Choroba zwyrodnieniowa stawów

Krótka teoria

Choroba zwyrodnieniowa stawów to schorzenie, u podłoża którego leży zaburzenie równowagi między procesami degradacji i syntezy chrząstki stawowej. 

W powstawaniu objawów bólowych istotną rolę odgrywa tworzenie się osteofitów, czyli wyrośli kostnych w obrębie stawów. Powstają torbiele kostne, dochodzi do chropowacenia i ubytku chrząstki szklistej. W błonie maziowej oraz tkankach okołostawowych utrzymuje się proces zapalny. 

W czasie trwania choroby zmiany tworzą się w wielu strukturach – okostnej, podchrzęstnej warstwie kości, błonie maziowej, ale w końcu także w więzadłach, przyczepach ścięgnistych i mięśniach. Choroba zwyrodnieniowa stawów nie wywołuje objawów ogólnoustrojowych.

Wśród postaci schorzenia można wyróżnić:

1. postać pierwotną – częstsza, o nieznanej przyczynie;
2. postać wtórną – wywołana między innymi: miejscowymi urazami, chorobami wrodzonymi lub rozwojowymi, czynnikami metabolicznymi i endokrynologicznymi.

Wywiad

• W jakim wieku jest pacjent? Jakiej jest płci? – choroba ta dotyka zwykle osób starszych; uważa się, że dotyczy 80% osób >75. r.ż., częściej kobiet – choroba nasila się po menopauzie. 
• W którym miejscu pacjent odczuwa ból? – choroba zwyrodnieniowa stawów nie powoduje objawów ogólnoustrojowych; może przyjmować postać wielostawową, jednak świadczy to tylko o dużej intensywności wyjściowego procesu chorobowego.
• Czy występują inne objawy w zakresie bolących stawów? – objawy takie jak ograniczenie ruchomości, trzeszczenia lub zniekształcenie obrysów stawów wskazują na chorobę zwyrodnieniową; zaczerwienienie stawu czy zwiększone ucieplenie sugerują inne podłoże choroby.
• W obrębie ilu stawów pacjent odczuwa ból? – choroba zwyrodnieniowa zwykle obejmuje jeden lub kilka stawów i rzadko przyjmuje postać wielostawową, uogólnioną; ból i obrzęk symetrycznych stawów rąk i stop z towarzyszącą sztywnością poranną, stanem podgorączkowym, bólami mięśni czy uczuciem zmęczenia sugerują reumatoidalne zapalenie stawów.

• Czy ból jest zależny od aktywności fizycznej? – charakterystyczne dla tej choroby są tzw. bóle startowe – najintensywniejsze dolegliwości pacjent odczuwa przy rozpoczęciu ruchu, po „rozruszaniu się” ból słabnie; w początkowym stadium choroby ból występuje tylko podczas ruchu, jednak wraz z jej rozwojem pojawiają się bóle spoczynkowe, a w końcu również nocne. 
• Czy przed wystąpieniem bólu pacjent doznał urazu? – należy wykluczyć stany ostre i złamania pourazowe. 
• Jaki zawód wykonuje/wykonywał pacjent?
  • choroba zwyrodnieniowa kolana może być spowodowana częstym klęczeniem lub zginaniem; 
  • choroba zwyrodnieniowa stawów biodrowych – podnoszeniem ciężkich przedmiotów lub długotrwałym staniem;
  • choroba zwyrodnieniowa stawów rąk – narażeniem na wibracje; 
  • formy aktywności fizycznej związane z nadmiernym przeciążeniem stawów i urazami (np. podnoszenie ciężarów, piłka nożna, zapasy, spadochroniarstwo, taniec) również zwiększają ryzyko zachorowania. 

• Czy pacjent ma choroby współistniejące?– choroba zwyrodnieniowa może wystąpić lub nasilić się w przebiegu: choroby Perthesa, ochronozy, hemochromatozy, choroby Wilsona, choroby Gauchera, akromegalii, nadczynności przytarczyc, cukrzycy,otyłości, niedoczynności tarczycy, odkładania kryształów pirofosforanów wapnia, artropatii apatytowej, dny moczanowej; występuje często jako daleki rezultat wrodzonego zwichnięcia stawu biodrowego, ześlizgu nasady kostnej, w przypadku różnej długości kończyn dolnych u pacjenta, koślawości lub szpotawości kolan czy zespole nadmiernej ruchomości stawów.

