Miorelaksanty w praktyce klinicznej - racjonalny wybór u chorych z bólem krzyża

Tematem mojej prezentacji będą miorelaksanty,czyli leki, które zmniejszają napięciemięśni szkieletowych w szczególnej grupie pacjentówu chorych z bólem krzyża.Na co zwracać uwagę wtym racjonalnym wyborze?

miorelaksanty należą do tzw.Leków koanalgetycznych.Są to leki, których pierwotnymwskazaniem nie jest leczenie bólu, alew pewnych sytuacjach klinicznych albozmniejszają nasilenie bólu, albo nasilają,działanie, leków typowo analgetycznych,uzupełniając, działanie analgetyków o dodatkowemechanizmy farmakodynamiczne.Tych, koanalgetyków w praktycemedycyny bólu wykorzystujemy bardzo wiele lekiprzeciwpadaczkowe, przeciwdepresyjne, kortykosteroidy, przeciwwymiotne steroidyczy wisosłaniany.E, natomiast miorelaksanty chyba sąnajczęściej stosowane w praktyce klinicznej właśnieu pacjentów z bólem krzyża.Oczywiście możemy je łączyć zanalgetykami nieopioidowymi i z analgetykami opioidowymi.

Musimy pamiętać, że w praktyceklinicznej mamy miorelaksanty, które działają zarównoobwodowo, i tutaj przedewszystkim toksyna botulinowa, dantralen czy pochodnekurary, które wykorzystywane są wanestezjologii do zwiększania mięśni szkieletowych,i, ym, te, które działająośrodkowo.Tutaj przede wszystkim benzodiazepiny, baklofen,metokarbamol, tizanidyna, gabapentynoidy, prydynol czy tiokolchikozyd.One będą działały ośrodkowo napoziomie ośrodkowego układu nerwowego, natomiast w-praktyczniew ogóle nie działają,na płytkę nerwowo, na płytkęnerwowo mięśniową.

Musimy pamiętać, że miorelaksanty, yym,to są leki, które mogą byćstosowane zarówno w chorobach, któreprzebiegają z-ze spastycznością mięśni.

Tutaj mówimy przede wszystkim ochorobach, motoneuronu, górnego motoneuronu, naprzykład w stwardnieniu rozsianym czyw uszkodzeniach, mózgu, ale najczęściejw praktyce klinicznej wykorzystujemy temiorelaksanty, które działają obniżając napięcie mięśniszkieletowych, ym-y, co nie jestzwiązane z uszkodzeniem czy chorobą ośrodkowegoukładu nerwowego.

Tizanidyna jest takim lekiem, któryznajduje zastosowanie zarówno w tych schorzeniach,gdzie-- które przebiegają ze skurczamimięśni, jak i również w tychschorzeniach, które przebiegają z takzwaną spastycznością.

Miorelaksanty są lekami, któresą najczęściej przepisywane na świecie uchorych ze schorzeniami mięśniowo-szkieletowymi, tam,gdzie schorzenia te przebiegają ze skurczemmięśni i bólem.Chociaż dowody na ich skutecznośćsą bardzo ograniczone.

W przypadku ostrych zespołów mięśniowo-szkieletowychprzede wszystkim stosujemy te leki uchorych z ostrym bólem krzyża,ale również w przewlekłych, chociażby fibromialgia,ból mięśniowo-powięziowy, ym, inne zespołybólowe mięśniowo-szkieletowe czy bolesne skurcze mięśni,chociażby u chorych z,z uszkodzeniem wątroby.

W Polsce do leczenia ostregobólu mięśniowo szkieletowego mamy zarejestrowane czteryleki: metokarbamol, tizanidyna, prydynol czytiokolchikozyd.

Natomiast jakie mamy problemy klinicznez miorelaksantami?Jak Państwo widzicie, powszechne naświecie jest stosowanie długoterminowe.E, to jest naprawdę ogromnyproblem, ponieważ, no długoterminowe stosowanie chociażbyz ostrym bólem krzyża nieznajduje uzasadnienia w badaniach klinicznych.

