Ból po urazach sportowych – rola niesteroidowych leków przeciwzapalnych

Uprawianie sportu jest niewątpliwie kluczowym elementem zdrowego stylu życia oraz prewencji wielu chorób. WHO zaleca systematyczną aktywność fizyczną każdej osobie dorosłej – w przypadku ćwiczeń aerobowych o umiarkowanej intensywności rekomendowane jest 150-300 minut tygodniowo, zaś w przypadku ćwiczeń o dużej intensywności: 75-150 min. [1]. Niestety, nawet amatorske uprawianie sportu, jak choćby bieganie czy pływanie, może wiązać się z urazami przeciążeniowymi. Szacuje się, że ok. 4,2 milionów wizyt na izbach przyjęć w USA jest spowodowanych urazami doznanymi podczas wykonywania ćwiczeń sportowych [2]. 

Jakie powinno być postępowanie kliniczne w takiej sytuacji? Co wiemy na temat stosowania niesteroidowych leków przeciwzapalnych w terapii bólu spowodowanego urazami i przeciążeniami związanymi z uprawianiem sportu?

Sport to zdrowie… i nie tylko

Przeciążenia związane z uprawianiem sportu mogą dotknąć zarówno osoby dorosłe, jak i dzieci [2,3,7]. Do wielu uszkodzeń struktur układu ruchu może dochodzić na przykład podczas treningu biegowego – według polskich badań z 2016 u biegaczy często występują urazy stawu skokowego, ścięgna Achillesa, a także pasma biodrowo-piszczelowego i rozcięgna podeszwowego [4]. Ból jest zjawiskiem nieodłącznie towarzyszącym nawet amatorskiemu uprawianiu sportu [4,5]. Przykładowo, osoby biegające często skarżą się na bóle kolan, bóle mięśni tylnej grupy mięśni uda czy bóle kręgosłupa [4]. Z kolei u nawet połowy nastolatków uprawiających baseball występują dolegliwości bólowe kończyny górnej [6].

Ból może być skorelowany z intensywnością podejmowanych treningów, urazami struktur układu mięśniowo-szkieletowego (np. przeciążeniem mięśni i ich przyczepów, nadmiernym obciążeniem stawów) czy też zachodzącymi w ich obrębie zmianami degeneracyjnymi (przewlekłymi uszkodzeniami) [5]. Przewlekłe urazy związane z powtarzanym obciążeniem układu ruchu bez odpoczynku mogą powodować tzw. zespoły przeciążeniowe [7]. Występują one często u uprawiających sport dzieci i młodzieży, u których dochodzi uszkodzeń podatnego, bo będącego w fazie rozwojowej, aparatu kostnego [7]. Do urazów w sporcie predysponować mogą, oprócz nieprawidłowej postawy ciała podczas wysiłku fizycznego i osłabionej siły mięśniowej, także zbyt twarde podłoże treningowe i wadliwy sprzęt, rodzaj obuwia czy podejmowanie wysiłku fizycznego bez uprzedniej rozgrzewki [4,7].

Ból w sporcie – mechanizm powstawania

W przypadku przeciążeń doznanych w związku z treningiem czy urazami sportowymi możemy mieć do czynienia zarówno z bólem ostrym, jak i przewlekłym [2,5]. W obu przypadkach patofizjologiczny mechanizm powstawania zjawiska bólowego jest ten sam – w uszkodzonych tkankach dochodzi do uwolnienia fosfolipidów z przerwanych błon komórkowych, a fosfolipaza A2 przekształca je w kwas arachidonowy [2]. Kwas arachidonowy stanowi z kolei substrat dla cyklooksygenazy (COX), co skutkuje wytwarzaniem prostaglandyn (m.in. PGE2, prostacykliny i tromboksanu) [2,8]. Kliniczną manifestacją tych procesów jest odczuwanie bólu, a także objawy procesu zapalnego [2]. 

Niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ) hamują działanie obu izoform cyklooksygenazy – konstytutywnej COX1 i aktywowanej COX2, tym samym hamując przekształcanie się kwasu arachidonowego do prostanoidów i generowanie bólu [2,8,9]. NLPZ stanowią przypuszczalnie najczęściej stosowaną formę terapii bólu w przypadku urazów sportowych [2]. Zwykle podawane są doustnie, istnieją również preparaty do stosowania miejscowego (kremy, maści, żele, spraye i plastry) oraz wstrzyknięć domięśniowych [2,11].

Postępowanie w urazach i przeciążeniach związanych ze sportem – doniesienia naukowe

Terapię pacjentów z urazami sportowymi powinno się dostosować do rodzaju uszkodzenia oraz czasu, jaki od niego upłynął. Proces zapalny jest istotnym elementem procesu gojenia w obrębie tkanki mięśniowej i kostnej – aby przebiegał prawidłowo, w ciągu pierwszych 48 godzin lepiej jest zrezygnować ze stosowania leków z komponentą przeciwzapalną, istotne są wówczas odpoczynek, zimne okłady oraz, ewentualnie, ucisk i uniesienie kończyny (tzw. protokół RICE – rest, ice, compression, elevation) [2,11]. Już w ciągu 24 godzin od zajścia urazu można stosować fizjoterapię (w tym zabiegi z użyciem ultradźwięków) [2]. Jeśli po 48 godzinach od uszkodzenia nadal występują ból i obrzęk, można zastosować NLPZ (np. przez 5 dni), co zmniejszy ból i przyspieszy proces powrotu funkcji uszkodzonych struktur [2]. Wykazano korzystny wpływ niesteroidowych leków przeciwzapalnych na przebieg procesu ostrego uszkodzenia więzadeł (co skutkowało m.in. szybszym powrotem do czynnego uprawiania sportu) – w takich przypadkach zaleca się terapię przez 3-7 dni [11].

W jakich stanach klinicznych korzystne jest stosowanie NLPZ?

• ostre uszkodzenia więzadeł (zwłaszcza stawów skokowego, kolanowego i barkowego)
• ostre zapalenie pochewek ścięgnistych
• zapalenie kaletki w chorobie stożka rotatorów
• zapalenie pochewek ścięgnistych de Querveine’a
• stany, w których z powodu obrzęku tkanek miękkich dochodzi do objawów ucisku nerwów lub kompresji innych tkanek, m.in.: zespół cieśni nadgarstka, wypadanie krążka międzykręgowego, zespół tarcia pasma biodrowo-piszczelowego [2,11] 

Rola niesteroidowych leków przeciwzapalnych może być również istotna w profilaktyce heterotropowego kostnienia (kostniejącego zapalenia mięśni) w urazach mięśni głębokich oraz w przypadku tzw. bólu o opóźnionym początku (delayed onset muscle soreness – DOMS) związanego z wysiłkiem ekscentrycznym [11]. W badaniu, w którym podawano diklofenak 15 dni przed nietypowym (nadmiernym w stosunku do zwykłego) ekscentrycznym wysiłkiem fizycznym, zaobserwowano mniejszy wzrost stężenia kinazy kreatyninowej w osoczu oraz krótszy czas dyskomfortu związanego z bólem mięśni [11]. 

Diklofenak w terapii bólu związanego z urazami układu ruchu

Najczęściej przepisywanym NLPZ-em na świecie jest diklofenak [8]. W przeciwieństwie do większości pozostałych NLPZ, wykazuje on znacznie większe powinowactwo do izoformy COX2 niż COX1 [8]. Działania niepożądane NLPZ w obrębie przewodu pokarmowego (m.in. wzrost ryzyka wrzodów oraz krwawień z górnego odcinka przewodu pokarmowego – GOPP) są związane głównie z hamowaniem izoformy COX1, dlatego też, przypuszczalnie, diklofenak jest jednym z NLPZ rzadziej powodujących tego typu działania niepożądane, jeśli jest stosowany w dawkach poniżej 75 mg [8]. W przypadku długiego stosowania zalecane jest podawanie inhibitorów pompy protonowej celem protekcji śluzówki żołądka [8,]. 

