Panel dyskusyjny 3

[muzyka intro] Drodzy Państwo, zapraszam na kolejnypanel dyskusyjny.Za nami bardzo interesujące wy-wykładyi mam wrażenie, że na pewnozwiększyliśmy swoją wiedzę z zakresudrżeń, leczenia i rozpoznawania padaczki, bardziejprzede wszystkim rozpoznawania, jak ifarmakoterapii depresji.Wrócę przede wszystkim do pytańz poprzedniej sesji, żeby otrzymali Państwoodpowiedzi na, zadane pytania.Dobrze.

Pytanie o pregabalinę to chybaskieruję do pana profesora.Pregabalina a ryzyko otępienia.Jakie dawki i jakdługo można ją stosować?

w-- powiem szczerze, żenie bardzo rozumiem, pytania.To znaczy z tego pytaniawynikałoby, jakoby pregabalina zwiększała ryzyko zespołuotępiennego, tak?Też w ten sposób torozumiałam, tak.Nie, nie są miznane takie dane, aby pregabalina towywoływała.Być może to pytanie wynikaz faktu, że, no, pregabalina możepowodować niektóre zaburzenia poznawcze, prawda?Upośledzać czasami gotowość słowa czy,pacjenci mogą mieć fizjologiczny-- mo-mogąmieć takie, subiektywne odczucieosłabienia funkcji intelektualnych, ale to sięnie przekłada na ryzyko rozwojuzespołu otępiennego.Także żeby tutaj było jasne.Jeżeli chodzi o jakiekolwiekleki psychotropowe, które, są wsposób bezpośredni związane z udowodnionymryzykiem rozwoju otępienia, to są tobenzodiazepiny stosowane, w zbytd-- zbyt długo i zbyt dużychdawkach.

Bardzo dziękuję.À propos benzodiazepin również mamypytanie.W praktyce POZ jest wielupacjentów w starszym wieku, którzy sąuzależnieni od leków nasennych, wtym benzodiazepin.Jakie realne rozwiązania można imzaproponować, z poziomu POZ?Gdzie można kierować takich pacjentów?

jest to faktycznie dużyproblem.Mamy pacjentów, którzy stosują benzodiazepinynawet od dwudziestu lat.Mhm.I tutaj, są toczęsto pacjenci powyżej dziewięćdziesiątego roku życia.Odstawiać, nie odstawiać?

W jaki sposób prowadzić takieodstawianie leczenia?Mhm.No znaczy tak.

Musicie, mo-mu-muszą państwo pamiętać,że benzodiazepiny u pacjenta w podeszłymwieku im pacjent jest starszy,tym bardziej zwiększają ryzyko przedwczesnego zgonu.Wynika to przede wszystkim,z zwiększonego wielokrotnie ryzyka upadków.Ryzyko upadków, złamań upacjenta, który na przykład bierze alprazolamczy bierze diazepam, ale teżu pacjenta, który bierze zolpidem ijest w podeszłym wieku, jestco najmniej pięciokrotnie większe w porównaniudo pacjenta, który tych lekównie bierze, tak?Co najmniej pięćset procent większe.To u pacjenta w podeszłymwieku oczywiście jest ogromne zagrożenie.Pamiętajmy też oczywiście, żeto są leki, które zwiększają ryzyko,pojawienia się zaburzeń świadomości,zwiększają ryzyko majaczenia, prawda?Pogłębiają deficyty poznawcze, zwiększają ryzykobycia uczestnikiem wypadku komunikacyjnego.

Więc, no powinniśmy--znaczy nie powinniśmy dawać za wygraną,tak?Bo te-tego typu przekonanie, żektoś bierze dwadzieścia lat, to sięjuż nie uda.No to jest sytuacja, gdzieg-godzimy się na istotne ryzyko, którymobarczony jest i istotny jest--istotne ryzyko, którym oba-obarczony jest pacjent.