Ocena kliniczna pacjenta 

Choroba zwyrodnieniowa stawów jest procesem wolno postępującym i choć przyczynia się do znacznego pogorszenia jakości życia pacjentów, nie zagraża bezpośrednio ich życiu.

Obowiązuje ogólne badanie internistyczne, jednak wywiad powinien wskazać, które układy należy zbadać ze szczególną uważnością.

1. Ocena stanu ogólnego
   1. pomiar wzrostu i masy ciała pacjenta, obliczenie BMI oraz zmierzenie obwodu brzucha – nadwaga pacjenta wiąże się ze zwiększonym obciążeniem stawów (zwłaszcza biodrowych i kolanowych); otyłość może dodatkowo nieść za sobą skutki metaboliczne zwiększające ryzyko rozwinięcia choroby zwyrodnieniowej;
   2. zmierzenie ciśnienia tętniczego krwi oraz osłuchiwanie serca – wysokie ciśnienie tętnicze oraz szmery nad zastawkami mogą sugerować między innymi infekcyjne zapalenie wsierdzia lub gorączkę reumatyczną, które mogą powodować objawy stawowe; niemniej jest to rzadka przyczyna tego typu dolegliwości bólowych,
   3. pomiar temperatury ciała - podwyższona temperatura ciała może sugerować infekcyjne zapalenia stawów, gorączkę reumatyczną lub infekcyjne zapalenie wsierdzia.
2. Ocena chodu i postawy
   1. najważniejszym objawem choroby zwyrodnieniowej stawów jest ból, który przejawia się w sposobie poruszania się pacjenta oraz jego postawie i jest zależny od stopnia nasilenia choroby. 
3. Ocena wyglądu stawów 
   1. typowe dla zmian zwyrodnieniowych jest pogrubienie obrysów stawów oraz odkształcenie osi kończyny.

UWAGA! CZERWONA FLAGA! 

• Podwyższenie temperatury ciała i nadmierne pocenie się z uczuciem gorąca w stawie – wskazane jest zlecenie badań laboratoryjnych, w tym morfologii krwi obwodowej oraz wskaźników zapalnych (CRP, OB). Dodatkowo należy pobrać płyn stawowy do badania bakteriologicznego (niedostępne w POZ).
• Ból stawów występujący głównie w nocy, z podwyższeniem temperatury ciała, niezamierzoną utratą masy ciała, zniekształceniem obrysów stawu, zmianami w tkankach miękkich otaczających staw lub ból stawów występujący w młodym wieku – wskazują na możliwość występowania nowotworu – należy wykonać RTG stawów (nie zaniechaj dalszej diagnostyki nawet w przypadku prawidłowego obrazu w RTG!).
• Symetryczne zmiany w stawach rąk i stóp, objawy ogólnoustrojowe (podwyższona temperatura ciała, ból mięśni, uczucie zmęczenia), objawy z innych narządów, pacjent w 4-5. dekadzie życia –w diagnostyce należy wykonać badania krwi: oznaczenie czynnika reumatoidalnego (RF), morfologię krwi obwodowej, OB oraz CRP. Dodatkowo wskazane jest pobranie płynu stawowego do analizy oraz wykonanie RTG stawów.

Postępowanie diagnostyczne 

Wywiad zwykle ujawnia charakterystyczne dolegliwości, takie jak bóle startowe. W zależności od natężenia procesu chorobowego ból może występować zarówno podczas obciążania kończyny, jak i w spoczynku i/lub w nocy. Badania fizykalne może ujawnić zmienione obrysy stawów. 

Chorobę zwyrodnieniową stawów rozpoznaje się przede wszystkim na podstawie obrazu klinicznego. Badania laboratoryjne pozwalają wykluczyć inne częste przyczyny bólu stawów i zmian w ich wyglądzie, tj. reumatoidalne zapalenie stawów oraz dnę moczanową. 

