„Doktorze, czy to odrobaczać?” Fakty i mity o pasożytach. Jak rozmawiać z rodzicem, który żąda leczenia „w ciemno”

[muzyka intro] Dzień dobry.Michał Wronowski.Przypadł mi zaszczyt wygłoszenia,wygłoszenia wykładu na temat, jak rozmawiaćz rodzicem, który żąda,leczenia w ciemno przeciwko, pasożytom.

Dlaczego ten temat pasożytów wraca?Otóż jest to dość nośny,temat, szczególnie dla medycyny,alternatywej-- alternatywnej.To, co my też obserwujemy,wśród coraz większej rzeszy pacjentów,jest postępujący brak zaufania dlamedycyny, konwencjonalnej.

Samo przypisywanie niespecy-niespecyficznych objawów pasożytomjest łatwym wytłumaczeniem dla, dla wielu,dla wielu objawów, które, którenasz pacjent może, może prezentować ijest to dość kuszące, abyzastosować dostępną, łatwą, szybką kurację zperspektywy, z per-z perspektywy rodzica,co też jest właśnie umożliwione,tym, że te-- że częśćleków przeciwpasożytniczych stała się lekami,OTC.

Media społecznościowe, które nakręcają,lęk u rodziców, grupy społecznościowew internecie mają także dośćduże, znaczenie.To, z czym się częstospotykamy, to to, że pasożytami sięstraszy.Możemy znaleźć informacje nawet, wydawałobysię, dość wiarygodnych, źródłach, żeprawie każde dziecko jest zakażonepasożytami i wymagają o-okresowego odrobaczania.

Z tym że czyjest to problem realny czy medialny?To jest jedno ze źródeł,serwis internetowy apteki online, który podaje,że według specjalistów za-zajmujących sięparazytologią nawet osiemdziesiąt procent populacji naszegokraju ma chociaż jeden,typ zakażenia, danym pasożyt-- da-danympasożytem.Co siódmy Polak ma glistęludzką, co dwunasty tasiemca.Z tym że czy jestto, czy jest to zgodnez, rzeczywistością?

Przeprowadzono dość duże badania epidemiologiczne,tak jak badanie, w którym wziętopod uwagę prawie dwa tysiącedzieci warszawskich i w tej grupiestwierdzono jedynie wyłącznie siedem zakażeńpasożytniczych i nie tych straszniejszych, któreby się wydawało, takich jakglistnica czy, czy tasiemczyca.Były to podstawowe zakażenia: owsicai giar-giardioza.Glistnica i tasiemczyce sąznacznie, znacznie rzadsze w aktualnych czasach,przynajmniej na terenie, na terenienaszego kraju, a ciężkie zakażenia pasożytniczesą głównie problemami, które są,zawleczone, w przypadku wyjazdówzagranicznych albo w przypadku,pacjentów, którzy zamieszkiwali, szczególnie krajeo niskim s-- niskim statusie,ekonomicznym.To jest z kolei zdjęcie

z jednego z głównych serwisów internetowych,które samo zdjęcie nie napawia,nie napawia dość dużym optymizmem, raczejbudzi dość duży, lęk.Straszymy, które to pasożyty mogąsię znajdować w, żywności.Wiele także jest mitów,na temat pasożytów.Chociażby to, że one sądługowieczne i trudne do zabicia.Z tym że dla większościz tych pasożytów prawda to niebędzie.

Glista ludzka żyje w nasmaksymalnie do dwunastu, piętnastu miesięcy.O ile nie mamy stałegodowozu, zakażenia poprzez pożycie-- spożycieinwazyjnych jaj, to raczej niemożemy się spodziewać tego, że będziemymieli wieloletnie zaka-zakażenie.Tak samo żywotność larwy Toxocara,canis chociażby szacuje się wznakomitej większości do sześciu miesięcy,owsik do dwóch miesięcy, z tymże to je-- to jestto zakażenie, gdzie dużo częściej mamy,autoinwazję, każdego pacjenta.

Dlaczego te pasożyty sądużo rzadsze niż dawniej?No przede wszystkim dlatego, żeznacznie poprawiły się wa-warunki socjoekonomiczne.Mamy metody zapobiegania zanieczyszczenia gleby,takie jak chociażby piaskownice w znakomitejwiększości są, ogrodzone ico zapobiega dostępowi zwierząt domowych dotychże, piaskownic.

