Utraty przytomności w POZ - diagnostyka różnicowa

Dzień dobry państwu.Serdecznie dziękuję za zaproszenie nadzisiejszą konferencję, a będę o, państwuopowiadać o problemie częstym, zktórym pewnie państwo regularnie macie doczynienia w swojej praktyce, czylio przejściowych utratach przytomności.

Mówi się, że nawet połowawszystkich ludzi na świecie przynajmniej razw życiu z jakiejś przyczynystraci przytomność.Jest to duże obciążenie opiekizdrowotnej, ponieważ szacuje się, że tojest przyczyna jednej do dwóchzgłoszeń do SOR-u, a też niezapewne częstych konsultacji w POZ-cie.

I o ile przyczyny zazwyczajsą łagodne, najczęstszą przyczyną są łagodneomdlenia wazowagalne, o tyle zawszemusimy wykluczyć te przyczyny, które sąpotencjalnie niebezpieczne dla zdrowia czyteż życia pacjenta.Zapadalność na utraty przytomności wzrastaz wiekiem i też trzeba uosób starszych zachować ostrożność, ponieważmogą oni mieć więcej niż jednąprzyczynę utraty przytomności.I pomimo tego, że jestto problem częsty, to rozpoznania czyto nieprawidłowe, czy też opóźnionesą częste.

Dlatego omówimy sobie dzisiaj główneprzyczyny utrat przytomności i to, jakpomiędzy nimi różnicować.Można wyróżnić takie, nazwijmy to,dwie grupy.Jedna to jest omdlenie.W omdleniach mamy utratę przytomnościspowodowaną globalną hipoperfuzją mózgową i tomoże mieć-- być spowodowane albonieprawidłową reakcją odruchową, czyli to sąomdlenia neurokardiogenne, na przykład wazowagalneczy też odruch zatoki szy-szyjnej.Może być to spowodowane chorobąserca, najczęściej zaburzeniami rytmu, rzadziej chorobamistrukturalnymi.Może to być też spowodowanehipotensją ortostatyczną, czyli spadkiem ciśnienia popionizacji.

Drugą grupą, nazwijmy to, sąte przyczyny neurologiczne, czyli przede wszystkimnapady padaczkowe.Różne postaci napadów padaczkowych mogąwiązać się z utratami przytomności.No i też tutaj pozwoliłamsobie do tej grupy dodać napadytak zwane rzekomo padaczkowe.Kiedyś się mówiło teraz jakbynie-niepadaczkowe napady psychogenne.I są też inne choroby,schorzenia, w których może dojść doutraty przytomności.O niektórych z nich niebędę dzisiaj mówić, a to dlatego,że na przykład utrata przytomnościw ich przypadku jest rzadka, jakna przykład w przypadku hipoglikemii,albo dlatego, że zazwyczaj nie jestjedynym objawem, jak na przykładw przypadku TIA w tym kręguunaczynienia.

Kiedy pacjent trafia do naspo utracie przytomności, no trafia pofakcie.Więc podstawę naszej diagnostyki stanowiwywiad.Warto zbierać wywiad z pacjentem,a jeżeli się da, to równieżze świadkami zdarzenia.Bardzo pomocna jest rejestracja wideo,w dzisiejszych czasach coraz powszechniejsza.I mówi się, że takiepodstawowe interwencje dostępne w POZ-cie, czyliwywiad, badanie fizykalne i dwunastoodprowadzenioweEKG pozwalają postawić wstępną przy-- diagnozęprzyczynę utraty przytomności nawet wdwóch trzecich przypadków.Zaczynamy oczywiście od wywiadu ogólnego.

Wiek, płeć i choroby współistniejące.Są choroby, które predysponują dopewnego rodzaju utrat przytomności.Przykładem może być na przykładniewydolność serca, wktórza-- która może nozwiększać ryzyko tych omdleń kardiogennych,może być choroba Parkinsona na przykład,która sprzyja hipotensji ortostatycznej.

Pytamy o leki.U pacjenta, który stosuje dużoleków hipotensyjnych, leki antydopaminergiczne, lekidopaminergiczne, przepraszam, również może wystąpićhipotensja ortostatyczna, a na przykład nagleods-nagłe odstawienie niektórych leków, naprzykład benzodiazepin może prowokować napady padaczkowe.Z tej samej przyczyny pytamyo używki.Chociażby odstawienie alkoholu również możepredysponować do napadów.

