DTwP czy DTaP – która szczepionka przeciwko krztuścowi dla kogo?

Krztusiec (koklusz), pozostaje jedną z najpoważniejszych chorób zakaźnych wieku dziecięcego. Wprowadzenie szczepień przeciw krztuścowi radykalnie zmniejszyło zachorowalność i śmiertelność, jednak wybór pomiędzy szczepionką DTwP a DTaP nie zawsze jest oczywisty.

Patofizjologia i obraz kliniczny krztuśca

Krztusiec, wywoływany przez Bordetella pertussis, jest chorobą o złożonej patofizjologii i zróżnicowanym obrazie klinicznym. Przebieg zakażenia zależy w dużej mierze od:

• wieku,
• statusu immunologicznego,
• wcześniejszego kontaktu z antygenami krztuśca – w wyniku szczepienia lub przechorowania.

U niemowląt, szczególnie w pierwszych miesiącach życia, dominują objawy ciężkie, wynikające z niedojrzałości układu odpornościowego i braku ochronnych przeciwciał matczynych w przypadku braku immunizacji w ciąży. W tej grupie choroba może prowadzić do:

• epizodów bezdechu,
• hipoksemii,
• nadciśnienia płucnego,
• konieczności zastosowania tlenoterapii lub wentylacji mechanicznej. 

Klasyczny obraz kliniczny krztuśca obejmuje trzy etapy:

• fazę nieżytową – przypominającą infekcję wirusową górnych dróg oddechowych,
• fazę napadowego kaszlu z charakterystycznym „pianiem” i towarzyszącymi wymiotami,
• fazę zdrowienia – w której objawy stopniowo ustępują, choć kaszel może utrzymywać się jeszcze tygodniami.

Objawem laboratoryjnym typowym dla krztuśca jest leukocytoza z przewagą limfocytów, mogąca sprzyjać ciężkim powikłaniom oddechowym i krążeniowym.

U starszych dzieci, młodzieży i dorosłych przebieg bywa mniej swoisty. Objawia się on

przewlekłym, napadowym kaszlem trwającym tygodniami, często bez charakterystycznego „piania”. Z tego powodu choroba bywa nierozpoznawana, a osoby zakażone pozostają źródłem transmisji, szczególnie groźnym dla niemowląt. W rzadkich przypadkach u dorosłych mogą wystąpić powikłania wynikające z nasilonego kaszlu, takie jak odma opłucnowa, złamania żeber czy krwotoki spojówkowe.

Epidemiologia zakażeń Bordetella pertussis

Pomimo wieloletniego stosowania szczepień ochronnych, krztusiec pozostaje istotnym problemem zdrowia publicznego. Choroba występuje endemicznie na całym świecie, z okresowymi epidemiami, których nasilenie jest związane zarówno z cyklicznością naturalną zakażeń, jak i z malejącą odpornością poszczepienną oraz niedostatecznym poziomem wyszczepialności w populacji. 

W krajach europejskich, gdzie raportowanie krztuśca jest obowiązkowe, wskaźniki zapadalności różnią się znacząco – od 0,01 do 96 przypadków na 100 000 mieszkańców rocznie – co odzwierciedla zróżnicowaną czułość systemów nadzoru i stosowane definicje przypadków.

Szczepienia przeciwko krztuścowi

Szczepienia przeciwko krztuścowi stanowią podstawowy element profilaktyki tej choroby i są realizowane z wykorzystaniem szczepionek:

• pełnokomórkowych (DTwP),
• bezkomórkowych (DTaP, Tdap).

U dorosłych zaleca się podawanie dawek przypominających szczepionki (Tdap) co 10 lat. Ani przebycie choroby, ani szczepienia podstawowe nie zapewniają trwałej, dożywotniej ochrony – dlatego konieczne jest regularne odnawianie odporności poprzez szczepienia przypominające.

Która szczepionka przeciwko krztuścowi dla kogo?