Musimy pamiętać o tym, żegeohelminty, ich jaja zawsze wymagam--wymagają dojrzewania w środowisku zewnętrznym.To znaczy, że nawet jeżelimamy naszego psa, który jest zakażony,toxocarą, to zakażenie siębezpośrednio od naszego psa jest niemożliwe.To jajo musi przeleżeć w,ziemi.

Tak więc Polska nie jestkrajem, gdzie mamy duże ryzyko zakażeniasię, geo, helmintami.Sytuacja wygląda inaczej na świecie.W traja-- w krajach tropikalnychszacuje się, że nawet do dziewięćdziesięciuprocent populacji dziecięcej zamieszkującej tamte,tamte kraje może być zakażonageohelmintami.W krajach rozwiniętych pra-prawie siętego nie spotyka.W badaniach przejściowych wię-więcej niżdziewięćdziesiąt procent badań, kału najaja geohelminów, jest ujemna,a tkankowo te, które są rzeczywiściespotykane, to jest przede wszystkimglista, psia.

W Polsce jak wygląda sytuacja,sytuacja epidemiologiczna?Mówiąc o chorobach pasożytniczych, przedewszystkim mamy do czynienia z owsicą.W niektórych populacjach, na przykładw grupach przedszkolnych, w żłobkach, nodo trzydziestu procent populacji możebyć zakażonych, owsicą.

Objawy są typowe, które każdy,każdy, z nas je zna.To, co jest istotnedo podkreślenia, a jednocześnie bardzo, bardzoważne dla pacjentów, ponieważ pacjenciprzy-- pacjenci przyjmują, że zgrzytanie zębamiu dziecka jest najczęściej objawemzakażenia pasożytami.Tu musimy oba-obalić ten mit.Nie ma takiego związku.Raczej powinniśmy, zastanowić sięnad emocjami, naszego pacjenta.Czy nie ma wzmożonego poczucialęku, niepokoju?

to, co jest typowedla owsica, to jest łatwość zaka--dla owsicy, to jest łatwośćzakażania się pomiędzy, domownikami.Z tego, z tegowzględu jest to, zakażenie, którefaktycznie najczęściej wymaga leczenia,całejCałej rodziny i mamy tutaj do,do czynienia z autoinwazją, czylimożliwość nawrotowego zakażania się cały czasna nowo, owsicą.To, co jest ważnedo zapamiętania, to jest to, żejaja są zakaźne do dwóchtygodni.Będzie miało to duże znaczeniew leczeniu higienicznym naszego pacjenta.

W jaki sposób diagnozujemy?Poprzez wymazy okołoodbytnicze, które należyw ciągu dwudziestu czterech godzin,od pobrania dostarczyć do,laboratorium.Coś takiego jak cyklluan-- lunarny, który-- według niektórych,należy pobierać wymazy czy badaniastolca w kierunku jaj wyłącznie wczasie fa-- pełni księżyca.Nie ma to żadnego znaczenia.Jest to, mit.Pamiętajmy o tym, aby powtarzaćbadania kału najlepiej co trzy, pięćdni, trzykrotnie.To znacznie zwiększa czułość,czułość leczenia, czułość diagnostyki.

Samo leczenie, jednorazowopyrantel, który należy, powtórzyć podwóch, trzech, czterech, tygodniachi koniecznie musimy zastosować działania,higieniczne.Inaczej cały czas będziemy mieliryzyko narażenia, narażenia, na jaja.Tak więc sama farmakoterapiabez higieny jest niewystarczająca.W przypadku masowych zakażeń winstytucjach takich jak przedszkola, żłobki,masowe leczenie może mieć,może mieć swoją, swoją wartość.

Jaka higiena?Mycie rąk po korzystaniu ztoalety i przed, jedzeniem, codzienneporanne, oraz po każdym,po każdym, wypróżnieniu mycieodbytu i bardzo ważne jestpranie w wysokiej temperaturze oraz prasowaniebielizny czy pościeli, którą powinnosię codziennie, codziennie zmie--z-zmieniać.Aby zapobiegać drapaniu się wokolicy odbytu, najlepiej jest s-spać wdość obcisłych spodenkach, które uniemożliwiają,to, drapanie.

Drugim częstym, zakażeniem,które możemy-- z którym możemysię spotkać jest giardia lamblia.Nawet do siedmiu procent,populacji w, w naszych szerokościach,geograficznych, w krajach tropikalnych znacznie,znacznie częściej.

