Padaczka w POZ – jak nie przeoczyć pierwszego napadu?

[muzyka intro] Dzień dobry, ja nazywam sięWężyk Kamil.Jest mi bardzo miło, żemogę z państwem uczestniczyć dzisiaj wtych webinarach i mam przyjemnośćopowiedzieć państwu trochę o padaczce, aw zasadzie to, na czymbędę chciał się stu-skupić, to nakilku wskazówkach, które pozwolą państwunie przeoczyć pierwszego napadu padaczkowego wwarunkach podstawowej opieki zdrowotnej.

Dlaczego temat jest istotny?Jest istotny, bo mamy tychpacjentów bardzo dużo.Padaczka jest w ogóle jednąz najczęstszych chorób neurologicznych.W Polsce szacuje się, żetych pacjentów jest około czterystu tysięcy,a w ogóle ryzyko tego,że wystąpi u dorosłego pacjenta jakikolwieknapad padaczkowy to jest okołoośmiu do dziesięciu procent.Z tego oczywiście nie wszyscyzachorują na padaczkę jako chorobę przewlekłąto będzie dotyczyło dwóch, trzechprocent, natomiast wciąż jest to bardzoduża grupa pacjentów.

Czym w ogóle jest napadpadaczkowy?Tak z definicji napady związanesą z przejściową nadmierną czynnością neuronów.I tak naprawdę objawy napadówmogą być bardzo różne.Postaram się państwa przekonać, żenapad padaczkowy to nie tylko utrataprzytomności z drgawkami, bo otym wszyscy wiemy.

Natomiast tak naprawdę objawy napaduzależą w zasadzie od tego, zktórego miejsca pochodzi napad ito ułatwia, to zrozumienie ułatwia trochęspojrzenie na nową klasyfikację napadówpadaczkowych.To jest klasyfikacja, która dzielinapady właśnie ze względu na ichpoczątek.Mamy napady ogniskowe, takie, którelokalizują się w konkretnym płacie wmózgu i mamy napady uogólnione,które bardzo szybko obejmują obie półkulemózgu.Mówimy też czasem o napadacho nieustalonym początku i to sąsytuacje, kiedy pacjent jest przyjętyna przykład w szpitalnym oddziale ratunkowympo napadzie padaczkowym i wzasadzie nam na podstawie wywiadu obrazuklinicznego trudno jest powiedzieć, jakiten napad, jak ten napad sięzaczynał.Wszystko to może się skończyćnapadem, przepraszam, kolokwialnie powiem, utratą przytomnościz drgawkami, czyli napadem toniczno-klonicznymnatomiast początek jest może być różnyi to będzie istotne otym, jak będziemy mówili o tym,jak napadów nie przeoczyć.

To, co państwo wiecie ijestem przekonany, jakbyśmy zrobili taką sondęuliczną, zapytali przeciętnego, pa-- przeciętnąosobę na ulicy o to, jakwygląda napad padaczkowy, to podejrzewam,że większość osób podałoby klasyczny opisnapadu toniczno-klonicznego.Ten napad to jest napad,który związany jest zawsze z utratąprzytomności i składa się zkonkretnych faz, z fazy tonicznej, któraprzebiega pod postacią sztywności całegociała, a następnie fazy klonicznej, czylitych potocznych drgawek.Całość trwa dwie, trzy minuty,aczkolwiek dla świadków napadu często jestto czas niezmiernie długi, dlategoże napady naprawdę wyglądają dramatycznie.

I to, co jest charakterystycznedla takiego dużego napadu toniczno-klonicznego, tojest splątanie ponapadowe.To nie jest tak, żepacjent upada na ziemię, ma drgawkii za chwilę otwiera oczyi jest już w pełnym kontakcie,tylko naprawdę bardzo długo dochodzido siebie.I wiem, że wcześniej panidoktor Sawczyńska mówiła trochę o utratachprzytomności i o omdleniach, alena tym splątaniu bym się chciałskupić jako najważniejszej cechy, któraróżnicuje właśnie utraty przytomności inne niżnapady padaczkowe.Po napadzie toniczno-klonicznym mamy napewno splątanie, tym dużym napadzie, takw cudzysłowie mówiąc.Objaw dodatkowy, taki, który jestczęsto kojarzony z napadem, to przygryzienie

języka, które nie musi byćobecne i w drugą stronę żadenpojedynczy objaw, który jest tuwymieniony, nie jest rozstrzygający.Czyli to, że my wiemy,że ktoś upadł i miał drgawki,to jeszcze nie znaczy, żemusiał mieć napad, liczy się całasekwencja tych zdarzeń.