Dane ze Stanów Zjednoczonych pokazują,że średni czas stosowania miorelaksantu tookoło dwa lata.Ponad pięćdziesiąt procent pacjentów stosujewięcej niż trzy miesiące, a czterdzieścicztery procent pacjentów powyżej jednegoroku, czyli niezgodnie z zastosowa-- zzaleceniami.

E, bardzo ostrożnie powinniśmy teleki stosować u pacjentów w wiekupodeszłym.Obejmują te leki również kryteriaBeersa, czyli tutaj musimy zwracaćuwagę, że u pacjentów wwieku podeszłym, ryzyko upadków zwiększasię o czterdzieści procent.

Mamy również problem z lekamistosowanymi poza wskazaniami leczniczymi, czyli chociażbypoza charakterystyką produktu leczniczego.

Tetrazepam i tolperyzon to sądwa leki, które nie mają rejestracjiw ostrym bólu mięśniowo-szkieletowym, atolperyzon jest szczególnie często wykorzystywany.

Dane ze Stanów Zjednoczonych pokazują,że osiemdziesiąt pięć procent preskrypcji miorelaksantówbyła zgodna z rejestracją leków,dotyczyła schorzeń mięśniowo-szkieletowych i najczęściej rzeczywiściedva trze-- dwie trzecie zastosowańbył, ból krzyża i miorelaksantysą trzecią w kolejności najczęściejprzepisywaną grupą leków u chorych zbólem krzyża po NLPZ-tach ipo opioidach, okazuje się w StanachZjednoczonych.

Natomiast w innych schorzeniach toskurcze mięśni, urazy i osteoartroza.

E, wspominałam już o charakterystyceproduktu leczniczego.Tetrazepam został wycofany przez EuropejskąAgencję Leków w 2013 roku, mamykomunikat bezpieczeństwa.Natomiast pamiętajcie Państwo, że tolperyzon,jest zgodnie z charakterystyką produktuleczniczego zarejestrowany tylko i wyłączniew leczeniu objawowym spastyczności poudarowej uosób dorosłych.E, oczywiście odbyło się tona skutek tego, że korzyści sąznacznie mniejsze niż ryzyko związaneze stosowaniem tego leku, także musimyo tym pamiętać.

Również bardzo ostrożnie łączymy opioidyz właśnie miero-miorelaksantem.Mamy na to ostrzeżenie wAmerykańskiej, Federacji Lekowej, dlatego, żetutaj może dochodzić do interakcjifarmakodynamicznych na poziomie ośrodkowego układu nerwowego,i zwiększa się ryzykoprzedawkowania opioidów.Przede wszystkim dotyczy to połączeniebaklofen-opioidy, no i również zwiększa sięryzyko urazów z powodu nadmiernejsedacji.Także niezwykle na to mocno,na to zwracamy uwagę.

Nigdy nie włączamy obydwu lekównaraz, raczej najpierw miorelaksant, dopiero potem,po jakimś czasie opioid, żebyzaobserwować reakcję pacjenta. Miorelaksanty są, jak Państwo

widzicie, stosowane u pacjentów zostrym bólem krzyża.Natomiast zwracam uwagę, że sąlekami, zgodnie z najnowszą analizą, sąlekami drugiego wyboru.Natomiast istnieją wyjątki, leczenie farmakologicznei NLPZ niefarmakologiczne, NLPZ nieskuteczne ijako leki drugiego wyboru.W ostrym bólu krzyża utych pacjentów powinny być stosowane możliwiekrótko jeden do dwóch tygodni.Dlatego, że nie mamy dowodówna długoterminową skuteczność.Oczywiście one wykazywały tą skutecznośćkrótkoterminową, natomiast już powyżej dwóch tygodnita skuteczność się osłabiała.

