Panel dyskusyjny 4

Szanowni Państwo, zbliżamy się powoli dokońca naszej dzisiejszej konferencji.Mam nadzieję, że wykłady siępaństwu podobały i sprostały państwa oczekiwaniom.A teraz przejdę do zadawaniaostatnich pytań.Jeśli jeszcze mają państwo jakieśwątpliwości, jakieś pytania, to są toostatnie, minuty na to,żeby, żeby te pytania zadać.

Pierwsze pytanie skieruję dopani doktor Anny Łotowskiej-Ręczmień.Pani doktor, ym, czy dopuszczalnejest jednoczesne stosowanie dwóch opioidów?Miałam pacjentkę przyjmującą, tramadolz paracetamolem oraz plaster z buprenorfinąi zastanawiam się, czy totakie, takie połączenie jest zgodne zzasadami leczenia bólu.Poproszę panią doktor o komentarz.

Znaczy przede wszystkim, łączeniesłabych i silnych opioidów to dobrypomysł nie jest, ponieważ,tramadol będzie zaburzał działanie silnychopioidów przez to, że onsilniej łączy się z receptorem opioidowym.Więc o ile w niektórychbardzo ograniczonych sytuacjach, połączenie dwóchsilnych opioidów rzeczywiście może miećsens, szczególnie wtedy, kiedy onedopełniają swoje działanie.W niektórych przypadkach, na przykład,takich, gdzieś tam zmojej praktyki, praktyki hospicyjnej pierwsze,co mi przychodzi do głowy, to,chociażby połączenie oksykodonu i,małej dawki buprenorfiny.No to połączenie tramadolui buprenorfiny czy tramadolu i oksykodonuto już sensu nie ma.Na coś się musimy zdecydować.

Bardzo dziękuję za odpowiedź.Przejdę teraz do pytania.Wrócimy jeszcze do SSRI-ów.Pytanie do pana profesora.Czy prz-przestawiając pacjentów zSSRI na vortioksetynę należy wykonywać tona zakładkę czy zaczekać dozakończenia terapii, lekiem s-- zgrupy SSRI, SNRI?

Zdecydowanie nie robimy zakładki wtym przypadku, dlatego że musimy pamiętać,że vortioksetyna jest również inhibitoremwychwytu zwrotnego serotoniny.Mamy ryzyko tutaj.Dokładnie.Tutaj mamy ryzyko jakby nakładaniasię dwóch mechanizmów SSRI-owych.Po prostu vortioksetyna to jesttaki sprytny SSRI, który ma całyszereg mechanizmów receptorowych uk-ukrywających, prawda,ten mechanizm SSRI-owy.Dzięki temu nie ma tychdziałań niepożądanych co SSRI-e, ale poprostu nie nakładamy tych lekówna siebie.Czyli najpierw redukujemy stopniowo dawkęSSRI lub SNRI-a, no i wmomencie, kiedy pacjent przez kilkadni bierze już tą najmniejszą dawkęSSRI lub SNRI-a, to dokonujem,dokonujemy podmiany na najmniejszą dawkę,vortioksetyny i eskalujemy jej dawkę.

Bardzo dziękuję za odpowiedź.Myślę, że, że temat zostałjakby wyczerpany.

Pytanie do pana doktoraKamila, Wężyka odnośnie, iniekcji,z witamin z grupyB.Czy skoro mamy preparatydoustne to w ogóle takie iniekcjez witaminami grupy B mająsens i powinny być wykonywane?

Tak, pacjenci bardzo lubią iniekcje,ale nie, nie ma żadnych dowodówna to, że-- znaczy wogóle, uzupełnianie witamin z grupyB w formie iniekcji czyw jakiejkolwiek innej formie, ym, niema sensu w takim wypadku.Natomiast już na pewno niew iniekcjach, ale jest to niestetypraktyka częsta.

To je-- jeżeli mogę, tonawet nie tylko kwestie witamin zgrupy B, ale nawet niesteroidowychleków przeciwzapalnych.To bardzo często- Tak, pacjencibardzo lubią, bo myślą, że wtedy,będzie ten lek działałszybciej i mocniej.

Ale rozumiem, że jeśli niemamy przeciwwskazań do podaży doustnej, czylimamy w-- pacjent może połykaćtabletki, no to dlaczego mielibyśmy zastosowaćiniekcję?Nie ma żadnych dowodów nato, żeby to w jakiś sposóbbyło lepsze czy było związanez mniejszą ilością działań niepożądanych, więc,jak najbardziej nie matakich wskazań do iniekcji.

A jeszcze wracając do,preparatów z witaminami B, toczy takie przewlekłe stosowanie, boczęsto się zdarza, że pacjenci otrzymują,preparaty z witaminami Bprzewlekle i, i proszą o kontynuacjętych recept, to, takjak pan doktor wspomniał, no możeto być, przy-- szkodliwe przyprzedawkowaniu witaminy z grupy-- grupy--witaminy B6.

