Stłuczenia i krwiaki

Krótka teoria 

Stłuczenie jest powierzchownym urazem tkanek miękkich powstającym wskutek działania tępej siły. Prowadzi do miejscowego bólu, obrzęku oraz powstania krwiaka podskórnego [1]. Te objawy związane są ze zwiększoną przepuszczalnością kapilar i lokalnym wysiękiem zapalnym, co sprzyja narastaniu obrzęku i zasinienia. Krwiak wynika z uszkodzenia drobnych naczyń i wynaczynienia krwi do tkanek [1,2].

Ryzyko jest większe u osób aktywnych fizycznie oraz po nagłym urazie (np. upadek, uderzenie). Podobnie jak w skręceniu, dominują objawy zlokalizowane: bolesność, ograniczenie czynności i podbiegnięcia krwawe [1,2].

Wywiad

• Czy występuje ból w miejscu urazu i jak zmieniało się jego nasilenie w czasie? – Ból jest podstawowym wskaźnikiem dynamiki stanu zapalnego. Stopniowe narastanie dolegliwości w pierwszych 24–48 godzinach jest typowe dla stłuczeń i krwiaków, natomiast bardzo silny, nagły ból lub jego szybka progresja może sugerować głębsze uszkodzenia tkanek, rozległego krwiaka lub współistniejące złamanie [4,5].
• Czy obrzęk pojawił się szybko po urazie i czy nadal narasta? – Gwałtowny obrzęk w ciągu minut – godzin wskazuje na uszkodzenie drobnych naczyń i zwiększoną przepuszczalność kapilar. Utrzymujący się lub powiększający obrzęk po 48–72 godzinach może świadczyć o utrzymującym się wysięku zapalnym lub mało skutecznym wczesnym postępowaniu [4,5].
• Czy wystąpiło zasinienie lub rozległy krwiak? – Krwiak podskórny świadczy o wynaczynieniu krwi i pomaga ocenić rozległość urazu. Przemieszczanie się zasinienia z upływem dni jest naturalnym procesem, natomiast szybkie powiększanie się krwiaka może wymagać ponownej oceny, zwłaszcza u osób z zaburzeniami krzepnięcia lub na lekach przeciwzakrzepowych [5,6].
• Czy ból nasila się przy obciążaniu, chodzeniu lub ruchu kończyny? – Nasilenie bólu podczas obciążenia bywa kluczowe dla różnicowania między stłuczeniem tkanek miękkich a bardziej złożonym urazem (np. skręceniem, złamaniem). Utrudnione obciążanie sugeruje konieczność ostrożniejszej mobilizacji i rozważenia diagnostyki obrazowej [4,5].
• Czy stosowano zimne okłady, ucisk, elewację lub inne działania redukujące obrzęk? – Pozwala ocenić, czy wczesna interwencja była skuteczna. Brak chłodzenia czy elewacji w pierwszych godzinach zwiększa ryzyko narastania obrzęku i krwiaka. Pomaga także zdecydować o intensywności dalszego leczenia przeciwobrzękowego [7].
• Czy dochodziło wcześniej do podobnych urazów w tej okolicy? – Nawracające urazy mogą prowadzić do wolniejszej regeneracji, utrwalonych zmian w tkankach miękkich lub większej podatności na powstawanie krwiaków. Ma to znaczenie dla planowania rehabilitacji [4,5].
• Czy pacjent przyjmuje leki wpływające na krzepnięcie (np. antykoagulanty, NLPZ)? – Mogą one istotnie nasilać wynaczynienia i powiększać krwiaki, a ponadto zwiększać ryzyko powikłań. Informacja kluczowa w ocenie bezpieczeństwa stosowania preparatów przeciwobrzękowych, w tym escyny (np. Reparil) [8,9].
• Czy wystąpiło drętwienie, mrowienie, bladość, ochłodzenie lub osłabienie czucia? – To pytanie ukierunkowane na ocenę potencjalnego urazu nerwowo-naczyniowego. Objawy takie wymagają pilnej reakcji – są nietypowe dla prostego stłuczenia i mogą wskazywać na ucisk krwiaka, poważniejsze uszkodzenie lub zagrożenie niedokrwieniem [10].
• Czy pacjent ma choroby przewlekłe, szczególnie nerek? – Funkcja nerek jest istotna przy wyborze leczenia farmakologicznego, ponieważ niektóre preparaty przeciwobrzękowe (w tym escyna, np. Reparil) są przeciwwskazane w niewydolności nerek [8,9]. 
• Czy pojawiła się gorączka, nasilone zaczerwienienie, ocieplenie lub wysięk z miejsca urazu? – Objawy te mogą świadczyć o rozwijającej się infekcji tkanek miękkich, szczególnie gdy obrzęk utrzymuje się lub narasta mimo typowego leczenia. Wymaga to weryfikacji, a czasem antybiotykoterapii lub pilnego skierowania do szpitala [4,11].

