Pregabalina w POZ

Witam ponownie. Zapraszam na kolejny wykład, który mam przyjemność wygłosić. Obiecuję, że jeśli chodzi o moją osobę, to już jest ostatni wykład dzisiejszego dnia. Będziemy zajmować się na tym wykładzie kwestią zastosowania pregabaliny w POZ. Jest to wykład pod patronatem firmy Sandoz.

Jeżeli chodzi o pregabaliny, proszę państwa, farmakologicznie to jest pochodna kwasu gama-aminomasłowego, która ma bardzo swoisty mechanizm działania, mianowicie, ona łączy się z napięciowo zależnymi presynaptycznymi kanałami wapniowymi i efektem tego jest hamowanie uwalniania różnych neurotransmiterów pom-pobudzających komórki nerwowe. Czyli trochę jest tak, że można powiedzieć, że częściowo to działanie pregabaliny jest, no, podobne efekty tego działania do działania benzodiazepin. Oczywiście mechanizm jest tego inny, dlatego, że benzodiazepiny działają przez receptory GABA. One po prostu, można powiedzieć, usypiają w pewnym sensie komórkę, nerwową. Tutaj mamy efekt ta-taki, że ta komórka nerwowa jest mniej pobudzana, neurotransmiterami po-pobudzającymi.

Ale, efekt, jaki z tego mamy, z tego specyficznego mechanizmu działania pregabaliny, no, można powiedzieć, jest bardzo ciekawy, dlatego że z jednej strony mamy to, co mówiłem. Mamy to podobieństwo trochę do benzodiazepin, czyli bardzo efektywne działanie przeciwlękowe pregabaliny i działanie uspokajające, a z drugiej strony mamy działanie redukujące nasilenie bólu. Pregabalina przecież jest lekiem stosowana i w lęku i, prawda, w zespołach bólowych. No i dodatkowo działanie przeciwdrgawkowe. W związku z tym, no, z tego wynikają wskazania rejestracyjne, prawda? Leczenie bólu neuropatycznego, oprócz bólu neuropatycznego, to jest też duża efektywność fibromialgii. Ja o tym jeszcze będę mówił. Leczenie napadów częściowych — o tym mówić nie będę. No i leczenie zaburzeń lękowych, gdzie można powiedzieć, ta rola pregabaliny jest naprawdę, naprawdę ogromna.

No, jak mówimy o tych jeszcze właściwościach pregabaliny, bardzo ciekawą cechą tego leku — co jest rzadkie, jeśli chodzi o leki psychotropowe — jest kinetyka liniowa, czyli mamy bardzo silną zależność dawka-efekt, miareczkując

tą pregabalinę, w miarę jaktą dawkę zwiększamy, widzimy z regułyprzyrost efektu, czy to efektupra-prawda, związanego z redukcją bólu, czyto efektu przeciwlękowego i efektuuspokajającego.W związku z tym wartotą pregabalinę miareczkować, za-za-zaczynać od mniejszejdawki, na przykład, prawda, odsiedemdziesięciu pięciu miligramów i powoli dostosowywaćdo efektu klinicznego i tolerancji,aż do, prawda, tej, tej dawkimaksymalnej sześćset miligramów.Oczywiście większe dawki pregabaliny tosą dawki podzielone dwa, trzy razydziennie.

