Wyszukaj w publikacjach
Gastroprotekcja – kiedy sięgnąć po IPP, a kiedy tego nie robić?
Inhibitory pompy protonowej (IPP) są lekami, które znalazły szerokie zastosowanie w chorobach przełyku i żołądka. Są także stosowane prewencyjnie, jako gastroprotekcja, czyli działanie mające na celu profilaktykę owrzodzeń w obrębie śluzówki żołądka. Dostępność wielu preparatów korzystnych cenowo, a także obecność leków OTC (dostępnych bez recepty) z IPP w składzie sprawia, że bywają one nadużywane i stosowane bez wskazań medycznych. U których pacjentów powinniśmy pomyśleć o ich włączeniu i o czym pamiętać decydując się na gastroprotekcję?
Po pierwsze – wskazania do stosowania IPP
| Terapia krótkotrwała (4-12 tygodni) [1] | Terapia długotrwała (>12 tygodni) [1] |
|---|---|
– gojenie nadżerkowego zapalenia przełyku w stopniu A lub B wg klasyfikacji Los Angeles; – ostre nieżylakowe krwawienie z GOPP (górnego odcinka przewodu pokarmowego); – eradykacja H.pylori; – leczenie choroby wrzodowej; –eozynofilowe zapalenie przełyku (należy się upewnić, czy reaguje na IPP); – profilaktyka owrzodzeń stresowych u chorych obciążonych dużym ryzykiem, np. krytycznie chorzy hospitalizowani w OIT – wskazanie kontrowersyjne; – dyspepsja czynnościowa. | – przełyk Barretta; – gojenie i podtrzymanie wygojenia nadżerkowego zapalenia przełyku w stopniu C lub D wg klasyfikacji Los Angeles; – długotrwałe stosowanie NLPZ (niesterydowych leków przeciwzapalnych) u chorych obciążonych dużym ryzykiem krwawienia lub leczenie koksybami u chorych z przebytym krwawieniem z GOPP; – leczenie przeciwpłytkowe u pacjentów u pacjentów obciążonych dużym ryzykiem powikłań ze strony GOPP; – idiopatyczna choroba wrzodowa (z krwawieniem w wywiadzie); – choroba Zollingera i Ellisona; – nienadżerkowa postać choroby refluksowej przełyku (ChRP) odpowiadająca na IPP; – eozynofilia przełykowa odpowiadająca na IPP; – stolce tłuszczowe oporne na substytucję enzymów trzustkowych, np. w przewlekłym zapaleniu trzustki. |
Do wskazań niepewnych zalicza się:
- ChRP nieodpowiadającą na IPP,
- pozaprzełykowe postacie refluksu żołądkowo-przełykowego;
- stan po endoskopowym leczeniu żylaków przełyku [1].
Ponadto warto pamiętać także o sytuacjach klinicznych, w których nie ma wskazań do stosowania IPP, a także o najczęstszych błędach podczas terapii tymi lekami.
| Brak wskazań do gastroprotekcji z użyciem IPP [1] | Błędy w terapii IPP [1] |
|---|---|
– stosowanie glikokortykosteroidów (GKS) bez jednoczesnego stosowania NLPZ; – zapobieganie krwawieniu w gastropatii wrotnej u chorych z marskością wątroby; – ostre zapalenie trzustki; – profilaktyka owrzodzeń stresowych u chorych bez dużego ryzyka owrzodzeń i ich powikłań; – krwawienie z DOPP (dolnego odcinka przewodu pokarmowego) w przebiegu terapii NLPZ i/lub kwasem acetylosalicylowym (ASA); – podwójna terapia przeciwpłytkowa u chorych do 65. r.ż., bez choroby wrzodowej w wywiadzie, bez zakażenia H.pylori i nieprzyjmujących NLPZ, leków przeciwkrzepliwych ani GKS przewlekle. | – zwiększanie dawki IPP z powodu utrzymującej się zgagi pomimo nierozpoznania ChRP; – nieuprzedzenie pacjenta o możliwości wystąpienia efektu odbicia – nadmiernego wydzielania HCl po odstawieniu IPP; – nieodstawienie IPP na dwa tygodnie przed wykonaniem badania w kierunku zakażenia H.pylori; – zbyt mała dawka IPP w terapii eradykacyjnej H.pylori. |
Po drugie – sytuacje szczególne
Ze względu na profil działania leków, warto zwrócić uwagę na kilka powszechnych sytuacji klinicznych, aby zarówno pamiętać o włączeniu gastroprotekcji u pacjentów jej wymagających, jak i unikać niepotrzebnego stosowania tego rodzaju leczenia.