Ocena kliniczna

• Ocena stanu ogólnego

• ocena wydolności oddechowej i krążeniowej – choć stłuczenia rzadko wpływają na funkcje życiowe, pojawienie się duszności, tachykardii czy bladości może sugerować współistniejący uraz o większym nasileniu lub reakcję bólową wymagającą pilnej oceny;
• pomiar ciśnienia tętniczego i tętna – nagły wzrost tętna lub spadek ciśnienia może wskazywać na ból o dużym nasileniu, rozległego krwiaka lub reakcję wazowagalną;
• ocena masy ciała i obrzęków – w kontekście urazów najważniejsze jest miejscowe powiększanie się obrzęku w godzinach–dniach po zdarzeniu; u pacjentów z niewydolnością krążenia lub nerek uogólnione obrzęki mogą zwiększać ryzyko powstania większych krwiaków;
• ocena nawodnienia i perfuzji obwodowej – chłodne kończyny, opóźniony powrót kapilarny czy asymetria perfuzji mogą sugerować ucisk krwiaka na struktury naczyniowe lub poważniejsze powikłania pourazowe [11].

• Ocena zmian skórnych i tkanek miękkich

• krwiak podskórny – ocena jego rozległości, barwy, konsystencji i dynamiki zmian w czasie (powiększanie się krwiaka może świadczyć o dalszym wynaczynianiu krwi, zwłaszcza u pacjentów na lekach przeciwkrzepliwych);
• obrzęk – lokalizacja, twardość, obecność bolesności przy palpacji; utrzymujący się obrzęk po 48–72 godzinach może wskazywać na niewystarczające ograniczenie wysięku lub współistniejące uszkodzenie więzadłowe;
• ocieplenie skóry i rumień – prawidłowo nieznaczne we wczesnym stanie zapalnym; wyraźne, postępujące ocieplenie lub zaczerwienienie mogą sugerować rozpoczynającą się infekcję tkanek miękkich;
• zaburzenia ciągłości skóry – otarcia, niewielkie rany, które mogą stanowić wrota infekcji;
• bolesność palpacyjna – ocena jej nasilenia i umiejscowienia pomaga rozróżnić proste stłuczenie od podejrzenia skręcenia lub złamania [11].

• Ocena internistyczna

• układ oddechowy – rutynowo bez odchyleń, ale w urazach powstałych przy upadku z wysokości lub uderzeniu w klatkę piersiową należy zwrócić uwagę na świsty, trzeszczenia czy ból opłucnowy, które wykraczają poza zwykłe stłuczenie;
• układ sercowo-naczyniowy – ocena tętna dystalnego na zajętej kończynie oraz porównanie z kończyną zdrową; każde osłabienie lub asymetria może wskazywać na ucisk naczynia przez krwiaka lub inne powikłania;
• badanie jamy brzusznej – istotne przy urazach tępych w obrębie tułowia; tkliwość, obrona mięśniowa czy narastający ból wymagają pilnej diagnostyki;
• ocena parametrów bólowych w spoczynku i podczas ruchu – duże znaczenie praktyczne w różnicowaniu stłuczenia z poważniejszymi urazami struktur głębokich [10].

• Ocena stanu neurologicznego i mięśniowego

• ocena czucia powierzchniowego – drętwienie, mrowienie lub zaburzenia czucia w okolicy krwiaka mogą sugerować ucisk nerwu lub rzadko – uszkodzenie nerwu przy urazie;
• ocena siły mięśniowej – osłabienie wynikające z bólu jest typowe, ale istotne asymetrie lub niemożność wykonania ruchu mogą wskazywać na uszkodzenie mięśnia lub ścięgna;
• ocena perfuzji dystalnej – kolor skóry, temperatura, symetria tętna i czas kapilarny; zaburzenia perfuzji są objawem alarmowym i wykraczają poza prosty uraz;
• ocena zakresu ruchu – ograniczenia wynikające tylko z bólu są naturalne, natomiast mechaniczne blokowanie ruchu może sugerować krwiaka śródmięśniowego lub uszkodzenie stawu [11].

Uwaga! Czerwona flaga!

• W przypadku szybko narastającego bólu spoczynkowego, wyraźnego zwiększania obrzęku lub braku poprawy po 48–72 godzinach, a także w razie pojawienia się drętwienia, bladości/sinicy czy osłabienia tętna – należy pilnie ocenić możliwość uszkodzenia nerwowo-naczyniowego.
• Wystąpienie gorączki, zaczerwienienia i wysięku – podejrzenie infekcji – zalecenie pilnego udania się na SOR lub wezwanie ZRM.

