Choroba zwyrodnieniowa stawów – skuteczne strategie zarządzania w POZ

Choroba zwyrodnieniowa stawów (ChZS) jest najczęstszym schorzeniem dotyczącym stawów i jedną z najbardziej rozpowszechnionych jednostek chorobowych w gabinetach lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej (POZ). Szacuje się, że dotyczy ona nawet 80% osób powyżej 75. roku życia i stanowi główną przyczynę niepełnosprawności osób w podeszłym wieku. Jakimi możliwościami terapeutycznymi choroby zwyrodnieniowej stawów dysponuje lekarz POZ? Jak skutecznie prowadzić leczenie, aby zminimalizować dolegliwości i poprawić jakość życia chorych? 

Informacje ogólne

Choroba zwyrodnieniowa stawów ma przebieg przewlekły, z okresami nasilenia i remisji objawów. W jej trakcie dochodzi do stopniowej destrukcji chrząstki stawowej i warstwy podchrzęstnej kości, uszkodzenia okolicznych więzadeł okołostawowych i torebki stawowej oraz gromadzenia wysięków zapalnych. Postęp choroby prowadzi z czasem do ograniczenia ruchomości stawów i ich zniekształceń. W obrazie klinicznym dominują: 

• ból pojawiający się w ruchu, szczególnie po okresie spoczynku (tzw. ból startowy), 
• sztywność poranna (do 30 minut),
• pogorszenie sprawności ruchowej. 

Do najczęściej zajętych stawów w chorobie zwyrodnieniowej należą stawy biodrowe, kolanowe oraz stawy kręgosłupa, co prowadzi do różnego stopnia ograniczenia codziennej aktywności chorych. 

Możliwości terapeutyczne

Leczenie choroby zwyrodnieniowej stawów obejmuje metody niefarmakologiczne, farmakoterapię, a w wybranych przypadkach leczenie operacyjne.  

Kompleksowa opieka nad chorymi z ChZS powinna uwzględniać następujące cele:

• edukację pacjentów,
• redukcję bólu,
• poprawę funkcji stawu,
• spowolnienie postępu choroby.

Metody niefarmakologiczne

Rekomendacje towarzystw naukowych podkreślają kluczową rolę edukacji pacjentów na temat istoty choroby, możliwości terapeutycznych oraz znaczenia postępowania niefarmakologicznego w spowalnianiu przebiegu ChZS oraz łagodzeniu dolegliwości. 

Z każdym pacjentem z rozpoznaniem choroby zwyrodnieniowej stawów powinno się przeprowadzić rozmowę na temat roli postępowania niefarmakologicznego i modyfikacji stylu życia. Niezależnie od postaci choroby, korzystny efekt mogą przynieść:  

• dieta w celu kontroli masy ciała u chorych z otyłością lub nadwagą;
• redukcja używek (zaprzestanie palenia tytoniu, ograniczenie spożycia alkoholu);
• regularna aktywność ruchowa (ćwiczenia aerobowe, w tym spacery, nordic walking, jazda na rowerze, pływanie, tai chi, joga).

Ponadto, w postępowaniu niefarmakologicznym u każdego pacjenta warto rozważyć:

• rehabilitację ruchową – w celu poprawy funkcjonalnej stawów i zwiększenia siły mięśniowej (zwłaszcza mięśnia czworogłowego oraz mięśni obręczy barkowej); ważne jest wprowadzenie zestawu ćwiczeń siłowych, rozciągających i poprawiających równowagę, które chory będzie mógł samodzielnie kontynuować po zakończeniu cyklu rehabilitacyjnego;  
• zaopatrzenie ortopedyczne – w postaci laski, kuli, obuwia ortopedycznego, stabilizatorów stawu kolanowego, czy ortezy stabilizującej staw śródręczno-paliczkowy kciuka.

Farmakoterapia

Farmakoterapia objawowej ChZS obejmuje stosowanie:

