Zaburzenia pamięci w gabinecie POZ

Dzień dobry, bardzo serdecznie dziękujęPaństwu za zaproszenie na dzisiejsząkonferencję i tak jak zostało zapowiedziane,będę mówiła o zaburzeniach pamięci,a właściwie szerzej o zaburzeniach funkcjipoznawczych.Temat jest na tyle szeroki,że nie dam rady wyczerpać wszystkichjego aspektów w dwadzieścia minut,które zostały mi przydzielone.Dlatego skupię się na trzechrzeczach, które wydają mi się najbardziejpraktyczne dla Państwa i będziemyfaktycznie mówić o podstawach.O samym takim, że takpowiem, codziennym trudzie, pracy gabinetowej.

Pierwszym i najważniejszym aspektem będziediagnostyka zaburzeń poznawczych, ale nie konkretniediagnostyka różnicowa pomiędzy poszczególnymi chorobamineurologicznymi.Ale takie praktyczne podejście nasamym wstępie diagnostyki do pacjenta, którydopiero pierwszy raz zgłasza siędo lekarza, którym zazwyczaj jest lekarzPOZ i mówi panie doktorze,pani doktor, mam problemy z pamięcią.Następnie poświęcimy chwilkę takim ogólnymaspektom opieki internistycznej nad pacjentem, któryjuż ma rozpoznane otępienie.I na sam koniec dwasłowa o profilaktyce zaburzeń poznawczych.

Generalnie zaburzenia poznawcze tojak najbardziej nie jest sprawa tylkodla neurologa, psychiatry czy geriatry.Generalnie zaburzenia funkcji poznawczych, popierwsze przez to pacjenci rozumieją różnerzeczy i tak samo tomoże być objaw bardzo wielu różnychchorób.Nie tylko psychiatrycznych, nie tylkoneurologicznych, ale całego szeregu chorób internistycznych.

I najważniejszą rzeczą, jaką mychcemy zawsze zrobić na początku diagnostykipacjenta zgłaszającego zaburzenia poznawcze, jestwykluczenie przyczyn odwracalnych.Przyczyny odwracalne yhm, jakby procentowoto nie jest duży odsetek chorychzgłaszających zaburzenia poznawcze.To jest góra kilka procent.

Natomiast w odróżnieniu od choróbneurozwyrodnieniowych, które wię-- jest na tenmoment, no są takie choroby,takie jak choroba Alzheimera, otępienie zciałami Lewy'ego są nieuleczalne.

No to w przypadku pseudootępień,jeżeli my złapiemy chorobę leżącą upodstaw zaburzeń poznawczych, jeżeli jąwyleczymy, no to możemy albo cofnąć,albo trwale zahamować postęp,zaburzeń poznawczych.

I tak naprawdę, nawet mimotego, że to jest zaledwie paręprocent przypadków chorych zgłaszających zaburzeniapoznawcze, to częstość rozpowszechnienia zaburzeń poznawczychjest na tyle duża, żeprzekłada się to na dosyć duże,bezwzględne liczby pacjentów.

I proszę zobaczyć, że całkiemsporo z tej listy, którą tutajz czasopisma Państwu przekleiłam, całkiemsporo z tych chorób można skuteczniediagnozować i leczyć w warunkachPOZ, chociażby niedobór witaminy B12, niedoczynnośćtarczycy, niewydolność nerek, niewydolność wątroby,ale chociażby też taka rzecz jakwpływ, działanie uboczne stosowanychprzez pacjenta leków.

Chciałam też przy okazji zauważyć,że nie istnieje coś takiego jakdemencja starcza.

O ile wiek jest faktycznieczynnikiem ryzyka chorób neurozwyrodnieniowych, wraz zfizjologicznym starzeniem również dochodzi dopewnego spowolnienia funkcji poznawczych, o tylesam wiek sam w sobienie jest czynnikiem wystarczającym do występowaniazaburzeń, które powodują upośledzenie funkcjonowaniapacjenta.

Dlatego diagnostykę różnicową powinniśmy równieżprzeprowadzać u pacjentów w wieku przewlek--podeszłym.

No i teraz jak sięza to zabrać tak w praktyce?