Postępowanie diagnostyczne

Kiedy podejrzewać stłuczenie/krwiaka?

• Typowy mechanizm tępego urazu.
• Miejscowy ból, obrzęk, zasinienie.
• Brak cech niestabilności lub znacznego ograniczenia ruchu sugerującego poważniejszy uraz.

Badania dostępne w POZ

• Brak konieczności rutynowej diagnostyki obrazowej przy typowym obrazie stłuczenia.
• Rozważenie RTG tylko w przypadku wątpliwości diagnostycznych, narastającego bólu lub podejrzenia złamania (analogicznie do podejścia przedstawionego w materiale dotyczącym skręcenia).

Badania wymagające skierowania

• Diagnostyka szpitalna przy podejrzeniu uszkodzeń nerwowo-naczyniowych lub braku poprawy mimo leczenia.

Rozpoznania różnicowe

• Skręcenia stawów.
• Złamania w obrębie miejsca urazu.
• Zakażenia tkanek miękkich jako powikłanie urazu.

Zalecenia

Stłuczenia i krwiaki mogą być skutecznie leczone w POZ. Wymagana jest obserwacja i weryfikacja odpowiedzi na leczenie przeciwobrzękowe. Konsultacja specjalistyczna lub SOR jest konieczna w przypadku objawów alarmowych lub braku poprawy.

Postępowanie zachowawcze

Strategia RICE to klasyczny, łatwy do zapamiętania schemat postępowania w świeżych urazach tkanek miękkich – takich jak stłuczenia czy krwiaki [7]:

• R – rest (odpoczynek) – krótki okres odpoczynku ogranicza nasilanie obrzęku i mikrokrwawień, pozwalając ustabilizować sytuację;
• I – ice (lód / zimne okłady) – chłodzenie przez 10–15 minut kilka razy dziennie przez pierwsze 48–72 godziny zwęża naczynia, zmniejsza wysięk i łagodzi ból;
• C – compression (ucisk) – elastyczny bandaż lub opatrunek uciskowy hamuje obrzęk od zewnątrz i mechanicznie stabilizuje tkanki; ważne, by nie przesadzić z siłą kompresji;
• E – elevation (elewacja) – uniesienie kończyny nad poziom serca pomaga odprowadzać zalegającą krew i chłonkę.

Postępowanie niefarmakologiczne

Escyna (np. Reparil) wykazuje działanie przeciwzapalne oraz przeciwobrzękowe ze względu na zmniejszanie patologicznie zwiększonej przepuszczalności kapilar i hamowanie wysięku. Ponadto przyczynia się do poprawy mikrokrążenia. Żel z escyną (np. Reparil Gel N) przeznaczony do stosowania miejscowego zawiera również salicylan dietyloaminy o działaniu przeciwbólowym i przeciwzapalnym, co zapewnia dodatkowe zmniejszenie miejscowych dolegliwości i ogranicza narastanie obrzęku [8,9,12]. 

Escyna (np. Reparil) to lek o szerokich właściwościach terapeutycznych i dobrym profilu bezpieczeństwa, a do przeciwwskazań do jej stosowania należą: 

• nadwrażliwość na escynę, 
• zaburzenia czynności nerek, 
• ciąża i laktacja. 

Należy zachować ostrożność w przypadku stosowania leków przeciwzakrzepowych, a także unikać podawania wraz z aminoglikozydami [8,9,12].

Dodatkowo można zastosować NLPZ w ramach działania przeciwbólowego [3]. 

Przykładowa wizyta 

Wywiad

Pacjent, 32 lata, zgłasza się z powodu bolesnego obrzęku i zasinienia przedniej części podudzia po uderzeniu o metalową krawędź podczas gry w piłkę halową trzy dni wcześniej. Ból pojawił się natychmiast po urazie, początkowo o umiarkowanym nasileniu, narastał przez pierwszą dobę, obecnie utrudnia szybki chód. Pacjent stosował doraźnie zimne okłady oraz elewację kończyny z częściową poprawą. Zauważył powiększający się krwiak podskórny oraz tkliwość przy dotyku. Nie zgłasza drętwienia ani zaburzeń czucia. Nie przyjmuje leków przewlekle, nie stosuje leków przeciwkrzepliwych, nie choruje przewlekle. W przeszłości brak podobnych urazów. Pracuje biurowo, uprawia sport rekreacyjnie.