Przy podaniu doustnym diklofenak wchłania się szybko i proporcjonalnie do dawki [8]. Diklofenak potasowy (np. Voltaren Acti Forte) wchłania się szybciej niż sól sodowa, znajduje zatem zastosowanie w stanach ostrych, w których istotny jest szybki początek działania leku [8]. Koncentruje się w tkankach objętych procesem zapalnym, dobrze penetruje do mazi stawowej, łatwo wiąże się z białkami [8,12]. Według badań, terapia z użyciem diklofenaku zmniejsza poziom PGE2 oraz cytokin zapalnych (m.in. Il-6) w mazi stawowej [8]. Analizy kliniczne potwierdzają przeciwbólową i przeciwzapalną efektywność diklofenaku podawanego w formie doustnej (m.in. w chorobie zwyrodnieniowej stawów) [8]. W badaniu, w którym 60 pacjentów ze skręceniem stawu skokowego podzielono na trzy grupy otrzymujące diklofenak potasu, ibuprofen oraz placebo, wykazano przewagę farmakoterapii nad placebo [10]. Stwierdzono także, że diklofenak skuteczniej uśmierzał ból w przypadku urazu stawu skokowego niż ibuprofen [10].

W ostrych stanach bólowych, takich jak skręcenia czy urazy przeciążeniowe, można też stosować preparaty niesteroidowych leków przeciwzapalnych działające miejscowo – najbardziej skuteczne są te dostępne w formie żelu [13]. Zauważono jednak, że w przypadku podania miejscowego, obserwuje się niższe stężenia diklofenaku w mazi stawowej niż po podaniu doustnym [9].

Miejscowe NLPZ są skuteczne w redukcji bólu u osób z urazami tkanek miękkich, przy czym nie powodują one poważnych ogólnoustrojowych działań niepożądanych [2]. Stosowany miejscowo diklofenak, np. Voltaren MAX, przechodzi przez barierę skórną, docierając do położonych głębiej tkanek, stawów i mięśni w stężeniach na tyle wysokich, by osiągnąć efekt terapeutyczny [15]. Dobre wchłanianie diklofenak osiąga dzięki swoim właściwościom – jako kwas organiczny jest substancją lipofilną, ale jego sole dobrze rozpuszczają się w wodzie w obojętnym pH, co pozwala mu na skuteczne przenikanie przez błony komórkowe [8]. Wykazano, że niesteroidowe leki przeciwzapalne podawane miejscowo osiągają w tkance mięśniowej stężenia nawet wyższe niż te same substancje podawane doustnie [8,17]. Preparaty diklofenaku do stosowania miejscowego (np. Voltaren MAX) działają przeciwzapalnie (poprzez zmniejszanie syntezy prostaglandyn) oraz przeciwbólowo [17]. Dzięki znacznie niższym stężeniom we krwi, taka forma podaży leku redukuje ryzyko poważnych ogólnoustrojowych działań niepożądanych [13]. 

Przeciążenia i uszkodzenia związane z uprawianiem sportu są elementem zainteresowania lekarzy zajmujących się urazami układu ruchu czy medycyną sportową, ale również tych medyków, którzy sami często podejmują aktywność fizyczną. W przypadku zespołów przeciążeniowych, bólu mięśni czy uszkodzeń więzadeł istotne jest zindywidualizowane podejście i dostosowanie postępowania nie tylko do potrzeb pacjenta, ale i do specyfiki rodzaju danego urazu oraz czasu, jaki od niego upłynął. 

PM-PL-VOLT-22-00001

Zapoznaj się z ChPL:

Voltaren Acti Forte, 25 mg, tabletki powlekane

VOLTAREN MAX, 23,2 mg/g żel

Patron artykułu: