Koanalgetyki w ostrych zespołach bólowych - podejście multimodalne

[muzyka intro] Dzień dobry państwu.Bardzo miło mi, zpaństwem się dzisiaj spotkać i opowiedziećpaństwu o troszkę innym aspekcieleczenia bólu, bo wcześniej moi,poprzednicy mówili o bólu przewlekłym.Ja chciałabym troszeczkę, obólu ostrym i o zastosowaniu koanalgetyków,szczególnie dwóch koanalgetyków, w tymrodzaju bólu.

Przede wszystkim powinniśmy sobie zacząćw ogóle od tego, czym sąkoanalgetyki.Bo nie są to typoweleki przeciwbólowe, ale są to leki,które mogą dawać taki efekt.Wzmacniają działanie innych analgetyków, uzupełniająich działanie o dodatkowe mechanizmy orazzwalczają działania niepożądane.

M-mój poprzednik mówił o,pregabalinie.Ona jak najbardziej jest,jednym z koanalgetyków, lekiemprzeciwdrgawkowym.Tak samo jak gabapentyna, karbamazepina.To państwo na pewno wiedzą.Inna grupa koanalgetyków, leki przeciwdepresyjnez różnych grup.Możemy stosować również leki topikalne.W tym podpunkcie wpisałamrównież lignokainę, o której będę dzisiajmówić troszeczkę pod innym aspektem,bo będę o niej mówićjako o leku stosowanym dożylnie,systemowo.Do tego antagoniści receptoraNMDA, i, inne lekirównież działające koanalgetycznie.

W bólu ostrym koanalgetyki sąstandardem skutecznego i bezpiecznego leczenia bólu.Zwiększają one skuteczność leczenia pourazowegoi pooperacyjnego bólu poprzez działanie wróżnych punktach uchwytu.Umożliwiają redukcję dawek stosowanych opioidównawet o pięćdziesiąt procent i zmniejszająryzyko chronifikacji bólu.Zmniejszają ryzyko sensytyzacji obwodowej iośrodkowej, czyli takiego utrwalenia się bóluw naszym, układzie nerwowym.I niestety to, o

czym muszą państwo pamiętać, to, żezastosowanie koanalgetyków w bólu ostrymto jest zazwyczaj zastosowanie leków pozaich, charakterystyką produktu leczniczego.

Kilka słów o tym,o czym w ogóle my tutajmówimy.Ponieważ ból ze względuna mechanizm powstawania możemy podzielić nareceptorowy, neuropatyczny i nocyplastyczny.Receptorowy to, ból, któryjest albo somatyczny, albo trzewny.Może być dobrze zlokalizowany albogłęboki i rozlany.I jest on związanyz bezpośrednim pobudzeniem nocyceptorów.Ból neuropatyczny to ból związanyz uszkodzeniem lub chorobą somatosensorycznej częściukładu nerwowego, a ból nocyplastycznyto jest ten ból wynikający właśniez sensytyzacji ośrodkowej lub obwodowej.

Stosując koanalgetyki działamy na-- główniena ból neuropatyczny i działamy, przeciwdziałającpowstawaniu bólowi-- powstawaniu bólu,nocyplastycznego.Dlaczego, w ogóle łączenietych leków, ma sens?ponieważ różne grupy lekówbędą działać w różnym mechanizmie.Niesteroidowe leki przeciwzapalne działają główniena ko-komponentę receptorową i ból ocharakterze zapalnym.Opioidy będą działać równieżna komponentę receptorową, ale na bólo dużym natężeniu.A koanalgetyki, tak jak powiedziałam,na komponentę neuropatyczną i nocyplastyczną.

Warto pamiętać również o tym,że, postępowanie niefarmakologiczne jest potrzebnenie tylko w bólu przewlekłym,tak jak, doktorko Cackęska wcześniejwspominała, ale jest potrzebne równieżw bólu ostrym i również wbólu ostrym może być wykorzystane.

No i jeden z dwóchkoanalgetyków, o których chciałabym państwu,powiedzieć.Dwóch takich, jak dlamnie, wyjątkowych i w mojejpraktyce, takiej anestezjologicznej, najczęściej stosowanychw postępowaniu okołooperacyjnym, to siarczan magnezu.

