Od bólu do lęku, czyli kiedy dotychczasowe leczenie przestaje wystarczać

Witam państwa.W moim pierwszym wykładzie, takjak wspomniałem, będę zajmował się związkamimiędzy bólem a lękiem, aletak naprawdę można powiedzieć, że tojest zagadnienie, które, noma dużo, szerszy kontekst.Zagadnienie związane w ogóle,z powiązaniami, współwystępowaniem, zaburzeń bólowychoraz różnorakich objawów psychopatologicznych.

Jeżeli państwo, zobaczycie nawyniki różnych danych epidemiologicznych, to możnazaobserwować, że z jednej stronypacjenci czy z fibromialgią, czy zbólem neuropatycznym, czy prawda lowback pain, czy migreną, no mająniezwykle często duże ro-rozpowszechnienie zaburzeńpsychicznych, w tym zaburzeń lękowych, aleteż zaburzeń depresyjnych.A z drugiej strony pacjenci,którzy mają pierwotnie, prawda, diagnozę depresji,zaburzenia lękowego, no w ciąguswojego życia bardzo często uzyskują diagnozęjednego z zespołów bólowych.

W związku z tym jestto zależność dwu-dwukierunkowa i można bypowiedzieć, że pacjent, który pierwotniema diagnozę czy depresji, czy lęku,w ciągu najbliższych trzech latma, no co najmniej dwa ipół raza zwiększone ryzyko, żedojdzie u niego do diagnozy,zespołu bólowego.Z drugiej strony ten pacjent,który pierwotnie ma zespół bólowy, uniego w ciągu trzech latto ryzyko, że dojdzie do,rozpoznania zaburzenia depresyjnego czy zaburzenialękowego również rośnie mniej więcej dwai pół raza.

Czemu tak się dzieje?No wynika to, zogromnej ilości powiązań patofizjologicznych.Tutaj, pa-państwu przedstawiał,taki schemat pokazujący, jak dużo jestwspólnych elementów centralnego systemu nerwowego,a przede wszystkim układu limbicznego,które ulegają aktywacji zarówno wprzypadku lęku, jak i w przypadku,prawda występowania, bóluczy też przewodzenia bodźców bólowych.To są bardzo często tesame miejsca, które wzajemnie się aktywizują.

To samo, jeżeli chodzio depresję.I w depresji, iw bólu mamy te same systemyneuroprzekaźnikowe.Mamy tą samą rolę czynnikówzapalnych, stresu, oksydacyjnego.Mamy niekiedy, podobne polimorfizmy,

genetyczne.W związku z tym, nonie ma się co dziwić, że,prawda ból i depresjasię wzajemnie wzmacniają, wzajemnie, źlewpływają na swoje rokowanie.Sytuacja wygląda tak, żeból będzie powodował, że efekty leczeniaprzeciwdepresyjnego będą słabsze.Z drugiej strony depresja będziepowodować, że tego bólu będzie więcej,będzie większa skłonność do chronicizacjibólu czy do, wielobólu iwie-większe zapotrzebowanie na leki przeciwbólowe.

No i to samo mamy,jeżeli chodzi o, prawda, bezsenność.Przypominam o takim pojęciu, którenazywa się painsomnią, czyli, bolesnymsnem.Sytuacją, gdzie pacjent z chronicznymzespołem bólowym ma ten ból również,w ciągu, wciągu nocy i ten ból ulegabardzo dużym zaburzeniom.Znaczy ten sen ulega bardzodużym zaburzeniom jakości i ilości.

No i to wynika znowuz tego, że tak samo jakw depresji czy w zespołachlękowych, w bezsenności mamy znowu,zjawisko hiperaktywacji, hipersensytyzacji centralnego systemunerwowego powiązane z hiperalgezją i supresjąanalgezji.I podobnie jak to mamiejsce w przypadku depresji, bezsenność będzienasilała, dolegliwości bólowe,będzie osłabiała efekty leczenia bólu.A z drugiej strony, jeżelibędziemy wpływać na bezsenność w pozytywnysposób, to będziemy mieć lepszeefekty w zakresie, terapii zespołówbólowych.

