Drżenia w POZ – jak diagnozować i różnicować?

[muzyka intro] Dzień dobry.Bardzo dziękuję za możliwość kolejnegowystąpienia przed państwem i też chciałampodziękować moim pacjentom, którzy bardzopomogli mi w przygotowaniu tego dzisiejszegowykładu.Bardzo zależało mi, żeby byłdla państwa jak najbardziej praktyczny idzięki zgodzie moich pacjentów nanagranie ich objawów mam nadzieję, żesię to udało.

A będziemy mówili o drżeniu.Drżenie to jest tak naprawdęnajczęstszy ruch mimowolny i wydawać bysię mogło, że drżenie jestjak koń, jaki jest, każdy widzi.Raczej w-- różne ruchy mimowolnenam czasami nastręczają trudności.Czy to jest taki ruch,czy inny.Z drżeniem zazwyczaj problemu niemamy.Definiujemy je jako rytmiczny, naprzemiennyskurcz mięśni agonistycznych i antagonistycznych dlaokreślonego ruchu w danym stawie.

Y, no i to, cochciałabym dzisiaj państwu pokazać, to żenie ma jednego drżenia, tylkoże są różne drżenia i todrżenie może być objawem wieluschorzeń, nie tylko neurologicznych, ale równieżinternistycznych.Może być powikłaniem stosowanych leków.I o ile wiele jestsytuacji, gdzie te drżenia są niespecyficzne,to też w pewnych chorobachjednak to drżenie jest bardzo charakterystyczne.Jeżeli nauczymy się to drżeniebadać, oceniać klinicznie, to zwiększy sięnasza trafność diagnostyczna i zwiększysię nam szansa na skuteczne leczenieobjawowe.

Y, oceniając klinicznie drżenie, powinniśmypopatrzeć na cztery jego cechy.Pierwszą cechą jest lokalizacja.Czy drżą ręce, czy nogi,czy głowa, czy w obrębie głowyżuchwa, czy drży głos.

Potem powinniśmy ocenić charakterystykę drżenia.Czy jest to drżenie spoczynkowe,czyli kie-- występuje wtedy, kiedy kończynajest w spoczynku podparta.Czy jest to drżenie pozycyjne,czyli takie, które utrzymujem-- występuje, kiedyutrzymujemy część ciała przeciwko silegrawitacji.I zwróćcie państwo też naprzykład uwagę, że drżenie głowy wpozycji siedzącej czy stojącej równieżjest drżeniem tak naprawdę pozycyjnym, bonasze mięśnie karku utrzymują głowęw górze przeciwko sile grawitacji.Czy jest to drżenie kinetyczne,które występuje podczas wykonywania ruchu ipodtypem drżenia kinetycznego jest drżeniezamiarowe w momencie, kiedy drżenie niewystępuje na całej ciągłości ruchu,tylko tuż przed trafieniem kończyną docelu.I to jest jakby składowazespołu móżdżkowego.

Patrzymy na częstotliwość drżenia, czylito, jak szybko występuje drżenie orazna amplitudę, czyli jak dużyjest jakby zakres tego ruchu.

I teraz jak zbadać drżenie?Kiedy chcemy ocenić drżenie spoczynkowe,możemy ułożyć pacjenta w pozycji siedząceji poprosić, żeby położył przedramionai dłonie na swoich udach, czyteż na przykład, jeżeli bad-badamypacjenta na leżąco na leżance, możemypoprosić pacjenta o zamknięcie oczui zastosować różne próby dystrakcji.Drżenie, podobnie jak praktycznie wszystkieruchy mimowolne, nasila się w stresie.Więc jeżeli damy pacjentowi jakieśdodatkowe zadanie, typu odejmowanie od stupo siedem albo prosimy, żebywymienił wszystkie zwierzęta, jakie pacjent znana literę K, to częstopacjent leciutko się nam zestresuje ito drżenie może się nasilićczy ujawnić.

Jeżeli chcemy ocenić drżenie spoczynkowekończyn dolnych, no to patrzymy nakończyny też podczas siedzenia ileżenia.Tu trzeba zwrócić uwagę, żeczasami jeżeli ręce, w których jestsilne drżenie, są ułożone naudach, to one mogą jakby poruszaćnogami.Więc do oceny kończyn dolnychdobrze, żeby te ręce jednak byłygdzieś z boku.No i patrzymy na twarz,konkretnie na ż-żuchwę, na bródkę przyzamkniętych ustach.

Kiedy chcemy ocenić drżenie pozycyjne,to możemy poprosić pacjenta, żeby wyciągnąłręce przed siebie albo takich proste w ten sposób, albow takiej pozycji bicia skrzydłami.Niektóre rodzaje drżenia lep-- pozycyjnegolepiej widać właśnie w tej pozycji.No i patrzymy, jak zachowująsię kończyny w tej pozycji.Możemy też właśnie obserwować głowępodczas siedzenia i stania, czyli wtedy,kiedy jakby nasze mięśnie szyitą głowę utrzymują.

Natomiast drżenie kinetyczne badamy, wykonującpróbę palec-nos.I teraz tak jeżeli drżeniewystępuje na całej jakby długości ruchu,jest to po prostu drżeniekinetyczne.Natomiast ten podtyp drżenie zamiarowepojawia się tylko na sam koniec,tuż przed trafieniem kończyną docelu.

Y, możemy też zastosować takisposób oceny drżenia ki-kinetycznego, jakim jestspirala Archimedesa.Tutaj na obrazku po prawejstronie widzicie państwo taką muszelkę narysowanąprzeze mnie, a po lewejprzez mojego pacjenta z drżeniem kinetycznym,gdzie dobrze widać właśnie tepodczas ruchu wychylenia kończyny.

Jest jeszcze taki trik, wjaki sposób można badać drżenie psychogenne.To się nazywa inaczej entrainmenttest.Jeżeli prosimy pacjenta, żeby wyciągnąłdłonie przed siebie, zwykle te dłoniedrżą i prosimy pacjenta, żebyjedną kończyną zaczął wykonywać jakieś rytmiczneruchy, na przykład otwieranie, zaciskaniepięści czy nawracanie, odwracanie dł-dłoni.I wtedy w drżeniu psychogennymtypowe jest to, że albo drżeniew tej drugiej kończynie znika,albo dostosowuje się częstotliwością do tychruchów celowych tej pierwszej kończyny.Akurat na tym filmie pacjentnie ma drżenia.To jest tylko pokazane, jakbyw jaki sposób to badać.Tutaj nie ma drżenia, y,tylko chodzi o samo pokazanie, wjaki sposób to badanie wykonać.

No więc teraz, kiedy znamyjuż poszczególne rodzaje drżenia i sposób,w jaki je badać, tozbadajmy wspólnie kilku pacjentów.

Pacjentka numer jeden.Ta pani właściwie nie odczuwadrżenia.Pani nie wie, że madrżenie.Drżenie wybadałam ja i jestto drżenie tak niewielkie, właściwie dlapacjentki absolutnie nieistotne klinicznie.Proszę zwrócić uwagę pacjentka sobiedotyka palcem nosa.Dopiero przy drugim powtórzeniu będziewidać bardzo dyskretne drżenie.O, teraz pojawiające się przedtrafieniem palcem do nosa bardzo niewielkiedrżenie zamiarowe.W tym przypadku, tak jakmówię, dla pacjentki klinicznie nieistotne.

Tutaj mamy drugiego pacjenta izwróćmy uwagę pacjentowi nieznacznie-- u pacjentawystępuje nieznaczne drżenie, takie pozycyjnekończyn górnych i prosimy pacjenta owykonanie próby palec-nos i teruchy są dość niepłynne.Zwłaszcza widoczne jest to wlewej kończynie górnej i pojawia sięna końcu ruchu drżenie.Będzie to też lepiej troszkęwidoczne w kolejnym powtórzeniu.Tutaj taki śladzik może drżenia,tutaj niepłynne ruchy i bardziej widocznedrżenie zamiarowe.Te niepłynne ruchy no tojest tak naprawdę niezborność.Ataksja kończyn górnych jest bardziejwyrażona tutaj w lewej kończynie górneji to jest pacjent, któryma objawy mózgowe w przebiegu stwardnieniarozsianego.

