w tej części jelita.Ta taka zwykła sól jakpo staremu była, która się rozpadałaod pierwszego kontaktu z żołądkiem,to było siedemdziesiąt procent, działańubocznych.Teraz te działania uboczne, czyw tych matrycowych pozamykanych w takie,wie pan, mikrokapsłeczki preparatów żelaza,gdzie one się uwalniają stopniowo przezcałe, przez całe jelito iw zasadzie przestają się uwalniać, jakzmieni się trochę pH izmieni się ta sytuacja w jelicie.

To jest dla pacjenta bezpieczne,czyli mniejsze, znaczy mniejsze.Standardowa jedna tabletka, a zmniejszeniedawki polega na tym, że możemyją dać co drugi dzień,ale długo, długo.I edukacja pacjenta, tak?Miesiąc czasu.I wytłumaczenie dlaczego.Wytłumaczenie, jak to wygląda, żenic się nie stanie, jak łyknieco drugi, co trzeci dzień,bo, to spokojnie się, żetak powiem, to żelazo zsuplementuje,tylko będzie je łykał wtedy osiemnaściemiesięcy, a nie pół rokui to też absolutnie wystarczy.

A w kontekście tej edukacjichciałem jeszcze wrócić do zaburzeń,z kręgu chorób tarczycy izapytać panią doktor o ten kontekstedukacyjny, bo on jest widocznyw, czy w programie Moje Zdrowie,czy właśnie w obszarze związanymz opieką koordynowaną.Wspominałaś tam o tychszczególnych grupach pacjentów, często pacjentek,właśnie młodych, kobiet przygotowującychsię do ciąży, tak?Potem myślę sobie tak okobietach, które miały niedoczynność tarczycy wciąży.Czy to są pacjentki, naktóre my szczególnie powinniśmy zwracać uwagę?No i na pewno tenwątek dotyczący pacjentów w starszych grupachwiekowych, gdzie tam się pojawiarzeczywiście ten peak rozpoznawalności.

Ale tak zaczynając od pacjentekplanujących ciążę, no to takie sąpolskie rekomendacje, że to TSHw tym okresie planowanej ciąży powinnobyć poniżej dwóch i pół.W związku z tym, nomając taką pacjentkę na, tejwizycie podsumowującej, już taką poradęmożemy udzielić, taką rozmowę przeprowadzić iteż nawet zidentyfikować właśnie tenobszar suplementacji, w okresie planowaniaciąży, który też jest, myślę,medialnie bardzo nakręcony, bo, boto, co mówią wytyczne, jestjedno, a oczywiście to, czym bombardowanisą nasi pacjenci, co powinnizażywać i co stosować, to jestdruga kwestia.

I tu myślę też,do, osób, które zaczynają dopiero,pracę w POZ, żeby,też zastanowili się nad tym,jaką narrację chcą mieć doswoich pacjentów w kontekście tej suplementacji.Em, bo ja sobie myślę,że jeśli, będziemy mieć taką,em, taką jednolitą postawę, żefaktycznie przepisujemy pacjentowi, lek, niesuplement diety, nie wyrób medycznyi to jest nasze stałe postępowanie,to, co-- to co jawidzę po swoich pacjentach, to jestto, że oni nawet jeślichcą coś suplementować, to oni sięnajpierw mnie pytają o to.I no zazwyczaj ta odpowiedźnie jest, zachęcająca, ale toteż jest jakby zawsze uzasadnionew jakiś sposób, tak?Że ma-mają propozycję, że: Nodobrze, chce pani suplementować żelazo, aleto najpierw sprawdźmy, czy panitego wymaga.Mamy narzędzia w postaci ferrytyny.Em, te wszystkie parametry, którepani doktor tutaj wymieniała, możemy wramach podstawowej- Tak ...Opieki zdrowotnej sprawdzić również właśnieu kobiet, em, planujących ciążę, żebytą suplementację, dostarczyć.