Daje nam to coś, cosię na zespo-- nazywa zespołem BBLD.Ból, bezsenność, lęk, depresja.Czyli każe nam to myśleć,że pacjent, który ma zespół bólowy,prawie na pewno będzie miećw pakiecie taką kombinację z różnegonasilenia objawów depresyjnych, lękowych ibezsennościowych i one się będą wzajemniezapętlały, wzajemnie się wzmacniały.Oczywiście taki pacjent jestteż często osobą, która ma chorobęsomatyczną i ta choroba somatycznabędzie wzmacniać tą patofizjologię, która napędzanam te zależności w zakresiezespołu, BBLD.

No i w związkuz tym jak to leczyć?No jedną z podstaw doleczenia, są niektóre leki przeciwdepresyjne.Z no, z takimbardzo dużym na-naciskiem na słowo „niektóre”.Dlaczego?

No oczywiście mamy, przedewszystkim duloksetynę, czyli inhibitor wychwytu zwrotnegoserotoniny i noradrenaliny.Lek o wybitnych właściwościach koanalgetycznych.To jest taki lek, którypraktycznie we wszystkich rodzajach bólu, nietylko chronicznego, ale też wsytuacjach bólu ostrego był badany iw zasadzie bez względu nato, jaki sobie nie wymyślimy zespółbólowy, to okazuje się, że,prawda, duloksetyna zmniejsza zapotrzebowanie na lekiprzeciwbólowe, zmniejsza, jakby upośledzeniefunkcjonowania i jakości życia.Związanego z bólem.Czyli to jest taki elementjakby zabezpieczający nam i kwestię bólową,i lękową, i depresyjną,prawda?W tym wcześniej przeze mniewspomnianym zespole, BBLD.

Gdzieś tam na drugim miejscuwenlafaksyna to jest lek o niecopodobnych właściwościach farmakodynamicznych, ale tylkow pewnym wąskim zakresie będący czystymSNRAJ-em.No i ilość badań, ilośćdowodów naukowych na tą koanalgezję jest

już mniejsza niż w przypadku,duloksetyny.Jeszcze kolejnym takim lekiemprzedstawicielem tej samej grupy jest milnacipran.Niedostępny w Polsce, ale dostępnyw Europie.

Dla porządku oczywiście tutaj wartododać, że taką matką, jeżelichodzi o, antydepresanty koanalgetycznejest amitryptylina.Lek też o licznych dowodachw bardzo licznych zespołach bólowych.No ale raczej lek, któregoja nie polecam w POZ-cie zewzględu na liczne przeciwwskazania, działanianiepożądane i interakcje.

To, na co chciałem zwrócićpaństwa uwagę, to w terapii tegopacjenta z bólem, lękiem, bezsennością,depresją mogą też przydać się takieleki, które z punktu widzeniaterapii bólu są po prostu neutralne,ale mogą wspomagać wiele aspektówleczenia bólu.Mówię tu o trazodonie czymirtazapinie jako lekach, które będą promowałysen, czy o vortioksetynie, którama działanie propoznawcze.

I to, o czym wartopamiętać na pewno u pacjenta zbólem i lękiem, z bólemi depresją.No nie myślimy w pierwszejani w drugiej kolejności o inhibitorachwychwytu zwrotnego serotoniny.Dlaczego?Dlatego, że z jednej stronyoczywiście te leki działają przeciwlękowo czyprzeciwdepresyjnie, ale mogą upośledzić namkontrolę bólu, mogą nam zmienić fenotypbólu.One nam nie będą pomagaływ kwestii leczenia przeciwbólowego.

Tak więc no wiadomo, żetaką terapią, po którą będziemysięgać, prawda, w pierwszej kolejnościbędą właśnie inhibitory wychwytu zwrotnego serotoninyi noradrenaliny.Tutaj obrazowo, można zaznaczyć,że będą one zabezpieczały nam trzyelementy tego zespołu, zespołu, tegozespołu BBLD.