Oczywiście zaczynamy od tego, cojest całej medycynie najważniejsze, czyli odwywiadu.

I pierwsze, co musimy zrobić,to sprecyzować dokładnie, jakie trudności odczuwapacjent.

Zaburzenia pamięci to jest takitemat, termin parasol, gdzie pacjenci, rodzinypod tym pojęciem rozumieją bardzowiele różnych rzeczy.

Czasami są to zwykłe zaburzeniauwagi, koncentracji, niewielkie wrażenie takiego spowolnienia,trudności w nauce, gorszego takiegoogólnego funkcjonowania, na przykład w szkole,trudności ze skupieniem się nawykładach, a czasami są to faktycznieduże zaburzenia mnestyczne.

Poza tym pamiętajmy, że funkcjepoznawcze to nie tylko pamięć, aleteż język, uwaga, funkcje wzrokowo-przestrzenne,funkcje wykonawcze.Oczywiście pacjent nie przyjdzie, niepowie nam Dzień dobry, pani doktor,mam zaburzenia funkcji wzrokowo-przestrzennych.Dlatego zbierając ten wywiad, skupmy

się na takich obszarach codziennego funkcjonowaniachorego.Czy jest w stanie pamiętaćo umówionych spotkaniach?Czy jest w stanie zapłacićrachunki?Czy jest w stanie zaplanowaći zrobić zakupy?Czy jest w stanie zadbaćo higienę swoją, o czystość wdomu?I wtedy też zbuduje namsię taki obraz tego faktycznie jakten pacjent funkcjonuje i czyte objawy wpływają na jego codziennefunkcjonowanie.Bo pamiętajmy, że żeby wogóle myśleć o rozpoznaniu otępienia, noto musimy stwierdzić, że objawyfaktycznie mają realny, utrudniający wpływ nacodzienne funkcjonowanie pacjenta.

Pamiętajmy, że pacjent może byćzawstydzony niektórymi swoimi deficytami.Może też, jeżeli zwłaszcza jeżelima chorobę neurozwyrodnieniową, nie mieć wniej wglądu w związku zanozognozją.I dlatego zawsze w przypadkuzaburzeń funkcji poznawczych wywiad powinniśmy obiektywizowaćpoprzez rozmowę czy to zrodziną, czy to z opiekunem pacjenta.

I oczywiście, kiedy już wiemyco, no to zwykle nasze pierwszepytanie to od kiedy?I akurat w przypadku zaburzeńpoznawczych, no to czasami tutaj możebyć trudność.Pamiętajmy, że choroby neurozwyrodnieniowe, takiejak choroba Alzheimera postępują bardzo powolii podstępnie i czasami bardzociężko tak naprawdę zauważyć te pierwszeobjawy choroby i mogą byćone niepostrze- niedostrzeżone albo wręcz dostrzeżonedopiero retrospektywnie.Tak było w przypadku naprzykład bliskiej osoby z mojej rodziny,gdzie dopiero retrospektywnie zobaczyliśmy, żeosoba starsza, która w pewnym momencieprzestała troszkę mniej smacznie gotowaći myśleliśmy, że no dobrze, nopo prostu i tak cieszyliśmysię, że przygotowuje dla nas posiłki.No to jednak był topierwszy objaw tego, że zaczynała zapominaćo poszczególnych przyprawach, o poszczególnychczęściach jakby tego procesu gotowania.Dlatego często też bywa tak,że różne ostre stany, infekcje, odwodnienie,dyselektrolitemia powodują takie gwałtowniejsze zaostrzeniatych problemów poznawczych i czasami pacjencilub rodziny relacjonują to jakosam początek choroby, na przykład mówiąpacjent trafił z zapaleniem płucdo szpitala i wrócił zupełnie innyi wtedy choroba się zaczęła.Tak jakby ten początek byłtaki ostry, ale w praktyce, kiedydopytamy, okazuje się, że jużdwa lata temu pacjent zapominał oco-- jakichś umówionych spotkaniach.Już od paru miesięcy potrzebujepomocy z zakupami, z rachunkami.

