Zastosowanie miorelaksantów w bólu kręgosłupa - opisy przypadków

Wstęp

Ból kręgosłupa to jedna z najczęstszych przypadłości układu ruchu, z którą zgłaszają się pacjenci do lekarza POZ. W trakcie wizyty należy przede wszystkim wykluczyć objawy alarmowe tzw. “czerwone flagi”, do których należą: 

• początek objawów przed 20. lub po 55. r.ż., 
• uraz lub choroba nowotworowa w wywiadzie, 
• leczenie immunosupresyjne, 
• długotrwałe stosowanie kortykosteroidów, 
• niezamierzona utrata masy ciała, 
• stany podwyższonej temperatury ciała. 

W ostrych zespołach bólowych kręgosłupa zastosowanie znalazły leki przeciwbólowe (głównie niesteroidowe leki przeciwzapalne - NLPZ) oraz leki zmniejszające napięcie mięśniowe tzw. miorelaksanty.

Przypadek 1

Wywiad

40-letni mężczyzna zgłosił się do lekarza POZ z powodu bólu w obrębie odcinka lędźwiowego kręgosłupa, który pojawił się około 2 dni temu. Nasilenie bólu 6/10. Podaje promieniowanie bólu do lewego pośladka oraz nasilenie dolegliwości w pozycji stojącej. Neguje uraz, zaburzenia czucia w obrębie kończyn dolnych oraz zaburzenia w oddawaniu moczu i stolca. Nie gorączkuje. Prowadzi siedzący tryb życia, pracuje jako kierowca. Pacjent pozostaje pod opieką poradni diabetologicznej i nefrologicznej z powodu cukrzycy typu 1, rozpoznanej 30 lat temu, powikłanej przewlekłą chorobą nerek. Uczuleń ani alergii na leki nie zgłasza. 

W badaniach laboratoryjnych wykonanych roku temu: AlAT 44,5 U/l, HbA1c 6,76%, eGFR 45 ml/min/1,73m2, w pozostałych badaniach bez istotnych odchyleń. 

Badanie przedmiotowe

Pacjent w stanie ogólnym dobrym. Zachowany kontakt słowno-logiczny. 

Temp. 36,7 st. C, HR 90/min, RR 145/85 mmHg, BMI 36. Skóra czysta, bez wykwitów, prawidłowo ucieplona. Bez cech infekcji dróg oddechowych. Rytm serca miarowy. Brzuch miękki, niebolesny, perystaltyka prawidłowa. Objawy otrzewnowe i Goldflama ujemne. W orientacyjnym badaniu neurologicznym bez odchyleń od normy. Zakres ruchów biernych i czynnych kończyn stosowny do wieku. Bez zaburzeń czucia skórnego i cech niedokrwienia w obrębie stóp. Zakres ruchów tułowia ograniczony bólem. Kręgi palpacyjnie niebolesne, objaw Lasegue'a obustronnie ujemny, objaw szczytowy (test kompresyjny) ujemny. 

Zalecenia

Zalecono umiarkowaną aktywność fizyczną oraz pozycję odciążającą kręgosłup podczas leżenia/siedzenia, np. poprzez poprzez ułożenie poduszki pod odcinek lędźwiowy. Poinformowano pacjenta o darmowych filmach instruktażowych “Ćwiczenia i automasaż w bólu kręgosłupa”

Dodatkowo przepisano leczenie farmakologiczne: 

• Tiocolis (tiokolchikozyd)  8mg co 12h przez maksymalnie 7 dni,
• naproksen 250mg co 8 godzin - stosować przez jak najkrótszy czas.

Wydano skierowania na kontrolne badania laboratoryjne: morfologia, HbA1c, stężenie kreatyniny w surowicy, eGFR, badanie ogólne moczu z osadem, wydalanie albumin z moczem. Zalecono konsultację dietetyka i fizjoterapeuty. Poinformowano o konieczności regularnych pomiarów ciśnienia tętniczego oraz konsultacji wyników pomiarów i badań z lekarzem POZ za ok. 1 tydzień. 

Poinformowano pacjenta, by pilnie kontaktował się z lekarzem w razie nasilenia dolegliwości mimo stosowania się do zaleceń. Przy braku poprawy w ciągu kilku dni (4-5) - zalecana ponowna konsultacja lekarska.

