Panel dyskusyjny, część IV

Witamy na panelu dyskusyjnym.No i mamy szereg pytań.W pierwszej kolejności widzęcałą, całe mnóstwo pytań do Panadokt-- pierwszego z brzegu, mianowicie:jak odróżnić brak koncentracji związany zniewłaściwymi nawykami — telefon, rozpraszaniesię — od trudności związanych,z neuroróżnorodnością?

Mhm.Tak, to jest bardzo ciekawepytanie, bo rzeczywiście żyjemy w czasach,gdzie tych rozpraszaczy mamy bardzo,bardzo dużo i zawsze to trzebabrać pod uwagę.Natomiast, w przypadku ADHD,w przypadku, przewlekłego deficytu uwagite problemy z koncentracją uwagiwystępują również pod nieobecność rozpraszaczy takzwanych, ale też występowały wprzeszłości.No, jeżeli ktoś mówi, żew dzieciństwie na lekcjach nie słuchałnauczycieli i rysował w zeszycie,a nie miał wtedy smartfona.I raczej w klasę-- wszkole się na lekcjach nie używasmartfona, no to można domniemywać,że, że to, to nierozpraszacze tutaj grają główną rolę.Bardzo często pacjenci z ADHDjuż takie próby podejmowali, że sięwypróbowali wyłączyć powiadomienia, zmniejszyć korzystaniez mediów społecznościowych, co też pozwalazróżnicować.Natomiast, no, przede wszystkim deficytuwagi w ADHD to jest przewlekły,permanentny deficyt występujący w różnychobszarach i w różnych, zakresachfunkcjonowania, czyli na przykład zapominanieo terminach, spóźnianie się, zapominanie, brakorientacji w czasie.Także zasadniczo, rozprasz-- tak zwanerozpraszacze odgrywają istotną rolę i wramach szkolenia pacjentów z ADHDzachęcamy ich do tego, żeby ograniczaćna przykład używanie mediów społecznościowych,ale zróżnicowanie tego jest zwykle dosyćłatwe.

No i kolejne pytanie: czyw przypadku rozpoznania wszystkie wymienione cechymuszą wystąpić, czy też istniejemożliwość, że niektóre cechy nie wystąpią,bo osoba z deficytem, deficytemuwagi będzie wręcz wykazywać odwrotne skłonności,na przykład w zakresie planowania?No, bardzo dziękuję za topytanie.To jest kolejne bardzo ciekawepytanie, które zwykle zadają jużdoświadczeni psychiatrzy, bo rzeczywiście jestna przykład takie zjawisko, upacjentów z ADHD, ty-- takzwanego perfekcjonizmu.Te osoby muszą mieć bardzouporządkowane biurko, bardzo sprawdzają sw-- wypracowanieczy, czy jakiś artykuł, którypiszą, czy, czy zadanie, które wykonująi dostają-- nadają sobie idostają etykietę perfekcjonistów.Ale te osoby nie robiątego dlatego — wtedy trzeba dopytać,jak ten mechanizm powstał —bo te osoby nie robią tegodlatego, że chcą coś zrobićnajlepiej, tylko wynika to z ichwieloletnich doświadczeń popełniania całego szeregudrobnych drobnych błędów z nieuwagi,gdzie te osoby się wyuczyłyultra kontroli, ultra planowania.Także jak najbardziej,dociekliwość zbierania wywiadu, specjalistycznego wywiadu najczęściejpozwala dojść do tego, skądjest takie hiperplanowanie czy bardzo mocnekontrolowanie, wykonywanych zadań, aleteż skąd na przykład dana osobama, bardzo silne napięciamięśniowe, bo, bo bardzo się starautrzymywać swoje ciało w-bez ruchu,więc napina mięśnie, żeby na przykładnie stukać ręką czy niemachać nogą.To napina mięśnie.Więc o to wszystko trzebadopytywać.

