Panel dyskusyjny 1

[muzyka intro] Dobrze, będziemy teraz debatować o-Tak.Bardzo częstym problemie w POZ-ie,czyli o wiecznie chorym, żłobkowiczutudzież przedszkolaku.Tak jest.

To jest dość typowe, prawda?Bo to jest taki częstygość w naszych, w naszych gabinetachpo, z dwóch powodów.Po pierwsze wiadomo, że ostrożnośćrodziców w przypadku małego dziecka jestznacznie większa, bo jak dzieckojest duże, tam biega samo.Nawet nie wiem, czy powiezawsze, że, że się czuje gorzej,zwłaszcza że to możewiązać się z pewnymi konsekwencjami dlaniego.A druga sprawa, że wnaturze swojej dzieci tak mają, żete żłobkowe chorują częściej.Chorują na okrągło.

I myślę, że tutaj powodów,dla których rodzice do nas przychodząz tymi dziećmi z katarami,jest dużo.Jeden z nich jest bardzopragmatyczny.Mówię to z kolei zperspektywy, mojego chrześniaka pięcioletniego, żeżłobek czy przedszkole nie chceteż takiego dziecka.No właśnie!I rodzice mają problem, coz tym dzieckiem zrobić.I rodzice się z wierujądo nas.Nie można ciągle brać zwolnienia,prawda?Albo rodzice chcą, żebyśmy wzięlina siebie odpowiedzialność, ewentualnie wydali zaświadczenie,że dziecko może do żłobkapójść.Znacie państwo ten, ten, tencodzienny problem.Ciągle te zaświadczenia przecież wystawiałem,jak, jak, jak w POZ-cie przezte kilka miesięcy miałem przyjemność,pracować.

I teraz proszę zwrócić uwagęjeżeli małe dziecko ma prawo chorowaćdziesięć, dwanaście razy, a każdytaki epizod trwa dwa tygodnie, akumulujesię w okresie chło-chłodnym, noto to dziecko jest stale chore.Peł-- no tak, jakby nieliczyć dwa-- dziesięć razy dwa todwadzie-- to wychodzi dwadzieścia.No to jest pół roku.Permanentnie chore.

I oczywiście mówiąc bardziej poważnierodzice też się martwią.No to nic dziwnego.Bo mimo że jest toodwieczne zjawisko, to martwią się.Pomysł, że może niektórzy doświadczenirodzice mają starsze rodzeństwo, mówią: Toz tego wyrośnie.Ale niektórzy mając jedno dziecko,a to jest coraz częstsze zjawiskow naszym, w naszym społeczeństwie,no podejrzewają: może z tym dzieckiemcoś jest nie tak, możema zaburzenia odporności.I teraz co takim rodzicom,doradzić?Jak podejść do takiego wieczniechorego dziecka?

No, najpierw musimy sami sobieodpowiedzieć na to pytanie, czy tojest, jeszcze norma, czyto jest już patologia.Na ogół jest to oczywiścienorma.

A co nam może wtym pomóc?Bo właśnie większość dzieci maprawo tak chorować, tak jak panprofesor powiedział.Tutaj również ważne jest to,że im, im wcześniej w swoimżyciu dziecko trafi do placówkiz innymi dziećmi, tym ta częstośćzakażeń będzie, większa.A teraz coraz częściej dziecitrafiają do placówki w wieku tymżłobkowym.Czyli nazwijmy to, że, żeta liczba duża infekcji jest wypadkowądwóch czynników.Z jednej strony oczywiście odporności,ale też przede wszystkim narażenia.No nie ma cudów.Proszę państwa, samych rinowirusów jeststo pięćdziesiąt, z tego w jednympsonie może, może krążyć dwadzieścia.Więc jeżeli mamy dużą grupęrówieśniczą, gdzie wiadomo, że dzieci,zwłaszcza te żłobkowe i przedszkolne,no mają ze sobą bliskie kontakty,często są stłoczone, wymieniają sięzabawkami.No to nie ma-- siłąrzeczy mają też narażenie.Tak jest, tak jest.

