Krztusiec

Krótka teoria

Krztusiec (koklusz) jest bakteryjną chorobą zakaźną wywoływaną przez pałeczki Bordetella pertussis, przebiegającą pod postacią zapalenia oskrzeli z napadami męczącego kaszlu. Toksyna krztuścowa wywołuje martwicę nabłonka dróg oddechowych, co skutkuje wydzielaniem gęstego śluzu i pobudzeniem odruchu kaszlowego. Mimo powszechnych szczepień ochronnych, w ostatnich latach odnotowuje się wzrost liczby zachorowań na krztusiec. Rozpoznanie należy brać pod uwagę u każdego pacjenta z kaszlem trwającym powyżej 2 tygodni, zwłaszcza o charakterze napadowym. 

Charakterystyczne dla krztuśca jest występowanie trzech faz chorobowych: 

• okres nieżytowy (1-2 tygodnie) – charakteryzujący się objawami, takimi jak podwyższenie temperatury ciała, nieżyt nosa, kaszel o niewielkim nasileniu; 
• okres kaszlu napadowego (1-6 tygodni) – przebiegający pod postacią męczącego, napadowego kaszlu, często zakończonego świstem wdechowym przypominającym “pianie koguta” (ang. whooping cough) lub wymiotami; 
• okres zdrowienia (3-4 miesiące) – polegający na stopniowym zmniejszaniu nasilenia kaszlu i częstości napadów.  

Ryc. 1. Przebieg kliniczny krztuśca.

Zagadnieniu postępowania w przypadku podejrzenia krztuśca w gabinecie lekarza podstawowej opieki zdrowotnej (POZ) poświęcony został również odrębny webinar, dostępny pod tym linkiem. 

Wywiad

• Jakie są główne objawy? – większość pacjentów zgłasza się na wizytę lekarską w fazie napadowego kaszlu; do objawów występujących w tym okresie zalicza się wymienione już wcześniej serie duszącego kaszlu, szczególnie nasilone w nocy, niekiedy zakończone głośnym wdechem przypominającym “pianie”; nasilony kaszel może być także przyczyną wymiotów, bólu w klatce piersiowej, wystąpienia wybroczyn na twarzy i spojówkach czy krwawień z nosa;
• Czy występują dodatkowe objawy? – u niemowląt i małych dzieci kaszel może być powikłany epizodami bezdechu, sinicą, a nawet uogólnionymi drgawkami – patrz: Uwaga! Czerwona flaga!; 
• Od jak dawna występują objawy? – krztusiec należy podejrzewać w przypadku kaszlu utrzymującego się powyżej 2 tygodni; typowo pacjenci w wywiadzie podają występowanie objawów infekcji wirusowej (niewysoka gorączka, katar, suchy kaszel o niewielkim nasileniu) 2-3 tygodnie wcześniej; 
• Czy pacjent miał kontakt z osobą chorą na krztusiec? – krztusiec charakteryzuje się wysoką zakaźnością, dlatego w przypadku wystąpienia objawów nieżytowych lub kaszlu należy brać go pod uwagę u każdej osoby, która miała styczność z chorym na krztusiec;
• Czy pacjent przyjął zalecane szczepienia? – zachorowania na krztusiec u osób niedawno zaszczepionych mogą mieć nietypowy, często lżejszy przebieg, np. pod postacią przewlekającego się, niecharakterystycznego kaszlu; 
• Czy pacjent należy do grupy wysokiego ryzyka ciężkiego przebiegu krztuśca? – największym ryzykiem ciężkich powikłań w przebiegu krztuśca obarczone są niemowlęta, kobiety w ciąży oraz osoby w podeszłym wieku z chorobami współistniejącymi, w szczególności osoby z przewlekłymi chorobami płuc lub niedoborami odporności;
• Czy u pacjenta stwierdza się odchylenia w badaniach laboratoryjnych? – jednym z charakterystycznych, choć nieswoistych objawów w przebiegu krztuśca jest występowanie leukocytozy 20 000–30 000/µl z przewagą limfocytów (stwierdzana przede wszystkim u dzieci).

Ocena kliniczna pacjenta

Obowiązuje ogólne badanie internistyczne, jednak wywiad powinien dać wskazówki, które układy należy zbadać ze szczególną uważnością.

