Bóle wzrostowe czy nowotwór? Diagnostyka różnicowa bólów kończyn u dzieci. Kiedy morfologia i CRP to za mało?

[muzyka intro] Dzień dobry państwu.Bardzo dziękuję za zaproszenie ibardzo dziękuję za ten temat, któryzostał mi nadany, ponieważjest to temat przede wszystkim ważnyi który warto od czasudo czasu sobie powtórzyć.

Myślę, że każdy z naspediatrów, no często styka sięz takim pytaniem: „Bolą mojedziecko nogi, co ja mam ztym zrobić?.Postaram się dzisiaj temat troszeczkę,rozjaśnić.Skrótowo, ale mam nadzieję konkretnie.

Na pewno wielu rodzicówsłyszy coś takiego: „Mamo, ja jużnie mogę.Nie mogę już iść dalej.Ponieś mnie, weź mniena ręce.Kiedy ja byłam właśnie takimdzieckiem, które wiecznie na spacerze mówiło,rodzicom, że absolutnie niemogę już iść dalej i kończyłosię to...Rodzice jakoś nieszczególnie biegali zemną do lekarza, więc skończyło sięto tym, że po prostuktoś brał mnie na ręce iprzeczekiwali.Ku wielkiemu ich zdziwieniuw wieku lat trzynastu zapowiedziałam, żez wielkim plecakiem zapragnę-zapragnęłam iśćna stukilometrowy rajd, no właśniepieszy jako harcerka.

Ta dziewczyneczka tutaj właśnieto, AI narysował troszkę małowi-wyraźnie cierpiącą dziewczynkę, ale właśnietroszeczkę utykającą.Kiedy zaniepokoić się tym, żedziecko skarży się na bóle kończyni co warto wyjaśnić, zanimw ogóle przejdziemy do jakichkolwiek działań?

Otóż musimy, najczęściej wiemy,w jakim dziecko, wieku donas przychodzi, natomiast, powinniśmydo-- bardzo szczegółowo wypytać o wywiad,o to, jakie są objawytowarzyszące, czy dziecku towarzyszy gorączka, aczy może towarzyszy jakaś infekcja?Czy teraz, czy przed chwiląmoże ona była?jakie były okoliczności wystąpienia,po raz pierwszy bólu?Bo jeżeli był to uraz,to troszeczkę łatwiej nam, różnerzeczy weryfikować.Ale jeżeli urazu nie byłoi, wydarzyło się coś innego,to tutaj musimy mieć wywiadbardzo, bardzo konkretnie zebrany.

Oczywiście musimy ustalić, gdziedokładnie dziecko boli.Nie dalej jak tydzień temuzostał przyjęty do nas chłopiec właściwiez rozpoznaniem zapalenia stawu, aleto nic bardziej, bardziej mylnego.On po prostu inaczej troszeczkęwskazywał ból.A jak się go do--konkretnie dopytało, gdzie boli, okazało się,że nie boli staw, aboli dół podkolanowy i chłopiec mazapalenie kości, a nie zapaleniestawu.Zatem te wszystkie szczegóły, włączniez tym, czy ból jest symetryczny,czy asymetryczny, czyli czy bolijedna kończyna, czy dwie, są dlanas szalenie istotne w tym,żeby, dalej w tej diagnostycesię poruszać.

Bardzo dużo zależy od wiekui te przyczyny, które będziemy rozpatrywali,u dzieci, jeśli chodzio bóle kończyn, no towłaśnie wiek.Do-- od niemowlęta do trzeciegoroku życia najczęściej w ich przypadkubędzie to przejściowe zapalenie błonymaziowej, stawu biodrowego.Tak z-- inaczej coxi-coxitis fugax.Zdarza się sporadycznie, że jest

to inny staw, kolanowy na przykład.Natomiast rzeczywiście są to sporadyczneprzypadki.W tej grupie wiekowejprzyczyną bólu, kończyn, będzietakże z-złamanie spiralne piszczeli.No i oczywiście to,co akurat w naszym oddziale teraznie mamy tygodnia bez dzieckaz podejrzeniem zapalenia stawu tudzież kościseptycznym, które wymaga pilnejdiagnostyki i jest, relatywnie trudnedo zidentyfikowania u, małychdzieci, ponieważ one tak nie dokońca potrafią nam wytłumaczyć, coim się dzieje i wskazać, gdziedokładnie boli.