Kolejna pacjentka.Pacjentka, jak zwrócicie Państwo uwagę,ma takie dość nierytmiczne ruchy, drżeniegłowy o typie potakiwania.I zwróćcie Państwo uwagę, żekiedy pacjentka skręci głowę do boku,właściwie te ruchy znikają.Też u pacjentki zobaczcie Państwojest bardzo niewielkie drżenie pozycyjne itakie dość lepiej widoczne drżeniezamiarowe kończyn górnych.I też zwróćcie Państwo uwagę,że głowa pacjentki jest nieznacznie takprzekrzywiona w stronę prawą.Tutaj to są takie cechy,które sugerują dystonię szyjną, o którejteż będziemy sobie w dalszejczęści wykładu mówić.Tutaj widoczne drżenie zamiarowe.

Kolejna pacjentka i tutaj będziewięcej rodzajów drżenia u pani.Prosiłabym, żeby państwo zwracali uwagęzarówno na twarz pacjentki, jak ina dłonie.Na twarzy widzimy drżenie bródki.Widzimy też drżenie spoczynkowe kończyngórnych, które jest zdecydowanie wyraźniejsze wprawej kończynie górnej.I teraz zwróćcie uwagę, cosię stanie, kiedy pacjentka wyciągnie ręceprzed siebie.Drżenie kończyn górnych znika, poczym po okresie utajenia pojawia sięponownie i ma bardzo podobnączęstotliwość jak drżenie spoczynkowe.Natomiast przy ruchach właściwie niema żadnego drżenia ani kinetycznego, anizamiarowego.I takie drżenie u pacjentki,a-- jakby spoczynkowe, asymetryczne i teżdrżenie pozycyjne, które się nazywainaczej ten typ re emergent tremor,czyli takie drżenie, które pozmianie pozycji znika, a potem pookresie utajenia znowu się pojawia.To jest bardzo charakterystyczne dladrżenia parkinsonowskiego.

I tutaj mamy kolejnego pacjentaz zespołem parkinsonowskim.Widzimy bardzo niewielkie drżenie bródki.Będzie lepiej widoczne w dalszejczęści badania.Prosimy pacjenta o wyciągnięcie rąki teraz widzimy również, tu jestakurat drżenie pozycyjne bardziej nasilonew lewej kończynie górnej i kiedypacjent rusza, zobaczcie, że drżycały czas nie tylko przed nosem,ale cały czas podczas ruszaniakończynami.Nie ma tak jak wtym drżeniu zamiarowym u poprzednich pacjentów,że to jest tylko przedtrafieniem do nosa, tylko na całejdługości ruchu mamy drżenie.To jest drżenie kinetyczne.I teraz jeszcze zobaczymy upacjenta drżenie spoczynkowe.Poprosimy pacjenta, żeby oddał ręcedłońmi do góry i zobaczycie Państwodrżenie spoczynkowe, bardziej również nasilonew lewej kończynie górnej.Tutaj troszeczkę pacjenta właśnie dystraktujemyróżnymi pytaniami.Pacjent wymieniając te zwierzęta naliterkę K troszkę gestykuluje, ale ujawnianam się drżenie spoczynkowe właśniebardziej w tej lewej dłoni.

I ostatnia pacjentka, która taknaprawd-- najprawdopodobniej ma więcej niż jednąchorobę związaną z drżeniem ima właściwie wszystkie rodzaje drżenia, ojakich tutaj jesteśmy w staniepomyśleć.U pacjentki zobaczycie Państwo drżeniegłowy o typie potakiwania.Będzie również drżenie bródki, czylidrżenie spoczynkowe w obrębie twarzy.Będzie drżenie głosu, kiedy pacjentkabędzie wypowiadała zdanie.Zauważcie Państwo, że w spoczynkudrżą zarówno kończyny górne, jak idolne.Mamy takie też dosyć nasilonedrżenie pozycyjne kończyn górnych i będzieteż widoczne drżenie zamiarowe.I proszę zamknąć oczy.I ręce dać przed siebie.Mhm.I tak w ten sposób.Teraz dobrze widać, jak drżąnogi.Palcem do nosa proszę dotknąćraz jedną ręką i raz drugą.Okej.I prosiłabym teraz, żeby panipowiedziała jakieś dowolne zdanie.Nie wiem.Ala ma kota.Mam ukochaną przyjaciółkę, która jestze mną.Super.Bardzo dziękuję.Kiedy pacjentka mówi, widać ewidentnieteż, że ten głos również drży.I teraz tak omówiliśmy sobie