Na to-- I wtedy okazujesię, że faktycznie ten wywiad jestjednak dłuższy i możemy myślećo czymś, o jakimś procesie takimczy bardziej zwyrodnieniowym, powoli postępującym. Natomiastjeżeli wywiad faktycznie jest krótki, aobjawy postępują szybko, to, tojest zdecydowanie czerwona flaga i takipacjent powinien być pilnie skierowany

do diagnostyki szpitalnej.Szybko postępujące otępienie może występowaćw przebiegu chorób zarówno potencjalnie uleczalnych— więc to też tutajczas ma szczególne znaczenie — takichjak niektóre neuroinfekcje czy autoimmunologicznezapalenie mózgu.No niestety też w diagnostyceróżnicowej są choroby potencjalnie nieuleczalne, śmiertelnejak choroba Creutzfeldta-Jakoba.

Pamiętajmy też, zbierając ten wywiadz pacjentem, że być może tutajkruczek do rozwiązania problemu pacjentatkwi w tych chorobach, które pacjentjuż ma rozpoznane.Jeżeli na przykład mamy pacjentaz chorobą Hashimoto, być może problemyz koncentracją, z uwagą, zpamięcią wynikają z dekompensacji niedoczynności tarczycy.Jeżeli mamy pacjenta po operacjibariatrycznej, który na przykład z jakichśprzyczyn nie wiem, zapomniał, niestosował suplementacji, być może rozwinął sięniedobór witaminy B12.Jeżeli pacjent przewlekle nadużywa alkoholu,być może rozwinęła się encefalopatia wątrobowau tych pacjentów też wprzypadku wystąpienia ostrych zaburzeń poznawczych pamiętajmyo encefalopatii Wernickego, która jesttakim stanem ostrym, niestety często niedorozpoznawanymw warunkach klinicznych.Tam pełna triada objawów tosą takie ostre zaburzenia poznawcze, oczoplonz ataksją.Natomiast ta pełna triada niezawsze występuje, a taki pacjent musibyć pilnie skierowany do otrzymaniawlewów z witaminy B1.W przeciwnym razie, no tojest ryzyko poważnych zaburzeń neurologicznych, nawetprowadzących do zgonu.No i też większe ryzykorozwinięcia później przewlekłego zespołu Korsakowa.

I teraz coś, na czymszczególnie chciałabym zwrócić państwa uwagę.To jest przejrzenie leków chorego,które zawsze powinno być bezwzględnie naszymetapem.Jednym z etapów ewaluacji pacjentaz problemami poznawczymi.Pamiętajmy, że po pierwsze jestbardzo dużo leków, które wprost mogąnasilać zaburzenia poznawcze poprzez wpływna neuroprzekaźniki.I to jest bardzo wieleróżnych grup leków stosowanych w bardzowielu różnych chorobach.Mogą to być niektóre lekiprzeciwdepresyjne, przeciwpadaczkowe, przeciwpsychotyczne, przeciwlękowe, nasenne, przeciwbólowe,

stosowane czy w chorobie Parkinsona,czy w nietrzymaniu moczu.Także trzeba wiedzieć, które lekimają taki potencjał, gdzieś je tamwyłapywać.I też pamiętajmy, że polipragmazjajest czynnikiem dodatkowo zwiększającym to ryzyko.

Ale czasami ten wpływ nafunkcje poznawcze może być taki niewprost.Na przykład, jeżeli pacjent, dajmyna to z powodu neuralgii nerwutrójzielnego stosuje karbamazepinę, która obniżapoziom sodu, a ten sód niebył dawno kontrolowany, to byćmoże problemy poznawcze wynikają na przykładz przewlekłej hiponatremii.

Pamiętajmy też o tym, żepacjenci na przykład leczeni antykoagulantami, zwłaszczastarsi, nawet po drobnym uraziegłowy mogą rozwinąć powikłanie w postaciprzewlekłego krwiaka podtwardówkowego, który jestteż jedną z takich klasycznych pseudodemencji.Dlatego też zawsze pytajmy pacjentów,zwłaszcza leczonych antykoagulantami o urazy głowy.

Kolejnym, już ostatnim, taką rzeczą,na którą chciałam zwrócić uwagę przyokazji wywiadu, jest ocena stanupsychicznego pacjenta.