Więc do tych napadów uogólnionychzaliczamy napady toniczno-kloniczne i to napewno państwo znacie.Ale warto wspomnieć jeszcze okilku innych napadach uogólnionych.

Do napadów uogólnionych zalicza sięjeszcze napady miokloniczne, które wyglądają jaktakie krótkie, gwałtowne szarpnięcia kończyni podejrzewam, że znacie to państwoze swojego życia albo zżycia swoich partnerów czy partnerek, dlategoże bardzo duża część zdrowychosób ma mioklonie przysenne.To są fizjologiczne mioklonie, którewystępują w trakcie przechodzenia ze stanuczuwania w sen i niesą żadnym objawem padaczki.Natomiast mioklonie padaczkowe występują upacjenta w stanie czuwania w ciągudnia, bardzo często nad ranem.

Kolejny napad uogólniony to sąnapady nieświadomości.One są może trochę bardziejcharakterystyczne dla dzieci, chociaż jest teżpadaczka z napadami nieświadomości, którazaczyna się w późniejszym wieku.Natomiast są to takie krótkiewyłączenia trwające od pół minuty dominuty, czasem trochę dłużej przynietypowych wyłączeniach.Pacjent wtedy patrzy w punkt,przestaje reagować, przestaje wykonywać daną czynność.Czasem jest widoczne takie mruganiepowiekami, które się nazywa też mlok-miokloniamipowiek.

Ale to, co jest trudniejszei to, co jest częstsze udorosłych, to są napady ogniskowe.U-- gwarantuję, że jeżeli dojdzieu pacjenta do utraty przytomności zdrgawkami, czy to będzie wdomu, na ulicy, czy gdziekolwiek indziej,to na pewno ten pacjenttrafi na SOR.Natomiast pacjent z napadami ogniskowymito jest pacjent, który często bardzodługo jest nierozpoznany.Jak wyglądają te napady ogniskowe?

Po pierwsze pytanie zawsze jestO to, czy w trakcie napadupacjent ma zachowaną świadomość, czynie.To znaczy czy odpowiada napytania?Proste pytania jak ma panna imię?Jak ma pani na imię?Pytania, które pozwalają odpowiedzieć taklub nie i czy spełnia polecenia?Proste polecenia.Proszę podnieść rękę.Proszę zamknąć oczy.

Więc te napady z zachowanąświadomością, czyli wtedy, kiedy pacjent wie,co się dzieje, potrafi zareagować.Przebiegają najczęściej pod postacią typowychobjawów, takich jak wrażenie déjà vu,wrażenie czy uczucie lęku, czytakie napady gastryczne, które wyglądają trochękojarzą się z dolegliwościami żołądkowymi.Pacjent podaje, że ma takieuczu-uczucie wznoszenia się w nadbrzuszu, uczucienudności.

Napady z zaburzoną świadomością sątroszkę łatwiejsze do rozpoznania, no borodzina czy otoczenie pacjenta zauważa,że ten pacjent przestaje reagować, aw trakcie często wykonuje różnegorodzaju automatyczne ruchy.Je się nazywa automatyzmami, czylito są takie ruchy niecelowe, najczęściejw obrębie ust, które polegająna mlaskaniu, przełykaniu i w obrębiekończyn górnych pacjent często wygląda,jakby próbował coś chwycić, coś pocieraćrękoma.

Napady ogniskowe.One zaczynają się w konkretnymmiejscu.Tych miejsc mamy kilka.Ułatwiając sprawę, trzeba by byłopowiedzieć, że najczęstsze u dorosłych sąnapady z płata skroniowego, którecharakteryzują się uczuciem takim powracającym wrażeniemdéjà vu, tymi uczuciami wnadbrzuszu, o których zaraz jeszcze powiemi nietypowymi zapachami i smakami.

Pozostałe grupy czy pozostałe napadyz płata czołowego, potylicznego, ciemieniowego sąrzadsze.Dla płata czołowego typowe będąnapady nocne, takie gwałtowne wybudzenia przebiegającez gwałtownymi ruchami.Dla poto, dla płata potylicznegobędą to typowo objawy wzrokowe, dlapłata ciemieniowego objawy czuciowe.

Ale to jest chyba to,co jest najważniejsze.Takie pytanie, które należy sobiepostawić, jeżeli pacjent zgłasza się czypodaje jakieś powtarzające się objawyneurologiczne.To są w zasadzie tetrzy cechy, które są bardzo typowedla napadów padaczkowych.