Wybór pomiędzy DTwP a DTaP powinien być uzależniony od:

• wieku pacjenta,
• profilu bezpieczeństwa,
• oczekiwanej trwałości odpowiedzi immunologicznej. 

U niemowląt i małych dzieci podstawową rolę pełnią szczepienia pierwotne, które w wielu krajach mogą być realizowane zarówno z użyciem szczepionki pełnokomórkowej (DTwP), jak i bezkomórkowej (DTaP). 

DTwP zapewnia nieco wyższą skuteczność i dłuższą ochronę, jednak kosztem wyższej reaktogenności, dlatego w praktyce częściej stosuje się DTaP, szczególnie tam, gdzie bezpieczeństwo i tolerancja są priorytetem.

U dzieci z masą urodzeniową poniżej 2500 g oraz urodzonych przed 37. tygodniem ciąży, a także u dzieci, u których po szczepieniu DTwP (pełnokomórkowym) wystąpiły działania niepożądane, z wyjątkiem reakcji anafilaktycznej, zaleca się zastosowanie szczepionki DTaP (bezkomórkowej).

W przypadku starszych dzieci, młodzieży i dorosłych nie stosuje się już DTwP – standardem są dawki przypominające w formie Tdap. Preparat ten, o zmniejszonej zawartości antygenów, jest dobrze tolerowany i zapewnia odnowienie odporności, choć ochrona przeciw krztuścowi stopniowo wygasa w ciągu kilku lat, co wymaga dalszych dawek przypominających co dekadę (Td – Tetanus-diphtheria lub Tdap – Tetanus-diphtheria-acellular pertussis).

Szczególne znaczenie ma immunizacja kobiet w ciąży – pojedyncza dawka Tdap podawana pomiędzy 27. a 36. tygodniem w każdej ciąży skutecznie chroni noworodki w pierwszych miesiącach życia, kiedy ryzyko ciężkiego przebiegu krztuśca i zgonu jest najwyższe.

Szczepionka DTwP posiada jasno określone przeciwwskazania do stosowania. Zgodnie z charakterystyką produktu leczniczego, może być podawana wyłącznie dzieciom od 6. tygodnia życia do ukończenia 3. roku życia, a jej zastosowanie u starszych pacjentów jest przeciwwskazane. Istotnym przeciwwskazaniem jest również wystąpienie ciężkiej reakcji niepożądanej po poprzedniej dawce szczepionki zawierającej komponent krztuścowy, w tym reakcji anafilaktycznej lub encefalopatii pojawiającej się w ciągu 7 dni od szczepienia. Ponadto, szczepionka nie powinna być stosowana u dzieci z postępującymi chorobami neurologicznymi, takimi jak niekontrolowana padaczka, do czasu ustabilizowania stanu zdrowia i wyjaśnienia przyczyny zaburzeń.

Reakcja anafilaktyczna po wcześniejszym podaniu szczepionki przeciwko błonicy, tężcowi i krztuścowi stanowi bezwzględne przeciwwskazanie do dalszego szczepienia zarówno DTwP, jak i DTaP.

W ramach szczepień populacyjnych DTaP jest szczepionką odpłatną, natomiast DTwP pozostaje dostępna bezpłatnie w ramach programu obowiązkowych szczepień ochronnych.

Podsumowanie

• DTwP – głównie w szczepieniach pierwotnych niemowląt, tam gdzie akceptuje się większą reaktogenność w zamian za trwalszą ochronę.
• DTaP – standard w szczepieniach niemowląt i dzieci z uwagi na lepszą tolerancję, mimo szybszego spadku odporności.
• Tdap – obowiązkowa dawka przypominająca w wieku nastoletnim i dorosłym, dawki co 10 lat w celu podtrzymania odporności oraz szczególnie zalecana w każdej ciąży.

Takie zróżnicowane podejście pozwala równoważyć skuteczność i bezpieczeństwo, jednocześnie zapewniając możliwie najlepszą ochronę w grupach najwyższego ryzyka.