I tutaj działa problem wdwie strony.Zarówno depresja może być maskąotępienia, jak i otępienie może byćmaską depresji.Depresja, zwłaszcza u osób starszych,jest również czynnikiem ryzyka wystąpienia otępienia.Natomiast samo otępienie często przebiegaz taką reaktywną depresją, ale teżz innymi powikłaniami psychiatrycznymi.Też o to aktywnie pytajmy,bo czasami one są bardzo charakterystycznedla poszczególnych chorób neurologicznych.Tutaj przykładem na przykład sąhalucynacje wzrokowe w otępieniu z ciałamiLewy'ego.

Pytajmy też o sen pacjenta.

Może się okazać, że pacjent,który zgłasza przede wszystkim właśnie zaburzeniakoncentracji w ciągu dnia, jeszczeczęsto połączone z nadmiernym zmęczeniem, sennością,a współpacz pacjenta powie, żew nocy występuje chrapanie, bezdechy.No to być może przyczynąjest obturacyjny bezdech senny, który teżmożemy skutecznie leczyć.

Chciałam też zwrócić uwagę państwana objaw, który się nazywa RBD,czyli zaburzenia zachowania w faziesnu REM.

Fizjologicznie w fazie snu REMmamy do czynienia z atonią mięśni,więc kiedy coś nam sięśni, no to my leżymy spokojniei sobie śnimy.Natomiast u pacjentów z RBDtej atonii mięśni nie ma ioni ruchami odgrywają swoje marzeniasenne.To czasami może być dośćspektakularne.Pacjenci mogą nawet, bywa, że

się boksują, kopią nogami, biegną przezten sen.Bywa, że doznają jakichś urazówlub też osoby z nimi śpiącedoznają urazów.I akurat ten objaw jestbardzo charakterystyczny dla grupy schorzeń neurologicznych,które nazywają się synukleinopatie.Tam należy między innymi chorobaParkinsona, otępienie z ciałami Lewy'ego iten objaw może też wyprzedzaćna wiele lat rozpoznanie takiej choroby.Więc na przykład, jeżeli tojuż taka dygresja, jeżeli pacjent zgłaszatylko takie zaburzenie snu, noto też taki pacjent powinien byćskierowany do poradni neurologicznej podkątem obserwacji, czy w następnych latachnie rozwinie choroby neurozwyrodnieniowej.

Pamiętajmy też, że takie objawyjak zmiany zachowania, zmiany osobowości równieżmogą być pierwszym objawem otępienia,w szczególności w otępieniu czołowo-skroniowym, którejest jednym z częstszych takichotępień występujących w grupie osób młodychponiżej sześćdziesiątego roku życia.

I teraz, mając już tenwywiad zebrany, te wszystkie czynniki przeanalizowane,no to oczywiście uzupełniamy too badanie fizykalne i takiemu pacjentowiz zaburzeniami poznawczymi należy sięzarówno pełne badanie internistyczne, jak ineurologiczne.

W badaniu internistycznym szukamy przedewszystkim wskazówek, które hmm-Przemówią za tym,że pacjent ma jakąś chorobęz kręgu tych pseudo demencji.Tutaj dałam jako przykład.Jeżeli u pacjenta widzimy żółtaczkę,występowanie pajączków na skórze głowy, meduzywokół pępka to są cechymarskości wątroby.Być może pacjent ma encefalopatięwątrobową.

W badaniu neurologicznym oczywiście skupiamysię na występowaniu czy to objawówogniskowych, czy to objawów jakichśsugerujących jakieś już konkretne schorzenia neurozwyrodnieniowe.Tutaj też jako przykład dałamparkinsonizm u pacjenta z otępieniem zciałami Lewy'ego.Przy czym zastrzegam, że niewystępowanieżadnych objawów w badaniu neurologicznym pozazaburzeniami funkcji poznawczych nie wykluczachoroby neurologicznej.Chociażby wczesne stadium choroby Alzheimeranie przebiega z żadnym takim, pozaoczywiście zaburzeniami poznawczymi.W badaniu neurologicznym nie stwierdzamyinnych odchyleń.