Pierwsze pytanie jest takie czyte epizody są nieprowokowane, czyli pojawiająsię nagle, bez żadnej uchwytnejprzyczyny, bez żadnego czynnika prowokującego, czylina przykład objawy gastryczne.One nie będą miały zawszezwiązku z jedzeniem, z pozycją ciałaczy trwają krótko dlatego, żenapady padaczkowe zwykle trwają maksymalnie dokilku minut.Nie jest napadem padaczkowym coś,co trwa pół godziny, godzinę, dwiegodziny to na pewno niejest napad padaczkowy, dlatego że napadyzaczynają się nagle i kończąsię nagle i trwają generalnie krótko.

I to, co jest najważniejsze,to czy to są epizody stereotypowe.Czyli warto zadać takie pytanie,czy to, co się dzieje, tozawsze wygląda tak samo?Czy te uczucie, które panma, czy to jest zawsze wtakiej samej sekwencji, czy tozawsze podobnie trwa, czy to sąpodobne odczucia?

No i to jest niestetycoś, co jest najtrudniejsze, czyli zebraniewywiadu z pacjentem to jestcoś, co w zasadzie na czymopiera się tak naprawdę wogóle postępowaniu pacjenta z padaczką, bomy nie mamy żadnego obiektywnegotestu, który mógłby potwierdzić, czy to,co się zdarzyło u pacjenta,to był rzeczywiście napad.My musimy opierać się wzasadzie na wywiadzie, na wywiadzie odpacjenta.

U tych pacjentów, którzy pamiętają,co się z nimi działo, aleco jest często trudniejsze nawywiadzie od świadków.I do tego naprawdę zachęcam,żeby dążyć do dostępu do świadkazdarzenia.Czyli jeżeli ktoś mówi, żeupadł w domu, stracił przytomność, cośtam się dzieje takiego znim, to warto zapytać, czy kiedykolwiekbył z kimś w tejsytuacji i czy ta osoba widziała,że coś się z nimdzieje.Dlatego, że przy dużej częścinapadów mamy tak zwane obserwowalne objawy,czyli ten świadek nam powie,że tak.On patrzył gdzieś w punkt,robił coś dziwnego rękoma, przełykał coś,wyglądał, jakby przełykał ślinę.No a to, co jestszalenie przydatne i co nam bardzoułatwia sprawę i to teżbyło widać na wykładzie pani doktorSawczyńskiej to są telefony komórkowe.W zasadzie wszyscy w Polscepraktycznie mamy już teraz telefony, więcbardzo pomaga nagranie takiego epizodu.Jak rodzina przynosi nagrane to,co się dzieje z pacjentem takdo wglądu, to naprawdę teepizody jak państwo obejrzycie kilka tychepizodów, to one są praktycznietakie same.

No bo patrząc na epizodnapadowy i to trochę tu trochęnawiązuję do tego, co mówiławcześniej pani doktor Sawczyńska.Oczywiście nie zawsze to będzienapad padaczkowy, dużo częściej to będąróżnego rodzaju inne sytuacje.W ogóle najczęstszą przyczyną utratyprzytomności to będzie omdlenie, a niewcale napad padaczkowy.

Natomiast jak już się udaustalić, czy to jest napad padaczkowy,to tak naprawdę to jeszczenie oznacza, że ktoś choruje napadaczkę, dlatego że napady padaczkowemogą mieć charakter objawowy, mogą byćobjawem jakiegoś zaburzenia, które wpływana pracę elektryczną mózgu.I wtedy mówimy, że tosą ostre napady objawowe albo mogąbyć nieprowokowane.

Co to są ostre napadyobjawowe?To są napady, które wcalenie są rzadkie, bo dotyczą mniejwięcej czterdziestu, czyli tak możemypowiedzieć w zaokrągleniu połowę pacjentów ponapadzie padaczkowym to wcale niema padaczki, tylko u nich napadpadaczkowy jest objawem jakiegoś innegozaburzenia.I te inne zaburzenia tomogą być zaburzenia metaboliczne, toksyczne, tomogą być strukturalne uszkodzenia mózgu,to mogą być w końcu infekcyjneuszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego izapalne.