Siarczan magnezu dostępny, wampułkach dziesięciomililitrowych.W jednej ampułce mamy dwagramy siarczanu magnezu i ten lekdziała hamująco na receptory NMDA.Te receptory są ważnym elementemukładu glutaminergicznego, więc są ważnym elementemw przewodzeniu, bólu.Działa on również przeciwzapalnie poprzezzmniejszenie, stężenia interleukiny szóstej i,TNF-alfa w osoczu, aw efekcie daje nam to, co--na czym nam na-najbardziej zależy.Jeśli myślimy o tym, żechcemy uniknąć chronifikacji bólu, jeśli chcemyuniknąć, powstania, przetrwałegobólu pooperacyjnego, czyli zmy-zmniejsza szanse nawywołanie sensytyzacji ośrodkowej.

No więc jaki efekt możemyz tego siarczanu magnezu zobaczyć, kiedypodajemy go pacjentowi na przykładw postępowaniu okołooperacyjnym, ale również poprostu, w zastosowaniu wbólu ostrym, na przykład wszpitalnym oddziale ratunkowym.Po pierwsze siarczan magnezu zmniejszazapotrzebowanie dobowe na opioidy, ito potrafi to zapotrzebowanie zmniejszaćdość znacznie, nawet trzydzieści,do czterdziestu procent.Zmniejsza również natężenie bólu wspoczynku i w ruchu do dwudziestuczterech godzin nawet od zaprzestaniainfuzji siarczanu magnezu.Efekt długi, imyślę, że efekt, o który warto,walczyć.

Najlepszy efekt uzyskujemy po operacjachurologicznych, ginekologicznych, ortopedycznych, po cholecystektomii,po operacjach, brzusznych jelitagrubego szczególnie i, pomostowania naczyń,wieńcowych.Możemy go również stosować wbólu przewlekłym, chociaż tutaj rzeczywiście,ja m-mam wrażenie, że wpraktyce takie zastosowanie widzę znacznie rzadziej.Ale Tak jak powiedziałam wcześniej,efekt mamy taki, że mamy mniejsząsensytyzację ośrodkową.

Jak ten siarczan magnezu dawkować?No więc zaczynamy od takzwanego bolusa początkowego trzydzieści do pięćdziesiątmiligramów na kilogram masy ciała.

Tylko zwracam państwa uwagę tutajna to, że mówiąc na tądawkę bolus początkowy nie mamyna myśli podania siarczanu magnezu, jakto się mówi kolokwialnie zręki, bo w ten sposóbmożemy wywołać nawet zatrzymanie krążenia.Bardziej chodzi nam o krótkiwlew dożylny trwający do trzydziestu minut.I pamiętajmy, że u pacjentówz niewydolnością nerek powinniśmy zredukować dawkędo dwudziestu pięciu, pięćdziesięciu procentdawki początkowej, czyli dość sporo.

Po zastosowaniu tego bolusa początkowegomożemy stosować wlew ciągły, w praktycepomiędzy dziesięć a piętnaście miligramówna kilogram masy ciała.Siarczan magnezu rozcieńczamy zero dziewięcioprocentowymNaCl lub roztworem pięcioprocentowym glukozy.O tym warto pamiętać, żenie tylko NaCl mamy tutaj dowyboru, ponieważ mamy sytuacje wklinice, w których podanie akurat tego,tego rozpuszczalnika mogłoby niebyć korzystne.Mamy wtedy zawsze do wyboruglukozę.

Na co trzeba uważać?Uważać trzeba przede wszystkim naobjawy przedawkowania.Z mojej praktyki,tak jak, stosowałam, preparatysiarczanu magnezu u pacjentów wokresie opo-okołoopercyjnym, tak naprawdę te objawyprzedawkowania zdarzają się dość rzadko,a jeśli się zdarzają, toraczej wychwytujemy je dość szybko.Głównie mowa tutaj o hipotensjii to jest to, co siępojawić potrafi najczęściej.Do tego wymioty, osłabienie lubbrak odruchów, lub zaburzenia rytmuserca.

Pamiętajcie, proszę państwo, żesiarczan magnezu wzmacnia działanie niedepolaryzujących środkówzwiotczających mięśnie.Zresztą depola-- na depolaryzujące związkiteż, wpływ, będzie miał.Antidotum na, siarczanmagnezu w przypadku, takiego poważnegoprzedawkowania jest glukonian wapnia, którypowinien być dostępny w momencie, kiedy,ten siarczan magnezu chcemy,pacjentom podawać.