I teraz, ja bymto, to podsumował.Ładna, ładna, ładna myś-myś-myśl misię nasunęła, że ilość nie przechodziw jakość.Zdecydowanie tak.Czyli nie skupiamy się natym, jaka to jest liczba, czyto było osiem epizodów, czydziewięć epizodów, czy dziesięć epizodów.Ważne jest to, czydziecko nie ma jakichś objawów alarmowych,czy wskazujących na alternatywne rozpoznania.No podam coś skrajnego, cośskrajnego.Sepsa, prawda?Dwie sepsy.No to coś jest nietak.A katarów dwadzieścia.Tak jest, tak jest.No nie zamieniamy tego, nieprzeliczamy.I coś jeszcze.Jak to wpływa na rozwójdziecka, prawda?Rozwój jest chyba takim świetnymwskaźnikiem, ogólnego stanu zdrowia.Także w pierwszej linii, jeżeli

dziecko ma w kółko te infekcje,ale poza tym wszystko jestokej, czyli rośnie zdrowo, rozwija sięprawidłowo, jest aktywne, uśmiechnięte, zadowolone,nie ma żadnych objawów alarmowych.Nie trafiło do szpitala.No to, no to widocznie,bo nie musiało.To już z bardzo wysokimprawdopodobieństwem możemy tych, możemy tych rodzicówuspokoić.

Ym, a tych alternatywnychrozpoznań nie mamy wcale nie takdużo i, i dosyć łatwojest te dzieci, zidentyfikować.Ym, immunologia w tym wieku.No właśnie, co mam powiedzieć,proszę państwa?Bo tak-- my lubimy taketykietować i mówimy, takie etykietki przylepiaći mówimy: Ma słabą odporność.

Natomiast ja przypomnę z takiegotrochę akademickiego punktu widzenia, że tewszystkie mechanizmy odpornościowe możemy sobiepogrupować w trzy linie obrony.I to jest tak: pierwsześluzówki, no bo skóra to wiadomo,że jest bez-bezpieczna, potem mamymechanizm odporności wrodzonej, potem mamy mechanizmyodporności nabytej.

I uwaga!Wbrew naszym takim intuicyjnym przekonaniom,że te immunoglobuliny, te limfocyty, powiedzmycytotoksyczne, nie.Tak naprawdę to często chorujemy,to są te dwa pierwsze linieobrony, czyli mechanizm odporności wrodzoneji stan śluzówek.A na przykład zimą co?Wilgotność w domu dziesięć procent,parkiet się rozsycha, a dziecku wysychająśluzówki.I już ta pierwsza liniajest słaba, podatna na, na infekcje.

Proszę państwa, dane epidemiologiczne.Osoby, które mają centralneogrzewanie, mają na przykład ryzyko zakażeńmniej więcej trzykrotnie wyższe niżosoby, które tego centralnego ogrzewania niemamy, nie mają, a wszyscyprawie teraz mamy, prawda?

A przypomnę, wilgotność powinna byćczterdzieści, sześćdziesiąt procent.Także jeżeli możemy dziecku częstochorującemu coś pomóc, to powinniśmy tak:zadbać o jakość powietrza wdomu.No, powietrza w Polsce niepoprawimy, chociaż miejmy nadzieję, że tokiedyś nastąpi.Ale możemy, ym, ja toprzy-przynajmniej rekomenduję, choć od razu powiem,że twardych da-danych na tonie ma, oczyszczacze powietrza plus nawilżaczedobrej jakości, żeby ta wilgotnośćbyła czterdzieści, sześćdziesiąt procent.

Co jeszcze możemy zapewnić dziecku?Dobrej jakości żywienie. Tak?Bo często niestety, no powiem,większość naszych rodziców, jest analfabetamiżywieniowymi.No ja to tak br-brutalniemówię dlatego, że przekonanie ludzi, cojest, co jest, co jestdobre dla dziecka, to wynika główniez reklam w telewizji.