• leków przeciwbólowych – stanowią podstawę postępowania farmakologicznego w ChZS;
• SYSADOA (ang. symptomatic slow acting drugs for osteoarthritis) – obejmuje substancje takie jak siarczan glukozaminy, siarczan chondroityny, frakcje olejów z awokado i soi (ASU, avocado-soybean unsaponifiable) czy diacereina; skuteczność terapeutyczną wykazano wyłącznie w przypadku stosowania siarczanu chondroityny w chorobie stawów ręki;
• leków przeciwdepresyjnych (z wyboru: duloksetyny) – ze względu na wpływ na zstępujące szlaki przeciwbólowe, wykazuje korzystny efekt w ChZS, zwłaszcza w przypadku choroby uogólnionej ze współistniejącą depresją; 
• glikokortykosteroidów (GKS) dostawowo – w postaci pojedynczych wstrzyknięć można rozważyć w celu kontroli zaostrzenia choroby lub w krótkotrwałej terapii (4-6 tygodni) w bólu o dużym nasileniu; ze względu na wzrost ryzyka zakażenia oraz niekorzystny wpływ na chrząstkę stawową należy unikać długotrwałego podawania GKS;
• kwasu hialuronowego dostawowo – skuteczność jego stosowania nie została jednoznacznie potwierdzona i nie jest on zalecany przez większość towarzystw; według rekomendacji OARSI (Osteoarthritis Research Society International) z 2019 roku można rozważyć wstrzyknięcia dostawowe kwasu hialuronowego w chorobie stawu kolanowego;  
• kapsaicyny miejscowo – ze względu na brak wystarczających dowodów na temat skuteczności, nie jest rekomendowana przez większość towarzystw; zgodnie z wytycznymi ACR (American College of Rheumatology) można rozważyć miejscowe stosowanie kapsaicyny w chorobie zwyrodnieniowej stawu kolanowego.  

Leki przeciwbólowe

Niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ) stanowią podstawową grupę leków stosowanych w objawowej chorobie zwyrodnieniowej stawów. 

Ze względu na większe bezpieczeństwo stosowania, wiele towarzystw naukowych rekomenduje rozpoczynanie terapii NLPZ od preparatów miejscowych, dostępnych w postaci żelu (ketoprofen, diklofenak, ibuprofen, naproksen), aerozolu (ibuprofen, diklofenak, indometacyna) oraz systemów transdermalnych (diklofenak). Z uwagi na obszar działania ograniczony do miejsca aplikacji, miejscowo działające preparaty NLPZ powinny być zalecane przede wszystkim w chorobie zwyrodnieniowej stawu kolanowego i stawów ręki. 

NLPZ o działaniu ogólnym stanowią podstawę farmakoterapii bólu w chorobie zwyrodnieniowej stawu biodrowego, postaci wielostawowej oraz u pacjentów z uogólnionymi dolegliwościami bólowymi, u których leczenie miejscowe jest nieskuteczne.

Podczas wyboru leku z grupy NLPZ należy wziąć pod uwagę dotychczasowe doświadczenia chorego, przeciwwskazania oraz indywidualne ryzyko sercowo-naczyniowe, a także możliwość wystąpienia powikłań ze strony przewodu pokarmowego. Najważniejsze różnice pomiędzy poszczególnymi preparatami NLPZ opisaliśmy szczegółowo w innym artykule. Decyzja o dołączeniu do terapii NLPZ leków z grupy inhibitorów pompy protonowej nie powinna być rutynowa i jest zalecana w przypadku wysokiego ryzyka uszkodzenia górnego odcinka przewodu pokarmowego, co zostało dokładniej omówione w artykule na temat gastroprotekcji.

Należy również pamiętać, że dostępność wymienionych leków bez recepty (OTC, over-the-counter) skutkuje częsty nadużywaniem ich przez pacjentów, dlatego każdorazowo przed przepisaniem leku należy zweryfikować dotychczasową historię leczenia!

Paracetamol, ze względu na mechanizm działania, cechuje się niepewną skutecznością w leczeniu bólu w przebiegu ChZS z komponentą zapalną. Jego stosowanie jest rekomendowane przez część towarzystw naukowych tylko w przypadku braku możliwości wdrożenia innych opcji leczenia.

Leki opioidowe nie są rekomendowane w leczeniu ChZS z uwagi na wysokie ryzyko nadużywania i działań niepożądanych. Warunkowo, w przypadku nieskuteczności lub przeciwwskazań do stosowania NLPZ, dopuszcza się włączenie tramadolu, w najmniejszej skutecznej dawce i możliwie najkrótszy czas.

Leczenie operacyjne

W przypadku nieskuteczności postępowania niefarmakologicznego i farmakoterapii oraz znacznej niesprawności ruchowej, należy rozważyć skierowanie pacjenta do poradni ortopedycznej celem kwalifikacji do leczenia zabiegowego.

Podstawową metodą leczenia chirurgicznego w przypadku zaawansowanej choroby zwyrodnieniowej stawu kolanowego lub biodrowego jest endoprotezoplastyka stawu.