A jeśli chodzi o kobietypo ciąży, no to tutaj teżto jest ta grupa, gdzie,ta kontrola funkcji tarczycy powinnabyć zaplanowana.Bo jeśli pacjentka przed ciążąmiała niedoczynność tarczycy, no to wciąży zwiększamy dawkę leku ipo ciąży zaleca się powrót dodawki i kontrolę po sześciutygodniach.Natomiast, w przypadku, em,kiedy w trakcie ciąży rozpoczynamy leczenie,no to jeśli to sąmałe dawki, to możemy od-- spróbowaćodstawić i również skontrolować posześciu tygodniach.Natomiast jeszcze jeden aspekt tosą pacjentki, które mają dodatnie przeciwciałatarczycowe, bo u nich trzebamieć taką uważność na to, żew, dwunastu miesiącach po,porodzie może pojawić się poporodowezapalenie tarczycy.Ale tutaj nie ma żadnegoscreeningu, tylko no to jest bardziejtakie, uczulenie też pacjentkina to, żeby zwracała uwagę na,pewne objawy.

Wspominaliśmy o tej długości,trwania suplementacji, jeśli chodzi oniedobór, żelaza.A ja chciałem jeszcze dopytaćo kwestie związane z monitorowaniem.Mhm.

Czy i jak ono powinnowyglądać w tych, kilku, kilkunastuczasami czy więcej miesiącach?zwłaszcza jeśli mamy pacjenta,no często z przewlekłym problemem, pacjentachorego onkologicznie, to wyobrażam sobie,że to on ryzyko gubienia,tego żelaza to ma wzasadzie stałe- Do końca życia.Tak, do końca życia możnapowiedzieć.

Więc, generalnie prościej jest,kiedy mamy niedokrwistość, bo skuteczność,suplementacji oceniamy w ten sposób,że jeżeli o dwa gramy nadecylitr wzrośnie w ciągu czterechtygodni, stężenie hemoglobiny albo onosię wyrówna, jeżeli to niebyło tak głęboka niedokrwistość-To uważamy, żeta suplementacja jest skuteczna.Były takie pomysły, żebyo jeden gram na dwa tygodnie,ale to zanim człowiek siędo-dotrze do doktora, to akurat jużminie miesiąc.

Ja uważam, że to jestrozsądniejsze właśnie dlatego, żeby się teżten brzuch przyzwyczaił do suplementacji,że ja bym to nawet odłożyłado sześciu tygodni, choć niemam na to, że tak powiem,s-- badań, ale też notrzeba do pacjenta się- Praktyka klinicznapodpowiada Tak, pod-podstosować.Więc jeżeli będziemy widzielidrgnięcie w parametrach, gospodarki hemoglobinowej,to, to jest tak.

Natomiast w tej chwili taogromna rzesza pacjentów, u którejnie mamy niedokrwistości, a mamyniedobór ferrytyny, to wiadomo, że tota gospodarka żelazowa szybko sięnam wyrówna, w parametrach laboratoryjnych.I tu jeszcze rekomendacje nienadążyły za sobą.To znaczy jest no dużotakich, jak wiecie doskonale, rekomendacji, którena razie dają początek, apotem mówią: „A potem poczekajcie naresztę”.Tak jak pierwsza działka gratis.

W każdym razie, w każdymrazie, nie mamy żadnych informacji,jak często oznaczać i, ico poza stężeniem powiedzmy ferrytyny itej saturacji transferyny, która jestno rzeczywiście taką najnowszą metodą diagnostykiniedokrwistości.Nie częściej myślę niżco trzy miesiące, bo tyle tr--żyje krwinka i tyle wzwiązku z tym gdzieś na jejprodukcję jest potrzeba, bo jakjedna umrze, to trzeba będzie zabraćżelazo, żeby się druga wyprodukowała.Magazyn wystarcza na pół roku.W związku z tym jauważam, że raz na trzy miesiące,ale nie przejmować się jakimiśbardzo wysokimi stężeniami, ferrytyny, jeżelinic się oprócz tego niedzieje, jeżeli nie ma, nie wiem,hipertransaminazemi, jeżeli, parametry laboratoryjnepozostałe są prawidłowe, to ja bymraz na trzy miesiące itak byleby była poniżej tysiąca stężenieferrytyny, to bym się niemartwiła.