Pamiętajmy, że mioralaksanty mogą byćrównież stosowane w innych zespołach bólumięśniowo-szkieletowego.Ból mięśniowo-powięziowy tutaj pojedyncze opisyw przypadku prydynolu, w przypadku metokarbamolubadania retrospektywne fibromialgii, te dwaleki nie mają badań.Dysfunkcja skroniowo-żuchwowa.Tutaj mamy jedynie badania dlametokarbamolu.Bolesne skurcze mięśni tutaj wprzypadku chorych z marskością wątroby mamytylko badania dla metokarbamolu, prydynolnie był badany w tym wskazaniu.Dla tiokolchikozydu mamy badania równieżbólu mięśniowo-powięziowym.Jedno badanie randomizowane kliniczne fibromialgiilek nie był badany, również niebył badany w dysfunkcji skroniowo-żuchwowejczy bolesnych skurczach mięśni.Natomiast tizanidyna była badana zarównow bólu mięśniowo-powięziowym i tutaj badaniaobserwacyjne potwierdzają skuteczność.Jest jedynym, jedynym mioralaksantem, któryma badania fibromialgii, również dysfunkcji skroniowo-żuchwowej.Pojedyncze badania obserwacyjne wskazują naskuteczność, natomiast w meta analizach taskuteczność jest dużo mniejsza.

W przypadku mioralaksantów, jeżeli Państwobędziecie mieli ochotę przejrzeć i dowiedziećsię nieco więcej na tematposzczególnych leków, odsyłam do publikacji z2021 roku, gdzie wszystkie temioralaksanty zostały omówione, łącznie z dawkowaniem,wskazaniami, przeciwwskazaniami i innymi aspektamiklinicznymi.

Musimy pamiętać, że mioralaksanty pomimo,że mają jeden efekt działania, czylibiorę działanie mioralaksujące, to jednakich mechanizmy działania się znacząco różnią.To każdy z tych leków,który jest zarejestrowany w Polsce, mazupełnie inny mechanizm działania napoziomie molekularnym.Zwracam uwagę, że efekt przeciwzapalnywykazują jedynie tiokolchikozyd i tizanidyna.Jednym z najczęściej właśnie badanychleków, chociażby w eksperymencie w różnychmodelach bólu, jest i tizanidyna.I ona w tych badaniacheksperymentalnych wskazała, że działa przeciwbólowo, zmniejszahiperalgezję, zmniejsza alodynię i marównież bezpośrednie działanie przeciwzapalne.To jest unikalne w stosunkudo innych.Bezpośrednie działanie przeciwbólowe, przeciwzapalne jestw przypadku tizanidyny jest unikalne wstosunku do innych miorelaksantów.

Tizanidyna jest również lekiem, któryma badania w fibromialgii, w bólumięśniowo-powięziowym, w bólach głowy iw bólu neuropatycznym.Co to również czyni jątakim lekiem niezwykle unikalnym.

Wszystkie NLPZ, wszystkie mioralaksanty mogąbyć stosowane z NLPZ-tami, natomiast wprzypadku połączenia z opioidami, wtym z tramadolem, no musimy zwracaćuwagę na potencjalne interakcje farmakodynamicznena poziomie ośrodkowego układu nerwowego.

Tizanidyna jest zarejestrowana zarówno wbolesnych skurczach mięśni związanych ze statycz-statycznymi i czynnościowymi schorzeniami kręgosłupalub w następstwie zabiegu chirurgicznego, atabletki o kontrolowanym uwalnianiu sązarejestrowane i stosowane przede wszystkim wspastyczności chociażby, czyli tych chorobach,które przebiegają w wyniku uszkodzenia ośrodkowegoukładu nerwowego.Główny jej mechanizm działania polegana agoniźmie z z rezeptorem alfadwa adrenergicznym, który jest kluczowydla nocyceptii, dla powstawania i kontrolibólu.

Działa również przez receptory imidazolinowe,hamuje uwalnianie mediatorów pobudzających, hamuje mediatorów,hamuje uwalnianie mediatorów z interneuronówrdzeniowych i astrogleju.Hamuje odruchy mono i polisyntaptyczne,które są odruchami regulującymi napięcie mięśnii zmniejsza wrażliwość motoneuronów.Hamuje również syntezę cytokin prozapalnychpoprzez szlak receptoratol like cztery.Działa przeciwbólowo i przeciwzapalnie bezpośrednio.Jest to mechanizm inny niżNLPZ-ty czy analgetyki opioidowe.