Tak, tu problematyczna jest witaminaz grupy B6, dlatego że,duże dawki tej witaminy mogądawać [śmiech] neuropatię, my chcemy leczyćneuropatię- Chcemy to leczyć, adajemy, tak ...A powodujemy neuropatię.Więc na pewno przewleklena pewno nie.No nie jest błędem,podanie tych leków przez krótkiczas, mając świadomość ograniczeń itych badań, które za tym stoją.Natomiast na pewno przewlekle nie.

Bardzo dziękuję za odpowiedź.Wrócimy jeszcze do leczenia bólu.Pytanie teraz do pani doktorMagdaleny Kocot-Kępskiej.Pani doktor, czyparacetamol stosowany w bólu trzewnym niebędzie nasilać bólu?Który opioid może być zastosowanyw dolegliwościach bólowych trzewnych przy niedostatecznejskuteczności metamizolu i drotaweryny?Bardzo proszę panią o komentarz.

Jeżeli chodzi, jeżeli chodzi oparacetamol w bólu trzewnym, to napewno on nie nasili bólu.Nie mamy takich danych aniz badań przedklinicznych, ani z badańklinicznych.Pamiętajmy, że paracetamol jest lekiemantyhiperalgetycznym, czyli on zmie-zmniejsza hiperalgezję wkażdym, modelu bólu, au ludzi zne-- zmniejsza również hiperalgezję

poopioidową.On działa centralnie, on działaośrodkowo, więc nie ma możliwości, żebynasilał ból, bo on nasilamechanizmy hamujące ból na poziomie rdzeniakręgowego, więc nie ma możliwości,żeby te mechanizmy przełamać.Tak że tutaj, muszęniestety obalić ten pogląd, że paracetamolpodawany w bólu trzewnym możego nasilić.Nie, nie mamy absolutnie takichdanych ani z badań przedklinicznych, aniz badań klinicznych.On nie będzie najlepszym lekiemoczywiście w leczeniu bólu trzewnego, botak jak, tak jakmówiliśmy wielokrotnie, w niektórych modelach bólutrzewnego on działa przeciwbólowo, wniektórych nie działa.To po prostu jest zawszeindywidualny dobór leku.

Natomiast jeżeli chodzi o analgetykiopioidowe, właściwie tutaj, ym, no większośćanalgetyków opioidowych, które stosujemy: czybuprenorfina, czy tapentadol, czy oksykodon,czy morfina mogą być stosowane.Natomiast najlepszym z nich inajbardziej wskazanym w leczeniu bólu trzewnegomoże być oksykodon, dlatego żeon ma podwójne mechanizmy działania.On działa przede wszystkim przezreceptory kappa, które są bardzo mocnoreprezentowane w układzie trzewnym.One są odpowiedzialne przede wszystkimza to, co czujemy z czewi.Więc tutaj w bólu trzewnymlekami z wyboru, jeżeli miałabym dawaćjakiś opioid, to na pewnozaczęłabym, no od oksykodonu, oksykodon znaloksonem.Jeżeli to nie pomaga, tooczywiście każdy inny analgetyk opioidowy możebyć zastosowany w zależności odsytuacji klinicznej.

Bardzo dziękuję pani doktor.Mamy jeszcze pytanie odnośnie niesteroidowychleków przeciwzapalnych.Jaki, NLPZ wybrać upacjenta, który choruje na chorobę refluksowąprzełyku i do tego niewydolnośćserca?No jeśli, będziemy sięw ogóle decydować na NLPZ wtym przypadku, która s--poproszę panią doktor o komentarz.

To jest bardzo, bardzotrudne pytanie, bo, jeżeli-- niewiem, po co miałabym dawaćpacjentowi NLPZ.Musiałabym mieć bardzo wyraźne wskazaniakliniczne do zastosowania NLPZ-u.Ból typowo zapalny krótkoterminowo.Faktycznie, jak już wszystkie innemożliwości wyczerpałam, no to decyduję sięna NLPZ.Który bym wybrała?Przede wszystkim wybrałabym takie, którema mniejsze ryzyko uszkodzenia przewodu pokarmowego,czyli chociażby coś, codziała-- któryś z NLPZ-ów, który działabardziej na cyklooxygenazę drugą niżpierwszą, czyli zaczynając nimesulid, meloksikam, diklofenak,celekoksyb czy etorykoksyb, boone będą miały mniejsze działanie uszkadzającena błonę śluzową żołądka, ponieważbędą w mniejszym stopniu uszkadzały cyklooxygenazę,typu, typu pierwszego.Sp-- jeżeli weźmiemy poduwagę wydolność krążenia u pacjenta, noto niestety tutaj wszystkie leki,które mają krótki okres półtrwania.

W-- czyli tutaj ztych leków mogłabym zaproponować pacjentowi,tak naprawdę jedynie chyba n-nimesulid,bo on ma stosunkowo krótki okrespółtrwania, i ma stosunkowodobry profil bezpieczeństwa, jeżeli chodzi oukład sercowo-naczyniowy.Natomiast no niestety diklofenak nie,etorykoksyb nie.Celekoksyb też by mógł byćzastosowany.Także to jest bardzo trudnywybór.Niemniej jednak mamy wszystkie ana--wszystkie niesteroidowe leki przeciwzapalne dostępne wPolsce i możemy je dobraćidealnie dla każdego pacjenta.