Pytamy o to, czy wprzeszłości występowały utraty przytomności, czy wprzeszłości były jakieś epizody napadoweinne niż utraty przytomności, na przykładruchy mimowolne, zrywania, tak zwanezawieszenia, zaburzenia świadomości.Pytamy, czy te epizody wprzeszłości utrat przytomności wyglądały tak samojak obecny problem, z którympacjent się zgłosił, czy były inne.Warto też spytać o wywiadrodzinny, taki i neurologiczny, i kardiologiczny.Czy w rodzinie występowała padaczka?Ale też szczególnie ważne, czywystępowały nagłe zgony sercowe.

Bardzo, bardzo ważny jest wywiaddotyczący zdarzenia i wydaje mi się,że jest takich właśnie dwanaściepunktów, o które warto każdego pacjentadokładnie zapytać.Po pierwsze, w jakich okolicznościachdoszło do zdarzenia?Na przykład omdlenie podczas pobieraniakrwi no typowe jest dla omdleńwazowagalnych.Natomiast jeżeli do omdlenia dojdziew pozycji leżącej u pacjenta, którysobie na przykład odpoczywa, oglądatelewizję, no to to już jestbardzo niepokojący objaw, mogący sugerowaćpoważne zaburzenia rytmu serca.

Pytanie, czy w ogóle doszłodo utraty przytomności, czy był totylko tak zwany stan przedomdleniowy?Uznaje się, że do utratyprzytomności doszło, jeżeli no świadkowie zdarzeniato potwierdzają lub jeżeli pacjentma lukę pamięciową pokrywającą część epizodu.Niestety częste są wątpliwości, kiedypacjent nie jest w stanie dokładnieopisać tego, tego wydarzenia, aświadków na przykład nie było iw przypadkach wątpliwych należy uznać,że do utraty przytomności doszło.

Warto zapytać o uraz głowyi to może działać w dwiestrony.Z jednej strony może byćuraz głowy, który powoduje utratę przytomnościi wtedy oczywiście diagnozujemy pacjentaw kierunku takich pourazowych przyczyn, urazówwewnątrzczaszkowych, wstrząśnienia mózgu, ale teżmoże to zadziałać w drugą stronę.Pacjent może omdleć z zupełnieinnej, zupełnie innej przyczyny i wprzebiegu tego doznać udaru— urazugłowy.

Czy występowały czynniki prowokujące?Na przykład gwałtowna pionizacja przyhipotensji ortostatycznej czy odstawienie alkoholu niedawneu pacjenta nadużywającego, co możeprowokować napady.

Czy występowały objawy poprzedzające ijakie to były objawy?W napadach padaczkowych typowe będzie,że jeżeli występuje Tak zwana aura,czyli tak naprawdę napad ogniskowypoprzedzający uogólnienie się napadu padaczkowego.Zwykle to będzie jakiś jedenstereotypowy objaw, natomiast w omdleniach zwyklete objawy prodromalne będą mnogie

i takie każdy z innej parafii,że pacjent powie, że zrobiłomu się słabo, niedobrze, pociemniało przedoczami, zakręciło w głowie iwtedy zemdlał.

Pytanie ile trwał epizod?Zwykle omdlenia są bardzo krótkie.Napady też no powinny byćkrótkotrwałe, ale też zwracam uwagę, jakbyco się działo po tym,ile trwały ewidentne, ewentualne tu jużw dwunastym punkcie splątanie ponapadowe.Czy pacjent od razu powróciłdo pełni przytomności, czy jednak przezjakiś czas dochodził do siebie?Czy to spał, czy tobył splątany, co mocno sugeruje takąetiologię napadową.

Patrzymy, jakie było zabarwienie skóry.Pacjent, który omdlał, zwykle jestblady.Pacjent z napadem może naprzykład mieć zasinioną, zasinioną skórę.Jakie było napięcie mięśni ponowniew omdleniu może być obniżone, wnapadzie zwiększone.

Czy występowały drgawki lub inneruchy mimowolne?I też warto dopytać, bopacjenci często opisują, że tam czyrodziny, że pacjent omdlał, miałdrgawki.Przy czym w omdleniu wazowagalnymmoże występować kilka takich nieregularnych, rozsianychzrywanie mioklonicznych.No i nie są totakie drgawki napadowe.Za to takie drgawki padaczkoweno to zdecydowanie dłużej trwają.No są w konkretnym miejscuciała zlokalizowane i też dłużej trwająceniż w omdleniu.

Pytamy, czy doszło do mimowolnegooddania moczu lub stolca.Pamiętajmy, że w omdleniu wazowagalnymteż może dojść do mimowolnego oddaniamoczu i czy doszło doprzygryzienia języka.I to bardzo typowe dlana przykład napadów padaczkowych jest boczneprzygryzienie języka, więc kiedy badamypacjenta pod tym kątem, warto pacjentapoprosić, żeby wysunął język iporuszał nim na boki, bo częstoto przygryzienie jest głęboko tamprzy trzonowcach, więc można to przyzwykłym takim wysunięciu języka doprzodu można to przeoczyć.

I teraz tak podstawowe rzeczy,które musimy zrobić, czyli pacjenta zbadać,osłuchać serce, osłuchać tętnice szyjne,zrobić zgrubną ocenę neurologiczną i dwunastoodprowadzenioweEKG.Wszelkie inne badania to jużdobieramy w zależności od podejrzewanej przyczyny.Jak widzimy, jest tutaj caływachlarz testów.Zaraz będziemy po kolei sobieomawiać różne przyczyny utrat przytomności.

No i zacznijmy od najczęstszej,czyli omdlenia wazowagalnego.Mówi się, że nawet wczterdziestu procentach populacji ogólnej coś takiegow ciągu życia wystąpi itypowo jest, występuje to u pacjenta,który albo długo stał wdusznym pomieszczeniu, albo doznał y niewiem, miał pobieraną krew czyzobaczył jakąś ranę, czy pobieranie krwi,czy jakąś procedurę medyczną wykonywanąu kogoś.

Wtedy typowe są właśnie tetakie mnogie, każdy z innej parafiiobjawy prodromalne.Potem pacjent omdlewa.Zwykle jest blady, wiotki, alepo jakby ludzie się zwykle zbiegają,podnoszą nogi do góry, pacjentzaraz wraca do siebie i wiegdzie jest, wie, gdzie sięznajduje.Jest świadomy, że omdlał ijakby jest to bardzo króciutkie inie ma żadnych objawów alarmowychsugerujących możliwe inne rozpoznanie, o którychbędę mówiła przy kolejnych schorzeniach.Rokowanie w omdleniach wazowagalnych jestogólnie bardzo dobre, aczkolwiek trzeba uważaćna populację szczególnego ryzyka, zwłaszczaosoby starsze, które wskutek takich omdleńmogą doznać urazów.Generalnie pacjenta, który ma omdleniawazowagalne trzeba przede wszystkim przeszkolić z

tego, żeby unikał czynników wyzwalających,a jak się nie da, tożeby rozpoznawał objawy zwiastujące.Czyli na przykład jak stoidługo w kościele i zaczyna musię robić słabo, to żebysobie wyszedł, usiadł, głowa między nogii tak dalej.Warto pamiętać, że by uczyćtych pacjentów, żeby jednak pili więcejwody, czasami dosalali pokarmy.Też można stosować takie manewryfizykalne, jak na przykład ta pozycjakoktajlowa.Czyli kiedy stoimy, no tokrzyżujemy nogi.To też zmniejsza jakby częstośćwystępowania tych epizodów.

Kolejnym takim schorzeniem, o którymchcę powiedzieć, jest zespół podkradania tętnicypodobojczykowej.On jest spowodowany zwężeniem tętnicypodobojczykowej przed odejściem tętnicy kręgowej.Najczęstszą przyczyną takiej sytuacji jestmiażdżyca i wtedy, kiedy jest zwiększonezapotrzebowanie kończyny górnej na krewna przykład kiedy pacjent nie wiempracuje, wykonuje jakiś wysiłek tąkończyną, to dochodzi do odwrócenia przepływuw tętnicy kręgowej i jakbyta tętnica podobojczykowa podkrada z niejkrew i w efekcie dochodzido niedokrwienia pnia mózgu.Podejrzewamy to przede wszystkim, kiedywłaśnie do omdlenia, do utraty przytomnościdochodzi podczas ruchów kończyną.Czasami w badaniu fizykalnym możemystwierdzić różnicę ciśnienia tętniczego lub tętnamiędzy kończynami górnymi.Rzadziej możemy wysłuchać szmer.Diagnostyka przede wszystkim USG, noi później chirurdzy naczyniowi już działają.Najczęściej leczą to angioplastyką zzałożeniem stentu.