I mając już wywiad, mającbadanie, zapewne mamy w głowie teorięna temat tego, co pacjentowidolega.Czy to podejrzewamy pseudodemencję, czy

raczej podejrzewamy w większości przypadków jednakchorobę neurozwyrodnieniową.Ale nawet u tych pacjentów,u których wszystko wskazuje nam, żejest to choroba neurozwyrodnieniowa, wszystkieobjawy patrzą nam jednoznacznie na chorobęAlzheimera.Nawet wtedy musimy wykluczyć, czynie mamy do czynienia z pseudodemencją,z otępieniem odwracalnym.

I teraz tak, co robimy?No, podstawowe badania z krwimorfologia, jonogram, w szczególności poziom soduwapnia, hiponatremię i hiperkalcemię.To chyba są takie najczęstszeodchylenia jonowe, które mogą powodować zaburzeniapoznawcze.Ja sama w najbliższej rodziniemiałam sytuację, kiedy dostałam telefon, żejest podejrzenie choroby Alzheimera wrodzinie i no i zrobiliśmy podstawowebadania, no i wyszła hiponatremiarzędu sto dwadzieścia kilka.Oczywiście powolutku, z uwagi naryzyko mielinolizy mostów wyrównana przyniosła zdecydowanąpoprawę funkcji poznawczych i całaidea diagnostyki neurologicznej już później okazałasię być niepotrzebna.Niestety okazało się, że tobyła hiponatremia na tle paranowotworowym przyraku płuca.Pamiętajmy o parametrach nerkowych, wątrobowych,TSH, B12.Czasami, w zależności od tego,jakie są czynniki ryzyka u pacjenta,no to trzeba poszerzyć tebadania.Jeżeli na przykład pacjent ma,przejawia, mamy, wiemy z wywiadu ojakichś ryzykownych zachowaniach seksualnych, noto też badania na przykład wkierunku HIV czy kiły, któresą takimi zakaźnymi przyczynami otępienia.

Pamiętajmy też, że tak naprawdęno wskazane jest u pacjentów badanieobrazowe głowy i optymalnie jestto rezonans głowy z kontrastem, gdyżchcemy wykluczyć guza czy tegoprzewlekłego krwiaka podtwardówkowego, czy też wodogłowienormotensyjne, które też jest jednymz takich klasycznych pseudo otępień.Wodogłowie normotensyne, w którym triadąobjawów jest otępienie, zaburzenia mikcji, zaburzeniachodu.I, dla-- I teraztak może być też tak, ponieważrezonans to pewnie raczej zporadni specjalistycznej będzie wykonywany.Oczywiście, jeżeli widzicie państwo jakieśniepokojące objawy, może być konieczne pilniejszeskierowanie pacjenta na tomografię.

I pamiętajmy też, że nawetpacjenci, którzy mają rozpoznane otępienie, mogądoświadczać pogarszeń, które wynikają z

nakładających się tych ostrych stanów internistycznych.I to są właśnie klasyczniepacjenci, na przykład przywożeni z domu,z opieki na SOR czyna izbę przyjęć, z zaburzeniami kontaktu,których pierwszym lekarzem konsultującym zazwyczajjest neurolog, a w badaniach stwierdzamyprzede wszystkim CRP 200 icechy infekcji w moczu.Więc zawsze, jeżeli mamy takiegopacjenta przewlekłego, który tak się pogorszypoznawczo, zawsze oceńmy go podkątem infekcji i fizykalnie i teżwykonując badania dodatkowe jak CRPczy badanie ogólne moczu.

No i ostatnim takim kamyczkiemdo tego naszego diagnostycznego ogródka będziesama ocena funkcji, funkcji poznawczychper se.No i oczywiście najdokładniejszą metodąjest pełne badanie neuropsychologiczne wykonywane jużprzez neuropsychologa.Już bardzo specjalistyczna metoda, aleteż dysponujemy, zarówno i neurolodzy, jaki państwo, narzędziami przesiewowymi.I teraz tak, no zachęcam,żeby znaleźć sobie jakieś, z którymisię Państwo dobrze czujecie.Tyko trzeba pamiętać, że tetesty przesiewowe mają dosyć dużo ograniczeń.Przede wszystkim na przykład onesą bardziej czułe do różnych rodzajówotępień, na przykład mini mental,który jest takim najczęściej chyba stosowanym,jest przede wszystkim czuły dlaotępień korowych, mniej dla otępień podkorowych.Pamiętajmy też, że na wyniktej, tych testów ma wpływ edukacjapacjenta, wykształcenie, też różne czynnikikulturowe.Także tak naprawdę wyniki, któreuzyskamy w skalach przesiewowych stanowią bardziejdla nas wskazówkę niż jakieśarbitralne narzędzie diagnostyczno-decyzyjne.