No i jeszcze jedno pytanie,mi się wydaje bardzo ciekawe zpraktycznego punktu widzenia.Do rozpoznania ADHD w gabineciepsychiatrycznym używa się, wywiadu diagnostycznegoDIVA.Jak wie-- jak wiemy, ten,ten wywiad diagnostyczny jest dosyć czasochłonny.Jak się to ma doPOZ, gdzie nie ma tyle czasu,żeby go wykonać?I czy w ogóle lekarzew POZ powinni się-- powinni samizajmować się rozpoznaniem ADHD, czyjednak kierować do, do psychiatry, żebyto rozpoznanie postawić?na całym świecie iwe wszystkich towarzystwach naukowych uważa się,że ADHD powinno być diagnozowaneprzez specjalistę w zakresie diagnozowania ileczenia ADHD, no, w tymprzypadku przez wyspecjalizowanego psychiatrę.Wydaje mi się, że wwarunkach, POZ nie ma wystarczającejilości czasu, żeby postawić wiarygodnerozpoznanie ADHD, bo zanim się postawito rozpoznanie, to trzeba przeprowadzićpełnoprofilowe, pełnowartościowy, pełnowartościowe badanie, psychiatryczne,

specjalistyczne badanie psychiatryczne.Kolejnym elementem jest, kwestionariuszDIVA, który jest niczym innym jakustrukturyzowanym wywiadem.To nie jest kwestionariusz, który,jakoś, -- jakieś punktacje sątutaj bardzo określone czy punktyodcięcia.To jest po prostu ustrukturyzowanywywiad.I teraz ja na przykładnie zawsze korzystam z tego wywiadu,coraz częściej nie korzystam, bopo prostu mam te wszystkie pytaniaw głowie, ale po prostute pytania trzeba zadać.O te, o te dziewięćobszarów w zakresie deficytu uwagi, dziewięćobjawów w zakresie zakresu hyperactivityimpulsivity trzeba podpytać.A jeżeli weźmiemy pod uwagę,że czasami objawy są niejasne, żeczasami ktoś kompensował czy, czykompensuje na przykład nadruchliwość, no towtedy jest jeszcze kolejna pulaczasu potrzebna, żeby to dochodzenie prze-przeprowadzićprofesjonalnie.

Jeszcze jedno wydaje mi sięciekawe pytanie odnośnie prowadzenia pojazdów, prawda?Czy pacjent biorący leki naADHD może prowadzić pojazdy i czymoże to robić bezpiecznie?Jak, z ewentualnymi testaminarkotykowymi?leki psychostymulujące nie są wykrywanew standardowych testach, narkotykowych.Kilka lat temu obecny dzisiajprofesor Woroń informował mnie, że metylofenidatjest wykrywany w jednym laboratoriumkryminalistyki w Warszawie.Być może teraz doszły jakieśinne.Natomiast testy narkotykowe nie wykazująmetylofenidatu, obecności metylofenidatu ani jakichś krzyżowychzjawisk.A co ważne, osoby zADHD to już wspomniałem w ramachmojego wystąpienia, osoby z ADHDbezpieczniej prowadzą samochód, gdy są leczone.Ma-- bardzo proste, mają mniejsze,mniejszą rozpraszalność, są lepiej skupieni natym, co trzeba zrobić, alesą też mniej nerwowi, mniej impulsywni,cierpliwsi.Co na-współcześnie na drogach jestdla nas wszystkich bardzo ważne.