Badanie przedmiotowe 

Pacjent w stanie ogólnym dobrym, parametry życiowe prawidłowe. Chód ostrożny, nie utyka wyraźnie. W badaniu podudzia widoczny podłużny krwiak podskórny na około 8 cm długości, z towarzyszącym umiarkowanym obrzękiem i ociepleniem skóry. Tkliwość palpacyjna ograniczona do miejsca urazu, bez cech niestabilności struktur kostnych. Ruchomość stawu skokowego i kolanowego zachowana, choć z niewielkim dyskomfortem przy zginaniu. Tętno na tętnicy grzbietowej stopy i piszczelowej tylnej prawidłowe i symetryczne, nawrót kapilarny prawidłowy. Czucie zachowane, brak objawów uszkodzenia nerwowo-naczyniowego. Obrzęk nie narasta w czasie wizyty.

Zalecenia i leczenie

Obraz kliniczny przemawia za stłuczeniem tkanek miękkich z krwiakiem podskórnym bez cech uszkodzenia kości czy powikłań naczyniowo-nerwowych. W POZ zalecono kontynuację postępowania przeciwobrzękowego: 

• zimne okłady 10–15 minut kilka razy dziennie przez kolejne 48 godzin, 
• elewację kończyny,
• elastyczny opatrunek uciskowy, unikając nadmiernej kompresji. 

Wdrożono leczenie farmakologiczne preparatem escyny (np. Reparil) doustnie oraz miejscowo żelem zawierającym escynę i salicylan dietyloaminy (np. Reparil Gel N) zgodnie z charakterystyką produktu leczniczego, celem redukcji obrzęku i dolegliwości bólowych. Omówiono możliwość doraźnego zastosowania NLPZ przy nasilonych dolegliwościach bólowych. Zalecono unikanie intensywnej aktywności sportowej do ustąpienia bólu oraz stopniowy powrót do pełnej aktywności. Zaplanowano wizytę kontrolną za 7–10 dni w celu oceny dynamiki wchłaniania krwiaka i skuteczności terapii. Pacjenta poinformowano o konieczności pilnego zgłoszenia się w przypadku narastającego bólu, powiększającego się obrzęku, pojawienia się drętwienia, zblednięcia lub oziębienia kończyny albo gorączki i zaczerwienienia sugerujących infekcję.

Kody ICD-10

Referencje

1. Barnes MJ, Lomiwes D, Parry DAD, Mackintosh S. An experimental model of contusion injury in humans. PLoS One. 2022 Nov 17;17(11):e0277765. doi: 10.1371/journal.pone.0277765. PMID: 36395119; PMCID: PMC9671306.
2. Herring, S. A., Kibler, W. B., Putukian, M., Boyajian-O'Neill, L. A., Chang, C. J., Franks, R. R., Hutchinson, M., Indelicato, P. A., O'Connor, F. G., Powell, A., Roach, R., Safran, M., Statuta, S. M., & Sutton, K. (2024). Initial Assessment and Management of Select Musculoskeletal Injuries: A Team Physician Consensus Statement. Medicine and science in sports and exercise, 56(3), 385–401. https://doi.org/10.1249/MSS.0000000000003324 
3. Alessandrino, F., & Balconi, G. (2013). Complications of muscle injuries. Journal of ultrasound, 16(4), 215–222. https://doi.org/10.1007/s40477-013-0010-4 
4. Neutze D, Roque J. Clinical Evaluation of Bleeding and Bruising in Primary Care. Am Fam Physician. 2016 Feb 15;93(4):279-86. PMID: 26926815.
5. Trayes KP, Studdiford JS, Pickle S, Tully AS. Edema: diagnosis and management. Am Fam Physician. 2013 Jul 15;88(2):102-10. PMID: 23939641.
6. Davis DD, Kane SM. Muscular Hematoma. [Updated 2023 Jun 12]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2025 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK557613/ 
7. Professional, C. C. M. (2025). RICE method for injury. Cleveland Clinic. https://my.clevelandclinic.org/health/treatments/rice-method [ostatni dostęp: 08.12.2025 r.]
8. Charakterystyka Produktu Leczniczego. Reparil z dnia 27 czerwca 2025 r.
9. Charakterystyka Produktu Leczniczego. Reparil Gel N z dnia 27 czerwca 2025 r.
10. Donaldson J, Haddad B, Khan WS. The pathophysiology, diagnosis and current management of acute compartment syndrome. Open Orthop J. 2014 Jun 27;8:185-93. doi: 10.2174/1874325001408010185. PMID: 25067973; PMCID: PMC4110398.
11. Gajewski, P. (2025). Interna Szczeklika 2025/2026 – mały podręcznik. Medycyna Praktyczna.
12. Gallelli L. (2019). Escin: a review of its anti-edematous, anti-inflammatory, and venotonic properties. Drug design, development and therapy, 13, 3425–3437. https://doi.org/10.2147/DDDT.S207720

_{Data opracowania: 12.2025 | 2025/12/REPA/E/PS/7}