Czyli co jest dobre?napoje typu, już niechcę tutaj pr-product placement produkować, takienapoje brązowe z cukrem- Dawniejbyły ...Ewentualnie takie słodkie, bardzo słodkie,i rzekomo zdrowe, bo-bo-bo-bo owocowe,tak?Żywieni kulturami.[śmiech] Albo że-- No właśnie.Albo jeszcze tam różne mleczneprodukty.

Proszę państwa, nie!Nasze żywienie powinno być jakie?Powinno zapewniać wszystkie składniki,niezbędne, prawda?I nie za mało, bonie chcemy, żeby dziecko było jakieśprzesadnie szczupłe, ale też nieza dużo, bo jak wiecie państwo,otyłość jest dzisiaj powszechnym problemem,który dotyczy, no, większości chyba populacji.Nie wiem, czy to jużw większości dzieci, ale kto wie,czy nie.Dużego odsetka.Dużego odsetka.Coraz większego odsetka.

Więc właściwie pan profesor zacząłodpowiadać właśnie na pytanie: co odpowiedziećrodzicom, którzy przychodzą do nas,o, tutaj z takim pacjentem dwuipółletnim,który rozpoczął uczęszczanie dożłobka, cztery miesiące temu ima katar, kaszel co dwa,trzy tygodnie.Nie ma objawów alarmowych,prawidłowo się rozwija, a rodziceproszą o coś- I rodziceby chcieli, żeby coś badać, nie?...Na odporność.Ale nie, też proszą, żebycoś badać na pewno, prawda?Żeby coś badać.

Więc my przede wszystkim musimysami pacjenta zbadać.Musimy zbadać, jego podmiotowoi przedmiotowo, czyli musimy rozeznać, czyon ma jakieś właśnie objawyalarmowe.Już wspomniałam, że ten konkretnypacjent ich nie ma, ale,oceniamy tych pacjentów przede wszystkimpod kątem, czy jednak nie majądeficytu odporności.

I tutaj jakby- Noi co byś zaleciła?Co byś zaleciła?...Znamy te objawy alarmowe.Co byś zaleciła?

Gdyby- Na pewno bym niezaleciła badań na samym początku, tylkowłaśnie trzeba zapytać o to,czy dziecko się dobrze rozwija- Jajuż przyznam, jestem, jestem, jestemmiększy.Ja jeszcze na morfologię możebym się złamał, ale, ale więcejto chyba nie.Immunoglobulina pewno nie.Bez objawów alarmowych m-możemy- Alenie, cząstkowo zgodzę się.

Ale jeżeli, jeżeli pacjent nasniepokoi, jeżeli ma te infekcje cięższe,jeżeli to są na przykład,czyraki skóry albo nawrotowe zapaleniapłuc, albo musiał jednak byćleczony antybiotykami dożylnie już kilka razy,to są bez dwóch zdańobjawy alarmowe.To prawda.Bardzo ważne jest- Ale czyto od razu badać wtedy w-w-wtakiej placówce, p-pierwszego kontaktuw POZ-ecie, czy jednak skierować doszpitala?Myślę, że to trochę zależy.Powiedzcie państwo z praktyki.Można skierować do immunologa naprzykład.Ale ile trwa czekanie nakonsultacje immunologa?

Zależy też, jak cięż-czy ciężkiesą te choroby.To oczywiście prawda.Wiadomo, że taki pacjent, którytrafia do szpitala, to niech trafido szpitala na diagnostykę.A jeżeli to są takie,podstępne objawy, a generalnie wyglądanieźle, mamy wątpliwości, to możemywłaśnie rozstrzygnąć je, badaniami.