Oczywiście im pacjent bierze dłużejlek z grupy benzodiazepin, tym toodstawienie jest trudniejsze.Więc jeżeli państwo macie poczucie,że jakby jest to problem natyle utrwalony i jakby przerastający,państwa poczucie kompetencji czy,czy stwarzający jakieś ryzyko, noto oczywiście można takiego pacjenta skierowaćdo psychiatry, tak?który zdecyduje, czy tojest do odstawienia w warunkach domowych,czy to się nadaje do,prawda, de-detoksykacji, do odstawienia w warunkachszpitalnych.

Ale jeżeli to są niewielkiedawki leku nasennego czy benzodiazepiny, noto po prostu można dokonaćpewnej substytucji, prawda?jeżeli to byłyleki stosowane w celach nasennych, noto można najpierw wprowadzić, prawda,niewielkie dawki na przykład trazodonu,i następnie zacząć tenlek odstawiać lub zamieniać go na

lek obarczony niższym ryzykiem.Rzeczywiście to jest tak,że, zetki czy benzodiazepiny majątrochę, jakby mają z--pewną stratyfikację ryzyka, tak?Jeśli mówimy o pacjencie wpodeszłym wieku, no to na przykładz-- dużo, dużo, dużo bardziejbezpiecznym lekiem z tej grupy jesteszopiklon.Tutaj nie mamy jakiegoś wyso-wysokiegoryzyka upadków, nie, nie mamy wysokiegoryzyka nasilenia, prawda, de-- bezdechów,hipoksji i tak dalej, więc możnaspróbować zamienić tą benzodiazepiny lubna przykład zolpidem na eszopiklon, tak?oczywiście stosując pewien,pewne zabezpieczenie w postaci na przykładtrazodonu czy, czy mirtazapiny, czyjakiegoś innego- Żeby pacjent nie miał,nie odczuwał bezsenności- Tak, tak,tak ...I że w tym stanienie wrócił po prostu do- Tak...Do benzodiazepiny czy zetki.

No myślę, że to jesttre-trudny temat.Bardzo dziękuję za komentarz panieprofesorze.Tutaj mamy jeszcze jedno pytanie,które się właśnie pojawiło odnośnie benzodiazepin.Czy u osoby uzależnionejmożna do czasu wizyty kontrolnej wporadni zdrowia psychicznego wypisać naprzykład cztery opakowania diazepamu, któremo-- wystarczą według pacjenta nadwadzieścia dni?

Mhm.No to wszystko przede wszystkimmusimy zebrać dokładny wywiad, ile tenpacjent dziennie bierze.Bardzo często pacjenci zaniżają, afaktycznie- Tak.I musimy sprawdzić w platformieP1, ile kto mu przepisał tychleków, prawda?Żeby się nie okazało, żeten pacjent sobie robi ogromne zapasyi jakby ilość tych przepisanychleków, no się nie zgadzaz tym wywiadem.Jeżeli się nie zgadza, noto zawsze oczywiście możemy odmówić.Skierować go do, dospecjalisty i tak dalej, tak?Przede wszystkim możemy skierować dopsychiatry i psychiatra może podjąć decyzję,czy, do-- na oddział,tak?Tak.Czy można ambulatoryjnie.Albo psychiatra sam może podjąćdecyzję, że będzie mu przepisywał teleki i jakby będzie sięza-zastanawiał, jak będzie przebiegać ten proces,prawda, re-redukcji tego leczenia.Po prostu częściej będzie teżzapraszał na kontrolę i rozumiem, żebędzie obserwował sytuację.Na przykład, na przykład.Ale przede wszystkim sprawdzamy wplatformie P1, ile ten pacjent i

od kogo- Tak ...W jakich ilościach wziął tychleków.Oczywiście.

Bardzo dziękuję.Przejdę do następnego pytania.Czy trazodon nie powinien byćstosowany u pacjentów z migreną?I może wiem, że tonie jest pytanie dotyczące padaczki, alemoże pan doktor Kamil Wężykodpowie na to pytanie.Trazodon u pacjentów z migreną.