No i tak, to jakbywyczerpuje te nasze metody diagnostyczne, którymidysponujemy w POZ-ecie.Jeżeli z tego wszystkiego, copaństwo wykonacie, jednak podejrzenie jest wpierwszej kolejności choroby neurologicznej, neurozwyrodnieniowej,serdecznie zachęcam, żeby pacjentów jednak kierowaćdo neurologa.Dlaczego?Po pierwsze, coraz więcej metodmamy dostępnych, też refundowanych na NFZw diagnostyce otępień.Zaczynają się pojawiać jakby kryteriadiagnostyki w oparciu o biomarkery choróbz płynu mózgowo-rdzeniowego, z zaawansowanegoneuroobrazowania.No i też na horyzonciejuż majaczą bardziej swoiste metody leczenia,

chociażby przeciwciała przeciwko amyloidowi wchorobie Alzheimera.Im szybciej pacjent ma postawionewłaściwe rozpoznanie i wdrożone leczenie, teżto takie prokognitywne, odpowiednie dlaswojej jednostki chorobowej, no to teżpoprawia to rokowanie pacjentów.

Przejdźmy teraz kilka słów powiemo takich aspektach opieki internistycznej nadpacjentem z rozpoznanym otępieniem.Bo o ile w tychnajczęstszych chorobach otępiennych to zazwyczaj czymy, czy koledzy psychiatrzy ustalimyto leczenie właśnie prokognitywne, leczenie powikłań.Natomiast to państwo jesteście zwyklelekarzami, którzy pacjenta widzą najczęściej.Oprócz oczywistego aspektu leczenia choróbwspółistniejących i też powikłań związanych zleczeniem takich jak zapalenie płucczy, czy żylna choroba zakrzepowo-zatorowa.

Chciałam zwrócić uwagę na aspektodżywienia pacjentów. Choroby neurozwyrodnieniowe przebiegające z otępieniembardzo często wiążą się znarastaniem dysfagii, zwłaszcza w późnym okresiechoroby i może przyjść takimoment gdzieś pomiędzy tymi wizytami uspecjalisty, że to państwo będzieciepierwszymi lekarzami, którym rodzina powie, żesą trudności z karmieniem, żepacjent się krztusi, że zobaczycie, żepacjent chudnie.

W takich sytuacjach bardzo zachęcamdo kierowania pacjentów do specjalistycznych poradnileczenia żywieniowego.Ja spotkałam się z lekarzamirodzinnymi, którzy nie chcieli do tychporadni kierować, bo myśleli, żeto są poradnie dedykowane już pacjentom,którzy mają założony PEG.Nie, niekoniecznie.Te poradnie kwalifikują do leczeniaPEGiem, do założenia PEGA też przyokazji mogą pomostowo stosować leczenieżywienie przez sondę, no i teżzapewniają refundowane żywienie pacjentom.

Bardzo też zachęcam, żeby rozmawiaćz rodzinami o też aspektach prawnych,bo na przykład takie zabiegijak założenie PEGA, no to dotego wymagana jest świadoma zgodapacjenta.U pacjentów w tych późniejszychstadiach chorób otępiennych, kiedy nie sązdolni do wyrażenia świadomej zgody,no to jeżeli nie ma opiekunaprawnego, no to wszystko musiiść przez sąd.Dlatego zawczasu warto informować rodziny,że warto, jeżeli pacjent już tegowymaga, zabezpieczyć się prawnie odtej strony, żeby jednak pacjent miałswojego opiekuna prawnego, bo nawetmoże być taka sytuacja, że pacjent

upadnie, złamie nogę i zaopatrzeniezłamania szyjki kości udowej nie jestzabiegiem ratującym życie.Więc ten pacjent może dodatkowojakiś tydzień, dwa leżeć w szpitalui czekać na decyzję sądu.Jeżeli nie jest, nie maopiekuna prawnego, nie jest od tejstrony zabezpieczony.