Ja jeszcze, ja jeszcze powtórzę,że, że, że, że bardzo ważnajest, jest jakby pro-pro-pro-pro-profilaktyka zarazod pierwszego, pierwszego dnia życia.Mam na myśli karmienie piersią,prawda?Dzisiaj stoimy na stanowisku, żesześć miesięcy tylko sama pierś, tak?A później nawet do drugiegoroku życia spokojnie dojechać.Plus oczywiście pokarmy, bo zkolei karmienie samym mlekiem też byłobybłędem.Dzisiaj mamy dostępne te mieszanki.One są coraz lepsze.Teraz, na przykład mieszankisą obowiązkowo sp-wzbogacane, mieszanki mleczne, o,o kwasy omega 3.Niektóre są wzbogacane o oligosacharydy,prawda?Czyli to jakby upodobnienie domieszanek mleka, do-do-upodobnie-- upodobnienie mieszanekdo mleka kobiecego jest corazwiększe.No, ale jednak to jeszczenie jest to samo co oryginał.

Pan profesor zdecydowanie stawia nadietę.Tak!Ale to właśnie dobry punkt,że kiedy my zbadamy tego pacjentai jednak nie widzimy, boten stan już jest zupełnie standardowy-Dlatego, że ludzie oczekują cudów.On już nie jest chory.A to nasze dziecko jest-Więc jeżeli on na-- nie budziw nas niepokoju, to wówczaswłaśnie skupmy się na, takichinterwencjach o udokumentowanej skuteczności, czyliwłaśnie zdrowej diecie, zdrowym śnie, wtym sensie, żeby to dzieckospało w nocy, szczepieniach, któreoczywiście trzeba uszczero- Tylko, żeszczepienia- ...

Że nie zapobiegną wszystkim infekcjomtego dziecka.Jasno powiedzmy, ale szczepienia sąskierowane na te ciężkie choroby.No powiedzmy to jasno.Tak jest.Bo to jest odra, noto raz można w życiu chorować,prawda?Lepiej nie.No, te powikłania wrodzaju zapalenia mózgu i op-opo-ospowolnienia odporności,które po, że może trwaćkie-- miesiącami, to jest na tylegroźne, że chcielibyśmy tego uniknąć.Co jeszcze?No pneumokoki.No tam głównie chodzi ozapalenie płuc.Skuteczność w ochronie przed,zapaleniem ucha środkowego, no nie jestnajlepsza, prawda?Sepsa.Meningokoki to przede wszystkim sepsa,ropne zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych.Ale przeciwko grypie na przykład.Te choroby rzadkie, które dużozmieniają.

No zgadza się.No to grypa.No ale biorąc pod uwagę,że tych wspomnianych już rinowirusów jeststo pięćdziesiąt, no to jednagrypa.No oczywiście, bo już trzebawytłumaczyć- Ale grypa jest dziewięć procentinfekcji.Dziewięć procent infekcji.Piętnaście.Co jest prawdziwym zagrożeniem, conie jest prawdziwym zagrożeniem, co jestnormalne, co jest nienormalne.Ale ja się zgadzam.Szczepienia przeciwko grypie, które sąw populacji więcej w Polsce niedocenianei mało popularne, sątym game changerem.Mamy RSV, no ale toteż jest znowu jedna choroba, prawda?I ta cięższa, ale tacięższa.

Z kolei takim czynnikiem, któryma udokumentowany, jakby sprzyja, sprzyja napewno tym zakażeniom, jest ekspozycjana dym tytoniowy.Też warto o tym rozmawiać.To znaczy lepiej nie eksponować.No że, no tak.Tylko że tu ekspozycja ma-Tylko, proszę państwa, i tu znowusmutne.Znowu, przypomina mi sięo ba-badania dotyczące spo-- powietrza wPolsce, że niestety powietrze wPolsce jest prawie tak, jakbyśmy paliliprzy tych dzieciach.No.Co jest w ogóle tragediąnaszą wspólną, bo my też tympowietrzem oddychamy.

I mam nadzieję, proszę państwa,że chociaż to, co od waszależy, czyli na przykład takaedukacja, że nie dzielić śmieci napalne i niepalne, czy naprzykład, bo to teżw naszym interesie, intere-interesie leży.Może to się, może tosię kiedyś, zmieni.