No i jeżeli chodzi ozastosowanie pregabaliny — na pewno tojest lek, o którym wartopamiętać w kontekście zespołu lęku uogólnionego,jednego z najczęstszych zaburzeń lękowych,które na pewno Państwo w gabineciePOZ bardzo często spotykacie.Czym zespół lęku uogólnionego sięcharakteryzuje?Przede wszystkim zamartwianiem się.To jest chroniczne martwienie sięo różne rzeczy, o sprawy dniacodziennego, o zdrowie bliskich, oto, że coś się może wydarzyć,że coś mogłem zrobić źle.To zamartwianie się musi trwaćwiele miesięcy, co najmniej sześć miesięcy.No i skoro martwimy sięcały czas, no to w związkuz tym mamy szereg objawówsomatycznych lęku, pra-prawda?Mamy sytuację, że ta osobaskarży się na tachykardię czy nanierówne bicie serca, na dys-dyskomfortw klatce piersiowej, ma różne zaburzeniażołądkowo-jelitowe, ma zwiększoną potliwość, prawda?Drżenia ciała często, uczuciesuchości w jamy— w jamie ustnej,może mieć uczucie kuli wgardle, prawda?Uderzenia gorąca.Ale też takim bardzo ważnymelementem, jest zwiększone napięcie mięśniowe,często bóle głowy typu napięciowego,o których już dzisiaj mówiliśmy.No i jakby taka nadmiernareakcja na, na, na bodźce.Czyli zamartwianie — to jestpierwsza sprawa.Druga sprawa — szereg objawów,prawda, fizykalnych, typowych dla pobudzeniaautonomicznego, wygórowana reakcja na bodźce,nadwrażliwość na bodźce — ktoś sięboi, że na przykład dzwonitelefon czy dzwoni dzwonek do drzwi.Niemożność relaksacji i problemy zesnem.Taka o-osoba z zespołem lękuuogólnionego często ma to do siebie,że po prostu leży włóżku bez snu, rozmyśla, nie może,prawda, wprowadzić się w stanukojenia.

Jeżeli chodzi o leczeniezespołu lęku uogólnionego, można je podzielićna podstawowe, ciągłe, no iwspomagające, bardziej doraźne.Elementami leczenia podstawowego sąnie tylko inhibitory wychwytu zwrotnego serotoninyi serotoniny i noradrenaliny, ale

również pregabalina jest równorzędnym tutaj wyborem,jeżeli chodzi o leczenie podstawowezespołu lęku uogólnionego.W stanach lekoopornych też wykorzystujesię kwetiapinę, ale to już jakbyjest domena dla psychiatry, anie dla, pra-prawda, lekarza pierwszego kontaktu.Oczywiście to leczenie podstawowe możebyć wspomagane krótkoterminowym stosowaniem benzodiazepin, lekównasennych z grupy Z czyteż buspironem, czy też tra-trazodonem, opipramolemczy histaminolitykami.

W jaki sposób tapregabalina w zespole lęku uogólnionego sięsprawdza?No, sprawdza się znakomicie.Są liczne badania kontrolowane, którepokazują jej efektywność porównywalną do inhibitorówwychwytu zwrotnego serotoniny czy serotoninyi noradrenaliny we wszystkich grupach wiekowych— i u młodych dorosłych,i u pacjentów w podeszłym wieku. Noi co jest też istotne,pregabalina sprawdza się u pacjentów trudnych,czyli nie tylko jako lekpierwszego wyboru, ale sprawdza się teżu pacjentów, którzy nie dokońca optymalnie zareagowali na inhibitor wychwytuzwrotnego serotoniny czy serotoniny inoradrenaliny.Możemy na tą pregabalinę zamienićalbo możemy ją dodać do tegowcześniejszego leku, który nie dałpełnego efektu terapeutycznego.

Co jest też istotne, onanie działa tylko na lęk.Okazuje się, że co prawdaona nie ma samodzielnego działania przeciwdepresyjnego,ale u pacjentów z lękiemuogólnionym redukuje objawy depresyjne, no ico jest istotne, też działana bezsenność.To jest lek promujący senuspokajający w nocy.Wspominałem o tym elemencie leżeniaw łóżku bez snu z zamartwianiemsię.Pregabalina na to może bardzodobrze zadziałać, więc włączenie pregabaliny doleczenia może zmniejszyć zapotrzebowanie nazastosowanie benzodiazepin czy też leków zgrupy Z, czy nawet możewyeliminować tą konieczność zastosowania benzodiazepin czyleków z grupy Z.