Jeszcze jedno pytanie dotyczące ADHD.Mnie się wydaje, że ciekawe,mnie interesujące jako osoby zajmujące sięmonitorowaniem działań niepożądanych.Mianowicie czy jest możliwość, żebywłączyć metylofenidat u osoby z jaskrą?Proszę państwa, no niestety jesttak, że metylofenidat podobnie jak atomoksetyna,czyli lizoksamfetamina to są leki,które istotnie zwiększają ciśnienie śródgałkowe.Więc jeśli mamy, prawda,jaskrę, no to te leki niemogą być włączane.Tutaj konsultacja okulistyczna nam nic,nic nie da, musimy sięgać jakbypo inne substancje.W-- bezpiecznymi w jaskrzelekami są chociażby bupropion, który teżma wpływ na pewne objawyADHD czy też klonidyna, o którejmoże doktor Rutkiewicz nie wspominał,dlatego że jest to lek jużwysoce specjalistyczny dalszego wyboru, któryw ADHD się stosuje.Natomiast drugą częścią tego pytaniajest pytanie dotyczące przypadku w rodzinie.Młody mężczyzna z ADHD, któryz powodu jaskry-- który ma jaskrępooperacyjną po zaćmie wrodzonej.Czyli pacjent w zasadzie jednooczny,w jednym oku mamy jaskrę pozaćmie wrodzonej, a oko zdrowejest bez jaskry.No tutaj w zasadzie, nooku zdrowemu ten metylofenidat nic niezaszkodzi.No taka jest, taka jestprawda.Także tu jest oczywiście do

konsultacji z okulistą.Co prawda z tym drugimokiem zrobić?Prosilibyśmy o przescrollowanie pytań dalej,dlatego, że nam się nie wyświetlająkolejne pytania.

No i tutaj wydaje misię ciekawe pytanie do pani doktorKocot-Kępskiej.Mianowicie jaka jest skuteczność lowdose naltraksonu w przewlekłym bólu mięśniowo-szkieletowym?Bardzo dobre pytanie, ale jestto już pytanie wysoce specjalistyczne, dlategoże po pierwsze te niskiedawki naltreksonu stosowane są właściwie tylkow poradniach leczenia bólu jakotakie leczenie ostatniej szansy.Mamy pojedyncze badania, oczywiście upacjentów z fibromialgią, ale naprawdę sąto pojedyncze badania.I powiedziałabym tak, no oczywiście,jeżeli pacjent jest w poradni leczeniabólu, to my to leczeniewłączamy.Natomiast absolutnie nie może tobyć leczenie pierwszego wyboru wprowadzane wgabinecie POZ.Także mamy pacjentów, u którychjest to skuteczne.Natomiast nie mogę powiedzieć, żeu wszystkich pacjentów na pewno naltreksonw niskiej dawce pomoże.Ja mogę dodać, że jednaz moich doktorantek, pani doktor AnnaJulia Krupa, która pracuje umnie w zakładzie i zajmuje sięteż konsultowaniem pacjentów z fibromialgią.Też ten low dose naltreksonw fibromialgii stosuje, tak jak panidoktor wspomniała, wyłącznie jako terapiano bardzo dalekiego wyboru, kiedy wszystkieinne metody się nie sprawdzają.I rzeczywiście u tych pacjentówu niektórych to daje rezultaty, alepamiętajmy, że to są jużpacjenci wysoce lekooporni.W związku z tym tutajszansa na sukces terapeutyczny jest odpowiednio,odpowiednio mniejsza.

Jest też pytanie odnośnie...Tak.Do jakich źródeł zajrzeć, gdyjesteśmy z pacjentem w gabinecie ipotrzebujemy szybko dobrać optymalne leczenieprzeciwbólowe?Do jakich źródeł zajrzeć?Dobrze-- dobre pytanie.Przede wszystkim chyba musimy sobiezadać takie pytanie, jaki jest mechanizmpowstawania bólu u tego pacjenta?Musimy się nad tym zastanowić.Jeżeli sobie odpowiemy na topytanie, no to wdrażamy leczenie zgodnez zaleceniami.Jeżeli mamy ból zapalny, towiadomo tutaj leki niesteroidowe, przeciwzapalne czykonsultacje reumatologiczne.Jeżeli mamy ból neuropatyczny, toleki adiowantowe, jeżeli mamy ból nocyplastycznyrównież leki adiowantowe.To jest chyba najważniejsze pytanie.Drugim pytaniem jaki-- jak silnyjest ból u pacjenta?Prawda?Bo to też nam wpewien sposób warunkuje dostosowanie, dobranie lekuprzeciwbólowego.A do jakich źródeł sięgnąć?No, mogę polecić wykłady, którerównież prowadzimy w ramach Naczelnej IzbyLekarskiej czy skrypty, które publikujemychociażby w redakcji razem z profesoremJanem Dobrogowskim czy profesorem JerzymWorniczkiem, które są w tej chwilidostępne w w-- dostępne wsprzedaży.Więc to chyba jest takanajbardziej wiarygodna i najnowsza wiedza naukowadotycząca leczenia bólu.Ja bym chciał jeszcze teżpaństwa zachęcić do lektury czasopisma Ból,który jest współprowadzony przez PaniąDoktor, który można powiedzieć jest takimramieniem Polskiego Towarzystwa Badania Bólu