Jest to zakażenie, które daje,które d-daje dwie, właściwie totrzy postaci, postaci choroby.Pierwsza to jest praktycznie bezobjawowa,druga to jest ostra faza, wktórej mamy kurczowe bóle brzuchaz biegunką tłuszczową, która ma tendencjędo ograniczenia się w ciągudwóch, czterech tygodni.Ona może się przeobrazić wformę, przewlekłą, kiedy już będziedominował obraz zaburzeń wchłaniania, utratęmasy ciała, nie-niedostatecznego wzrostu naszego,pacjenta.

Gdzie mam najwyższe ryzyko?Chociażby w żłobkach, ale takżew, w czasie podróży po krajach,po krajach tropikalnych.

Ale spożywanie, spożywanie nieprzygotowanej wodyw Polsce też może mieć swojeryzyko, ponieważ giardią możemy sięzarazić nie tylko od drugiego człowieka,nie tylko od, zwierzątdomowych, takich jak koty i psy,ale także od bobrów.Jeżeli bobry mają tamę ibędziemy spo-spożywali wodę, która jest poniżejtejże tamy, to możemy rozwinąćcoś, co się nazywa, „beaverfever”.

Aby dobrze zdiagnozować,giardię, musimy pamiętać, że podobnie jak,w przypadku owsików, najlepiejjest powtarzać wielokrotnie badania, kału.Badany ka-, kał-- teżjest dość istotne, w jakim czasie,w jakim czasie od pobraniazostanie ono dostarczono do laboratorium.W przypadku cyst, które dłużejsię utrzymują, może być to dotrzech dni, ale jeżeli chcemyznaleźć żywe trofozoidy, to właściwie powinnosię dostarczyć materiał w ciągujednej, godziny.Giardia, mimo że, ym, wydalamiliony cyst, to niestety nie jestto codzienne.Dlatego to powta-powtarzanie, badaniakału jest tutaj kluczowe.

Testy antygenowe bardzo nam ułatwiły,diagnostykę w kierunku, wkierunku giardii.W przypadkach bardziej podężanych, zazwyczaj,kiedy pacjent jest diagnozowany pod kątemjuż innych chorób, takich jaknieswoiste zapalenie jelit czy podejrzenie,podejrzenie, em, celiakii, możnapobrać treść dwunastniczą w trakcie, wtrakcie, gastroskopii.Rzadko kiedy wykonywane.

To, co jest istotne, giardiawymaga zgłoszenia do, PSS,do stacji sanitarno-epidemiologicznej.Leczenie, najprościej tenidazol jednorazowo.

I musimy pamiętać o tym,że niestety dość często mamy rezydualneobjawy u pacjentów, którzy bylizakażeni, lamblią.Nie zawsze to oznacza, żemamy reinfekcję, nawrót albo brak skutecznościleczenia.Otóż u części pacjentów,za objawy może być odpowiedzialna nietolerancjalaktoza-- laktozy wtórna do uszkodzeniabłony śluzowej, jelita, cienkiegobądź, zespół, jelitadrażliwego.

Dlatego zanim włączymy ponownie leczeniew-- należy powtórzyć diagnostykę tak, abyśmynie nadużywali, leków.Trudna sytuacja jest wprzypadku ogniska epidemicznego w przedszkolu.Otóż, zaleca się właściwiediagnostykę i leczenie wszystkich tych pacjentów,którzy są objawowi.W przypadku pacjenta, który niema żadnych objawów zakażenia, testowanie, nawetsamo testowanie w kierunku zakażenialamblią jest, dość, kontrowersyjne.

Glista ludzka jako jedenz robaków jelitowych raczej rzadko jestspotykana, chociaż się zdarza.Te objawy, jakie będą występowały,będą w-- zależne od fazy zakażenia.Mogą to być objawy płucne,mogą być to też objawy jelitowe.Najczęściej jednak mamy doczynienia z niezbyt masywnym zakażeniem, któreczęsto będzie przechodziło, bez,echa.Tak więc zdiagnozowanie lam--zdiagnozowanie glistnicy może być często,przypadkowe.

Rutynowe leczenie całej rodziny niejest zalecone.Nie ma możliwości zakażenia się,glistą ludzką od, drugiegoczłonka rodziny.Jaja glisty ludzkiej, podobnie jaktoxocara, muszą przeleżeć, w ziemi.