Również pregabalina bardzo dobrze redukujeobjawy różnorakich somatyzacji, między innymi za-zaburzeńz przewodu pokarmowego czy dyskomfortuw klatce piersiowej, czy objawów mięśniowo-szkieletowych,czyli te-tego całego komponentu fizykalnego,który towarzyszy, prawda przewlekłemu lękowi izamartwianiu się.To, co jest też-- to,co ją odróżnia od inhibitorów wychwytuzwrotnego serotoniny i serotoniny inoradrenaliny, to jest szybki początek działania.Państwo na pewno doskonale wiedzą,

że na efekt SSRI czy SNRIczekamy dwa tygodnie, a jeślito jest pacjent w podeszłym wieku,to czekamy nawet cztery tygodnie.Zarówno w leczeniu zaburzeń depresyjnych,jak i akurat tutaj interesujących naszaburzeń lękowych.Pregabalina jest lekiem, który dajeefekt w ciągu kilku dni.Ponieważ towarzyszy temu efekt uspokajający,to nie musimy z reguły dokładaćbenzodiazepin.No i co jest istotne,że, jeżeli nie mamy reakcjiterapeutycznej w ciągu dwóch tygodni,to jest to wskazanie do tego,że tą dawkę pregabaliny musimyzwiększyć, czyli zupełnie inaczej niż przySSRI-ach albo jeżeli ta dawkapregabaliny w ciągu dwóch tygodni zastosowanabyła wysoka, to raczej jestto wskazanie do tego, że onasię może nie sprawdzić iszukamy innego leku.Czyli tutaj dosyć szybko sięmożemy dowiedzieć, jaka jest efektywność pregabalinyi czy ona, czy onadziała.Nie musimy, nie musimy długoczekać.Można ją stosować w monoterapii,można ją dołączać do SSRI-ów czySNRI-ów po to, żeby naprzykład jeżeli pacjent bierze SSRI czySNRI mieć większy efekt przeciwlękowy,zmniejszone zapotrzebowanie na leki uspokajające czy,czy nasenne.

Oczywiście oprócz lęku uogólnionego pregabalinajest lekiem mającym duże zastosowanie wzespołach bólowych.No i zobaczmy.Jeżeli chodzi o bóle neuropatyczne.Najlepsza jakość dowodów i jakbynajwyższy stopień rekomendacji, jak zobaczymy wyniki,prawda, metaanalizy, metaanaliz wielu badańno to pregabalina, obok oczywiście inhibitorówwychwytu zwrotnego serotoniny i noradrenalinyczy gabapentyny, jest lekiem o bardzowysokiej efektywności w przypadku bólówneuropatycznych.Co jest istotne, jak mamypacjenta z bólem, u którego stosujemypregabalinę, on nie tylko redukujenasilenie bólu, ale też zmniejsza towarzyszącebólowi objawy lękowe, objawy depresyjne,czy też bezsenność, no i poprawiajakość i ilość snu.Czyli mamy tutaj nie tylkoprawda leczenie na sam ból.To jakby mówię to wzwiązku z wcześniejszym wykładem pana profesoraWoronia, który mówił o tym,że przecież ból jest zjawiskiem złożonym,towarzyszą mu różne inne symptomy,więc pregabalina jest takim lekiem, gdziedużo elementów zespołu bólowego onajest w stanie zabezpieczyć.No i oczywiście jest lekiembardzo dobrze działającym w fibromialgii, czyliw takim zespole pra-prawda chronicznego,

wielomiejscowego bólu, któremu towarzyszy często nieefektywnośćsnu, mgła mózgowa, męczliwość iporanne napięcie, poranna sztywność kończyn.Generalnie jest tak, że taefektywność pregabaliny jest równie dobra jakna przykład duloksetyny czy prawda,wenlafaksyny, ale przy okazji pregabalina znowututaj włącza ten swój dodatkowyelement efektu klinicznego, czyli poprawia senu tych pacjentów, polepsza jakośćsnu, zmniejsza męczliwość i oczywiście możebyć dołączana do innej farmakoterapiifibromialgii, czyli możemy ją sobie dołączyćdo duloksetyny czy możemy jąsobie dołączyć do prawda, wenlafaksyny.Jaki jest profil tolerancji ibezpieczeństwa pregabaliny?