Dysplazja stawów biodrowowych w tejchwili przy naszym screeningu prawie sięnie zdarza.To chyba, że te dzieci,które nie zda-nie zjawiają się na,bilansach i na ocenachpediatrycznych, to, to może jakieśprzypadki są przeoczone.

No i to, co zawszepowinniśmy wziąć, pod uwagę, toprzemoc wobec dziecka.Do tego za chwileczkę,wrócę.

Tutaj poruszę te-ten najważniejszyz punktu widzenia statystycznego problem, czylito, z czym spotkamy sięnajczęściej.To będą właśnie te przemijającezapalenia błony maziowej stawu biodrowego.Te małe dzieci poprostu to jest dość niespecyficzne, ponieważone odmawiają chodzenia, utykają albosą drażliwe, albo po prostu płaczą,jak się je postawi.Natomiast, wartopamiętać o tym, że, zwykle,tego typu, historietowarzyszą po prostu infekcji wirusowej udzieci, i, zarazpo rozpoczęciu, najczęściej zaraz po rozpoczęciuinfekcji, czyli dobę, dwie dzieckozaczyna utykać albo po prostu przestajechodzić i powinniśmy myśleć najczęściejo tej właśnie jednostce chorobowej.Dotyczy ona właśnie okołoosiemdziesięciu procent, przypadków, utykaniadzieci, które nie doś-niedoznały urazu.Szczęśliwie jest to problem samoograniczającysię.Te dzieci, lecząsię, można powiedzieć same, a czasamywspo-czasami wspomagamy je ibuprofenem, poprostu, żeby nie bolało, istaramy się przynajmniej przez momentutrzymać je, w mniejszej aktywności,żeby ta, nóżka troszkęodpoczęła.

No i wracam dotego tematu, który, zawsze wzbudzadużo emocji, a, przeznas pediatrów musi być po prostuzaopiekowany.Powinniśmy, pamiętać otym, kiedy myśleć o tym, że,wobec dziecka stosowana jestprzemoc.No i tutaj,jeśli właśnie rodzic nie do końcajest nam w stanie opowiedzieć,co się wydarzyło albo to, conam opowiada, wydaje nam sięmało prawdopodobnym, mechanizmem urazu, lubjeśli, ta pomoc,nie jest szukana tak natychmiast, jakbyśmy się tego spodziewali umałego dziecka.Przypominam, że ja mówię odzieciach do trzeciego roku życia.Jeżeli złamanie jest na ró--znajdujemy złamania, na różnych stadiachgojenia, bądź jeżeli są jakieśinne współistniejące obrażenia albo właśnie, żeznajdujemy złamania, one są poprostu opisane w literaturze, któremają wysoką swoistość dla takichprzemocowych, urazów, takie jakzłamania, żebe-żeber, ztyłu czy, czy złamania łopatki, towtedy zawsze powinniśmy mieć takiepodejrzenie i weryfikować, czy dziecko niejest narażone na niebezpieczeństwo.

U dzieci starszych,na pierwszy-plan, i pierwszew statystykach wygrywają bóle wzrostowe,tak zwane growing pains, tuktóre no, jakby nie lubimytakich rozpoznań przez wykluczenie, natomiast towłaśnie tak powinno być.Za chwileczkę powiem, jak tutaj,identyfikować właśnie, te bólei jak je różnicować ztymi, które powinny nas bardziej zaniepokoić.

W tej grupie również,mamy bardzo często, doczynienia z zachorowaniami właśnie nacoccydis fugax.Proszę o tym pamiętać, ponieważ,no w niektórych źródłach,mówi się, że to dotyczytylko bardzo małych dzieci, ale właśnieniektóre źródła mówią, że nawetdo dziesiątego roku życia możemy spodziewaćsię takiego rodzaju zachorowania.

Choroba Perthesa, czyli,jałowa martwica głosi-- głowy kości udowej,też, zawsze do różnicowania,ponieważ, ta jednostka, możemyją po prostu pomylić ztym przejściowym zapaleniem błony maziowej biodra.Natomiast choroba Perthesa jest takąchorobą, którą, trzeba zaopiekować przezortopedów przez, dłuższy czas.

Młodzieńczy idiopatyczny zapalenie stawówzdecydowanie rzadszy problem, natomiast poważny bardzo.I to, co sugeruje,że jest to MIZS, to sztywnośćporanna, która ustępuje po pewnymczasie aktywności.No i dość swoisty jestobrzęk, stawów, które bolą.