Bardzo dziękuję za odpowiedź.Pojawiło się jeszcze nowe pytanieodnośnie leczenia bólu.Czy u pacjentów w wiekustarszym, na przykład osiemdziesiąt pięć plusz licznymi zwyrodnieniami można włączaćplastry przeciwbólowe i od czego najlepiejzacząć, jeśli nie działają lekiz pierwszego stopnia drabiny analgetycznej?Może panią doktor Annę,Łotowską-Ręczmień poproszę o odpowiedź.

Znaczy jak najbardziej można włączać,plastry przeciwbólowe i, buprenorfina,z mojego doświadczenia jestbardzo często bardzo dobrym wyborem wtakiej sytuacji.To, na co trzebazwrócić uwagę, to, na kwestiętej dawki początkowej, tak?Bo to, to, gdzie jazazwyczaj widzę problem i to, comi zgłaszają pacjenci jako wcześniejszeniepowodzenia leczenia, to było dużeza-- duże natężenie działań niepożądanych,po zastosowaniu, dawki trzydzieścipięć mikrogramów na godzinę, czylicałego plastra.Jak to wygląda w praktyce?No w praktyce ja,pacjentom zalecam, żeby, na początekte plastry dzielili nawet nacztery części.Dołączam pacjentom, lekiprzeciwwymiotne również, na wszelki wypadek,tak?Tłumaczę, w jakiej sytuacji znich, z nich korzystać, i,bardzo powoli, proszęo zwiększanie, o zwiększanie tejdawki nawet, co, codwie zmiany plastra, jeśli jest,taka potrzeba.Buprenorfina jest lekiem, który madobry profil bezpieczeństwa i który rzeczywiście,jeśli już włączymy goprawidłowo, to najczęściej jest naprawdę bardzodobrze tolerowany, więc, więc jaknajbardziej, moim zdaniem jest todobry wybór.

Bardzo dziękuję za odpowiedź i-Jeżeli mogę dodać.Jeżeli mogę dodać- Przepraszam ...To absolutnie zgadzam się zAnią i tutaj również potwierdzę tozaczynanie od bardzo małej dawkiplastra od jednej czwartej.Od jednej czwartej, plastranajmniejszego, ponieważ, no nie mamy tychmniejszych dawek, które są naświecie, więc ta dawka jest bezpieczna.Natomiast jeżeli miałabym-- jeżeli jaleczę pacjenta z bólem przewlekłym wwieku podeszłym, to stosuję wszystkiemetody, które państwu mówiłam w wykładziena temat metod niefarmakologicznych.Od tensu, przez akupunkturę, doblokad, do psychoterapii, aktywności fizycznej.Absolutnie.I wtedy leki przeciwbólowe sąna-- tak naprawdę tylko dodatkiem doleczenia niefarmakologicznego.

Bardzo dziękuję za ten komentarz.I przed nami ostatnie pytaniew tej, w tym panelu dyskusyjnym.Kieruję je do pana

profesora.Dlaczego pregabaliną handlują dealerzy?Dostaliśmy takie pytanie w os--poprzedniej, sesji i bardzoproszę pana profesora o komentarz.

Tak.No prawdopodobnie wynika to ztego, że pregabalina jest jednym ztrzech takich leków psychotropowych, któremogą być rzeczywiście przez pacjentów nadużywanei mogą mieć pewien potencjałuzależniający.Jeśli mówimy o dawkach naprawdęsupraterapeutycznych, prawda?

Są takie trzy leki psychotropowe.To są supraterapeutyczne dawki kwetiapiny,pregabaliny i tianeptyny.To są rzeczywiście przypadki, gdziete leki mogą mieć potencjał uzależniającyi w pewnych, przypadkachmogą mieć działanie euforyzujące, ale teżsą składnikami różnych mieszanek,w skł-w skład których wchodzą substancjenielegalne i te wyżej wymienioneprzeze mnie leki, czyli one sądodatkiem do jakby używania innych,ym, innych środków.

Najczęściej ten problem nadużywania pregabalinyw tych supraterapeutycznych dawkach to sąnaprawdę wysokie dawki.Trzykrotność na przykład, prawda, dawkimaksymalnej.I to doty-do-dotyczy pacjentów ztak zwaną politoksykomanią, czyli oni używająwielu różnych substancji psychoa-ak-aktywnych inajwiększym ryzykiem obarczeni są pacjenci, którzysą uzależnieni od opioidów.Oni naj-najczęściej są użytkownikami tychwysokich dawek pregabaliny.

Bardzo dziękuję za odpowiedź.To już było ostatnie pytanie.Udało się odpowiedzieć na szczęściena wszystkie odpowie-- na wszystkiepytania, ze wszystkich,sesji.Dziękuję naszym ekspertom zawykłady, za odpowiedzi na pytania, apaństwu dziękuję za, aktywneuczestnictwo i mam nadzieję, że dozobaczenia podczas kolejnej konferencji.A teraz oddaję głos panuprofesorowi.[outro muzyka]