całą tą fenomenologię drżenia.Więc teraz już przejdźmy odfenomenologii jakby do etiologii.Jakie będzie drżenie w chorobieParkinsona?Bo w ogóle mam wrażenie,że panuje takie przekonanie, że jakkomuś trzęsie się ręka, toto już jest na pewno Parkinson.

Więc tak drżenie w chorobieParkinsona przede wszystkim podstawowym rodzajem drżenia,jaki w tej chorobie występuje,jest drżenie spoczynkowe głównie kończyn górnych,ale mogą też drżeć kończynydolne.I to drżenie zwykle mataką częstotliwość cztery do sześć herców.Drżą głównie dystalne części kończyngórnych.Niektórzy to mówią, że tojest drżenie o typie kręcenia pigułekczy liczenia pieniędzy.W chorobie Parkinsona ono częstojest asymetryczne, w innych postaciach parkinsonizmutrochę częściej symetryczne.

I teraz temu drżeniu możetowarzyszyć też drżenie pozycyjne i drżeniekinetyczne kończyn górnych, przy czymono zwykle pojawia się później ijest zwykle mniej nasilone niżdrżenie spoczynkowe.Zwłaszcza też takie to właśnieto, ten re emergent tremor, czylito drżenie pozycyjne, które pojawiasię po pewnym czasie od zmianypozycji nie od razu, tylkopo tym okresie utajenia, też jestwłaśnie takie typowe dla, dla,dla parkinsonizmu.

Może występować drżenie kończyn dolnych,może występować drżenie żuchwy czy drżeniebródki, ale za to drżeniegłowy występuje rzadko.Zwróćmy uwagę, że jest todrżenie pozycyjne i to mówi się,że chyba mniej niż jedenprocent pacjentów z chorobą Parkinsona madrżenie głowy.

I też w chorobie Parkinsonatowarzyszą inne cechy zespołu parkinsonowskiego.Zaraz sobie je bardziej szczegółowoomówimy.Czyli cztery składowe zespołu parkinsonowskiegosą bradykinezja, sztywność, zaburzenia chodu ipostawy, no i oczywiście drżenie.Ale też pamiętajmy, że chorobaParkinsona może przebiegać bez drżenia.Są postaci z dominującą bradykinezjąi sztywnością i tak naprawdę najważniejszymobjawem koniecznym do rozpoznania chorobyjest spowolnienie ruchowe, czyli bradykinezja.

Leczenie drżenia w chorobie Parkinsonano to jest de facto podobnejak w chorobie Parkinsona.W sensie stosujemy ogólnie, czylistosujemy leki dopaminergiczne.Natomiast trzeba pamiętać, że drżeniemoże gorzej odpowiadać na te lekidopaminergiczne niż na przykład bradykinezjaczy sztywność.Możemy też stosować amantadynę imożemy stosować leki antycholinergiczne, na przykładbiperydent.Tylko z lekami antycholinergicznymi noto też należy pamiętać o ichnegatywnym wpływie na funkcje poznawczeu pacjentów, którzy też już wpóźniejszych stadiach choroby mogą jemieć upośledzone wyjściowo z choroby Parkinsona.W przypadkach opornych na leczeniezachowawcze takich ciężkich tych drżeniach parkinsonowskichmożna rozważyć głęboką stymulację mózgu.