Zmniejsza hiperalgezję, zmniejsza alodynię, wykazujesynergizm przeciwbólowy, przeciwzapalny z NLPZ-tami weksperymencie, jest to najlepiej przebadanymioralaksant przy eksperymentach bólowych zarówno invivo, jak i in vitro.

W badaniu klini-- w praktyceklinicznej mamy liczne i chyba jestnajlepiej również przebadanym klinicznie mioralaksantem,mamy liczne badania kliniczne w leczeniuspastyczności bólu mięśniowo-szkieletowego.Natomiast bardzo mocno zwracamy uwagęna objawy z ośrodkowego układu nerwowego,spadku ciśnienia tętniczego krwi czy

ryzyka interakcji lekowych.Na pewno w badaniach uludzi również wykazano synergizm analgetyczny wpołączeniu z NLPZ-em.

Pamiętajmy, że w przypadku bólu,leczenia bólu dawkujemy lek dwa, czterymiligramy trzy razy na dobę,dodatkowo dwa do cztery miligramy nanoc.W przypadku spastyczności te dawkisą dużo, dużo większe.

Zarówno w badaniach przedklinicznych, jaki niektórych klinicznych wykazano, że stosowanietizanidyny ma bezpośredni efekt gastroprotekcyjny.Jest to związane oczywiście zwpływem na nerw błędny, nerw błędnyi zmniejszenie wydzielania, wydzielaniakwasu solnego i zmiany w strukturześluzu pokrywającego błonę śluzową żołądka.Badania kliniczne mamy niejednoznaczne, natomiastbadania eksperymentalne wskazują na efekt gastroprotekcyjny.

Pamiętajmy o objawach niepożądanych.Mówiłam, że leki relaksujące sąlekami drugiego wyboru właśnie ze względuna objawy niepożądane, które najczęściejpojawiają się z ośrodkowego układu nerwowegoi one mają charakter dawko-zależny.Przy dawce sześć do dwanaściemiligramów na dobę zwykle mają łagodnycharakter.Oczywiście są to- to sądawki, które stosujemy w leczeniu bólu,natomiast w leczeniu spastyczności będąto dawki dużo większe.Tutaj suchość w ustach, senność,zawroty głowy, nudności czy astenia sątymi najczęściej występującymi.

Zwracamy uwagę w przypadku tizanidynybardzo mocno na interakcje farmakokinetyczne.Tutaj stosowanie z silnymi inhibitoramicytochromu P1A2, fluwoksamina, cyprofloksacyna jest absolutnieprzeciwwskazane, ponieważ może powodować bardzociężkie niedociśnienie tętnicze.Leki hipotensyjne, alkohol, klonidyna, lekiuspokajające nasenne nasilają efekt sedatywny ihipotensyjny. Nikotyna z kolei może zmniejszyćefekt analgetyczny.U chorych z obciążeniami sercowo-naczyniowymibardzo stosujemy ostrożnie ze względu naryzyko bradykardii, hipotensji.Natomiast te objawy pojawiają sięprzy tych dawkach stosowanych w spastyczności,a nie przy dawkach stosowanychw leczeniu, w leczeniu bólu.Również pamiętajmy, że nie odstawiamynagle tizanidyny, ponieważ może dojść doobjawów z odbicia przy nagłymodstawieniu leku.

Co z prowadzeniem pojazdów mechanicznych?Pacjenci, u których po lekuwystąpiły zawroty głowy, senność i inneobjawy niedociśnienia no powinni unikaćwykonywania czynności wymagających dużej koncentracji.

Lek jest przeciwwskazany u pacjentówz ciężkimi zaburzeniami wątroby, wo-wątrobowymi, zinhibitorami cytochromu P1A2, u pacjentówponiżej osiemnastego roku życia czy okreskarmienia piersią.