Przepraszam zespół zatoki tętnicy szyjnej.No tutaj też bardzo takicharakterystyczny zwykle jest wywiad.Jest to utrata przytomności, którajest spowodowana nadmiernie silnym odruchem zatokiszyjnej, który powoduje jakby podrażnienietej okolicy.Ucisk w tej okolicy powodujebardzo duży spadek ciśnienia lub istotnąbradykardię.I typowo pacjenci w wywiadziepodają omdlenia, które są spowodowane jakąśmanipulacją w obrębie szyi.Może to być nie wiemzapinanie kołnierzyka, golenie, ale czasami naprzykład nagłe skręty głowy iwtedy pacjent pada.Diagnozuje się to poprzez masażzatoki szyjnej, ale to musi byćwykonane u pacjentów, u którychnie ma przeciwwskazań w takich kontrolowanychwarunkach.No i później już kardiolodzyprzy potwierdzeniu leczą w zależności odtego, co dominuje, czy, czyniedociśnienie, czy bradykardia.

Omdlenia kardiogenne to jest coś,nad czym bardzo chciałabym się dzisiajskupić, bo to jest taknaprawdę najbardziej niebezpieczna postać omdlenia imówi się, że u pacjent,że jakby wśród pacjentów doznających omdleńkardiogennych roczna śmiertelność wynosi nawettrzydzieści procent.Główną przyczyną są arytmie irzadziej są to zaburzenia strukturalne serca.Z tych zaburzeń strukturalnych togłównie kardiomiopatia niedokrwienna i wady zastawkowe.Spośród nich najczęściej stenoza aortalna.Podejrzewamy to w sytuacji, kiedymamy pacjenta, który ma istotne nieprawidłowościw EKG, o których zarazsobie powiemy, który ma objawy niewydolnościserca albo wywiad w kierunkutakiego rozpoznania, który podaje nam, żeprzed utratą przytomności wystąpiły uniego kołatania serca.Szczególnie takie też, że takpowiem, niebezpiecznym, niebezpieczną informacją z wywiadujest, jeżeli do utraty przytomnościdojdzie podczas wysiłku fizycznego lub wpozycji leżącej.Jeżeli w rodzinie mamy historięnagłych zgonów sercowych, jeżeli pacjent ma

nową, niewyjaśnioną duszność lub wbadaniu stwierdzamy nad sercem szmer Oczywiścietaki pacjent wymaga pokierowania dopilnej diagnostyki kardiologicznej.Musi mieć wykonane koniecznie holterEKG, echo serca.

Y, i tu trzeba byćwyczulonym na je-- i mamytakie przypadki pacjentów, którzy naprzykład trafiają na neurologię po pierwszymw życiu napadzie toniczno-klonicznym iokazuje się, że w EKG mająna przykład liczne pauzy ibardzo długie asystolie i okazuje się,że napady są prowokowane niedotlenieniamimózgowia w przebiegu takiej bardzo istotnej,istotnej arytmii.Także tu trzeba naprawdę zachowaćbardzo, bardzo dużą czujność, diagnostyczną.I to jest myślę, żetakie coś, co na-- jakby omdleniakardiogenne, w których przede wszystkimmusimy tą naszą, uwagę kierować.

Y, tutaj z-- interny zczeklista wypisałam, jakie nieprawidłowości EKG sątakimi mocno sugerującymi, omdleniejak-- arytmia jako przyczyna omdlenia.No takie właściwie jednoznacznie wskazującena arytmię jako przyczynę omdlenia sąbradykardia zatokowa mniej niż czterdzieścina minutę w czasie czuwania, powtarzającesię epizody bloku zatokowo-przedsionkowego, zahamowaniezatokowe trwające więcej niż trzy sekundy,blok przedsionkowo-komorowy drugiego stopnia typuMobitz dwa lub blok przedsionkowo-komorowy trzeciegostopnia, naprzemienny blok lewej iprawej nogi pęczka Hisa, częstoskurcz komorowylub szybki napadowy częstoskurcz nadkomorowy,epizody nieutrwalonego wielokształtnego częstoskurczu komorowego zdługim lub krótkim odstępem QTi zaburzenia pracy stymulatora lub defibrylatoraz pauzami w EKG.

