Zespół cieśni nadgarstka w gabinecie POZ – diagnostyka, leczenie, skierowania

Zespół cieśni nadgarstka (carpal tunnel syndrome, CTS) to najczęstsza neuropatia uciskowa, której właściwe rozpoznanie i leczenie w dużej mierze może odbywać się w ramach POZ. CTS jest efektem ucisku nerwu pośrodkowego w kanale nadgarstka. W populacji ogólnej dotyka około 1-5% osób ze szczytem zachorowań między 40. a 60. rokiem życia.

Główne czynniki ryzyka CTS

Zespół cieśni nadgarstka może mieć wiele przyczyn, w tym:

• anatomiczne: wrodzona ciasnota kanału nadgarstka;
• zawodowe i przeciążeniowe: powtarzalne, manualne czynności wymagające zginania i prostowania nadgarstka (np. praca produkcyjna, stomatologia, gra na instrumentach);
• choroby i stany fizjologiczne:
  • choroby reumatyczne (np. reumatoidalne zapalenie stawów),
  • zaburzenia metaboliczne i hormonalne: cukrzyca, niedoczynność tarczycy, akromegalia,
  • ciąża i menopauza,
  • otyłość,
  • skutki urazów i złamań w obrębie nadgarstka.

Diagnostyka w POZ – podejście krok po kroku

Proces diagnostyczny CTS powinien łączyć wywiad, ocenę kliniczną oraz celowane badania dodatkowe.

Krok 1: Wywiad i ocena kliniczna

Podstawą rozpoznania jest wywiad oraz badanie fizykalne.

Typowe objawy w wywiadzie:

• parestezje – drętwienie, mrowienie i ból w obszarze unerwienia nerwu pośrodkowego (kciuk, palec wskazujący, środkowy i promieniowa połowa palca serdecznego);
• objawy nocne – nasilanie się dolegliwości w nocy, często wybudzające pacjenta ze snu;
• "objaw strząsania" (ang. flick sign) – przynoszenie ulgi poprzez potrząsanie lub opuszczanie ręki;
• osłabienie funkcji ręki – trudności z precyzyjnymi czynnościami (zapinanie guzików), upuszczanie przedmiotów.

Badanie fizykalne i narzędzia kliniczne 

Klasyczne testy prowokacyjne, takie jak test Tinela (opukiwanie nerwu) i test Phalena (zgięcie nadgarstka), mają ograniczoną czułość i specyficzność. Powinny być interpretowane w kontekście całego obrazu klinicznego.

Zalecanym i praktycznym narzędziem jest skala CTS-6, która pomaga zobiektywizować ocenę i może być wykorzystywana do postawienia diagnozy. Wynik >12 punktów z dużym prawdopodobieństwem wskazuje na zespół cieśni nadgarstka.

Krok 2: Diagnostyka różnicowa

Objawy CTS – jak drętwienie, parestezje czy ból ręki – mogą być również manifestacją patologii na wyższym poziomie układu nerwowego lub w przebiegu chorób układowych. W postępowaniu diagnostycznym kluczowe jest odróżnienie CTS od innych patologii, głównie radikulopatii szyjnej (C6/C7).

Innymi jednostkami chorobowymi, które powinny zostać uwzględnione w diagnostyce różnicowej, są m.in: 

• choroba zwyrodnieniowa stawów, 
• polineuropatie,
• pleksopatia ramienna,
• zespół górnego otworu klatki piersiowej,
• urazy.

Poradnik

Choroba zwyrodnieniowa stawów

Sprawdź

Krok 3: Badania dodatkowe – USG i ENG

W razie wątpliwości lub celem kwalifikacji do leczenia inwazyjnego, lekarz POZ może skierować pacjenta do poradni specjalistycznej (np. neurologicznej, ortopedycznej), gdzie zlecone mogą zostać badania dodatkowe.

Ultrasonografia (USG) nerwu pośrodkowego

To szybkie i nieinwazyjne badanie. Pozwala na ocenę morfologii nerwu i otaczających struktur.