Ano, jest on generalnie bardzodobry.Zobaczmy.Pregabalina jest między innymi lekiem,który nie jest w ogóle metabolizowanyw wątrobie, nie ma wpływuna izoenzymy wątrobowe, nie ma wpływuna- wpływu na pracę komórekwątrobowych.No i w związku ztym możemy spokojnie stosować ją prawda,w chorobach wątroby, nie jestlekiem hepatotoksycznym, nie wymaga również redukcjidawki u pacjenta z niewydolnościąwątroby.Zobaczmy, że jeżeli mówimy oalternatywie w leczeniu na przykład lękuuogólnionego czy lęku o al-alternatywietakiej jak inhibitory wychwytu zwrotnego serotoninyczy prawda serotoniny i noradrenaliny,no to na przykład już umiarkowanąhepatotoksycznością charakteryzuje się sertralina czyparoksetyna, czy wenlafaksyna, a znaczącą duloksetyna. Jeżelichodzi o niewydolność wątroby tutajSSRI i SNRI w bardziej zaawansowanejniewydolności wątroby ich dawki musząbyć zredukowane.Pregabaliny U mnie, jeżeli chodzio jaskrę.Tutaj również pregabalina jest bezpieczniejszymwyborem niż inhibitory wychwytu zwrotnego serotoninyczy serotoniny i noradrenaliny, którena początku, zaraz po wprowadzeniu wjaskrze mogą nieco ciśnienie śródgałkowezwiększyć.Potem to ulega normalizacji.No ale te pierwsze dnipo ich włączeniu mogą być, mogąbyć nieco nerwowe.Pamiętajmy jednak, że pregabalina jestlekiem wydalanym, eliminowanym praktycznie wyłącznie przeznerki.W związku z tym jejpoziom eliminacji zależy od GFR.Czyli jeżeli mamy pacjenta zobniżoną filtracją kłębuszkową, to my musimydawkowanie pregabaliny dostosować do GFR.Na ten temat macie Państwo

dokładnie informacje w HPL-u, więc poprostu zaglądamy do HPL-u idostosowujemy do, prawda, GFR-u dawkę początkowąpregabaliny oraz możliwą dawkę maksymalną.

Jeżeli chodzi o inne chorobysomatyczne.Generalnie, czy w cukrzycy, czyw padaczce, czy w chorobie Parkinsonamożemy stosować.Jeżeli chodzi o ciążę, totutaj ten stopień bezpieczeństwa pregabaliny jestporównywalny do inhibitorów wychwytu zwrotnegoserotoniny czy serotoniny i noradrenaliny.Czyli jest to względnie bezpiecznaterapia.Jeśli musi być, to, toją stosujemy.Jeśli chodzi o karmienie —tutaj lekami tymi najbezpieczniejszymi są jednaksertralina, paroksetyna czy wenlafaksyna.Stopień bezpieczeństwa pregabaliny jest możnapowiedzieć o oczko niżej.To jest mniej więcej takistopień bezpieczeństwa jak duloksetyny, ale generalnienie jest bezwzględnie przeciwwskazane karmienieprzy terapii pregabaliną — musimy poprostu zobaczyć, czy u dzieckanie występują jakieś działania niepożądane.

W chorobach serca jedyny tutajelement bezpieczeństwa, bo pregabalina nie wpływana przewodnictwo.Ale jeśli mamy pacjenta zniewydolnością krążenia, to akurat u tegopacjenta być może pregabalina niejest najlepszym rozwiązaniem lub wymaga środkówostrożności, dlatego, że są pojedynczedoniesienia o dekompensacji niewydolności krążenia, takiejzaawansowanej, zaawansowanej niewydolności krążenia.