Ym, są też inne nieprawidłowości,które też sugerują mocno arytmię, gdzieteż trzeba to wziąć poduwagę, jak chociażby, nie wiem, blokMobitz jeden, preekscytacja, długieQT, zespół Brugada’ów, cechy wskazujące naprzebyty zawał serca.Myślę, że państwo jako lekarzerodzinni się na EKG znacie dużolepiej niż ja, więc, więcjuż zostawię, nie będę teraz,dłużej tego omawiać, ale wartojakby znać, znać, wiedzieć, któ--na które te nieprawidłowości wEKG trzeba zwrócić szczególną uwagę.

Następnie hipotensja ortostatyczna.To jest również, no,

najczęstszy przejaw takich zaburzeń autonomicznych, prawda,jaki my stwierdzamy u pacjentów.Objawia się ona spadkiemciśnienia tętniczego i to jest,w definicji spadek ciśnienia skurczowegoo dwadzie-- przynajmniej dwadzieścia milimetrów słupartęci lub rozkurczowego o przynajmniejdziesięć lub też spadek ciśnienia skurczowegoponiżej jakby łącznej wartości dziewięćdziesiątmilimetrów słupa rtęci w ciągu trzechminut od przyjęcia pozycji stojącej.

I generalnie kogo-- kiedyto podejrzewamy?Przede wszystkim, kiedy do epizodówomdleń dochodzi wskutek gwałtownej pionizacji, naprzykład pacjent, nie wiem, wstaniez toalety, omdleje, nie wiem,wstanie od stołu, omdleje.Są pewne leki, któreteż sprzyjają hipotensji ortostatycznej, zwłaszcza lekihipotensyjne, diuretyki, leki przeciwparkinsonowskie, jakrównież choroby, polineuropatie, w tym polineuropatiacukrzycowa, choroby neurozwyrodnieniowe takiejak choroba Parkinsona czy zanik wieloukładowy.

No i takim, tutajdokładniejszą metodą diagnostyki jest tilt testwykonywany jakby no w pracowniachautonomicznych, ale też, w-- czyw POZ-cie, czy no misię też zdarza w poradni neurologicznej,posiłkować próbą ortostatyczną, gdziezwykłym ciśnieniomierzem możemy pacjentowi zmierzyć ciśnieniew pozycji leżącej.Tylko ten pacjent musi takpoleżeć te dziesięć minut, żeby tojakby ciśnienie tętno się unormowałoi potem bezpośrednio po pionizacji, pojednej minucie, po trzech minutach.Jeżeli w trakcie tego,spadnie nam istotnie to ciśnienie, noto już mamy wstępną tutajdiagnostykę wykonaną.

Jak postępować w przypadku,hipotensji ortostatycznej?Przede wszystkim przeglądamy leki pacjentai patrzymy, czy są tam jakieśleki, które mogą powodować taki,ym, taki efekt uboczny i czyjest możliwość tam gdzieś wtych lekach jakichś zmian dokonać.Zaczynamy też od postępowanianiefarmakologicznego.Zacz-- zalecamy pacjentowi zwiększone spożyciewody i soli, sen z uniesieniemwezgłowia łóżka, unikanie gwałtownej pionizacji.To żeby spożywać częste, niewielkieposiłki, bo też takie, ym, gwałtownenapełnienie żołądka dużą ilością pokarmuteż s-sprzyja spadkom ciśnienia.Ym, no i też pończochyuciskowe można stosować.

Jeżeli jakby te objawy-- nieda się tego kontrolować postępowaniem niefarmakologicznym,no to wtedy możemy wdrożyćna przykład midodrynę albo fludrokortyzol.Tylko należy pamiętać, że teleki będą zwiększały ciśnienie w pozycjileżącej, więc trzeba tak dobrzeto wycyrklować, żeby też u pacjenta,który ma i nadciśnienie ihipotensję ortostatyczną, żeby zachować jakiś balans,tych ciśnień.

No i na sam koniecnapad padaczkowy.