na skalę tutaj naszego kraju.To są absolutnie up todate najważniejsze informacje zgodne z wytycznymi.Świetne czasopismo i bardzo serdeczniePaństwa zachęcam.-ymm, pytanie ja myślę, żedo, do pana dok-doktora Mal-Malczaka.Czy jakieś jeszcze siępanu doktorowi uwagi, komentarze na-nasuwają?

Mhm.Z perspektywy właśnie pracy,lekarza rodzinnego, lekarza POZ, to tutajodnośnie do wykładu pani doktor.Tam pojawiły się właśnieleki pierwszego i drugiego wyboru, jeżelimówimy o pacjencie z bólem,które, bardzo mnie to cieszy, żezostało tak zaakcentowane, że powinniśmywręcz nawet to wprowadzać w POZ-ecie,żeby, no pacjent nie utknąłw kolejce do poradni leczenia bólu,cierpiąc w tym czasie.Chciałbym dopytać o możliwośćaplikacji plastrów z kapsaicyną, które teżtam były wymienione.Z tego, co kojarzę,to, raczej, tak, wymagato też przygotowania z-odpowiedniego zarównopacjenta, jak i personelu.Czy da radę w praktyceto robić, czy może jednak tenelement zostawić poradniom leczenia bólu,a my powinniśmy skupić się natych wszystkich pozostałych?

Raczej tutaj doktorze, powinniśmy się--powinniśmy to zostawić poradniom leczenia bólu,bo tak, po pierwsze plasterz kapsaicyną jest obecnie niedostępny wPolsce, jest dostępny tylko wramach badań klinicznych.No i poza tym aplikacjaplastra musi się odbywać przez zespół,który został, przeszkolony, dlategoże wyobraźmy sobie aplikowanie ośmioprocentowej kapsaicyny.Jest to tak ogromnie bezznieczulenia, jest to ogromnie piekący ból,którego, no, nie da sięprzeżyć.Więc, ten obszar, naktóry aplikujemy plaster wcześniej musi byćpo prostu znieczulony.My zwykle stosujemy krem Emla,no ale, ale to musibyć właśnie zrobione w warunkachporadni leczenia bólu.No ja również zakładałam tenplaster wielokrotnie i oczywiście musi byćdo tego specjalna przyłbica, specjalneubranie, specjalne rękawiczki.No pamiętam, że zatarłam sobiekawałek gołej skóry na nadgarstku.Tak, rzeczywiście, no był tomały obszar, ale faktycznie bardzo silnetakie piekące doznanie.No wyobrażamy sobie chociażby jakkroimy paprykę chili, potem sobie przypadkiemwsadzimy palec do oka, prawda?No więc jest to, możnato opisać, że jest to, jestto większe, większa dolegliwość bólowa.Więc tutaj zostawmy to dla,dla poradni leczenia bólu.

Podobnie jeżeli toksynę, mówimy otoksynie botulinowej.Natomiast całą farmakologię do momentunawet silnych opioidów czy nawet zsilnym opioidem można wprowadzać wwarunkach POZ jak najbardziej.Super, Dziękuję.