Diagnostyka.Pono-ponownie badanie mikroskopowe kału.W przypadku owsików jest to,wymaz z okolicy odbytu.Nie badamy kału.W przypadku glistnicy, -Badamy faktyczniekał w kierunku, jaj,tegoże, pasożyta.We wczesnej fazie, póki glistaludzka nie wytwarza jeszcze jaj, tewyniki mogą być ujemne.Wtedy najczęściej wcale nie szukamyzakażenia, bo w ogóle go niepodejrzewamy.Serologia ma ograniczoną wartość, raczejjej nie wykonujemy.

Leczenie typowe.To, o czym powinniśmypamiętać: powtarzające się dodatnie wyniki powinnynam uruchomić lampkę ostrzegawczą, żebyć może mamy tutaj błąd diagnostyczny.

O czym jeszcze będę mówił?Toxocara, toxocara, canis.Niespecyficzne najczęściej objawy w postaciukrytej.Rzadko kiedy my ją spotykamy.Okazuje się, że w badaniach,w badaniach laboratoryjnych zwraca nasząuwagę eozynofilia, po czym zaczynamysię zastanawiać, czym ona jest spowo--spowodowana.W przypadku larwy trzewnej wędrującejjuż możemy mieć bardziej, bardziejniepokojące objawy, takie jak gorączka,kaszel, czasami objawy nad-nadwrażliwości, oskrzeli,bóle brzucha.W badaniach laboratoryjnych w czasietej fazy eozynofilia, leukocytoza to jestto, co możemy spotkać wpodstawowej diagnostyce w POZ-cie.

Neurotoksokoroza dużo rzadziej.Zazwyczaj wtedy już różnicujemy zinnymi ciężkimi, chorobami, takimi jak,zapalenie, mózgu itoksokoroza oczna, często spotykana, przypadkowo.Aczkolwiek możemy, możemy,mieć pacjenta, który będzie prezentował objawytakie jak utrata widzenia czyzez.Badanie dna oka często przezokulistę odpowiada na pytanie, jaka jestprzyczyna.

Z czym się wiążetoxocara?Z ekspozycją na skażoną glebę.Podobnie jak glista nie przenosisię między, ludźmi.To, co jest istotne: dodatniIgE bez objawów zakażenia nie jestwskazaniem do leczenia.Przeciwciała po zakażeniu mogą prze--utrzymywać się latami, a sama,żywa lar-larwa, jak wcześniej mówiłem,jest w stanie przetrwać wnaszym organizmie najczęściej do, dokilku miesięcy, do pół roku.

Rzadkim zakażeniem włosogłówczyca, któremoże też mieć wiele, wiele postaci.Najczęściej jest to, bezobjawowe,zakażenie, chociaż u dzieci możedochodzić do masywnego, do, domasywnej, inwazji, które mogą dawaćobjawy, które będą nam sugerowałynieswoiste zapalenie jelit.Dlatego w procesie diagnostycznym NZJ-ówfaktycznie po-- należy wykluczać, wykluczaćzakażenia, pasożytnicze.Leczenie zalecone jest wszystkim dzieciomi przypadkom, objawowym i podobniejak po-- wcześniejsze pasożyty jestto, geohelminth.

A kiedy myśleć o pasożytach?Najczęściej mamy łagodne objawy, które

wcale nie są, które wcalenie są specyficzne, tak jakw badaniach laboratoryjnych eozynofilia, ale tutajmusimy mieć zastrzeżenie, że możebyć to kwestia alergii, infekcji, leki--leków czy procesu, rozrostowego.Przewlekła biegunka, utrata masy ciała,niedokrwistość, czyli już te objawy alarmowe,które nam się, włączają.Hepatosplenomegalia, rzadziej spotykane objawypo tu-- po podróży tropikalnej wprzypadku narażenia.

Diagnostyka parazytologiczna: niestety niema jednego idealnego badania, które namwykryje wszystkie pasożyty.Ona powinna być, ukierunkowanai przeprowadzona przez, doświadczonego diagnostęlaboratoryjnego.