Nie wiem, dlaczego miałby byćniestos-- znaczy ja nie znam takichdanych, które by pokazywały, żetrazodon jakkolwiek działa na migrenę.Natomiast rozumiem, że pytanie dotyczytego, czy migrena jest przeciwwskazaniem dostosowania trazodonu.

Chyba chodzi o to, czypacjent, który choruje na migrenę, możestosować trazodon na przykład nasennie.Może.Nie widzę powodów, dla którychby nie mógł.Pytanie jest jeszcze jest takietylko, czy ten pacjent nie mamigreny przewlekłej i czy niebierze w profilaktyce jakiegoś leku zgrupy leków przeciwdepresyjnych, bo niektóreleki przeciwdepresyjne, wenlafaksyna na przykład, coprawda nie jako pierwszy wybór,raczej jako drugi wybór, ale sąstosowane w, w leczeniu, wleczeniu migreny przewlekłej.Ale generalnie migrena nie jestprzeciwwskazaniem do trazodonu.

I bardzo dziękuję za tąodpowiedź.A jeszcze wracając do migreny,czy, czy u pacjenta, który jestleczony SSRI-em wdrożono u niegonastępnie tryptan z powodu migren.Czy powinniśmy zamienić w takimrazie SSRI na przykład na pregabalinę,jeżeli był leczony z powoduna przykład depre-- zaburzeń lękowych?

Ja mogę się, że takpowiem, wypowiedzieć w tej sprawie- Proszę...Bo ta sprawa jest rzeczywiściedyskusyjna, dlatego że państwo możecie znaleźćtakie informacje, że połączenie tryptanówze SSRI zwiększa ryzyko zespołu serotoninowego.Natomiast tak, o ile jajestem człowiekiem, który zawsze uczula naryzyko zespołu serotoninowego i przypomina,żeby o nim pamiętać, to prawdajest taka, że przypadków opisanychna świecie zespołu serotoninowego w połączeniuz tryptanami jest zaledwie kilkai to ryzyko naprawdę nie jestduże.W związku z tym niejest bezwzględne przeciw-- nie jest bezwzględnieprzeciwwskazane wzięcie tryptanu przez pacjenta,który bierze SSRI.Tylko ten pacjent powinien byćpoinformowany, czym ewentualnie charakteryzują się objawy

zespołu serotoninowego i powinien byćo takim ryzyku poinformowany.Ale nie jest to błąd.Nie jest to bezwzględnie przeciwwskazane.

Jeżeli mielibyśmy mówić o tym,czy jest jakaś gradacja ryzyka wśródtryptanów, no to biorąc poduwagę, że to ryzyko pomiędzy tryptanema SSRI ono się nieopiera tylko na, prawda, kumulacji efektuserotoninergicznego, ale może się opieraćna tym, że lek przeciwdepresyjny możepodnieść stężenie tryptanu.No to takim tryptanem, któryjest bardzo odporny na interakcje farmakokinetycznez lekami psychiatrycznymi jest sumatryptannajbardziej dlatego, że on nie-- wzasadzie jest w niewielkim stopniuprzez CYP450 przerabiany i tutaj toryzyko jest niewielkie.Więc ja osobiście u moichpacjentów, którzy mają brać tryptan, noto najchętniej widzę sumatryptan wtej sytuacji, jeżeli biorą SSRI.

A zwłaszcza jeśli, rozumiem, pacjentbierze sporadycznie, tak?Sumatryptan sto pięćdziesięciu miligramów razna kilka- Powinien go brać sporadycznie.Jak go nie bierze sporadycznie,to się martwimy, prawda?To rozumiem, że to ryzykonie jest na tyle istotne- Tak,tak, nie jest duże ...Żebyśmy musieli zmieniać leczenie.Tak jest.

Natomiast oczywiście też się trzebazastanowić, czy ten pacjent, który mamigrenę, nie powinien brać innegoleku niż SSRI, prawda?No bo dowody na skutecznośćSSRI-ów w profilaktyce migreny są najdelikatniejrzecz mówiąc słabe i niesą to aktualnie według aktualnego stanuwiedzy leki do stosowania.Więc czemu w to miejscenie dać wenlafaksyny na przykład, prawda?