• Stan ogólny pacjenta:
  • w okresie nieżytowym krztuśca stwierdza się niekiedy niewysoką gorączkę, osłabienie, złe samopoczucie; w fazie kaszlu napadowego stan pacjenta w okresach między napadami jest zazwyczaj dobry.
• Głowa i szyja:
  • ocena skóry i spojówek – obrzęk twarzy, wybroczyny, wylewy podspojówkowe, łzawienie mogą wynikać ze wzrostu ciśnienia wewnątrz klatki piersiowej w trakcie napadu kaszlu; 
  • drożność nosa – upośledzenie drożności nosa i katar typowo występują w okresie nieżytowym choroby; w przebiegu napadowego kaszlu niekiedy stwierdza się krwawienia z nosa.
• Ocena układu oddechowego – ocena liczby oddechów, ocena obecności zmian osłuchowych nad polami płucnymi, opukiwanie:
  • w przebiegu krztuśca mogą występować rozlane furczenia; często nie stwierdza się żadnych zmian osłuchowych; 
  • niemowlęta i małe dzieci należy ocenić pod kątem występowania epizodów bezdechu;
  • miejscowe ściszenie szmeru pęcherzykowego, trzeszczenia, stłumienie odgłosu opukowego mogą świadczyć o wtórnym zakażeniu bakteryjnym i zapaleniu płuc.
• Skrócone badanie neurologiczne – ma na celu wykluczenie groźnych dla życia powikłań – patrz: Uwaga! Czerwona flaga!
  • zaburzenia świadomości, apatia, drgawki ogniskowe lub uogólnione, objawy ogniskowe należą do rzadkich powikłań neurologicznych u niemowląt chorujących na krztusiec. 

UWAGA! CZERWONA FLAGA!

1. Ciężki przebieg u pacjenta z chorobami przewlekłymi – wysokie ryzyko powikłań (zapalenie płuc, niedodma, odma opłucnowa) – konieczna hospitalizacja. Pilnie skieruj pacjenta do oddziału chorób wewnętrznych/zakaźnych/pulmonologii.
2. Podejrzenie krztuśca u noworodka lub niemowlęcia – wysokie ryzyko powikłań neurologicznych (drgawki, krwawienie wewnątrzczaszkowe, obrzęk mózgu, encefalopatia niedotlenieniowo-niedokrwienna) i zgonu – konieczna hospitalizacja, pilnie skieruj dziecko do szpitala. 

Postępowanie diagnostyczne

W warunkach POZ krztusiec rozpoznaje się najczęściej na podstawie typowego obrazu klinicznego. 

Pomocne w ustaleniu rozpoznania krztuśca może być stwierdzenie następujących kryteriów klinicznych opracowanych przez Centers for Disease Control and Prevention (CDC): 

• występowanie kaszlu o czasie trwania ≥2 tygodni 

oraz co najmniej jednego z poniższych: 

• występowanie napadów kaszlu,
• występowanie świstu wdechowego,
• występowanie wymiotów po napadach kaszlu,
• obecność okresów bezdechu (z sinicą lub bez niej).

Należy pamiętać, że badania diagnostyczne w kierunku zakażenia Bordetella pertussis nie mieszczą się w zakresie świadczeń gwarantowanych z zakresu POZ. W celu laboratoryjnego potwierdzenia choroby, pacjent może wykonać je odpłatnie.

Do badań dodatkowych wykorzystywanych w diagnostyce krztuśca należą:  

• oznaczenie swoistych przeciwciał IgG przeciwko toksynie krztuścowej (anty-PT) – optymalnie wykonywane między 2. a 8. tygodniem od wystąpienia kaszlu (można rozważyć również w późniejszym okresie choroby);
• badanie molekularne (PCR) – optymalnie wykonywane w okresie wylęgania i fazie nieżytowej choroby (pierwsze 2-3 tygodnie choroby, gdy czułość i swoistość testu jest największa); 
• badanie bakteriologiczne – obecnie rzadko stosowane.

Z uwagi na fakt, że większość pacjentów zgłasza się na wizytę lekarską w okresie napadowego kaszlu (>2-3 tygodni trwania choroby), najczęściej zalecanym w warunkach ambulatoryjnych badaniem diagnostycznym jest badanie serologiczne. Zwiększenie przeciwciał anty-PT w próbce pobranej w ciągu 2-8 tygodni od wystąpienia kaszlu u osoby nieszczepionej przeciwko krztuścowi w ciągu ostatnich 24 miesięcy sugeruje świeże zakażenie.

Ryc. 2. Optymalny czas wykonania badań diagnostycznych w kierunku krztuśca.

Zalecenia

Największe korzyści z włączenia antybiotykoterapii odnoszą pacjenci, u których leczenie zostało rozpoczęte w ciągu: 

• 3 tygodni trwania kaszlu u dzieci >1. r.ż. i dorosłych,
• 6 tygodni trwania kaszlu u kobiet ciężarnych,
• 6 tygodni trwania kaszlu u niemowląt.

Decyzja o rozpoczęciu terapii w późniejszym okresie podejmowana jest indywidualnie. Warto pamiętać, że podanie antybiotyku w fazie kaszlu napadowego zmniejsza zakaźność, nie ma natomiast wpływu na przebieg choroby i nie skraca czasu trwania objawów. 