Badanie kału: ograniczenia praktyczne.Jedno badanie zazwyczaj nie wykluczazakażenia.Powinniśmy je powtarzać.Niestety w kale znajdują sięnie tylko jaja pasożytów, ale możliwepyłki roślin, krople tłuszczu, któremogą być mylone z zakażeniami.Niestety nie mamy dośćdużo wyspecjalizowanych parazytologów ogólnie dostępnych.

Diagnostyka immunologiczna przede wszystkim wzakażeniach tkankowych, jeżeli podejrzewamy toksokoroza, bąblowica.Z tym że musimy zwrócićuwagę, że mogą być, możliwereakcje krzyżowe, a sam dodatniwynik nie oznacza, że mamy aktywnezakażenie, zakażenie danym,pasożytem.

I czym jest to niepotrzebneodrobaczanie, z którym tak często mysię spotykamy?W badaniu kolumbijskim, potwierdzono,że właściwie większość terapii przeciwpazo-pasożytniczych niemiała potwierdzenia, zakażenia, atylko niektóre z tych dzieci, którebyły poddane, leczeniu,jak się przeprowadziło tą diagnostykę, okazywałosię, że mają potwierdzenie mikrobiologiczne,zakażenia.

Włączanie, włączanie w ciemnoleczenia przeciwpasożytniczego niestety utrwala błędne przekonania.Jeżeli to leczenie nie zadziałało,to być może trzeba je powtórzyć.To są mechanizmy, które pojawiająsię w naszych pacjentach i wkońcu ograniczenie, które, naktóre należy zwracać uwagę, że nadmiernadiagnostyka roz-rozciągnięta w czasie, kiedy,faktycznie nie mamy czynników,wskazujących na zakażenie, pasożytem,może opóźnić właściwą, diagnostykę.To, w jaki sposób powinniśmy

rozmawiać z rodzicem, będzie też podobnedo tematu, szczepień.Przede wszystkim nie lekceważmy.Po-- podkreślmy to, żewidzę, że to panią martwi, żefaktycznie pochylamy się nad danym,problemem.

Starajmy się wyjaśnić rzeczywistą epidemiologię,tak by, aby urealnić, ryzykozakażenia pasożytami i konkretnymi pasożytami.

Og-- omówmy, jakie są ograniczenialeczenia empirycznego.Powiedzmy też o tym, żekażde leczenie empiryczne ma niestety swoje,swoje możliwe działanie niepożądanei duża część niestety naszych pacjentów,bo prawie pięćdziesiąt procent, będziemiało działanie niepożądane leków, które uniego, zastosujemy.

Przedstawmy taki plan bezpieczeństwadla pacjenta, i możliwość follow-upukolejnej wizyty, zamiast definy-definitywnegopodkreślenia, że na pewno zakażenia niemamy.Jeżeli powiemy, że na pewnozakażenia nie mamy, nie uzasadniając tegonaszemu pacjentowi, to mamy dużeryzyko, że ten pacjent zniknie, pójdziedo drugiego, do innegolekarza.

Możemy posłużyć się argumentami, żenawet na dużych populacjach w Afryceczy w Azji podawanie lekówprzeciwpasożytniczych wcale nie poprawia zdrowia,u naszych dzieci.Powtarzajmy te działania niepożądane, jakieleki, przeciwpasożytnicze, mają.

Jedno trudne, jedna trudnasytuacja jest to pacjent, który możeprezentować objawy tak zwane delusionalparasitosis.To jest typ zaburzenia Münchhausenaby proxy, kiedy rodzic jest przekonanyo zakażeniu mimo licznych dowodów,że właściwie tego zakażenia nie ma.No on nam będzie pokazywałzdjęcia, które, które,które prezentują pasożyta pozyskanego odpacjenta.Nie akceptuje ujemnych wyników ito jest dość trudny, pacjent,niestety interdyscyplinarny, gdzie powinniśmy zaangażować,psychiatrę.

To, co powinniśmy pamiętać: wysłuchajmy,zrozummy to, z czym pacjent donas przychodzi i jego obawę,aby nie, aby nie wykluczyć,ad hoc zróbmy tą diagnostykę.Jeżeli podejrzewamy, że mamy zakażenie,wyjaśnijmy rzeczywiste ryzyko, oraz zapewnijmyo gotowości do le-do leczeniaw sytuacji potwierdzenia zakażenia.To, co jest istotne, takżedokumentujmy negatywne wyniki badań oraz to,w jaki sposób nasz pacjentbędzie się do nich ustosunkowywał.Dziękuję bardzo.