Bardzo dziękuję.Wrócimy jeszcze do tematu zaburzeńsnu.Które leki przeciwdepresyjne, które lekinasenne poprawiające jakość snu można zaproponowaćkierowcom, w tym kierowcom zawodowym?Czy trazodon będzie tutaj bezpieczny?

Tak.No tra-trazodon oczywiście może byćlekiem, który jest tutaj do rozważenia.Oczywiście to zawsze, jeśli wprowadzamyjakikolwiek lek, lek psychotropowy, z wyjątkiemleków, co do których jestnapisane, że prowadzenie pojazdów jest poprostu przeciwwskazane, tak?Czyli z wyłączeniem benzodiazepin, no

bo tutaj wiadomo, że nie możnaprowadzić samochodu po benzodiazepinach, natomiastzawsze po prostu ten pacjent musibyć poinformowany, że musi wtrakcie wprowadzania leku zachować ostrożność, dlategoże każdy lek psychotropowy nasnieco inaczej kalibruje.

Ja to czasami pacjentom mówię,że to jest trochę tak, jaksobie sprawią nowe okulary iprzez kilka dni trochę inaczej imsię funkcjonuje w tych nowychokularach, chociaż niby wszystko jest tak,jak, tak jak być powinno.I tak jest oczywiście zlekiem psychotropowym, między innymi z trazodonemczy lekiem promującym sen.

Jest pytanie, jak długo tenpacjent będzie spał, tak?No bo tu jest pytanieo formulację tego trazodonu, czy onatychmiastowym uwalnianiu CR czy XR,no bo różne są czasy trwaniadziałania.Jeżeli to jest pacjent, któryra-ra-raczej nie nastawia się na długisen i nie chce zna-zna--po przebudzeniu jakoś zna-znajdować się podwpływem leku, no to możeto powinien być trazodon o, onatychmiastowym uwalnianiu.

Bardzo dziękuję za odpowiedź.Teraz może pytanie do panidoktor Katarzyny Sawczyńskiej odnośnie zawrotów głowy.Czy jak można uniknąć zawrotówgłowy przy inicjacji terapii trazodonem?

No oprócz powolnego zwiększania dawkito nic mi nie przychodzi nabardzo- Chyba jedyna taka uniwersalnaodpowiedź.

[śmiech] Bardzo dziękuję za odpowiedź.Dobrze, tutaj wróc-- mamy jeszczetrzy minuty, więc postaram się zadaćpytanie, które padło w poprzedniejsesji.Jakie leki można zalecić pacjentkom,pacjentom z otępieniem, które wykazują, sąopobudzone, niespokojne?Często stosowane są już kwetiapinaczy tiaprid, tiaprid.Czy zwiększać dawkę tych leków?Czy można dodać jeszcze jakieśinne leczenie, żeby poprawić funkcjonowanie pacjentki?

Znaczy to jest w ogóletak, że neuroleptyki u pacjentów zotępieniem zwiększają ryzyko zgonu.Więc tak naprawdę- A bardzoczęsto kwetiapina jest stosowana.To jest jeden z bardzoczęsto stos-- wyprzepisywanych leków, tak, wtakiej dawce dwadzieścia pięć.

Tak, ale no czasem wiadomo,że jest sytuacja, jeżeli pacjent jest,no bardzo niespokojny, jeżeli, jeżelijest taka konieczność, no to jakbywiadomo, że te leki sąstosowane.Natomiast trzeba się zastanowić, dlaczegopacjent z otępieniem jest niespokojny popierwsze.

Tutaj na przykład podajmy takteoretycznie, że wykluczyliśmy jakieś zaburzenia somatyczne.Okej.Takie z punktu widzenia POZ-u,to znaczy to, co mogliśmy zrobić.No to jeżeli są wykluczoneprzyczyny somatyczne, pacjent nie jest wbólu, nie jest z problememinternistycznym, no to też trzeba sięna przykład Zastanowić nad jakbyoptymalnością jego leczenia, otępienia też.

No bo na przykład sątakie dowody, że, na przykładinhibitory acetylocholinesterazy, rywastygmina done-- zwłaszczateż donepezil.One zmniejszają ryzyko tego typu,jakby zaburzeń, behawioralnych, nazwijmyto czy, czy, czy, czymajaczeń.Także na przykład, trzebasię upewnić, że jeżeli pacjent no,no spełnia kryteria rozpoznania,na przykład choroby Alzheimera, no toże-- czy, czy on maten lek, prawda?

No bo niestety też częstosię spotykam, że pacjenci, jeżeli,późno trafiają na diagnostykę, tomają różne wice-brole, nie wice-brole, żetak powiem.[śmiech] I ten- Bardzo dużo,tak.A też się trzeba upewnić,czy on jakby ma zoptymalizowane toleczenie, leczenie, otępienia.

No i, wydaje misię, no że, jeżeli jużdajemy neuroleptyk, to musimy godawać w najmniejszej dawce i takkrótko, jak to możliwe.I starać się też jakwięcej takich interwencji niefarmakologicznych wokół tegopacjenta budować.

No i też bardzo ważnejest wsparcie opiekunów, prawda?No żeby-- no bo tojest- Jak najbardziej.Jest taki bardzo pomijany tematw ogóle, jakie to jestobciążenie dla opiekunów i też,no wypalony opiekun nie jestw stanie tych niefarmakologicznych metod,skutecznie proponować, prawda?

Oczywiście.Bardzo dziękuję.Jednak ta, no dokwetiapiny.Ja się tutaj w pełnizgodzę z panią doktor- Tak.I bardzo dziękuję za tąwypowiedź.Zwłaszcza po-podkreślenie tego ryzyka zgonupo lekach przeciwpsychotycznych u pacjenta zotępieniem.Warto pamiętać, że neuroleptyki

mają różne poziomy ryzyka, tak?Kwetiapina nie jest jeszcze ażtak dużym złem.Du-du-dużo bardziej ryzykownym lekiem upacjenta z otępieniem jest olanzapina, jeszczewiększym risperidona.Oczywiście królem, prawda, złajest haloperidol.Jako lek o naj-największym ryzyku.Ale warto też dodać, że,zaburzenia zachowania mogą być wyindukowaneprzez farmakoterapię.Na-- im wyższy indeks antycholinergicznyleczenia, które pacjent bierze, tym większeryzyko zaburzeń zachowania.Albo jak pacjent bierze benzodiazepiny,nie?No i też pamiętajmy otym, że leki przeciwdepresyjne mogą zmniejszaćzaburzenia zachowania w otępieniu, SSRIczy trazodon.

Bardzo dziękuję za ten komentarz.Em, czyli przejrzyjmy po prostuleki, pacjenta, pacjenta i możeodstawmy też te, które sąniekoniecznie potrzebne.Em, dobrze.

Kolejne pytanie: czy można łączyćopipramol z SSRI-ami lub SNRI-ami iczy jest to dobry pomysłna początku terapii, zanim zacznie--zaczną działać te leki?chyba chodzi, tak?O terapię depresji.To do pana profesoraproszę.

Można łączyć oczywiście, to jestpołączenie bezpieczne.Opipramol jest w ogóle dośćbezpiecznym, lekiem.Niestety nie jest to lekzbyt mocny, więc tutaj możecie byćpaństwo rozczarowani jego, jego efektem.I czasami ta dawkaopipramolu musi być znacznie większa niż,niż nam się wydawało.To może być [kaszel] naprzykład sto pięćdziesiąt czy dwieście miligramów,żeby on działał odpowiednio uspokajająco.Ale tak, jest to jednaz opcji na uniknięcie stosowania benzodiazepinczy tam powiedzmy neuroleptyków.

Bardzo państwu dziękuję.I państwu za zadane pytania.Już czas nam się skończył,także zapraszam na przerwę, a poprzerwie bardzo interesujące wykłady, wtym również o leczeniu bólu.Także, zapraszam i wrócimywtedy do pytań z tej sesji.Dziękuję.[outro muzyka]