IPP a niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ)
Pacjentów przewlekle przyjmujących NLPZ należy ocenić pod kątem ryzyka wystąpienia powikłań gastroenterologicznych. Osoby z grupy wysokiego i średniego ryzyka powinny otrzymać gastroprotekcję z użyciem IPP [3].
| Ryzyko powikłań gastroenterologicznych [3] | Kryteria [3] |
|---|---|
wysokie | powikłana choroba wrzodowa w wywiadzie i/lub liczne czynniki ryzyka (więcej niż dwa) |
średnie | – występowanie co najmniej jednej z następujących cech:wiek >60 lat; – niepowikłana choroba wrzodowa w wywiadzie; – wysoka dawka NLPZ; – jednoczesne przyjmowanie ASA (lub stosowanie więcej niż jednego NLPZ), GKS lub antykoagulantów; inne cechy, również uważane za czynniki zwiększające ryzyko: – aktywna choroba nowotworowa; – choroby towarzyszące (choroby układu oddechowego, nerek, wątroby, choroba sercowo-naczyniowa, cukrzyca); – przyjmowanie SSRI; – nikotynizm; – nadużywanie alkoholu; – dializoterapia. |
niskie | brak czynników ryzyka |
W tej grupie pacjentów, jeszcze przed włączeniem gastroprotekcji, należy pamiętać o tym, iż powinni oni przyjmować większe ilości płynów drogą doustną [2]. Wynika to z faktu, że NLPZ zmniejszają ilość wydzielanego kwasu w żołądku, któremu nie towarzyszy jednak zmniejszenie stężenia jonów wodorowych, stąd ma on większą aktywność erozyjną [2]. Dodatkowo włączenie IPP jako gastroprotekcji u osób przyjmujących NLPZ może nasilić toksyczne działanie NLPZ w jelicie poprzez indukowanie dysbiozy [2].
U pacjentów z wysokim ryzykiem powikłań powinno się stosować koksyby: etorykoksyb lub celekoksyb oraz preferencyjne inhibitory COX-2, czyli nimesulid i meloksykam [2]. Warto jednak pamiętać, że koksybów nie powinno łączyć się z IPP [2]. Wśród klasycznych NLPZ preparaty takie jak deksketoprofen, aceklofenak, lornoksykam, diklofenak i ibuprofen charakteryzują się większym bezpieczeństwem w kontekście ryzyka powikłań gastroenterologicznych [2].
IPP a leczenie przeciwpłytkowe i przeciwkrzepliwe
Pacjenci z czynnikami ryzyka krwawienia, stosujący podwójną terapię przeciwpłytkową (także w sytuacji równoczesnego przyjmowania NLPZ i ASA) oraz leki przeciwkrzepliwe, powinni otrzymać gastroprotekcję w postaci IPP [2, 4]. Antykoagulanty mogą zwiększać ryzyko krwawienia z wcześniej powstałych uszkodzeń błony śluzowej żołądka i dwunastnicy, z kolei IPP wykazują działanie ochronne w tym zakresie. W grupie pacjentów stosujących VKA (antagonistów wit. K), czyli warfarynę i acenokumarol, warto pamiętać o częstszej kontroli INR podczas inicjacji oraz zakończenia terapii IPP, ponieważ leki te mogą nasilać działanie przeciwkrzepliwe [4].
IPP a leki przeciwdepresyjne
Terapia lekami przeciwdepresyjnymi, w szczególności z grup selektywnych inhibitorów wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI), selektywnych inhibitorów wychwytu serotoniny i noradrenaliny (SNRI) oraz trójpierścieniowych leków przeciwdepresyjnych (TLPD), jest czynnikiem ryzyka wystąpienia krwawienia [3]. Jest to związane z udziałem serotoniny w procesie agregacji płytek, który zachodzi za pomocą transportera serotoniny, będącego także punktem uchwytu dla wyżej wymienionych leków [3].
Największe ryzyko krwawień występuje w pierwszym miesiącu leczenia, w zależności od innych czynników ryzyka, wymienionych wcześniej [3]. Wpływ leków na ryzyko krwawienia jest determinowany siłą ich wiązania z transporterem serotoniny [3]. Do leków o silnym powinowactwie i wyższym ryzyku wystąpienia krwawień należą:
Leki uznawane za bezpieczniejszy wybór w kontekście ryzyka krwawień to:
U pacjentów z grupy ryzyka krwawienia, także z GOPP, warto skierować wybór na bezpieczniejsze alternatywy. Jeżeli jednak nie jest to możliwe, gastroprotekcja z wykorzystaniem IPP może zmniejszyć ryzyko krwawienia w trakcie stosowania SSRI [3].
Preparaty stosowane w gastroprotekcji
Do IPP stosowanych prewencyjnie zalicza się:
Warto także pamiętać, że w tym wskazaniu nie zaleca się stosowania leków z grupy H2-blokerów, np. famotydyny, ranitydyny – nie zapobiegają one tworzeniu się owrzodzeń, a mogą maskować ich objawy [2].
Pierwsze kroki w POZ: gastroenterologia
To właśnie zagadnieniom gastroenterologicznym poświęciliśmy jedną z odsłon konferencji “Pierwsze kroki w POZ”. Zapraszamy do obejrzenia nagrań!
Źródła
- Dąbrowski A.: Bezpieczeństwo stosowania inhibitorów pompy protonowej. Med. Prakt., 2019; 7-8: 128–130.
- Woroń J. Kiedy pacjent leczony niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi wymaga stosowania inhibitorów pompy protonowej – uwagi praktyczne. BOL 2023; 24(4): 13–18.
- Lipiński, M., & Wierzbiński, P. (2022). Gastroprotekcja w wybranych sytuacjach klinicznych – o czym powinniśmy pamiętać?. Lekarz POZ, 8(6).
- Reguła J.: Choroby przewodu pokarmowego. Med. Prakt., 2019; 2: 106–107.