Badania radiologiczne wykazują zazwyczaj: 

• zwężenie szpary stawowej,
• zwiększoną gęstość warstwy podchrzęstnej kości,
• osteofity tworzące się na brzegach stawów,
• pseudotorbiele powstające w podchrzęstnej warstwie kości.

Chorobę można też rozpoznać na podstawie innych metod obrazowania, takich jak rezonans magnetyczny czy tomografia komputerowa - pozwalają one na wczesne wykrycie odczynu zapalnego i obrzęku w warstwie podchrzęstnej kości. 

Zalecenia 

Chorobę można też rozpoznać na podstawie innych metod obrazowania, takich jak MRI czy TK – pozwalają one na wczesne wykrycie odczynu zapalnego i obrzęku w warstwie podchrzęstnej kości.

Podstawa postępowania - leczenie niefarmakologiczne

Konieczna jest edukacja pacjenta w zakresie schorzenia oraz sposobów radzenia sobie z dolegliwościami. Najczęściej konieczna jest zmiana stylu życia:

• odpowiednia aktywność fizyczna, 
• zmiana sposobu odżywiania, 
• redukcja masy ciała u chorych z otyłością lub nadwagą,
• redukcja stresu,
• zaprzestanie przyjmowania używek.

W postępowaniu istotna jest fizjoterapia, ze szczególnym uwzględnieniem kinezyterapii. Konieczne może okazać się również wsparcie ortopedyczne pacjenta, obejmujące, w zależności od nasilenia dolegliwości, ortezy zabezpieczające stawy, stabilizatory, laskę czy kule.

Farmakoterapia miejscowa  

Leczenie miejscowe jest preferowaną metodą farmakoterapii bólu ze względu na mniejsze ryzyko systemowych działań niepożądanych i wysoką skuteczność, zwłaszcza w przypadku choroby zwyrodnieniowej stawu kolanowego czy stawów ręki. Metoda ta jest szczególnie korzystna u starszych pacjentów z dużym ryzykiem powikłań gastroenterologicznych i sercowo-naczyniowych.

Zaleca się wybór substancji z grupy niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NLPZ). W przypadku silnych dolegliwości bólowych, wysięku w jamie stawowej i nieskuteczności innych metod leczenia przeciwbólowego zaleca się niekiedy wstrzyknięcia dostawowe glikokortykosteroidów.

Leczenie systemowe 

Systemowe leczenie przeciwbólowe należy rozważyć m.in. u pacjentów ze znacznie nasilonymi dolegliwościami bólowymi, w przypadku zajęcia stawu biodrowego i w postaci uogólnionej. 

Zalecane są:

1. NLPZ (preferowana grupa leków) – do stosowania jak najkrócej i w możliwie najniższej dawce; wykorzystuje się m.in. etorykoksyb, diklofenak i aceklofenak, a wybór preparatu powinien uwzględniać indywidualne ryzyko powikłań żołądkowo-jelitowych i ryzyko sercowo-naczyniowe;
2. paracetamol – zazwyczaj w dawce do 2 g/d;
3. tramadol – jedyny opioid możliwy do zastosowania w chorobie zwyrodnieniowej stawów;
4. inhibitory wchłaniania zwrotnego serotoniny i noradrenaliny (preferowana – duloksetyna) – zalecane zwłaszcza w przypadku współistnienia depresji (wykazują działanie przeciwbólowe i wzmacniają efekty innych preparatów);
5. SYSADOA (symptomatic slow acting drugs for osteoarthritis), np. siarczan chondroityny – wykazano skuteczność jedynie siarczanu chondroityny w terapii choroby zwyrodnieniowej stawów ręki;

kwas hialuronowy – wytyczne OARSI dopuszczają możliwość jego zastosowania dostawowo, jeśli choroba zajmuje staw kolanowy; wytyczne ACR i EULAR nie zalecają podawania kwasu hialuronowego.