No i to, czegosię też bardzo boimy, to białaczkaczy inne nowotwory.Akurat w tym, wtym przedziale wiekowym częściej rozpoznajemy białaczkiu dzieci z bólami kończyn.I to, co,się opisuje w literaturze to to,że ten ból kostny jesttaki bardzo rozlany, czyli on niejest zlokalizowany, a rozlany iszczególnie, najczęściej występuje w nocy,wybudza dziecko w nocy.No i są inneobjawy towarzyszące.Mogą to być jakieś stanygorączkowe, krwawienia, jeśli dziecko maobniżony poziom płytek lub inne,o których jeszcze później wspomnę.

No i teraz,ta jednostka, którą powinniśmy zdecydowanie umieć,wykluczyć właśnie, w sensiepo-potwierdzić przez wykluczenie.I powiem tak: naprzestrzeni lat te kryteria potwierdzające tudzieżwykluczające, czy mamy do czynieniaz bólami wzrostowymi, czyli z takimłagodnym stanem, który przemija poprostu, dzieci w wieku międzytrzecim a, dziesiątym rokiemżycia intensywnie rosną i po prostumoże ich to dotyczyć.Zatem tutaj widzicie państwotakie kryteria, które, które byłyopisane pierwotnie.Potem ró-- wraz z czasem,statystyki pokazują nam różne,dodatkowe, najważniejsze cechy, którepowinniśmy wziąć, pod uwagę, żebystwierdzić, że mamy do czynieniaz bólami właśnie wzrostowymi, którezwracam uwagę, są obustronne, czylidotyczą obu kończyn dolnych i onewłaściwie dotyczą tylko i wyłączniekończyn dolnych, nie dotyczą kończyn górnych.Nie opisuje się w literaturzewłaściwie takich przypadków, i dotycząnajczęściej przedniej części uda, łydek.To jest chyba też bardzo

częsty problem zgłaszany przez rodziców,albo kolan z tyłu, czyliwłaśnie okolice, dołów podkolanowych.To, co dla nichjest bardzo charakterystyczne, że występują późnympopołudniem, albo wieczorem iuwaga również wybudzają w nocy.I to jest ten objaw,który zawsze nas niepokoi.I dlatego powinniśmy tutaj,wykonać, kilka jeszcze ruchów diagnostycznych,zanim ostatecznie stwierdzimy, że bólesą wzrostowe.

Które kryteria zostały uznaneza najważniejsze na przestrzeni lat?Otóż, jeżeli mamy doczynienia, z dzieckiem w wieku,między trzy a dwanaścielat i ból jest obustronny, występujewłaśnie o tej konkretnej porze,a w badaniu fizykalnym nie znajdujemynic nieprawidłowego, i dzieckute bóle nie przeszkadzają, czyli ononie ma ograniczonej aktywności, toto są te cechy, które najbardziejnas przekonają o tym, żemamy do czynienia z bólami wzrostowymi.

Jeśli chodzi o dziecistarsze, tutaj najczęściej problemy ortopedyczne itutaj, jałowe martwice wysuwająsię na-na-na pierwszy plan.One mogą być wróżnych okolicach.Już o, kości biodrowejmówiłam.Piszczelowa, piętowa, rzepka.Bardzo dużo tych,tych jednostek to do-- i zespołytakie, które są związane zdziećmi, które uprawiają sport.Na przykład złamania zmęczeniowe totutaj, pięćdziesiąt procent przypadków właśnie,dzieci trafiających, ztakimi, objawami, z bólami kończyn,to są, biegacze albo,dzieci, które uprawiają, taniec.

W tym wieku również musimyliczyć się z tym, że będziemymieli z takimi bardzo poważnymijednostkami jak kosta-- kostniakomięsaki alboześlizgnięcia głowy kości udowej, cowydaje się może być coraz częstszymproblemem ze względu na to,że dotyczy, dzieci z nadwagąi otyłością, i również wymagapilnej interwencji ortopedycznejTo, co w każdym

wieku, może dotyczyć dzieci,to wy-wspomniane tutaj, naslajdzie jednostki i podaję,cechy, które, są dla nich,charakterystyczne, takie, które najczęściejwiążą się z, z konkretnymi jednostkami,które widzicie państwo na slajdzie.