Ja-jam-jam mam pytanie jeszcze dopani doktor odnośnie NLPZ-ów, prawda?Mówiła pani doktor o takimrozgraniczeniu, przewadze działania na COX-1 czyna COX-2, czy w zakresiew ogóle leczenia bólu te poszczególnecząsteczki NLPZ-ów, które bardziej wpływająna COX-1 można jakoś rozgraniczyć?Są takie, które są bardziejużyteczne mniej?Ech, znaczy chyba wszystko się--wszystko polega na tym, że powinniśmydobrać-- mamy tyle tych NLPZ-ów,że właściwie jesteśmy w stanie dobraćidealny NLPZ dla danego pacjenta-Mhm.-biorąc pod uwagę zarówno bezpieczeństwoz układu sercowo-naczyniowego, jak i zprzewodu pokarmowego, prawda?Bo jeżeli mamy NLPZ-y, któredziałają bardziej na COX-1, to wiadomo,że one będą, no niecogorsze w stosunku do przewodu pokarmowego,ale z drugiej strony troszkębezpieczniejsze dla, układu sercowo-naczyniowego.Więc to zawsze jest bardzotrudna-- bardzo trudny wybór.I rzeczywiście wybierając NLPZ japatrzę na te trzy parametry.Czy jest to bardziej chodzimi o zmniejszenie bólu, czy zmniejszeniestanu zapalnego?Jakie jest ryzyko sercowo-naczyniowe ijakie jest ryzyko z przewodu pokarmowego?Tym się kieruję.Mhm.Ale co jeszcze chciałam podkreślić,to, em, bardzo często też widzę,że tak jeden NLPZ niepomaga, no sięgamy po inny isięgamy po trzeci, czwarty, piąty.Jeżeli jeden nie pomógł, toraczej następne też nie pomogą.To wtedy musimy się zastanowić,czy to nie jest inny mechanizmpowstawania bólu po prostu.I również to, co bardzoczęsto widzę, na co, no chybapowinnam wszystkich, wszystkich nas uczulićjako pracowników ochrony zdrowia.Nie łączymy NLPZ-ów systemowo zesobą.Oczywiście są tacy pacjenci, chociażbymam-- w zeszłym tygodniu widziałam pacjentkę,która była u reumatologa, ortopedy,neurologa i lekarza rodzinnego.Potem trafiła do mnie.Od każdego lekarza w dobrejwierze oczywiście dostaje NLPZ, ponieważ skarżysię na dolegliwości bólowe.Każdy z nas w dobrejwierze, chcąc pomóc pacjentce, przepisuje tenlek.Okazało się, że za-zażywa czterypreparaty tego sam-- tej samej substancjipod różną nazwą.Oczywiście objawy niepożądane, wiadomo.Także tutaj zwracamy uwagę nato, co, inni lekarze zapisują.Pacjenci bardzo często również,co jest w Polsce nagminne, pożyczająleki od sąsiadki- Od gośćcikowej,tak, tak.Reklamami telewizyjnymi, prawda?To jest ogromny problem.To tutaj nawet nie dotyczyto tylko NLPZ-ów, ale leków równieżnasennych, leków przeciwdepresyjnych, silnych analgetykówopioidowych, co już w ogóle jest,no takim, no powiedzmy bardzoniebezpieczne.Także tutaj zwracamy uwagę nato jeden NLPZ systemowo.