Natomiast zwracam uwagę na to,że tizanidyna jest unikalnym miorelaksantem wporównaniu do tych innych, pozostałychtrzech, dlatego, że jako jedyna mabardzo szeroki zakres stosowań.Ma bardzo szeroki zakres badańklinicznych.Fibromialgii to stosowanie było długoterminowe

nawet do piętna-- pięć do czternastutygodni.Ból mięśniowo-powięziowy — dwa dopięciu tygodni.W dysfunkcji skroniowo-żuchwowej tam, gdziemamy postać mięśniowo-powięziową, dwutygodniowe stosowanie lekupozwoliło na zmniejszenie objawów ito również z-- pozwala na zastosowanietizanidyny nie tylko u pacjentówz ostrym bólem krzyża, ale równieżw tych innych zespołach bólumięśniowo-szkieletowego, który sprawia najwięcej problemów wpraktyce klinicznej.

Jakie są inne potencjalne możliwościzastosowania tizanidyny w klinice?Potencjalizacja analgezji okołooperacyjnej.Tutaj zwracam uwagę na tezastosowania.One mają badania kliniczne, badaniaobserwacyjne u ludzi, stąd też jewymieniam.Leczenie bólu u chorych zbólem neuropatycznym.Pacjenci z bólami głowy.Bóle głowy migrenowe, napięciowe czypolekowe, również była stosowana w zmniejszeniunasilenia objawów odstawiennych po heroinie.

Tutaj głównie wykorzystujemy jej wpływna receptory alfa dwa adrenergiczne iten wpływ jest typowym działaniemprzeciwbólowym.Lek jest podobny w swoimdziałaniu do klonidynek, którą wykorzystujemy wtych sytuacjach klinicznych.

I na samym końcu profilpacjenta.Zobaczcie jeden z-- zobaczcie Państwo,jeden z moich pacjentów.

Młody mężczyzna, nadciśnienie tętnicze, siedzącytryb życia, stres, zaburzenia snu, bruksizm,po fitnessie nagły silny bólkrzyża.Nie ma czerwonych flag, tutajnie zaproponowałam obrazowania.No i zaproponowałam oczywiście postępowanieniefarmakologiczne.NLPZ zgodnie z zaleceniami ekspertów.No i miorelaksant.Tutaj zaproponowałam dawkę cztery miligramyi co możemy wykorzystać z mechanizmówi z efektów działania tizanidyny?Przede wszystkim wykorzystujemy efekt przeciwbólowy,przeciwzapalny, miorelaksacyjny, ale również u tegomłodego pacjenta poprawa snu, uspokojenie,spadek ciśnienia tętniczego krwi, gastroprotekcja isynergizm z lekami niesteroidowymi przeciwzapalnymi.

Kolejna moja pacjentka.Pacjentka starsza, siedemdziesięciopięcioletnia, również znadciśnieniem tętniczym, z cukrzycą typu drugiego,choroba wrzodowa, w wywiadzie, zaostrzeniebólu pleców bez wyraźnej przyczyny, mrowienie,parzenie, prawdopodobnie komponent neuropatyczny, chorobazwyrodnieniowa stawów, również u tej pacjentkinie było czerwonych flag wwywiadzie, dlatego nie zaproponowałam obrazowania.Oczywiście pierwsze leczenie pierwszego wyborujest postępowaniem niefarmakologicznym.NLPZ-y zgodnie z zaleceniami ekspertów.Biorąc pod uwagę zarówno wiekpacjentki, jak i chorobę wrzodową, noi miorelaksant, tutaj co możemywybrać?Oczywiście bierzemy pod uwagę wiekpacjentki.Zaczynam więc od tizanidyny wmałej dawce.Zaczynam od dawki dwa miligramyi również tutaj u tej pacjentkiwykorzystamy efekt przeciwbólowy, prawdopodobnie tutajten ból, ten komponent neuropatyczny teżbędzie dobrze pokryty przez tizanidynę.Wykorzystamy efekt przeciwzapalny, miorelaksacyjny, troszkęspadku ciśnienia tętniczego krwi i gastroprotekcja.