No ale też inhibitory wychwytuzwrotnego serotoniny i noradrenaliny mają swojewady.No między innymi tą wadąjest to, że one niestety niebędą poprawiały snu, a nawetmogą doprowadzić do, prawda, indukcji bezsenności,do fragmentacji snu.W związku z tym będziekonieczność zastosowania jakiegoś działania uzupełniającego.W ramach tego działania uzupełniającegoto może być dodanie pregabaliny, októrej zaraz będę więcej mówił,czy dodanie trazodonu czy mirtazapiny, czylitakich elementów promujących sen upacjenta z bólem i lękiem czybólem, i-i depresją.

No i niestety musimy pamiętaćo tym, że, SNRAJe przywszystkich swoich zaletach mają teżliczne wady, które mogą przeszkadzać wdoborze, u pacjenta, któryma wielochorobowość.Pamię-- oprócz tego ryzyka,prawda, indukcji czy eskalacji bezsenności.To są leki, które wpołączeniu z niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi będązwiększały ryzyko krwawień.To są leki, które wpołączeniu, prawda, z tramadolem, petydyną, oksykodonemczy triptanami, czyli prawda,no lekami w różnych zespołach bólowychstosowanymi będą zwiększały, ryzykozespołu serotoninowego.

Następna, kwestia,to są oczywiście liczne interakcje farmakokinetyczne.Em, sumowanie się ryzyka hepatotoksycznego.

Zwłaszcza duloksetyna jest lekiem otakim dużym potencjale, hepatotoksycznym.No i kolejna kwestia,to jest ryzyko hiponatremii.Samodzielnie wysokie ryzyko przy tychlekach, ale też, prawda, ryzykoto się będzie zwiększało, jeżelina przykład będziemy kombinować je zniesteroidowymi lekami przeciw-, -zapalnymi.

No i w związku ztym, w-- u tego pacjenta,którym się dzisiaj zajmujemy, możesię okazać, że dobrą alternatywą, nietylko uzupełnieniem dla SNRAJ-ów, aleprawda alternatywą może być pregabalina.Lek, który zabezpiecza nam bardzodużo elementów tego zespołu BBLD,mogąc, prawda, poprawiać ilość ijakość snu pacjenta z bólem.Oczywiście działający koanalgetycznie i działającyprzeciwlękowo.Ale to, co jest jeszczeistotne, bo pregabalina, powiedzmy w depresjinie ma żadnego działania przeciwdepresyjnego,ale wykazano, że u pacjentów zza-- zespołami bólowymi ona możeredukować, również objawy depresyjne, prawdopodobniewtórnie do-do redukcji, prawdabólu.Więc jakby ta pregabalina bardzodużo tych elementów, ym, teg-tego konglomeratu,objawów nam może,zabezpieczyć.

No i w przeciwieństwie, prawdado, do inhibitorów wychwytuzwrotnego serotoniny i noradrenaliny niemamy tutaj ryzyka zespołu serotoninowego, niemamy ryzyka krwawień.Znikome mamy ryzyko hipo-,-natremii.Nie mamy praktycznie interakcji farmakokinetycznych,czyli bardzo duża wygoda i noewentualnie w jakiś tam sposób,ale nie zawsze musimy uzupełnić todziałanie przeciwdepresyjne.No i to, co jestistotne, wygodne w przypadku p-- prawdapregabaliny to jest kinetyka liniowatego leku.To jest sytuacja dosyć rzadka,jeśli chodzi o leki psychotropowe, gdzieefekt zarówno działania niepożądane, aleprzede wszystkim efekt, prawda terapeutyczny liniowonam przyrasta wraz z dawką.W związku z tym możemysobie łatwo dobierać jakby tą dawkędo obserwowanego efektu, przewidywać ten,ten efekt.