Kiedy podejrzewamy?Pan doktor Wężyk dzisiaj będziemówił rewelacyjny wykład i szczegółowo omawiałten temat, więc ja tylkopowiem jakby żeby domknąć temat, ukogo podejrzewamy, że jednak utrataprzytomności była spowodowana napadem.

Typowe jest to splątanie ponapadowe,że pacjent długo dochodzi do siebie,że musi to odespać tąutratę przytomności.Boczne przygryzienie języka, drgawki.Przy czym to z gwiazdeczkąponownie, tu zaznaczam, że trzebadokładnie wypytać też, co, coświadkowie rozumieją poprzez drgawki.To jeżeli podczas napadu byłojakieś nietypowe ułożenie ciała lub głowy,jeżeli występują przed każdą utratąprzytomności jakieś stereotypowe objawy prodromalne, z-zawszetakie same lub jeżeli wwywiadzie są jakieś ruchy miokloniczne czyzawieszenia.

Oczywiście też to chciałabym podkreślić,że diagnostyka napadów padaczkowych też opierasię o wywiad i badaniadodatkowe mają wartość pomocniczą.Bo też, o ileEEG wcze-- im wcześniej wykonane ponapadzie, padaczkowym, tym większaszansa, że nam wykaże nieprawidłowości, otyle sam brak zmian wEEG nie wyklucza nam padaczki, asama-samo nieprawidłowe EEG też niekoniecznieo padaczce świadczy.Wszystko zależy jakby od obrazuklinicznego.

Tutaj jest taka bardzofajna tabelka, którą też państwu polecamdo przejrzenia, czyli najważniejsze różnicemiędzy omdleniem a napadem.I zwracamy uwagę na właśnieprodrom, czyli w omdleniu objawy mnogie,w napadzie stereotypowe.Drgawki właśnie w mio--w omdleniu pojedyncze, jakieś arytmiczne,wieloogniskowe mioklonie, a w napadachjuż takie dłuższe, bardziej takie zlokalizowane.Może w obu przypadkachbyć, nietrzymanie moczu.To zwróćmy uwagę.W-- napięcie mięśni w,omdleniu obniżone, w napadzie możebyć albo zwiększone albo jakieśposturyzmy.No i typowy ten takipozdrom to splątanie ponapadowe.

Jeszcze jedno słowo.No też warto wiedzieć, noże napady, utrat przytomności mogąmieć tło psychogenne, przyczym ta diagnostyka jest trudna.One mogą być klinicznie niedo odróżnienia od napadów padaczkowych.I mało tego, one bardzoczęsto mogą współistnieć, bo aż dziesięćprocenta-- w dziesięciu procent przypadkówsą zarówno napady niepadaczkowe, psychogenne, jaki padaczkowe, co zróżnicować możemywłaściwie tylko w pe-- za,jakby z pewnością wykonując wideoEEG podczas epizodu.

Takie sytuacje, kiedy można podejrzewaćtło psychogenne, no to kiedy,te utraty przytomności, te napadytrwają wyjątkowo długo, są bardzoczęste, nie odpowiadają na standardoweleki przeciwpadaczkowe, ale z taką tugwiazdeczkę dałam, że no teżjednak istotny odsetek pacjentów z padaczkąrównież ma padaczkę lekooporną, więcto też jest takie no względnewszystko.Jeżeli, jakby te napadymają za każdym razem inny charakter,jeżeli są jakieś dziwaczne,ruchy, dziwaczne, jakby, dziwacznie wyglądające,ale też z taką gwiazdeczką,że na przykład napady z płataczołowego też bywają czasami dziwaczne.No i też na przykładto, że pacjent ma dużo napadów,a urazowość przy tych napadachjest bardzo niewielka.Oczywiście, no takipacjent wymaga takiej opieki w-- żetak powiem, wielospecjalistycznej, psychiatryczno-neurologicznej i,no jest to trudna czasamidiagnostyka.

Podsumowując, dokładny wywiad ibadanie zwiększają nam szanse na to,że prawidłowo rozpoznamy przyczynę utratprzytomności.Pamiętajmy o tym, żeby wszystkiewyniki badań dodatkowych interpretować właśnie wkontekście obrazu klinicznego pacjenta.I pamiętajmy o tym, żeto te przyczyny kardiologiczne stanowią szczególnieniebezpieczną przyczynę utrat przytomności ione wymagają szczególnie starannego wykluczenia.Serdecznie dziękuję.