Przejdę dalej.Dziecko, które może niekoniecznie tylkoskarży się na ból, ale zaczęłoutykać.Ten slajd jest,troszkę-- jest tam dużo, natomiast to,co ch-chciałam zwrócić uwagę natrzy, aspekty.Zobaczcie państwo.Utykanie z towarzyszącym bólem lubnie może być objawem, zapaleniaotrzewnej, a czasami zapalenia wyrostka,robaczkowego.Może być problemem neurologicznym, conależy wziąć pod uwagę i poprostu dlatego zawsze pacjenta bardzodokładnie należy zbadać, również neurologicznie.No i tutaj wspomniane je-jużwcześniej u-u-urazy, które są urazami celowymi,zawsze powinniśmy też brać,pod uwagę, w różnicowaniu.

Jeśli chodzi o utykanie,to też w taki jak-- przeglądającliteraturę znalazłam na przykład takienieoczywistości, bo to, że, z--tutaj pani profesor powiedziała namtroszeczkę o boreliozie, to wiadomo, żemoże ona zająć również stawy,więc też, serologię wkierunku boreliozy powinniśmy zweryfikować.Natomiast, też,

pamiętajcie państwo, że w przypadku,zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych możemy miećdo czynienia z dzieckiem, które utyka.Oczywiście towarzyszą temu najczęściej jeszczeból głowy, sztywność karku, ale rodziceczasami po prostu zauważają pierwszyobjaw, to właśnie o-utykanie.

No i teraz właśnie,kiedy, kiedy się niepokoić?Kiedy mamy do czynienia zdzieckiem, które bolą kończyny, którez objawów będą nam sugerowały,że to może być nowotwór?No i ponownie wracam dotego bólu, który wybudza dziecko wnocy, i jest bólempozastawowym, czyli on jest zlokalizowany gdzieindziej.Jeśli dziecko od-- rodziceodnotowali u dziecka utratę masy ciała,bądź ten ból jest takinieproporcjonalny do badania fizykalnego, czyli naprzykład troszeczkę tylko opuchnięte kolano,a ból tak duży, że dzieckonie jest w stanie zupełniezgiąć kolana, to tu, to teżpowinno nas zatrzymać z takąrefleksją, że możemy mieć do czynieniaz nowotworem.Oczywiście to państwo na pewnowiecie.Jeśli mamy do czynienia zhepatosplenomegalią albo, albo limfadenopatią przy towarzyszącym,bólu kończyn, wówczas naszemyśli powinny, szybko dążyć wkierunku, problemu nowotworowego.

Jeśli mamy natomiast doczynienia, z dzieckiem, które boląkończyny i, kiedy, kiedypowinniśmy, podejrzewać, że to jestseptyczne zapalenie stawu i kości?zostały dość dawno temuopublikowane kryteria Kochera.Te cztery, które państwo widzicie,po lewej stronie slajdu.Natomiast, no szybko dość badania,populacyjne wykazały, że,ich wartość predykcyjna, dlanawet tych czterech dodatnich kryteriów jestrelatywnie niska, że mamy doczynienia właśnie z septycznym zapaleniem stawubądź kości.Tutaj autorzy, w późniejszychlatach dodali jeszcze, CRP powyżejdwóch miligramów na decilitr jakobardzo istotny czynnik, który zwiększa tąwartość predykcyjną.Niektóre publikacje mówią, że nawetdo dziewięćdziesięciu ośmiu procent.Natomiast to, co najbardziej sugeruje,że mamy do czynienia z septycznymzapaleniem stawu bądź kości, toto, że jest znacznie ograniczony zakresruchu kończyny, że dzieckozupełnie nie chce jej obciążać.No i mamy objawychoroby ogólnoustrojowej, czyli osłabienie, tachykardię, gorączkę,brak apetytu.I wówczas, właściwie bardzoszybko powinniśmy znaleźć się na SOR-ze,żeby dziecko było szybko zabezpieczone.