No i, oczywiście takimproblemem, który może być związany zestosowaniem pregabaliny, są niektóre działanianiepożądane.Na pewno się państwo ztym spotkaliście, że pacjenci na pregabaliniena przykład skarżą się na--czasami na zawroty głowy, na senność,na uczucie jakby się napilialkoholu, czasami prawda problemy z pamięciączy z gotowością słowa, czasamiobrzęki obwodowe.Te działania niepożądane częstosą efektem dosyć pochopnego i niedo końca, można powiedziećrozważnego, dawkowania pregabaliny.Dlatego, że podstawą dobrej tolerancjipregabaliny jest po prostu jej powolnemiareczkowanie.Nie-nie zaczynamy od dawki siedemdziesiątpięć miligramów czy pięćdziesię- Nie dajBoże sto pięćdziesiąt miligramów.Zaczynamy od m-- od najmniejszychdawek i powoli co kilka dnije zwiększamy.Nie spieszymy się.To spowoduje, że ten pacjentpo pierwsze nam, przyzwyczai siędo pregabaliny, a po drugiebędziemy mogli precyzyjnie, prawda, zobaczyć,która to dawka tej pregabalinyjest najmniejszą skuteczną, dawką.

Oczywiście pamiętamy, że to miareczkowaniejest też bezwzględnie konieczne wtedy, kiedypregabalina, jest stosowana upacjenta z niewydolnością nerek.

Jeżeli chodzi o d--koanalgezję, działanie adiuwancyjne w przypadku pregabaliny,no to przede wszystkim onama ogromną literaturę we wszystkich typachbólów neuropatycznych, ola--oraz dodatkowo tego nie ma, prawda,w ChPL-ach, pregabalindostępnych w Polsce, ale, trzebato jasno podkreślić pregabalina jestjednym z leków o bardzo dobrzeudokumentowanej skuteczności również, wterapii fibromialgii.

No i, jej dużązaletą jest ogromny, jak-jakby takibardzo szeroki profil bezpieczeństwa, prawda?W większości chorób somatycznych, jakpaństwo tutaj widzą, nie ma jakichśwyraźnych, nie ma jakichś ostrychprzeciwwskazań do jej stosowania.Pamiętamy tylko, że jeśli mamypacjenta z niewydolnością nerek, czyz obniżonym w ogóle GFR,to tutaj zgodnie z ChPL-em,stosownie do GFR-u, zmieniamydawkę początkową i maksymalną.

A druga rzecz, o którejpamiętamy, to raczej pregabaliny nie wprowadzamyu pacjenta z niewydolnością krążenia,dlatego że były opisywane przypadki eskalacjiniewydolności krążenia, natomiast w innych,schorzeniach kardiologicznych może być jaknajbardziej stosowana.

No i, tak jakSNRI-e są takimi lekami,które, świetnie się sprawdzają,prawda, w koanalgezji i świetnie sięsprawdzają u pacjenta, zlękiem czy u pacjenta z depresją,no to też, wartowspomnieć o-o tym działaniu przeciwlękowym pregabaliny,głównie w zespole lęku uogólnionego.To jest ten ro-rodzaj zaburzenialękowego, który państwo najczęściej będziecie spotykaćw swojej praktyce klinicznej.

Czyli pacjent, który ma lękwolno płynący, długotrwały, falujący, z dominacjązamartwiania.Pacjent, który nie możespać, bo leży w łóżku bezsnu, rozmyśla, nie może sięzrelaksować i ma szereg towarzyszących, prawda,objawów somatycznych wynikających z ciągłego,prawda, pobudzenia, wegetatywnego.Ma kołatania, ma uczucie duszności,ma uczucie kuli w gardle.Może mieć, prawda, napięciowe,bóle głowy, może mieć drżenia rąket cetera.

No i, todziałanie pregabaliny, w za-zespołach lękowychjest o-- jak najbardziej zrozumiałe.Ona jest pochodną kwasu gamma-aminomasłowego.W związku z tym możnapowiedzieć, że gdzieś tam mamy powinowactwodo działania trochę po-po-podobnego, jakto o-obserwuje się w przypadku benzodiazepin,ale, z-ze znikomym wporównaniu do benzodiazepiny, ryzykiem, prawda,po-potencjału uzależniającego czy ro-ro-rozwojutolerancji.No i w tym zespolelęku uogólnionego ona jest równie skutecznajak SSRI czy SNRI-e.I również tak samo,jak było w przypadku zespołów bólowych,również u pacjenta z zespołemlęku uogólnionego ona może redukować objawydepresyjne, mimo to, że samodzielniedziałania przeciwdepresyjnego nie ma.