Leczenie operacyjne 

Poprawę jakości życia pacjentów można uzyskać poprzez endoprotezoplastykę. Wybór tej metody leczenia powinien być poprzedzony oceną sprawności pacjenta i nasilenia dolegliwości bólowych. Artroskopia nie jest rutynowo zalecana, z kolei zabiegi takiej jak osteotomia wykonuje się rzadko.

Przykładowa wizyta 

Wywiad

Pacjentka (lat 58) zgłasza się do lekarza z powodu bólu lewego kolana. Ból występuje podczas wysiłku, np. po kilku minutach szybkiego spaceru, ale pacjentka odczuwa też dolegliwości w godzinach porannych, zaraz po wstaniu, ustępują one jednak w ciągu kilku minut od wystąpienia. Neguje uraz kończyny dolnej. Nie zgłasza innych dolegliwości. Choruje na nadciśnienie tętnicze i cukrzycę typu 2, na stałe przyjmuje ramipryl i metforminę. Alergie i uczulenia na leki neguje.

Badanie przedmiotowe 

Stan ogólny dobry. Pacjentka w zachowanym kontakcie słowno-logicznym. Zmierzona masa ciała – 79 kg przy wzroście 159 cm. Wyliczono wskaźnik BMI (31,3 kg/m²), wskaźnik obwodu talli do bioder (przekraczający 0,8). Temperatura ciała 36,5 ^oC. Skóra czysta, bez wykwitów, prawidłowo ucieplona. Gardło bez nalotu, migdałki blade i niepowiększone. Węzły chłonne głowy i szyi niewyczuwalne palpacyjnie. Osłuchowo nad polami płucnymi szmer pęcherzykowy prawidłowy, opukowo bez zmian. Tony serca czyste. Rytm serca miarowy, 90/min. Ciśnienie tętnicze 120/70 mmHg (pacjentka po zażyciu leków na nadciśnienie, zgłasza zbliżone wartości w pomiarach domowych). Brzuch miękki, niebolesny palpacyjnie, bez oporów patologicznych, perystaltyka prawidłowa. Objawy otrzewnowe i objaw Goldflama obustronnie ujemne. Neurologicznie bez odchyleń. Zakres ruchów biernych i czynnych kończyn stosowny do wieku. 

W obrębie lewego kolana widoczny niewielki obrzęk. Zauważalna bolesność podczas poruszania się – pacjentka podczas przemieszczania się po gabinecie kuśtyka i odciąża lewą kończynę dolną. Niewielka bolesność w obrębie stawu podczas ruchów biernych.

Zalecenia i leczenie 

Skierowanie na badania laboratoryjne: morfologia krwi obwodowej z rozmazem, CRP, czynnik reumatoidalny (RF), kwas moczowy w surowicy. Skierowanie na badanie RTG stawów kolanowych. W przypadku pogorszenia stanu zdrowia, szczególnie wystąpienia gorączki lub pojawienia się dolegliwości bólowych w czasie odpoczynku nocnego, zalecono natychmiastowy kontakt z lekarzem. Przeprowadzono edukację pacjenta w zakresie choroby.

Zalecono zmianę stylu życia (dietę oraz aktywność fizyczną w celu zmniejszenia masy ciała) oraz żel z diklofenakiem 20 mg/g do stosowania 2 razy dziennie – rano i wieczorem, do ustąpienia objawów bólowych. Wizyta kontrolna po otrzymaniu wyników badań.

Wizyta kontrolna (1)

Wywiad

Kontrola z wynikami badań. W zleconych badaniach krwi nie stwierdzono odchyleń (morfologia krwi obwodowej, CRP oraz kwas moczowy w normie, czynnik reumatoidalny niewykrywalny). W zleconych badaniach obrazowych stwierdzono zmiany charakterystyczne dla choroby zwyrodnieniowej kolana. Pacjentka zgłasza poprawę po zastosowaniu zaleconych metod leczenia. Domowe zapisy ciśnienia tętniczego w granicach 120/65 mmHg, glikemia kontrolowana.

Badanie przedmiotowe

W obrębie lewego kolana widoczny obrzęk, nieco mniejszy niż podczas pierwszej wizyty. Ciśnienie tętnicze 125/72 mmHg (pacjentka po przyjęciu leków).