Należy również pamiętać, że rozpoznanie krztuśca jest wskazaniem do wdrożenia profilaktyki poekspozycyjnej u wszystkich osób z bliskiego kontaktu osoby chorej. Włączenie antybiotykoterapii należy rozważyć, optymalnie w ciągu 21 dni od wystąpienia kaszlu u osoby zakażonej B. pertussis, w następujących grupach:

• osoby mieszkające z osobą chorą,
• inne osoby, które miały bliski kontakt z chorym (miały bezpośredni kontakt z wydzieliną z dróg oddechowych lub śliną chorego, przebywały w bezpośredniej bliskości osoby zakażonej przez ≥1 godzinę, przebywały z osobą zakażoną twarzą w twarz w odległości <1 metra),
• osoby z ryzykiem ciężkiego przebiegu krztuśca, 
• osoby, które mogą mieć kontakt z osobami z grup ryzyka. 

Antybiotykami z wyboru stosowanymi zarówno w leczeniu, jak i profilaktyce krztuśca, są makrolidy. Dawkowanie leków oraz czas trwania terapii w obu wskazaniach przedstawiono w tabeli poniżej.

Ryc. 3. Postępowanie w przypadku podejrzenia krztuśca.

Przykładowa wizyta

Wywiad

45-letnia pacjentka zgłosiła się do lekarza z powodu męczącego kaszlu, który od około dwóch tygodni występuje seriami, zakończonymi głębokim wdechem i odkrztuszaniem żółtawej wydzieliny. Pacjentka podaje, że napady wybudzają ją w nocy oraz towarzyszy im uczucie ściskania w klatce piersiowej. Cztery tygodnie wcześniej obserwowała objawy nieżytu nosa, gorączkę do 38,3 °C oraz okresowe pokasływanie. Pacjentka ma stały kontakt z dziećmi, pracuje jako nauczycielka nauczania początkowego. Szczepienia obowiązkowe zakończyła w dzieciństwie, od tego czasu nie wykonywała żadnych szczepień zalecanych. Przewlekle stosuje lewotyroksynę w dawce 75 µg z powodu niedoczynności tarczycy. Inne choroby przewlekłe, alergie, przyjmowanie leków na stałe neguje. 

Badanie przedmiotowe

Stan ogólny dobry. Kontakt słowno-logiczny zachowany. Temperatura ciała 36,6°C. Skóra czysta, bez wykwitów, prawidłowo ucieplona. Głowa opukowo niebolesna, widoczne obustronne przekrwienie spojówek. Drożność nosa prawidłowa. Gardło lekko zaczerwienione, migdałki schowane za łukami podniebiennymi, bez nalotów. Węzły chłonne szyjne przednie wyczuwalne w badaniu palpacyjnym. Osłuchowo nad polami płucnymi stwierdzono szmer pęcherzykowy prawidłowy, opukowo odgłos jawny, symetryczny. Tony serca czyste, HR 88/min. RR 135/75 mmHg. Brzuch miękki, niebolesny w czasie badania palpacyjnego, bez oporów patologicznych, perystaltyka słyszalna prawidłowo. Objawy otrzewnowe ujemne. Objaw Goldflama obustronnie ujemny. Obrzęków obwodowych nie stwierdzono.

Zalecenia i leczenie

Na podstawie typowego obrazu klinicznego wysunięto podejrzenie krztuśca. Włączono leczenie klarytromycyną w dawce 500 mg 2x/dobę przez 7 dni. Zalecono przyjmowanie erdosteiny (w dawce 300 mg 2x/dobę), probiotyku, nawodnienie doustne oraz izolację domową przez 5 dni. Poinformowano pacjentkę o możliwości odpłatnego wykonania oznaczenia przeciwciał IgG przeciwko toksynie krztuścowej (anty-PT) w celu laboratoryjnego potwierdzenia zakażenia. Przekazano informację o konieczności zgłoszenia się współdomowników na wizytę celem wdrożenia chemioprofilaktyki poekspozycyjnej. W razie pogorszenia stanu zdrowia, zalecono ponowny kontakt z lekarzem. 

Kody ICD-10

Referencje

1. Przewodnik antybiotykoterapii 2024 pod redakcją K. Dzierżanowskiej-Fangrat, wyd. XXIX, 2024. 
2. Clinical overview of pertussis. (2024). Whooping Cough (Pertussis). https://www.cdc.gov/pertussis/hcp/clinical-overview/index.html [ostatni dostęp: 25.01.2025 r.]
3. Pertussis (Whooping Cough) (Bordetella pertussis) 2020 Case Definition | CDC. (2021). https://ndc.services.cdc.gov/case-definitions/pertussis-2020/ [ostatni dostęp: 25.01.2025 r.]
4. European Centre for Disease Prevention and Control. Laboratory diagnosis and molecular surveillance of Bordetella pertussis - Stockholm: ECDC; 2022. https://www.ecdc.europa.eu/en/publications-data/bordetella-pertussis-laboratory-diagnosis-and-molecular-surveillance
5. Wysocki, J., Mrukowicz, J., Dubiel, B., & Mejza, F. Krztusiec (koklusz). Interna Szczeklika 2024/25. Mały podręcznik. 
6. Lauria, A. M., & Zabbo, C. P. (2022). Pertussis. StatPearls - NCBI Bookshelf. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK519008/ [ostatni dostęp: 25.01.2025 r.]