Także widzimy, że wybór miorelaksantuw praktyce klinicznej nie może byćprzypadkowy.Musimy pamiętać o tych najważniejszychaspektach klinicznych.Dlaczego nie wybieram prydynolu chociażby?Dlatego, że jest to leko typowym działaniu antycholinergicznym u pacjentaw wieku podeszłym go niewybiorę.Poza tym prydynol jako jedynyz tych miorelaksantów ma badania kliniczneu ludzi pokazujące jego efektprobólowy, czyli zmniejszający próg bólu.No, tutaj można powiedzieć, żetakie działanie proalgetyczne.Tiocholchikozyt u tej pacjentki starszejmogłabym wykorzystać.U pacjenta młodszego raczej nie,ponieważ tutaj mamy ten czas stosowaniaponiżej tylko poniżej siedmiu dnize względu na ryzyko aneuploidii.Metokarbamol będzie lekiem bezpiecznym upacjenta w wieku podeszłym, natomiast niebędzie miał działania chociażby wbólu neuropatycznym.W przypadku tizanidyny wykorzystam zarównobezpośredni efekt przeciwbólowy, przeciwzapalny, który jestunikalny.Wykorzystam gastroprotekcję, spadek ciśnienia tętniczegokrwi i ewentualne poprawa jakości snu.

To są objawy niepożądane, oczywiścieopisywane w literaturze, natomiast w praktyceklinicznej możemy je idealnie wykorzystaću wybranych pacjentów, pamiętając oczywiście oograniczeniach związanych z interakcjami tizanidyny,chociażby w połączeniu z fluorochinolonami.

Zwracam uwagę na populację pacjentówgeriatrycznych.Tutaj tej-- również zwracam nato uwagę, że ryzyko upadków iurazów u tych pacjentów jestno o czterdzieści procent wyższe wstosunku do populacji młodszej.Dlatego ta grupa wymaga szczególnej,szczególnej uwagi.Dlaczego tutaj zwiększa się ryzykoupadków i urazów?Jest to oczywiście związane iw ogóle objawy niepożądane u pacjentaw wieku podeszłym związane sąz bezpośrednim antycholinergicznym działaniem leku, zwłaszczatutaj prydynol, tolperyzon również tutajnie jest lekiem wskazanym w tejgrupie pacjentów.Tizanidyna, metokarbamol, tiokolchikozyd to sąte leki, które wybierzemy, oczywiście indywidualniedobierając dla naszego pacjenta.

Jeżeli wybieramy miorelaksant u pacjentaz bólem krzyża i w ogólez bólem mięśniowo-szkieletowym, musimy sobieodpowiedzieć na pytanie, jak długo trwaból, jakie jest jego nasilenie?Jaki mechanizm miorelaksantu chcemy wykorzystać?Jaki jest znany profil bezpieczeństwamiorelaksantu?Jakie pacjent ma choroby współistniejące?Jaki jest wiek pacjenta?Jakie jest ryzyko interakcji iczego oczekujemy po miorelaksancie?Czy oczekujemy tylko działania miorelaksującego,a być może oczekujemy również działaniaprzeciwbólowego, przeciwzapalnego nakierowanego na mechanizmneuropatyczny.

Tizanidyna tutaj wyróżnia się natle innych miorelaksantów dlatego, że mawłaśnie bezpośredni efekt przeciwbólowy, przeciwzapalny,gastroprotekcja w badaniach przedklinicznym.Bardzo szeroki zakres badań klinicznych,chociażby fibromialgii, bólu mięśniowo-powięziowym, także wdysfunkcji skroniowo-żuchwowej.

Czy zawsze objawem niepożądanym będzieuspokojenie, senność i spadek ciśnienia tętniczegokrwi?Nie zawsze.U pacjentów młodszych, u pacjentówzestresowanych, z zaburzeniami snu, denerwujących sięostrym bólem krzyża, możemy teobjawy niepożądane bardzo pięknie wykorzystać wpraktyce klinicznej.

Bardzo dziękuję za uwagę.