Mhm.Bardzo dziękuję.A jeszcze jeśli jesteśmy jużprzy tej częstotliwości kontroli, to odrazu w nawiązaniu do tegopierwszego wykładu dotyczącego TSH.Jak planujesz to postępowanie, jeślichodzi o kontrolę, częstość kontroli względemwyrównania tych parametrów u pacjentów,którzy już są wyrównani, mają toTSH na stałym poziomie.Korzystasz z narzędzi opieki koordynowanej,więc jest ci tam łatwiej topewnie poukładać.

Tak.Jest łatwiej.To też pacjentom jakby systematyzujei też w kontekście ilości wizyt,no bo tutaj ta preskrypcjaleków może być w takich regularnychodstępach, w związku z tymten pacjent rzadziej, rzadziej wraca.No i mam, em, tapopulacja, szczególnie no pacjentek z niedoczynnościątarczycy, to są pacjentki, któreja widzę raz na rok alboraz na pół roku.Bo już jak ustalimy tądawkę docelową, i mamy toTSH w takim targetcie, noto tak naprawdę te zalecenia sąco dwanaście miesięcy.Ewentualnie jak coś się dzieje,

jak pacjent ma objawy, no topowinien, wówczas, częściejtą kontrolę mieć.No oczywiście te kontrole sąróżne w zależności od, od teżwspółchorobowości, pacjentów, no bonie zawsze to jest, pacjenttylko i wyłącznie na przykładz niedoczynnością tarczycy.Natomiast w przypadku nadczynności tarczycy,no to tutaj już te kontroleno, są, są bardziejzindywidualizowane, w zależności od tego, em,z jakich-- jaka jest, jakajest przyczyna tej nadczynności, jakie leczenie,jest stosowane.

Ale zdecydowanie ta opieka koordynowanano pozwala w dobry sposób potemteż tych pacjentów wyłapać dotakiej kontroli corocznej, tak?No bo pacjenci często zapominają,jak są, tylko i wyłącznie,leczeni z powodu niedoczynnościtarczycy.Są to osoby młode, bezinnych czynników ryzyka.No to one gdzieś tammogą na tej jednej dawce płynąćwiele lat.A taka coroczna wizyta,kontrolna no daje im szansę nato, żeby, żeby wcześniej podjąćjakąś, interwencję.

Tutaj też no jakby,ta tarczyca może jest też bagatelizowanaw kontekście innych chorób.No bo przecież niewyrównane hormonytarczycy zarówno w jedną, jak iw drugą stronę, no tojest, wpływ na ryzyko sercowo-naczyniowepacjenta długofalowo.Więc, więc no tutaj to,to nie jest tak, żeto jest taka choroba wymagającatylko suplementacji hormonów, tylko no jednaktej kontroli ci pacjenci wymagają.

Tak, to tutaj dotknęłaśważnego wątku dotyczącego preskrypcji i, irefundacji.Tam znowu trwa, zamieszanie.Tak jak tutaj, teraz, dzisiajz państwem się spotykamy, to nawetna portalu Remedium można przeczytaćartykuł sprzed kilku dni od-odnośnie zm--proponowanych zmian w, ustawieregulującej ten obszar, więc zobaczymy conas jeszcze czeka w tymzakresie.Miejmy nadzieję, że ułatwienia, jeślichodzi o preskrypcję dla lekarzy, dlanas tutaj i dla naszychpacjentów.

A ja chciałem jeszcze zapytać,czy możemy coś zrobić, żeby tą,skoro już decydujemy się,włączamy leczenie, jeśli chodzi o niedobórżelaza, żeby optymalizować to postępowaniepacjenta.Czyli poza tą edukacją wybórpreparatu, ma znaczenie, dawka preparatuma znaczenie.Z pani doktor perspektywy klinicznejjak to wygląda?