Także- Chcemy jeszcze poruszyć tematalergii.No właśnie.Bo to jest tak, żeten wiecznie zakatarzony żłobkowicz, czy onprzypadkiem- To może inaczej: kiedypodejrzewać alergię?No właśnie.Tutaj trzeba sobie zadaćpytanie, kiedy podejrzewać astmęwczesnodziecięcą.

To jest bardzo ważne, boczęść niewielka tych naszych pacjentów jednakma objawy takie alarmowe- Astmajest najczęstszą chorobą przewlekłą- Tak jest.Tak jest ...Więc to musi kiedyś być,tak?Więc, zwróćmy uwagę naepizody duszności.Pacjent trafia do nas zepizodem duszności, ma świszczący oddech, maświsty osłuchowe.Spytajmy, czy taka sytuacja jużmiała miejsce w przeszłości.Ile razy?Bo w tej chwili,zalecenia GINA tak naprawdę bardzo namułatwiają wysunięcie takiego, podejrzenia.

Wy-wystarczy, jeden epizod ina przykład, epizodyczny kaszel- Tak...Wysiłkowy pomiędzy, w międzyczasie.Oczywiście- Czy dwa epizody.Może pewności mieć nie będziemy,ale możemy włączyć leczenie i zobaczyć,czy to leczenie pomaga.

Dokładnie, bo drugim argumentem, drugimkryterium rozpoznania jest odpowiedź na leczenie.Więc sięgnijmy wtedy po leczeniei sprawdźmy, bo może jednak tenkonkretny, człowiek potrzebuje takiegoleczenia.Proszę zwrócić uwagę, że leczeniena astmę nie pomoże na infekcje,no bo to jest, no,no zupełnie inne mechanizmy.

I też, przy okazjipod sum-- kończąc, bo czas, czasno niestety, nas dotego zmusza.Powiem, że proszę państwa, odchodźmyod takich cudownych sposobów.Teraz w Polsce jest takizwyczaj, że na każde przeziębienie dajesię wziewne sterydy.Jasno powiem: nie ma takichrekomendacji.Tak.To są leczenie na astmę,na, niech będzie podgłośniowe zapalenie krtani,ale nie na infekcje.Bo proszę państwa, n-to nietylko, że to nie pomaga, alemoże nawet szkodzi.Skoro nie mamy danych, topo prostu ponosimy ryzyko zupełnie niepotrzebniepod wpływem, bo ja wiem,marketingu czy, czy też po prostutakiej, takiej, bo takrobią koledzy, prawda?

I mamy taki, taki-- japamiętam, proszę państwa, że swego czasuw Polsce jednym z najlepiejsprzedających się leków był Fenspirid.Fenspirid to był taki lek,który miał na wszystko pomagać podróżnymi nazwami, już nie chcęmówić, występował i został z hukiemwycofany, bo się okazało, żeco?Toksyczny.Powodował u części dzieci,ciężkie zaburzenia rytmu, torsade de pointe.Natomiast jeśli chodzi o przeziębieniato nic nie działał, ale sprzedawałsię bardzo dobrze.

Z kolei zdarza nam sięprzyjmować do szpitala dzieci z zaostrzeniemastmy, które nie dostały żadnegoleczenia.No!Stary już pacjent.Więc trzeba po prostu dobrzedopasowywać interwencje do wzorca klinicznego.Sterydy wziewne wtedy, kiedy podejrzewamyastmę, wczesnodziecięcą.Czy, czy podgłośniowe zapalenie krtaniewentualnie.Tak jest.I koniec.Tak jest.I tylko w tych sytuacjach.Tak jest.

Bardzo, bardzo dziękuję.Mam nadzieję, że państwo,jeśli me-- macie pytania to jezadacie i będziemy w tejostatniej sesji mieli jeszcze czas, żeby,żeby na nie odpowiedzieć.Ja bardzo, bardzo, bardzo dziękuję.I teraz proszę państwa,mamy przerwę reklamową.Ja też dziękuję.[outro muzyczne]