Przy okazji mówienia o drżeniachw chorobie Parkinsona to chciałabym jeszczeparę słów o zespole parkinsonowskim.Co to jest ten zespółparkinsonowski?No składa się na niegojakby różne objawy, z których najważniejszejest bradykinezja, czyli spowolnienie ruchowe.Możemy to wykryć prosząc pacjenta,pacjenta o wykonywanie szybkich, naprzemiennych ruchów,kręcenie dłońmi, otwieranie, zamykanie dłoni,ruch palców i ba-bradykinezja oznaczaspowolnienie ruchowe.Bardzo często będzie towarzyszyć teżhipokineza, czyli jakby zmniejszona amplituda tegoruchu.Czyli nie tylko ruch będziewolny, ale będzie też mniejszy.I przejawem tego zubożenia ruchowegow chorobie w parkinsonizmie będzie teżna przykład maskowata twarz, brakwspółruchów kończyn górnych przy chodzeniu, mikrografia,czyli małe litery podczas pisania.

Potem mamy sztywność, czyli wzmożonenapięcie mięśniowe.Ono się różni tym odspastyczności, która jest jakby objawem uszkodzeniagórnego neuronu ruchowego.Występuje na przykład, nie wiem,po udarach, stwardnieniu rozsianym, że sztywnośćjest niezależna od, odszybkości, z jaką poruszamy kończyną.Czy poruszamy kończyną szybko, czywolno sztywność będzie zawsze taka sama.Spastyczność narasta wraz z szybkościąruchu, czyli jak szybko ruszymy kończyną,to napięcie gwałtownie wzrośnie.

Mamy drżenie i mamy zaburzeniachodu i postawy.Pacjenci typowo chodzą w przodopochyleniuz brakiem współruchów kończyn górnych, drobnymikrokami robią obroty takimi drobnymikrokami.Nazywa się to obrót enbloc.Mogą też mieć zaburzone odruchypostawne.Jeżeli wykonamy tak zwane pulltest, staniemy za pacjentem, leciutko gopociągniemy, to pacjent może miećtak zwaną retropulsję.Czyli albo robi bardzo dużotakich kroczków małych w tył.Mogą być też te odruchyzupełnie zaburzone i pacjent będzie leciał,nie będzie miał całkowicie równowagi.

I najczęstszą przyczyną zespołu parkinsonowskiegojest choroba Parkinsona i to jestsześćdziesiąt procent.Ale są też inne przyczynyi zwłaszcza zwracam uwagę na przykładna polekowe po neuroleptykach zwłaszcza.Mogą być też naczyniowe przyczyny,jakieś inne choroby, zatrucia, urazy.

Więc skąd my wiemy, żeto choroba Parkinsona, a nie innyparkinsonizm?No to jest właściwie tematna osobny wykład, ale pamiętajmy, żenie może być wywiadu wkierunku przyczyn wtórnych, czyli nie rozpoznajemychoroby Parkinsona u pacjenta, którystosuje w danym momencie neuroleptyki.Nie mamy innych odchyleń niżzespół parkinsonowski w badaniu, nie mamyistotnych nieprawidłowości w neuroobrazowaniu.Typowa jest asymetria objawów, chociażnie, nie jest jakby konieczna dorozpoznania i zwłaszcza bardzo ważnajest świetna odpowiedź na lewodopę, czylipodstawowy lek stosowany w leczeniu.To tyle o parkinsonizmie.

To przejdźmy do drżenia samoistnego.Również bardzo, no jedna ztych najczęstszych naszych chorób zwyrodnieniowych.I tu mamy zobaczcie państwozupełnie inne drżenie.Dominuje drżenie pozycyjne i kinetycznekończyn górnych.Ono ma nieco większą amplitudę,częstotliwość przepraszam niż, niżdrżenie parkinsonowskie.Najbardziej pacjenci typowo opowiadają, żemają problem na przykład kiedy pijąkawę albo kiedy coś jedzą,że drży ręka z widelcem, złyżką.Rozlewają zupę, kiedy próbują jeść.

Co ciekawe, drżenie obu kończynzwykle jest przesunięte względem siebie wfazie.Więc na przykład jeżeli pacjenttrzyma kubek dwoma rękami, zwykle jestmu prościej trafić do buzi,niż gdy trzyma jedną ręką.Może współwystępować drżenie spoczynkowe, alewłaśnie tutaj analogicznie jak w parkinsonizmie,ono zwykle pojawia się późnieji jest mniej nasilone i nieobejmuje kończyn dolnych.Może współwystępować drżenie głowy, którejest drżeniem pozycyjnym, może współwystępować drżeniegłosu.

Bardzo częsty jest dodatni wywiadrodzinny i jest taki charakterystyczny objaw,że drżenie typowo zmniejsza siępo alkoholu.Oczywiście nie leczymy drżenia samoistnegoalkoholem, natomiast zawsze w wywiadzie wartoo to zapytać.I też w drżeniu samoistnymnie ma innych odchyleń, w tymteż innych cech zespołu parkinsonowskiego,chociaż te choroby mogą współistnieć jaku naszej ostatniej pacjentki zostatniego filmu.

Pierwszą linią leczenia są propranololi prymidon.I te dwa leki sątakie do zapamiętania, bo jest takizłoty standard leczenia.Można próbować inne leki tutajwymienione, między innymi gabapentynę czy topiramat.W takich bardzo ciężkich, opornychna leczenie przypadkach jest możliwe leczeniegłęboką stymulacją mózgu.

Dystonia szyjna jest chorobą rzadką,natomiast też uważam, że warto oniej powiedzieć z uwagi chociażbyna to, że istnieje możliwość skutecznegoleczenia, a pacjenci często latamimają dystonię szyjną nierozpoznaną.W dystonii szyjnej jest rodzajemruchu mimowolnego, gdzie mamy równocześnie skurczmięśni, agonistów i antagonistów,który powoduje takie nieprawidłowe ułożenie lubruchy mimowolne części ciała.W tym przypadku w dystoniiszyjnej no to chodzi o głowęi szyję.I kiedy u pacjenta zdrżeniem możemy podejrzewać, że to jednakjest dystonia szyjna?Kiedy mamy izolowane drżenie głowybez drżenia kończyn, bo jednak zwyklew drżeniu samoistnym te kończynyrównież drżą.Może to drżenie być nierytmicznei może być taki punkt zerowy.Czyli jak pacjent rusza głową,to jest jakaś taka pozycja głowyi szyi, w której todrżenie nie występuje.Możemy też widzieć takie ewidentnecechy czasami dystonii, czyli jakby konkretnienieprawidłowe ułożenie czy jakieś ruchymimowolne.

Są dostępne opcje farmakoterapii międzyinnymi bimerydyn czy baklofen czy klonazepam.Natomiast to leczenie nie jestaż tak skuteczne, ma swoje efektyuboczne, a złotym standardem leczeniajest toksyna botulinowa i mamy wPolsce program lekowy leczenia dystoniiszyjnej toksyną botulinową.Dlatego gdzieś tak rzucam teżtemat, żeby gdzieś o tej dystoniiszyjnej pamiętać.

I też taka ciekawostka, żeistnieje coś takiego jak drżenie ortostatyczne.To jest bardzo rzadkie nato, na ten moment, ale bardzocharakterystyczne.W tych sytuacjach pacjenci poprzyjęciu pozycji stojącej pojawia się drżeniekończyn dolnych, które uniemożliwia stanie.Jedną pacjentkę miałam w życiuz tym drżeniem, która faktycznie nonie była w stanie wogóle się po wielu latach tejchoroby pionizować.I co ciekawe mamy tuobjaw osłuchowy.Jeżeli przyłożymy stetoskop do mięśniaczworogłowego czy, czy trójgłowego łydki, tomożemy usłyszeć taki odgłos przypominającybicie skrzydeł helikoptera.I to jest jedna zniewielu sytuacji, gdzie bardzo ochoczo leczymyklonazepamem, bo faktycznie on manajwiększą skuteczność w tym drżeniu.

Pamiętajmy o innych przyczynach drżeniarównież, które są.Są szereg chorób neurozwyrodnieniowych, genetycznych,metabolicznych.No to raczej wiele znich to choroby rzadkie, ale jużna przykład polineuropatie są chorobamiczęstymi i tam też drżenie, zwłaszczatakie pozycyjne, może występować.Jakakolwiek zmiana, która ogniskowa, którawystępuje w obrębie jąder podstawy czypołączeń móżdżkowo-wzgórzowo-korowych, też może ob,jakby wtórnie spowodować drżenie.Dlatego my zawsze w drżeniuw diagnostyce jednak neuroobrazowanie wy-wykonujemy.

Pamiętajmy też o przyczynach internistycznych,na czele z nadczynnością tarczycy, zhipokalcemią.Hipoglikemia jeżeli drżenia występują napadowo,towarzyszy mu temu zblednięcie, złe samopoczuciepacjent na przykład leczony insuliną,no to też wiadomo klasycznie myślimyo hipoglikemii.No i też niektóre leki,odstawienie alkoholu i oczywiście drżenie równieżmoże być jak każdy ruchmimowolny o podłożu psychogennym.

Jeżeli chodzi o leki, jestdosyć, do-jest dobrze udowodnione, żete leki tutaj wymienione mogąindukować drżenie.Z takich leków psychiatrycznych noto walproinian, lit, SSRI, SNRI, amitryptylinaw leczeniu astmy salbutamol, teofilina,lewotyroksyna zwłaszcza jeżeli jest za dużadawka.Więc jeżeli jest pacjent zniedoczynnością tarczycy, który rozwija nowe drżenie,no to być może poprostu trz-trzeba skontrolować TSH, zanim zaczniemyjakąkolwiek diagnostykę neurologiczną.Amiodaron, neuroleptyki.Czynnikami ryzyka drżenia polekowego jestto, jeżeli pacjent stosuje dużo leków,jest starszy, z jakichś przyczynteż płeć męska, duże dawki lekówi stosowanie preparatów o natychmiastowymuwalnianiu.No i teoretycznie powinniśmy miećw wywiadzie, związek czasowy pomiędzywprowadzeniem leku a rozwinięciem siędrżenia i zazwyczaj wycofanie leku powodujeustąpienie drżenia, chociaż oczywiście sąwyjątki.

Tutaj taką tylko notkędałam, że no parkinsonizm polekowy jestklasycznym powikłaniem leczenia neuroleptykami.Tam też może być oczywiściedrżenie.Nie zawsze po wycofaniu neuroleptykute objawy parkinsonowskie się wycofują dozera.Tutaj w leczeniu mogą byćpomocne na przykład biperyden, ewentualnie amantadyna.

I na sam koniec ostatniarzecz, o jakiej chcę powiedzieć, tocoś, co się nazywa drżeniemetaboliczne i to się nawet nazywadrżenie w książkach, ale tonie jest drżenie, tylko mioklonie ujemne.I dlaczego o tym mówię?Bo to jest stosunkowo częstarzecz, którą widzimy, konsultując pacjentów nainnych oddziałach.Że pacjent na przykład przyjętyna internę, na nefrologię z ruchamimimowolnymi, ostrymi czy podostrym początku,ostre drżenie.Tak naprawdę jest to składowaencefalopatii metabolicznych, takich jak encefalopatia mątro-wątrobowaczy mocznicowa.Tutaj zobaczcie państwo te ruchysą nieregularne, bardzo zrywne.Popatrzcie, każdy palec idzie osobnoi widać takie utraty nagłe napięciamięśniowego.Czyli to są właśnie temioklonie ujemne, klasyczne asteryksje.W tym przypadku u pacjenta,który, miał AKI, zaostrzenie przewleklewystępującej, choroby nerek.

Podsumowując, jeżeli się nauczymy patrzećna to drżenie nie jako najeden byt, tylko różnicować różnerodzaje tego drżenia, oceniać je klinicznie,to ułatwi nam to właściwądiagnostykę i też wdrożenie skutecznego leczeniaobjawowego lub usunięcie przyczyn drżenia.Pamiętajmy o uwzględnieniu tych przyczyninternistycznych, jak choćby nadczynność tarczycy, ai drżenia polekowego.I też ostatnia rzecz wartopamiętać o efektach ubocznych leków, zwłaszczau osób starszych.Jeżeli wdrażamy jakieś leki objawowena drżenie, czy to propranolol, czybiperyden, no jednak trzeba miećświadomość, jak one mogą wpłynąć nainne funkcje.Leczenie jest jednak leczeniem objawowymi tak trzeba je dostosować, żebynie tylko było skuteczne, aleteż dobrze tolerowane przez pacjenta.Bardzo dziękuję