Nie wystawiono ZUS ZLA - pacjent podaje, że chce kontynuować pracę. 

Przypadek 2

Wywiad

65-letnia pacjentka zgłosiła się do lekarza z powodu bólu w obrębie kręgosłupa szyjnego, który trwa od kilku dni, zmniejsza się podczas odpoczynku i nie występuje w nocy. Pacjentka podaje, że ból pojawia się okresowo, zwłaszcza po intensywnym tygodniu pracy fizycznej. Nasilenie bólu 4/10. Dotychczas w celu złagodzenia dolegliwości stosowała ciepłe okłady, bez leczenia farmakologicznego. Neguje uraz, neguje zaburzenia czucia w obrębie kończyn górnych, nie gorączkuje. 

Przewlekle leczy się z powodu nadciśnienia tętniczego, cukrzycy typu 2 insulinoniezależnej, niedoczynności tarczycy, dny moczanowej oraz hipercholesterolemii. Stosowane leczenie: amlodypina 5mg 1x1, telmisartan 40mg 1x1, metformina 500mg 3x1, lewotyroksyna 50µg 1x1, allopurinol 100mg 1x1, atorwastatyna 40mg 1x1. Uczuleń ani alergii na leki nie zgłasza. 

W badaniach laboratoryjnych wykonanych pół roku temu: stężenie kwasu moczowego w surowicy 5,5 mg/dl, TSH 2,322 µIU/ml, eGFR 55 ml/min/1,73m2, HbA1c 6,5%,  w pozostałych badaniach bez istotnych odchyleń. 

W dostępnym w dokumentacji medycznej RTG odcinka szyjnego kręgosłupa:  zniesiona fizjologiczna lordoza kręgosłupa szyjnego, zmiany zwyrodnieniowe w obrębie trzonów kręgów szyjnych, bez cech zwężenia w przestrzeniach międzykręgowych.

Badanie przedmiotowe

Stan ogólny dobry. Kontakt słowno-logiczny zachowany. Skóra prawidłowo ucieplona, liczne znamiona barwnikowe na tułowiu.

Temp. 36,6 st. C, HR 75/min, RR 130/80 mmHg. Bez cech infekcji dróg oddechowych. Objawy otrzewnowe ujemne. Objaw Goldflama obustronnie ujemny. Zbadane objawy oponowe: sztywność karku, objaw Brudzińskiego, objaw Kerniga - ujemne. 

W orientacyjnym badaniu neurologicznym bez odchyleń od normy. Zakres ruchów biernych i czynnych kończyn stosowny do wieku. Bez zaburzeń czucia i cech niedokrwienia w obrębie kończyn. Zakres ruchów tułowia prawidłowy. Kręgi palpacyjnie niebolesne.

Zalecenia

Zalecono umiarkowaną aktywność fizyczną. Wystawiono skierowanie do poradni rehabilitacyjnej. W związku z utrzymywaniem się bólu mimo stosowania ciepłych okładów zalecono dodatkowo: Tiocolis (tiokolchikozyd) 8mg 1 tabl. co 12h przez maksymalnie 7 dni oraz naproksen 250mg 3x1 tabl. na dobę. Pozostałe leki zalecono stosować jak dotychczas. 

Poinformowano pacjentkę o konieczności pilnej wizyty lekarskiej w razie braku poprawy po kilku dniach stosowania się do zaleceń lub nasilenia się dolegliwości. 

Wystawiono ZUS ZLA na 3 dni. 

Podsumowanie

Głównym celem postępowania w przypadku bólu kręgosłupa jest skrócenie czasu powrotu do pełnej sprawności fizycznej oraz aktywności zawodowej. W postępowaniu farmakologicznym należy brać pod uwagę stan ogólny pacjenta, choroby przewlekłe i ich zaawansowanie, jak również przyjmowane na stałe leki. Powyższe przypadki przedstawiają różne profile pacjentów i wskazują na bezpieczeństwo stosowania leku Tiocolis. Zastosowane leczenie miorelaksacyjne może być stosowane u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek oraz wątroby, nie wykazuje interakcji ze stosowanymi przewlekle lekami i nie stanowi przeciwskazania do prowadzenia pojazdów, ponieważ nie ma wpływu na zdolności psychoruchowe.