Zaczynając chyba od najprostszych, alenie oczywistych.To są takie sytuacje zaburzeńmetabolicznych.Pacjent, który będzie miał skrajne

wartości czy to hipoglikemii, czy tohiperglikemii, pacjent, który będzie miałbardzo dużą hiponatremia, zaburzenia innych elektrolitówmoże w efekcie Doznać napadupadaczkowego i to nie znaczy wcale,że ten pacjent będzie chorowałna padaczkę.Taka osoba zwykle znowu poutracie przytomności z drgawkami gwarantuje, żetrafi do SOR i jakstwierdzi się takie zaburzenia, po prostute zaburzenia są wyrównywane ipada-- i napady już więcej niewystępują ten pacjent nie wymagastosowania dalej leków na padaczkę.

Kolejna sytuacja to sytuacja uszkodzeniaostrego strukturalnego.Osoba, która przeszła udar wostatnim tygodniu, osoba, która jest pourazie, osoba, która ma zjakiegoś powodu ostre uszkodzenie środkowego układunerwowego w ciągu tygodnia odtego zdarzenia może mieć napad padaczkowyi to nie znaczy jeszcze,że ta osoba będzie chorowała napadaczkę.

W końcu przyczyny toksyczne ito jest coś, z czym mamystraszny problem, dlatego że wieciepaństwo, że mamy mnóstwo pacjentów, mnóstwow ogóle osób w Polsceuzależnionych od alkoholu w związku ztym to, co my najczęściejwidzimy w warunkach szpitalnego oddziału ratunkowego,to są napady z odstawieniaalkoholu.To jest szczególnie trudna, trudnarzecz u osób nadużywających alkoholu, dlategoże żeby powiedzieć, że napadpadaczkowy był wywołany alkoholem, to taknaprawdę ten napad pojawia siępo odstawieniu alkoholu czyli to jestosoba, która nie piła odco najmniej siedmiu godzin do czterdziestuośmiu godzin.Jeżeli ktoś pod wpływem alkoholudostaje napadu, to być może niejest to napad prowokowany.No i mamy coraz większyproblem z innymi używkami.Jeżeli chodzi o takie używki,które na pewno mogą wpływać nawystąpienie napadu, to są substancjepsychostymulujące.I rzeczywiście o to szczególnietych młodszych dorosłych należałoby pytać, czynie mamy takiego wywiadu wtym kierunku.

No więc żeby rozpoznać ukogoś padaczkę, to po pierwsze musimymieć do czynienia z nieprowokowanymnapadem czyli to muszą być wszystkiesytuacje, te wszystkie sytuacje objawowychnapadów wykluczone i klasycznie rozpoznawaliśmy padaczkępo dwóch takich sytuacjach.Natomiast nowa definicja padaczki mówinam o tym jeszcze, że możemyrozpoznać padaczkę wtedy, kiedy wystąpiłjeden nieprowokowany napad, ale mamy jakieśdane z badań, które sugerująnam, że ryzyko nawrotu jest dużei tu jest potrzebny jużneurolog i takiego pacjenta po prostupa-państwo musicie skierować do neurologai to naszym zadaniem jest zleceniepacjentowi badania EEG i badanierezonansu albo takie sytuacje, kiedy rozpoznajemyzespół padaczkowy i tu widziałbympaństwa rolę, dlatego że zespoły padaczkowenajczęstsze to jest młodzieńcza padaczkamiokloniczna czy padaczka z napadami nieświadomości.

Ktoś może mieć jedną utratęprzytomności z drgawkami, czyli napad toniczno-kloniczny,ale z wywiadu możemy siędowiedzieć, że oprócz tego od roku,od dwóch występują te szarpnięciakończyn, czyli te mioklonie poranne ai to jest taki pacjent,który musi trafić do neurologa, nobo to jest pacjent, którymoże mieć młodzieńczą padaczkę miokloniczną.To może być znowu osoba,która miała jedną utratę przytomności napadtoniczno-kloniczny, ale w wywiadzie mate napady nieświadomości, czyli takie zatrzymania,kiedy nie reaguje, nie odpowiadana pytanie, nie spełnia poleceń, zapatrujesię w jeden punkt.Czym są takie czerwone flagi

u pacjenta zarówno z padaczką, jaki po napadzie?Na pewno każdy pierwszy napadw życiu, szczególnie wtedy, kiedy sięutrzymują jeszcze objawy neurologiczne, tojest pacjent, który musi zostać wysłanyna SOR.Tu jest zawsze takie pytanieno a co jeżeli ten napadbył tydzień temu?No przychodzi pacjent do państwai mówi, że no tydzień temubyła taka sytuacja, że upadłna ziemię, wystąpiły drgawki to jesttakie, to jest w zasadzietrudna, trudna kwestia do rozstrzygnięcia wwarunkach niestety Polski, dlatego żewiemy, że u tych pacjentów trzebawykonać jak najszybciej badanie EEGi badanie rezonansu i teoretycznie tebadanie można by było zrobićw warunkach ambulatoryjnych natomiast, no koniaz rzędem temu, kto znajdzietaką możliwość wykonania tych badań jeszczew zalecanym czasie do czterdziestuośmiu godzin poza oddziałem neurologii więcniestety tacy pacjenci powinni byćkierowani też na pilną hospitalizację.