I, znowu takiepostanowiłam już nie mówić o tychobjawach, które w każdej jednostcechorobowej będą niepokoiły.Natomiast kiedy możemy domyślać się,że mamy do czynienia właśnie ztymi cięższymi, sytuacjami, trudniejszymisytuacjami, u dzieci z towarzyszącym,bólem kończyn.I, chciałam zwrócićuwagę, ponieważ znalazłam to w kilkupublikacjach, że, te obserwacjedotychczasowe mówią, że jeśli dziecko boląnogi i ten ból wybudzaw nocy i oprócz tego,dziecko ma niskie, prawidłowepłytki i leukopenię, to to bardzosugeruje, ostrą białaczkę limfoblastyczną.Powinniśmy też to zachować,w głowie.Czyli właściwie każdy pacjent, który

zgłasza się do nas z bólemkończyn, który wybudza dziecko wnocy, powinien mieć wykonaną morfologię krwiz rozmazem.Jeśli chodzi o to,które objawy powinny nas niepokoić niezależnieod wieku, to właśnie bólnocny wybudzający dziecko ze snu,taki, który jest jednostronny itaki ból właśnie ogniskowy, bardzo zlokalizowany.

Jeśli dziecko ma objawyogólnoustrojowe pod postacią gorączki, iteż odmowę o-obciążania kończyny,i często się to dzieje właśniez objawami infekcyjnymi, bądźkiedy dziecko, nie przybiera namasie ciała, zaczyna tracić namasie, prezentuje takie objawy, które zawszenam się kojarzą z nowotworzeniem,czyli na przykład nocne poty albojuż zupełną utratę, apetytu,to wtedy wszystkie czerwone lampek-lampki powinnynam się zapalić.

Jeśli, dziecku brzękniestaw i ta ruchomość w stawiejest, bardzo istotna, towówczas myślimy o, o tym, żejest to proces septyczny.I jeśli są te--mamy do czynienia z procesami, które,przewlekają się, czyli trwająjuż długo, to te też powinnynas bardzo zaniepokoić i niemożemy ich w żaden sposób ignorować,nawet jeśli nie mamy tychinnych alarmujących objawów.Cytopenie w morfologii to myślę,że każdy z nas zwraca uwagęi, i natychmiast na toreaguje, a hepatosplenomegalia i limfadenopatiateż nas alarmują.Natomiast warto pamiętać, żebyśmy poprostu to bardzo dokładnie badali.

Zatem, te, ci pacjenci,którzy prezentują jakiekolwiek czerwone flagi, powinnibardzo pilnie zostać skierowani dorozszerzenia diagnostyki.I te badania, które powinniśmywykonać, to morfologia krwi z rozmazemzawsze, CRP i OB,LDH i kwas moczowy, badania obrazowe,włącznie z rezonansem, wzależności od tego, co podejrzewamy.

Tutaj zaznaczyłam również witaminę,poziom witaminy D3, że należy gooznaczyć, ale tutaj już siętłumaczę z tego.Jest to problem, który dotyczy,dzieci, u których,odnotowujemy, bóle kończyn górnychi jest to jedna z częstszychprzyczyn, jak się okazuje,tych dolegliwości.Niedobór witaminy D właśnie.W przypadku, dolegliwości zestrony kończyn go-dolnych nie, nie jestto, nie jest to odnotowane,odnotowywane jako przyczyna.

No i już takna koniec domykając, chciałabym zwrócić uwagęna to, że, kończyny,górne również bolą dzieci,i one najczęściej bolą właśniew wyniku niedoboru witaminy D3,zespołu hipermobilności stawów.Czyli te małe dzieci, którepaństwo ba-badacie i stwierdzacie, że majątaką tą wiotkość stawowo-więzadłową, toone są w-- mają, jest topo prostu czynnik ryzyka występowaniadolegliwości, z kończyn górnych wprzyszłości.Jeśli, ból jest,najczęściej jest to ból przeciążeniowy,sportowy, czyli u tych dzieci,które, które sporo ćwiczą iużywają właśnie obręczy, tutajbarkowej i, i, kończyn górnychw swoich sportach.No i zawsze bierzemypod uwagę, bóle, które są,związane z infekcjami wirusowymi.

Mam nadzieję, że rozjaśniłami że, czerwone flagi pozostanąw naszych głowach, nadługi, długi czas.Będziemy potrafili, identyfikować tychpacjentów, którzy właśnie wymagają, screeningu,takiego właśnie z badańkrwi czy, badań obrazowych,w kierunku poważnych chorób, którewiążą się z bólami kończyn.A tymczasem dziękuję.Ja wybieram się nad Triglavaw wakacje i mam nadzieję, żekończyny dolne nie będą mibardzo doskwierały.Dziękuję za uwagę.