Zalecenia i leczenie

Potwierdzono podejrzenie choroby zwyrodnieniowej stawów. Podtrzymano zalecenia dotyczące modyfikacji stylu życia. Zalecono stosowanie żelu z diklofenakiem w razie pojawienia się dolegliwości oraz wizytę kontrolną w przypadku nasilenia objawów.

Kody ICD-10

Referencje 

1. Szczeklik, A., Gajewski, P. (2024) Interna Szczeklika 2024. Kraków: Medycyna Praktyczna. 
2. Favazzo, L. J., Hendesi, H., Villani, D. A., Soniwala, S., Dar, Q. A., Schott, E. M., Gill, S. R., & Zuscik, M. J. (2020) The gut microbiome-joint connection: implications in osteoarthritis, Current opinion in rheumatology, 32(1), 92 -101. https://doi.org/10.1097/BOR.0000000000000681 
3. Gupte, C., Mart, J. P. (2013). The acute swollen knee: diagnosis and management. Journal of the Royal Society of Medicine, 106(7), 259 -268. https://doi.org/10.1177/0141076813482831 
4. Kaniewska, K., Terlikowski, R., Rozwadowska, E. (2010) Choroba zwyrodnieniowa stawów, Uniwersytet Medyczny w Białymstoku Klinika Rehabilitacji Uniwersyteckiego Szpitala Klinicznego. 
5. Leszczyński, P., Pawlak-Buś, K. (2008) Choroba zwyrodnieniowa stawów - epidemia XXI wieku, Farmacja Współczesna, 1: 79-87. 
6. March, L.; Bachmeier, C. (1997) Economics of osteoarthritis: a global perspective, 11(4), 817-834. doi:10.1016/s0950-3579(97)80011-8 
7. Romanowski, W., Romanowski, M., Zdanowska, A. (2016) Choroba zwyrodnieniowa stawów — aktualne standardy leczenia, Forum Reumatol., tom 2, nr 2, 52-57. 
8. Stanisławska-Biernat, E., & Filipowicz-Sosnowska, A. (2004) Leczenie choroby zwyrodnieniowej stawów, Przeg Lek 11/2004, s. 62-70. 
9. Wong, S., Chiu, K.; Yan, C. (2016). Review Article: Osteophytes. Journal of Orthopaedic Surgery, 24(3), 403-410. doi:10.1177/1602400327
10. Altman R, Alarcón G, Appelrouth D, Bloch D, Borenstein D, Brandt K, et al. The American College of Rheumatology criteria for the classification and reporting of osteoarthritis of the hand. Arthritis Rheum 1990;33:1601---10.
11. R. Altman, E. Asch, D. Bloch, G. Bole, D. Borenstein, K. Brandt, et al. The American College of Rheumatology criteria for the classification and reporting of osteoarthritis of the knee. Arthritis Rheum 1986;29:1039--1049.
12. R. Altman, G. Alarcon, D. Appelrouth, D. Bloch, D. Borenstein, K. Brandt, et al. The American College of Rheumatology criteria for the classification and reporting of osteoarthritis of the hip. Arthritis Rheum 1991;34:505--514.
13. National Institute for Health and Clinical Excellence. CG177. Osteoarthritis: care and management. NICE. 2014. https://www.nice.org.uk/guidance/cg177 [ostatni dostęp: 24.05.2025 r.]
14. Bannuru, R.R., & Osani, M.C. OARSI guidelines for the non-surgical management of knee, hip, and polyarticular osteoarthritis. Osteoarthritis and Cartilage, Volume 27, Issue 11, 2019, Pages 1578-1589, ISSN 1063-4584, https://doi.org/10.1016/j.joca.2019.06.011.
15. Kloppenburg, M., Kroon, F. P., Blanco, F. J. et al. (2019). 2018 update of the EULAR recommendations for the management of hand osteoarthritis. Annals of the rheumatic diseases, 78(1), 16–24. https://doi.org/10.1136/annrheumdis-2018-213826
16. Woroń, J. (2020). Pharmacological treatment of osteoarthritis – current recommendations. Lekarz POZ, 6(1), 33-36.