Zachęcam też, żeby rozmawiać zrodzinami — my też to oczywiścierobimy — o tym, jakwspomagać opiekunów, no bo oni wykonujątytaniczną pracę opiekując się, opiekującsię pacjentami, a czasami nie wiedzą,że można pożyczyć podnośnik, dźwig,krzesło kąpielowe, regulowane łóżko.Czasami warto się zorientować, czyw państwa mieście na przykład jestgrupa wsparcia dla opiekunów ijeżeli jest takie coś dostępne, noto też informować.

Zwracam uwagę, że też naprzykład ta dysfagia, na którą zwracam,o której wcześniej mówiliśmy, teżpredysponuje do zachłystowych zapaleń płuc.Więc to też pamiętajcie otym państwo w aspekcie włączania antybiotykoterapii.No i no i teżniestety te powikłania internistyczne to jestnajczęstsza przyczyna zgonów, chociażby wchorobie Alzheimera, no to faktycznie będziezapalenie płuc, więc tak naprawdęniestety pacjenci będą umierać z przyczyninternistycznych, nie takich stricte neurologicznych.

Za to jest taka ciekawostkai też myślę, że to bardzo,coraz więcej jakby dowodów jestna to, że choroba małych naczyńmózgowych, czyli takie jakby nojakby uszkodzenie naczyniowe mózgowa, wynikające teżmiędzy innymi z tych chorób,takich klasycznych czynników ryzyka nadciśnienie, hipercholesterolemia,cukrzyca i ich duże nasileniewiąże się z mniej korzystnym przebiegiemchorób neurozwyrodnieniowych, a mniejsze nasileniez korzystniejszym.Więc można wnioskować i corazwięcej jest dowodów na to, żeprofilaktyka sercowo-naczyniowa i skuteczne leczeniechorób układu krążenia przekłada się nakorzystniejszy przebieg chorób neurozwyrodnieniowych.Więc jeżeli mamy pacjenta nasamym początku, nawet jeżeli dostaje rozpoznanietakiej strasznej choroby jak chorobaAlzheimera, to walczmy o to dobrewyrównanie cukrzycy, nadciśnienia, hipercholesterolemii.Być może długoterminowo temu pacjentowito zdecydowanie pomoże.

I na sam koniec dwasłowa o profilaktyce zaburzeń poznawczych.Nie ma żadnego leku obecnie,który miałby udowodnione działanie w profilaktyceotępienia, więc nie ma wskazań,żeby w tym wskazaniu żadnych preparatównie włączamy, żadnych wimpacyten kwasomega trzy, ginkgo i tak dalej.Natomiast co działa?Eksperci zalecają skupienie się naczynnikach modyfikowalnych, czynnikach ryzyka.No i tutaj ponownie mamyte wszystkie choroby układu krążenia, aleteż zwróćcie Państwo uwagę naprzykład utrata słuchu.Dobrze zabezpieczone, znaczy dobrze zaopatrzeniepacjenta w aparat słuchowy również jestprofilaktyką otępienia.Tak samo zachęcajmy pacjentów doaktywności ruchowej, aktywności społecznej i dbajmyo ich zdrowie psychiczne.American Heart Association stworzyło takąlistę Life's Essential Aid, czyli osiemprostych interwencji, które służą zdrowiunaczyniowemu i serca, i mózgu iprzez to mogą zmniejszać ryzykootępienia.I ponownie okazuje się, żeto, co robicie państwo, praca upodstaw w tym właśnie tojest to, co jest tak naprawdęnajbardziej cenne.

Więc podsumowując moje wystąpienie starajmysię zawsze szukać przyczyny zaburzeń poznawczych,w pierwszej kolejności wykluczając teprzyczyny odwracalne.Przejrzyjmy leki pacjenta, pamiętajmy oocenie stanu psychicznego.Zachowajmy czujność przy czerwonych flagach.Kierujmy pacjentów do dalszej poszerzonejdiagnostyki, podejrzewając chorobę neurozwyrodnieniową, a takżedbajmy o optymalizację chorób współistniejących,leczenie powikłań, właściwe odżywianie chorego orazprofilaktykę sercowo-naczyniową.Serdecznie dziękuję.