Zawsze, zawsze tak.I to tak jak powiedziałam,no, im mniejsza, tym lepsza.Są różne preparaty: płynne, w-Mhm ...Tabletkach, w drażetkach.Więc, ja tozawsze tłumaczę pacjentowi, że najtańsze, któreon będzie tolerował, imoże sobie, że tak powiem, przyzwyczaićsię do niego.Staram się, żeby to niebył, tak jak powiedziałam, suplement dietyi niech pan sobie pójdziekupić bez recepty, bo są itakie i tego bym absolutnienie chciała, tylko jednak mimo wszystkopreparat.Wszystko no mimo wszystko zależyod portfela, bo jedne są zdecydowaniedroższe, drugie są zdecydowanie tańsze,więc zawsze zaczynamy od najtańszego.No tak jak pan widziałzresztą z rekomendacjami naszymi gastroenterologicznymi, tłumaczącpacjentowi właśnie tylko, tylko odnajta-najtańszego, bezpiecznego, czyli właśnie w tejformulacji zamkniętych mikrokapsułek, mikropeletek, jakto tam sobie nazwiemy, jak farmakolodzyto nazwali.

Czyli o takim kontrolowanymuwalnianiu, tak można powiedzieć.Dobrze by było, żebyten preparat był przyjmowany rano, na

czczo, bez posiłku.Ale, ale to oczywiście teraznikt tego nie słyszy, że takpowiem, z producentów ani ztej reszty.Ja wolę, żeby pacjent łyknąłlek- Mhm ...Niż żeby go odstawił zpowodu dolegliwości.Więc zawsze tłumaczę, że maprawo potem boleć brzuch i jakon chce spróbować z posiłkiemi jest mu lepiej, to niechteż spróbuje.

Bo tak jak powiedziałam, tenlek się wchłania w sposób czynnyi nie wchłania się gosto miligramów, tylko trzydzieści, pięćdziesiąt, sześćdziesiątmaksymalnie.W związku z tym naspokojnie te czterdzieści, które mu sięnie wchłonie, to się mukrzywda nie stanie.Więc jak on lepiej sięczuje jedząc i widzimy, że morfologiaczy ferrytyna odbija, to jestto dla nas wystarczające.

To samo dotyczy, że jużjeżeli chce popić, to niech niepopija mlekiem, niech nie alkalizuje,tylko żeby rzeczywiście czy witaminę C,czy preparat, który już maw sobie witaminę C, tak?Bo nam jest j-jon wodorupotrzebny do tego, żeby, że takpowiem, przejść razem z, ztym żelazem do enterocytu, więc zkwaśnym, jeśli już do popicia.

W-- można w ciągudnia.To też jest tak, żeto nie musi być pierwsza rzeczrano- Mhm ...Bo często pacjenci myślą, żejak na czczo, to rano.To nieprawda.To może być przed obiadem,przed kolacją, przed wszystkim.

To samo dotyczy inhibitorów pompyprotonowej, że one mogą być wzięteprzed kolejnym posiłkiem i niez inhibitorem.I to jest bardzo ważne.Nie z inhibitorem to jestbardzo ważne.

I tu moglibyśmy zanurkować- Inie z hormonem tarczycy.[śmiech] Tak.I tu moglibyśmy zanurkować, zanurkowaćpłynnie w obszar chorób tarczycy, alemusimy państwu dać szansę nakrótką przerwę.Także jak państwo widzicie, tewątki w medycynie rodzinnej pięknie sięłączą wszystkie, a u naszychpacjentów z wielochorobowością zwłaszcza.

Chciałem bardzo serdecznie podziękować państwuza wysłuchanie tej pierwszej części naszegodzisiejszego spotkania z państwem ipani doktor Annie Pietrzak i panidoktor Justynie Ledwoch za poświęcenieczasu na spotkanie z nami.Bardzo serdecznie dziękujemy.Dziękujemy.Dziękujemy.[muzyka outro]