Podobnie jak to jest wbólu, w zespole lęku uogólnionego onabędzie poprawiać jakość i ilośćsnu.W związku z tym jejzastosowanie może wiązać się z tym,że będziemy mieć mniejsze zapotrzebowaniena benzodiazepiny czy na, prawda,leki nasenne u takiego pacjenta.Ona też działa przeciw somatyzacyjnie,czyli cały szereg różnych tych,objawów, tych skarg somatycznych, któretowarzyszą lękowi uogólnionemu ona też będzieskutecznie, redukowała.

I to, co jest istotneoczywiście niekoniecznie musimy ją, prawda,stosować w monoterapii.My możemy ją kombinować zSSRI-ami czy z SNRI-ami u takiego,pacjenta z lękiem, jeślito jest pacjent bardziej trudny,do leczenia.

No i, to cojest olbrzymią zaletą pregabaliny, to jestjej szybki początek działania, prawda?Wtedy, kiedy stosujemy SNRI czySSRI u pacjenta z zaburzeniami lękowymi,no to czekajmy te conajmniej dwa tygodnie, jeśli nie trzytygodnie, na pojawienie się efektuterapeutycznego.Po pregabalinie ten efekt rozwijasię w ciągu kilku dni.A, w związku ztym, że mamy kinetykę liniową isilną zależność dawka efekt, tomy sobie możemy tą dawkę,leku domiareczkowywać i też możemywcześnie jakby ocenić, na ile danadawka jest skuteczna, a naile jest nieskuteczna.

W związku z tym,no podsumowując, możemy ją stosować wtym zespole lęku uogólnionego iw monoterapii, prawda, i, dołączaćdo SSRI-ów czy SNRI-ów, uzyskiwaćdodatkowy efekt uspokajający czy czyn nasenny,zmniejszać zapotrzebowanie na, na benzodiazepinyczy leki nasenne.

I to, co jest ciekawe,no to to jest taki lek,który bez względu na to,czy mówimy o pacjentach z zespołembólowym, czy mówimy o pacjenciez zespołem lękowym, ona jakby wykraczapo to-- po-po-poza to swojetakie typowe, prawda działanie,czy to przeciwlękowe, czy koanalgetyczne,właśnie działając między innymi i naobjawy somatyzacyjne.A przypominam, że oczywiście upacjenta w zespołach lękowych też występująobjawy somatyzacji lęku czy,czy wpływa na, na kwestie ogólnegofunkcjonowania, czy zmniejszenia naprzykład napięcia, mię-mięśniowego czy poprawęsnu.

I kończąc, ten mójwykład, bo w zasadzie można powiedziećwyczerpałem tą tematykę,której-- którą zapowiadałem.Mam do państwa jeszcze jednąogromną prośbę, która wiąże się ztematyką tego pierwszego wykładu.Mianowicie, prowadzimy takie ogólnopolskiebadanie ankietowe, którego celem jest zbadanie,państwa wiedzy na temattego, jak diagnozuje się jedenz zespołów bólowych, jak diag-diagnozujesię, fibromialgię, w jaki sposóbją się leczy.Chcemy zbadać państwa wiedzęna ten temat, dlatego że toposłuży nam do stworzenia poprostu dla państwa o-określonego programu edukacyjnegocelującego, w potrzeby związane,z leczeniem tej choroby.

Ta ankieta jest całkowicie anonimowa.Wypełnienie jej trwa za-zaledwie kilkaminut.Także moja ogromna prośba,żeby pa-państwo zeskanowali kod QRi poświęcili tą, tąkrótką chwilę na wypełnienie tej,ankiety.A wyniki jej będą owocowały,kolejnymi wykładami dla państwa czy,kolejnymi progra-programami, edukacyjnymi.Dziękuję państwu, zauwagę i powoli będziemy przechodzić dopanelu dyskusyjnego.