Zapalenie kaletki przedrzepkowej – postępowanie z „kolanem dewotki”

Zapalenie kaletki przedrzepkowej (bursitis praepatellaris) jest powszechnie znane pod potocznymi nazwami takimi jak „kolano sprzątaczki”, „kolano dekarza” czy historycznie „kolano dewotki”. Schorzenie to najczęściej dotyka osoby dorosłe w wieku produkcyjnym, prowadząc do znacznej absencji chorobowej oraz istotnego ograniczenia sprawności funkcjonalnej [1,2].

Co jest przyczyną „kolana sprzątaczki”?

Kluczem do sukcesu terapeutycznego jest dokładne zrozumienie etiologii, którą klinicznie dzieli się na trzy główne kategorie [2]:

• postać jałowa (aseptyczna) – najczęstsza forma schorzenia, wynikająca z sumujących się mikrourazów, typowo występujących u osób pracujących w pozycji klęczącej, lub będąca następstwem ostrego urazu bezpośredniego;
• postać septyczna (zakaźna) – najczęstszym patogenem izolowanym w posiewach jest Staphylococcus aureus (73–85%), rzadziej paciorkowce [1,2]; do zakażenia dochodzi zazwyczaj przez przerwania ciągłości skóry w wyniku skaleczeń lub otarć, a znacznie rzadziej drogą krwionośną;
• podłoże metaboliczne – obejmuje przede wszystkim dnę moczanową (rzadziej rzekomą) oraz reumatoidalne zapalenie stawów; kaletka staje się wówczas miejscem procesów zapalnych niezwiązanych bezpośrednio z urazem mechanicznym [2,3].

Obraz kliniczny „kolana dekarza”

Dominującym objawem jest chełboczący obrzęk zlokalizowany bezpośrednio nad rzepką. W przeciwieństwie do zapalenia wewnątrzstawowego, zakres ruchomości stawu kolanowego pozostaje zazwyczaj zachowany, co stanowi kluczowy punkt różnicujący w badaniu fizykalnym [2]. Dyskomfort pojawia się głównie przy pełnym zgięciu kolana, co wynika bezpośrednio z napięcia tkanek nad objętą procesem zapalnym kaletką.

Zwiększone ucieplenie skóry nad kaletką jest silnym predyktorem infekcji – wykazano, że różnica temperatur powyżej 2,2 °C względem drugiej kończyny posiada wysoką czułość w rozpoznawaniu postaci septycznej [2]. Obecność gorączki, dreszczy lub nasilonego rumienia sugeruje konieczność pilnej interwencji klinicznej [1,2].

Diagnostyka i różnicowanie obrzęku kolana

Choć aspiracja płynu (punkcja) jest uznawana za złoty standard przy silnym podejrzeniu zakażenia, w przypadkach typowo jałowych lub wynikających z przewlekłych mikrourazów jest ona odradzana ze względu na wysokie ryzyko wywołania jatrogennej infekcji [2]. Proces diagnostyczny wymaga potwierdzenia w wywiadzie długotrwałego klęczenia lub nagłego urazu, a w badaniu fizykalnym stwierdzenia obrzęku ściśle ograniczonego do przedniej powierzchni rzepki. Brak objawu chełbotania rzepki jest istotnym sygnałem pozwalającym wykluczyć wysięk wewnątrzstawowy. Wsparciem w różnicowaniu zapalenia kaletki od zapalenia tkanki podskórnej jest badanie ultrasonograficzne, natomiast w diagnostyce postaci septycznej kluczowe znaczenie mają markery zapalne (CRP i leukocytoza) oraz badanie płynu obejmująca barwienie metodą Grama, posiew oraz ocenę pod kątem obecności kryształów [2]. 

W sytuacjach wątpliwych, gdy zachodzi podejrzenie zakażenia lub przy braku możliwości wykonania punkcji w gabinecie, wskazane jest pilne skierowanie pacjenta do ośrodka specjalistycznego.

Strategie terapeutyczne w zapaleniu kaletki przedrzepkowej

W postaci jałowej podstawę leczenia stanowi protokół RICE (odpoczynek, lód, kompresja, elewacja) uzupełniony o niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ). Iniekcje glikokortykosteroidów (GKS) nie wykazują udowodnionych korzyści w postaciach jałowych, a ich stosowanie wiąże się z ryzykiem atrofii skóry [2].

Przy podejrzeniu infekcji priorytetem jest wdrożenie empirycznej antybiotykoterapii skutecznej przeciwko S. aureus jeszcze przed uzyskaniem wyników posiewu [1,2]. Wykazano, że terapia trwająca krócej niż 14 dni wiąże się ze znacznie wyższym ryzykiem nawrotu zakażenia [1]. Pacjenci w dobrym stanie ogólnym, bez objawów systemowych, mogą być leczeni ambulatoryjnie preparatami doustnymi [2].

Leczenie chirurgiczne podejmuje się głównie w przypadkach nieodpowiadających na celowaną antybiotykoterapię lub w stanach nawracających. Nowoczesne techniki endoskopowe wiążą się z wyraźnie niższym odsetkiem powikłań w porównaniu do klasycznych metod otwartych [2].

Zapalenie kaletki często wykazuje bezpośredni związek z charakterem wykonywanej pracy, dlatego u pacjentów zawodowo obciążających stawy kolanowe należy zachować czujność [3]. Kluczowym elementem opieki nad pacjentem jest zalecenie stosowania ochrony kolan, na przykład nakolanników żelowych.

Podsumowanie

Skuteczne różnicowanie zapalenia kaletki od septycznego zapalenia stawu stanowi kluczowy etap procesu diagnostycznego. W razie podejrzenia etiologii bakteryjnej, priorytetem pozostaje sprawne wdrożenie odpowiedniej, co najmniej dwutygodniowej antybiotykoterapii. Jednocześnie nawracające postacie jałowe wynikające ze stałej ekspozycji na mikrourazy wymagają holistycznego podejścia klinicznego, uwzględniającego zasady medycyny pracy oraz wczesną profilaktykę wtórną.