Jednak, warto pamiętaćo tym, że siarczan magnezu jestskutecznym i bezpiecznym uzupełnieniem farmakoterapiibólu pooperacyjnego i powinien być uwzględnianyjako element analgezji wielokierunkowej.

Tak jak już powiedziałam,pomimo tego, że, siarczanmagnezu potrafi, wygenerować niebezpiecznedziałania niepożądane, to w momencie, kiedyzachowujemy zasady bezpieczeństwa, czyli szczególnie,zwracamy uwagę na to, żebyrzeczywiście ten lek podawany byłwe wlewie, a nie, kolokwialnierzecz ujmując z ręki,to tak naprawdę te, działanianiepożądane są rzadkie i jestto lek o, rzeczywiście dużym,potencjale bezpieczeństwa.

Drugi z kolei analgetyków, któryjest dla mnie właśnie tym wyjątkowym,to lignokaina.Lignokaina stosowana dożylnie, iw tym wypadku jest ona modulatoremprzewodzenia w obwodowym układzie nerwowymoraz modulatorem sensytyzacji obwodowej i ośrodkowej.Działa ona antyhiperalgetycznie, hamujesensytyzację obwodową, działa również przeciwzapalnie, hamującpriming granulocytów.Więc jest to lek, któryma rzeczywiście szeroki, szeroki zakresdziałania i jest to lek,który, mam wrażenie, troszeczkęjest w naszej świadomości niedoceniany.

A w okresie okołooperacyjnym wpracy na szpitalnym oddziale ratunkowym potrafibyć bardzo istotny.Lignokaina również zmniejsza dobowe zapotrzebowaniena opioidy i istotnie zmniejsza natężeniebólu w spoczynku i wczasie aktywności we wczesnym okresie pooperacyjnym.Warto zwrócić uwagę na to,że również lignokaina w momencie, kiedykończymy już wlew, ciągłytego leku, to działanie również trwai to potrafi ono trwać,nawet, dość długo po,po, po zaprzestaniu tego wlewu,ponieważ takie ostateczne działanie potrafiutrzymywać się nawet do miesiąca.Zmniejsza ona częstość nudności iwymiotów, przyspiesza pooperacyjny powrót czynności układu,pokarmowego.Dlatego tak warto stosować jąw dużych operacjach brzusznych.Wiemy, że skraca czas hospitalizacjii jest skuteczna także w bóluprzewlekłym.

Jeśli chodzi o ból ostry,zastosowania anestezjologiczne, to tutaj będziemy myślećgłównie o otwartych laparoskopowych operacjachjamy brzusznej.Mniejszy efekt, mniejszą skuteczność,ale jednak skuteczność będzie miała równieżw operacjach kluczołokrokowego, piersi, klatkipiersiowej i w wielopoziomowych operacjach kręgosłupa.Szczególnie na przykład tutaj,przy wielopoziomowych stabilizacjach, rzeczywiście tenlek znajduje swoje, zastosowanie.

Dawkowanie lignokainy również zaczynamy odbolusa początkowego i również tak jakw przypadku siarczanu magnezu niejest to bolus w-w sensie takim,że podajemy lek z ręki.Jak państwo wiedzą, lignokainapodana w ten sposób również możewywołać zatrzymanie krążenia.Ten bolus początkowy powinien wynosićod jednego do trzech miligramów nakilogram.Ja w praktyce zazwyczaj stosowałambolus, wielkości dwóch miligramów nakilogram.Rozpoczynamy taki wlew trzydzieści minutprzed nacięciem skóry, czyli wpraktyce najczęściej w momencie, kiedypacjent przyjeżdża na, salę operacyjną,na blok operacyjny.Wtedy, taki wlew,podłączamy.Redukujemy dawkę w przypadku kwac--kwasicy, hiperkapni, hipoksji, i wprzypadku upośledzenia funkcji wątroby lubnerek.A po zastosowaniu bolusa początkowegomożemy zastosować wlew ciągły.Wlew ciągły półtora do trzechmiligramów na kilogram masy ciała.Ja w praktyce zazwyczaj stosowałamte niższe dawki, czyli półtora miligramana kilogram masy ciała nagodzinę.I ten wlew utrzymujemy doczterdziestu ośmiu godzin.

Lignokainę rozcieńczamy tylko i wyłączniedziewięcio-- zero dziewięcioprocentowym NaCl.W praktyce taki wlewnajłatwiej zastosować w postaci pompy infuzyjnej,ponieważ możemy sobie tam ut--wpisać konkretne przepływy i rzeczywiściemamy bezpieczny sposób podania lekubez obaw o to, że podamylek na przykład za szybko.

Uwaga na objawy kardiotoksyczności ineurotoksyczności, bo pomimo że, lignokainastosowana w ten sposób izgodnie ze wszystkimi zasadami bezpieczeństwa jestlekiem naprawdę względnie bezpiecznym, tote takie podstawowe objawy, toksycznościpowinniśmy Znać.Czyli powinniśmy, czyli wszystkie osoby,które w zespole terapeutycznym bądź kiedytą lignokainę podajemy są, noto powinny rzeczywiście te objawy,znać.

Przede wszystkim metaliczny smak wustach.Jeśli mamy pacjenta, który jestprzytomny, który nie jest na przykładw znieczuleniu ogólnym, to rzeczywiścietaki objaw jest, czymś alarmującym.Do tego drętwienie wokół, zawrotygłowy, oczopląs i zaburzenia przewodnictwa wEKG.Czyli ta ostatnia rzecz noto to jest najczęściej to, cozobaczymy, na monitorze wtrakcie znieczulenia.

W przypadku stosowania wlewów lignokainyobowiązkowe jest monitorowanie ciągłe, szczególnie wpierwszych godzinach wlewu.I zwróćcie państwo uwagęna to, żeby w momencie, kiedystosujemy inne rodzaje, ana-analgetykówmiejscowych, żeby zwrócić uwagę na dawkimaksymalne i zwrócić uwagę nato, że lignokaina we wlewie ciągłymjest przeciwwskazana, jeśli jednocześnie stosujemyinne formy znieczulenia regionalnego, szczególnie te,kiedy lek znieczulenia miejscowego podajemyw dużych dawkach.Mowa tutaj szczególnie o znieczuleniuzewnątrzoponowym czy znieczuleniu splotów nerwowych, szczególniew przypadku, kiedy na przykładstosujemy pompy elastomerowe z ciągłym wlewemleku, kiedy zasta-zostawiamy cewnik wokolicy takiego splotu.Wtedy rzeczywiście mamy niebezpieczeństwo przekroczeniadawek maksymalnych i na to należyuważać.

A antidotum na, tątoksyczność narządową analgetyków, leku znieczulenia miejscowego,czyli na last jest dwudziestoprocentowyintra lipid czyli emulsja tłuszczowa.Oprócz tych dwóch koanalgetyków chciałabym

zwrócić państwa uwagę na to, żemamy również leki opioidowe, któreposiadają szeroki mechanizm działania.Mechanizm pozaopioidowy.Chociażby tramadol, który hamuje wychwytzwrotny serotoniny, noradrenaliny, ale również takieleki jak tapentadol, buprenorfina imetadon.

Dlatego jeśli chcemy zadziałać nab-ból pacjenta, który niekonie-- który najczęściejw przypadku zabiegu operacyjnego naprzykład będzie jednak bólem o charakterzemieszanym, to warto pamiętaćo tym, że możemy zastosować nietylko nazwijmy to w cudzysłowie„zwykłe opioidy”, ale możemy zastosować opioidydziałające szerzej i w momencie,kiedy dołączymy do niego koanal-do nich,do nich koanalgetyki, uzyskujemy rzeczywiściebardzo dobrą i bardzo trafną kontrolębólu.

Korzyści to zmniejszenie dawek poszczególnychleków.Tak jak już o tymwspomnieliśmy.Efekt addycyjny niektórych połączeń bólowych,lepszy efekt leczenia, wyższa satysfakcja pacjenta,przerwanie błędnego koła bólu, zmniejszenieszansy na to, że wystąpi tasensytyzacja obwodowa i ośrodkowa, aw efekcie nasz ból ostry przejdziew ból przewlekły.