Kluczowym parametrem jest zwiększenie pola przekroju poprzecznego nerwu (CSA) na wysokości wejścia do kanału nadgarstka. Wartość CSA >10 mm² jest uznawana za diagnostyczną dla CTS.

Elektroneurografia (ENG)

"Złoty standard" potwierdzający diagnozę, oceniający stopień uszkodzenia aksonów i demielinizacji. Pozwala obiektywnie stopniować ciężkość neuropatii (łagodna, umiarkowana, ciężka).

ENG jest wskazana przy: 

1. niejednoznacznym obrazie klinicznym, 
2. planowaniu leczenia operacyjnego,
3. ocenie prognostycznej.

Leczenie zachowawcze CTS w warunkach POZ

Celem jest zmniejszenie ucisku na nerw i złagodzenie objawów.

1. Edukacja, prewencja i ergonomia – fundament leczenia:
   • unikanie czynności nasilających – należy poinstruować pacjenta o ograniczaniu powtarzalnych, siłowych ruchów nadgarstka;
   • ergonomia stanowiska pracy – ustawienie biurka i krzesła tak, aby nadgarstki pozostawały w pozycji neutralnej; stosowanie ergonomicznych myszy i klawiatur;
   • regularne przerwy i ćwiczenia – krótkie przerwy na ćwiczenia rozciągające zginacze i prostowniki nadgarstka.
2. Ortezy nocne:
   • unieruchomienie nadgarstka w pozycji neutralnej za pomocą ortezy na noc – najskuteczniejsza metoda leczenia zachowawczego w łagodnym i umiarkowanym CTS.
3. Fizjoterapia i terapia manualna:
   • zalecane jest skierowanie pacjenta do fizjoterapeuty;
   • skuteczne techniki obejmują:
     • neuromobilizację – techniki mobilizacji nerwu pośrodkowego,
     • terapię manualną – mobilizację kości nadgarstka w celu zwiększenia przestrzeni w kanale,
     • kinesiotaping – aplikacje odciążające i poprawiające funkcję.
4. Iniekcje kortykosteroidów:
   • miejscowa iniekcja glikokortykosteroidów (GKS) pod kontrolą USG może przynieść szybką, ale najczęściej krótkotrwałą poprawę (tygodnie do miesięcy),
   • opcja "pomostowa" przed operacją lub dla pacjentów z przeciwwskazaniami do operacji.
5. Farmakoterapia:
   • doustne NLPZ mają ograniczoną skuteczność i nie są zalecane w rutynowym leczeniu CTS;
   • NLPZ mogą być stosowane krótkotrwale w przypadku współistniejącego stanu zapalnego (np. zapalenia pochewek ścięgnistych).

Zespół cieśni nadgarstka – leczenie operacyjne

Zabieg polega na przecięciu troczka zginaczy (więzadła poprzecznego nadgarstka), co definitywnie odbarcza nerw. Jest to bardzo skuteczna metoda, z poprawą u ponad 90% pacjentów. Zabieg może być wykonywany klasyczną metodą "otwartą" lub endoskopową, która zazwyczaj umożliwia szybszy powrót do sprawności. Jednak obie metody mają porównywalną skuteczność długoterminową.

Po zabiegu standardowe unieruchomienie nadgarstka oraz formalna fizjoterapia nie są zalecane. Pacjent powinien jak najszybciej powrócić do normalnej aktywności, unikając jedynie forsownych czynności przez kilka tygodni.

Podsumowanie

Lekarz POZ odgrywa centralną rolę w procesie diagnostyki i leczenia zespołu cieśni nadgarstka. Nowoczesne podejście, wykorzystujące skale kliniczne (CTS-6) i dostępne badania obrazowe (USG), pozwala na trafne rozpoznanie. Kluczem do sukcesu w opiece podstawowej jest wdrożenie wielokierunkowego leczenia zachowawczego, z naciskiem na edukację, ergonomię, stosowanie ortez nocnych i fizjoterapię. Wczesne skierowanie pacjentów z ciężkimi objawami lub brakiem poprawy do AOS zapewnia najlepsze wyniki leczenia.