Zawsze pacjent, który choruje napadaczkę, musi być przewieziony do szpitalnegooddziału ratunkowego wtedy, kiedy miałstan padaczkowy, czyli albo wtedy, kiedynapad trwa powyżej pięciu minuti ci pacjenci, którzy już mająrozpoznaną padaczkę, o tym wiedząi najczęściej albo oni, albo ichrodziny mają takie leki ratunkowedo podania w takiej sytuacji iwiedzą, że ten lek ratunkowymogą podać raz to jest benzodiazepinajeżeli to nie przechodzi, tomuszą wezwać zespół ratownictwa medycznego albowtedy, kiedy ktoś dzwoni dopaństwa z taką prośbą o wizytęi mówi, że u osobybliskiej wystąpiły już tego dnia dwaczy trzy takie napady ion nie odzyskuje świadomości.

Zawsze wtedy, kiedy w trakcienapadu dochodzi do jakiegoś urazu, tonie tylko urazu głowy, noto najczęstsza sprawa, która może byćbardzo poważna ale czasem sąinne urazy, które wymagają pilnego zaopatrzeniajak ktoś złamie sobie rękęi to będzie złamanie otwarte zkrwawieniem, które będzie wymagało zaopatrzenia.

Po pierwszym napadzie na pewnou pacjentki w ciąży no itego myślę, że nie muszętłumaczyć.Na pewno u pacjenta, którygorączkuje podejrzewamy, że by-- występują jakieśsytuacje podejrzane napady, pacjent madodatkowo gorączkę u osoby, która manowotwór w wywiadzie i uosoby, która jest pod wpływem lekówimmunosupresyjnych albo z jakiegoś powodujest w immunosupresji to są pacjenci,którzy nawet jeżeli mieli pierwszynapad, powinni być wysłani do szpitalnegooddziału ratunkowego i tu niema dyskusji.

W każdym innym wypadku, jeżeliwywiad jest dłuższy, te sytuacje trwająjuż kilka miesięcy czy kilkalat taki pacjent może być oczywiścieczy powinien być skierowany doporadni neurologicznej no państwo nie jesteścieod tego, żeby rozpoznawać padaczkęi nikt tego od państwa niewymaga ale naprawdę uwierzcie mi,że mnóstwo tych napadów jak potemrozmawiamy z tym pacjentem, retrospektywniejest nierozpoznanych, szczególnie tych napadów ogniskowych.

No więc podsumowując, po pierwszechciałbym, żebyście państwo zapamiętali, że utrataprzytomności najczęściej jest powodowana omdleniem,a nie napadem natomiast jeżeli sąto już napady, to udorosłych dużo częstsze są napady ogniskoweniekoniecznie to musi być utrataprzytomności z drgawkami to może byćkażdy objaw neurologiczny, stereotypowy, onagłym początku, nagłym końcu.

Trzeba dążyć do wywiadu odświadków, bo pacjent, który traci świadomość,to nie będzie nam wstanie nic powiedzieć, poza tym, żenie pamięta.Pomaga bardzo nagranie i dotego zachęcam i mam kilka takichsytuacji nawet pacjentów, którzy mielijakieś zdarzenia nocne nie do wyjaśnieniapacjent się budzi w nocy,coś robi, krzyczy i nie jesteśmyw stanie się dowiedzieć, cosię dzieje i proszę mi wierzyć,że już mam dwóch takichpacjentów, u których rozpoznanie było postawionena podstawie nagrania z kamerykamera zamontowana w domu, koszt takiejkamery tam okolica stu złotych,reagująca na ruch i tak naprawdęosoba, która się zajmuje padaczką,jak zobaczy takie zdarzenie, to wie,że to jest napad.

No i to, co jestnajistotniejsze, to pacjent musi być skierowanyna pilną diagnostykę w przypadkutych czynników alarmowych do szpitalnego oddziałuratunkowego w każdym innym wypadku,kiedy oddział, kiedy wywiad jest dłuższy,to powinno być skierowanie napilną diagnostykę do poradni neurologicznej poprostu.Bardzo dziękuję państwu za uwagę.