Jeżeli chodzi o tolerancję —pregabalina może dawać zaburzenia seksualne, aleryzyko tych zaburzeń seksualnych jestmniejsze niż po inhibitorach wychwytu zwrotnegoserotoniny lub serotoniny i noradrenaliny.To jest pierwsza sprawa.Pregabalina może nieco dawać wzrostu,wzrostu masy ciała.To ryzyko jest większe niżprzy SSRIach i SNRIach, ale dużomniejsze niż przy paroksetynie, którato ryzyko wzrostu masy ciała mano wyraźnie, wyraźnie większe.Absolutnie pregabalina u pacjenta zotyłością czy zespołem metabolicznym nie jestprzeciwwskazana.Musimy tylko zwrócić uwagę nato, czy, prawda, w jakimś tamstopniu dojdzie do przyrostu wagiciała.Nie jest to reguła, tojest, prawda, coś, co może, comoże wystąpić.

Pojawiają się pytania odnośnie ryzykauzależniającego.Są doniesienia o, prawda, uzależnieniuod pregabaliny, ale musimy sobie jasnostwierdzić ten potencjał uzależnienia-- uzależniającypregabaliny jest daleko, daleko, daleko mniejszy

niż benzodiazepin i leków zgrupy ZET.To jest pierwsza sprawa iże uzależnienie od pregabaliny obserwowano wspecyficznych grupach pacjentów.To są pacjenci albo uzależnieniod opioidów, albo, albo z politoksykomania,czyli już używający bardzo wieluróżnych substancji narkotycznych.I to są pacjenci, którzystosują supraterapeutyczne dawki pregabaliny, czyli wyraźniewięcej niż sześćset miligramów natobę.Więc jakby ten— to, toryzyko uzależnienia nie jest jakieś, jakieśbardzo duże.Musimy o nim pamiętać, alepregabalina jak najbardziej jest lekiem możliwymdo przewlekłego stosowania.Tutaj nie ma takich ograniczeń,jak w przypadku benzodiazepin czy Zetek,gdzie no po paru tygodniachmusimy się z tego leczenia wycofywać.

Jeszcze jedna zaleta pregabaliny: brakmetabolizmu wątrobowego i brak wpływu naizoenzymy wątrobowe.Na czerwono Państwo macie szeregleków, które mają olbrzymi potencjał interakcjilekowych.To są wszystkie leki trójpierścieniowe,to jest paroksetyna, fluoksetyna i fluwoksamina.No a na zielono te,które mają najmniejsze ryzyko interakcji farmakokinetycznych.No to właśnie, jeżeli chodzio leki przeciwdepresyjne, to jest wortioksetyna,a jeśli chodzi o inneleki, no to właśnie jest pregabalina.Co jeszcze możemy o niejstwierdzić?

W przeciwieństwie do inhibitorów wychwytuzwrotnego serotoniny czy serotoniny i noradrenalinynie mamy ryzyka zespołu serotoninowego,jeżeli chodzi o pregabalinę, czyli pamiętamy,że jak połączymy SSRI czySNRI, czy z tramadolem, czy zoksykodonem, o którym mówił panprofesor Woroń, czy z tryptanami, czyalkaloidami sporyszu, czy z dekstrometorfanem.Tutaj jest jednak pewne ryzykowystąpienia zespołu serotoninowego.Pregabalinę z tymi lekami połączyćmożna.No i w przeciwieństwie doSSRIów czy SNRIów nie daje onaryzyka krwotocznego, czyli można jąbezpiecznie łączyć czy z NOAK-ami, czyz warfaryną, prawda, czy zinhibitorami wychwytu zwrotnego serotoniny.W związku z tym wydajemi się, że pregabalina jest bardzotakim atrakcyjnym wyborem dla leczeniazespołów bólowych i zespołów lękowych wpraktyce POZ.Bardzo Państwu dziękuję za uwagęi zapraszam do panelu dyskusyjnego.