Jak to wygląda w praktyce?W praktyce taka na przykładpacjentka lat pięćdziesiąt pięć, siedemdziesiąt pięćkilo, przygotowywana do hemikolectomii klasycznejna otwarto, ale nie wyraża zgodyna techniki analgezji regionalnej.Tak na marginesie wielka szkoda,ponieważ są te techniki bardzo,bardzo skuteczne i rzeczywiście dającedużą ulgę pacjentom i bardzo dobrąkontrolę bólu w okresie okołooperacyjnym.No ale pacjent ma prawosię oczywiście nie zgodzić.

Warto w takim wypadku zastosowaćanalgezję z wyprzedzeniem.Na przykład koksyw, chociażby celekoksybdoustnie i wlew lignokainy rozpoczęty trzydzieściminut przed zabiegiem.W tej sytuacji u takiejpacjentki ja zastosowałabym dawkę nasycającą piętnaściemililitrów na godzinę w momencie,kiedy mówimy o roztworze jednoprocentowym lignokainy.Tak, tak jest najłatwiej przeliczać.W praktyce trzy fiolki lignokainyjednoprocentowej dwudziestomililitrowe do strzykawki sześćdziesiątki.No i łatwo nam sięwszystko przelicza.Więc przez godzinę taki wlewpodajemy i dołączamy do tego dwagramy siarczanu magnezu, na przykładw dwustu-- dwustu pięćdziesięciu mililitrach dziewięcio--zero dziewięcioprocentowego NaCL.Te dwa gramy tutaj, takjak zwrócicie państwo uwagę na todawkowanie bolusa początkowego, to jesttaka dawka dość zachowawcza.No ale powiedzmy sobie uczciwiew praktyce raczej będziemy stosować takiedawki, jakie mamy po prostudostępne w ampułkach.I-i-i tak to w praktycesię, się po prostu będzie, będzieodbywało.

W trakcie zabiegu operacyjnego wlewciągły lignokainy, tutaj już z szybkościąjedenastu mililitrów na godzinę.Warto do tego dołożyć metamizolw zabiegach operacyjnych na jamie brzusznej,frakcjonowane dawki opioidu, ewentualnie wlewtego opioidu w zależności od tego,jaki lek wybieramy, jakie postępowanie,na jakie postępowanie się decydujemy orazwlew siarczanu magnezu siedemset pięćdziesiątdo tysiąca stu miligramów na godzinę.

Pooperacyjnie utrzymujemy wlew lignokainy, utrzymujemywlew siarczanu magnezu i w zależnościod tego, czy chcemy pacjentcepodać słaby czy silny opioid, tojeśli słaby opioid, na przykładtramadol, to dokładamy do tego ibuprofen,metamizol, paracetamol.Tak w zasadzie NLPZ, metamizol,paracetamol, ale w praktyce tak naprawdęz tych dożylnych NLPZ-ów będziemymieć najprawdopodobniej do wyboru ibuprofen, ketoprofen.Te dwa leki najczęściej gdzieśtam w-- na blokach operacyjnych widujęi w szpitalach.Warto też zwrócić uwagę nato, żeby ułatwić robotę pielęgniarkom izastosować te po prostu lekico sześć godzin.Tak będzie, będzie to trochęłatwiej, sprawniej i mniej będą miały,miały biegania przy jednocześnie dobrymefekcie przeciwbólowym, kiedy te leki wszystkieze sobą połączymy.

Albo jeśli chcemy zastosować silny,silny opioid, to wtedy utrzymujemy wlewlignokainy.Możemy do tego oczywiście dołączyćsiarczan magnezu i na przykład stosujemybuprenorfinę albo w dawkowaniu cosześć godzin, albo we wlewie ciągłym.Oczywiście jest to również możliwe.Wtedy sobie po prostu przeliczamyna dwadzieścia cztery godziny.

Warto pamiętać o tym, żebyte koanalgetyki rzeczywiście dołączać do opioidów,ponieważ dzięki temu redukujemy dawkistosowanych leków.Dzięki temu mamy lepszy efektprzeciwbólowy.Pacjent ma mniej działań niepożądanychz zastosowanych opioidów i mniejszą szansęna utrwalenie bólu w przyszłości.Z mojej strony tyle.Dziękuję państwu bardzo.