Jeżeli nie pomógł, to raczejdrugi na pewno też nie pomoże.Zastanówmy się, być może jestinny mechanizm powstawania bólu u tegopacjenta.Jeśli chodzi o tę preskrypcjęleków, to też my jako lekarzerodzinni, lekarze POZ mamy tęmożliwość podejrzenia tych recept wystawionych nawetspoza naszą przychodnią.To ja też apeluję, żebyśmykorzystali z tego tak na codzień, bo nawet jeżeli tonie my wypisujemy ten kolejny NLPZna przykład, to możemy naweti przy okazji wypatrzeć, że pacjentdostał kilka, no wystarczy dwachociażby i możemy zainterweniować i, nozapobiec tym działaniom niepożądanym, jeszczezanim się pacjent do nas zgłosi,na przykład z krwawieniem zprzewodu pokarmowego.To co ja jeszcze bardzoczęsto robię, to oczywiście, jeżeli mampacjenta w wieku podeszłym ipo-podejrzewam, że stosuje polifarmakoterapię, proszę, żebypacjent przyniósł wszystkie leki, którema w domu.Wszystkie, absolutnie wszystkie, które matam przy łóżku czy w szufladce.No i rzeczywiście pacjenci przynoszącałe siatki leków, połowę z tegowyrzucamy, a druga połowa tosą najczęściej suplementy diety, które teżwyrzucamy.Także to naprawdę warto zrobić,bo połączenia leków, no--Wydaje mi się,że suplementy diety to jestw ogóle temat na sesję specjalną.Bardzo ważne zagadnienie, podobnie jakpreparaty pochodzenia roślinnego.

No i ostatnie pytanie nakonferencji i w tej sesji dopana doktora Brutkiewicza.Czy podejrzewając ADHD u dorosłegopacjenta można w POZ włączyć leczeniejeszcze przed wizytą u psychiatry?Ja zacznę może z drugiejstrony.Miejmy świadomość, że kilka miesięcytemu odbyła się dyskusja mailowa wzakresie członków European Adult ADHDNetwork, czyli specjalistów leczenia ADHD udorosłych w Europie.Ile czasu zajmuje Wam zdiagnozowanieADHD?Ja w tej dyskusji bardzoszybko przestałem brać udział z tegowzględu, że przedstawiciele większości krajówWielkiej Brytanii, Włoch, Holandii pisali oby-- ile wizyt to mazająć.Pisali o pięciu, sześciu wizytachi o całym szeregu różnych badań,które trzeba wykonać.A z drugiej strony kiedyśteż odbyła się taka dyskusja naforum jednego z kongresów międzyprofesorem Wolańczykiem, czyli wybitna postać, pionierw ogóle problematyki ADHD wPolsce, psychiatra dzieci i młodzieży, amoją skromną osobą, gdzie ktośzadał pytanie, czy można rozpoznać ADHDw czasie jednej wizyty psychiatrycznej?Ja uważam, że można, nobo mamy kryteria diagnostyczne i jeżelinie ma wątpliwości, to możemyto rozpoznanie postawić i profesor Wolańczykteż to, też to potwierdził,że można, aczkolwiek zdarza się torzadko i myślę, że przyodpowiednim doświadczeniu i biegłości lekarza POZ-uprawdopodobnie te pytanie, odpowiedź nato pytanie byłaby pozytywna.Natomiast ja mam w swoich,wśród swoich pacjentów kilkunastu lekarzy POZ,którzy byli bardzo przekonani doswojego rozpoznania, ale jednak przyszli dospecjalisty, żeby to zweryfikować.No bo mówiąc no, niewprowadzamy tutaj jakiegoś zwykłego, zwykłego suplementudiety, tylko, tylko poważny lek.Także jeżeli ktoś się czujena siłach, ja nie widzę przeciwwskazań.Każdy lekarz może przepisać każdąreceptę.Natomiast dla mnie diagnozowanie ADHDzazwyczaj jest proste, natomiast w przypadkuosób, które nie mają odpowiedniegoprzeszkolenia, to może być problem.

Proszę państwa, na tym zakończymynaszą sesję związaną z debatą, zpytaniami i odpowiedziami.No i będziemy kończyć wogóle konferencję.Bardzo państwu dziękuję za uczestnictwobardzo liczne.Mam nadzieję, że Państwa wykładyzaciekawiły, że były dla Państwa cennymźródłem wiedzy.Zapraszamy następnym razem.Bardzo dziękujemy i do zobaczenia.