Diagnostyka i postępowanie w krztuścu w POZ

Dzień dobry, witam państwa serdecznie.Przypadł mi temat, którydotyczy właściwie teraz prawie każdego lekarzaw POZ, ale też bardzowielu lekarzy w szpitalu.Czyli o krztuścu będę mówiła.Na pewno nie będę mówiła,że na krztusiec działa żurawina orazprobiotyki, ale mam nadzieję, żeczegoś więcej się dowiemy na tentemat.

Krztusiec, tak jak już pandocent wcześniej wspominał, w ostatnich latachpokazał, że wrócił.Notowaliśmy zawsze co roku kilkasetzakażeń, czasem trochę więcej zakażeń krztuścowychw Polsce, ale w ostatnimroku tych zakażeń było zdecydowanie więcej,ponieważ do sierpnia zanotowano jużokoło dziesięciu tysięcy zakażeń, a wsamym sierpniu najprawdopodobnie będzie tychzakażeń jeszcze więcej, bo kilka tysięcy.To spowodowało, że tak naprawdęnie tylko w Polsce, ale iw całej Europie i winnych, na innych kontynentach jest zauważonywzrost zachorowań.A co za tym idzieniestety wzrost ciężkiego przebiegu i częściejdochodzi do spektakularnych przypadków, takichjak na przykład zgony niemowląt, takjak to miało miejsce, chociażbyw Polsce.

Tutaj mam dla Państwa dopokazania, a raczej do wysłuchania, jakmoże brzmieć kaszel krztuścowy umałego dziecka.Tak jak Państwo przezsekundkę słyszeliście, ten kaszel jest kaszlemmęczącym, duszącym.Nie na darmo przez wielelat był nazywanym tak zwanym kaszlempiejącym whooping cough.To jest kaszel, który powodujeaż zadławienie w czasie kaszlu.Dziecko nie ma czasu wziąćoddechu.Stąd czasami ciężki przebieg jestzwiązany z koniecznością intubacji i pobytuw intensywnej terapii.

Tak jak wspominałam, zakażeń krztuścemmieliśmy zawsze i na mapie Europyrównież co roku notowane sąprzypadki.Mamy oczywiście spadek zachorowań wczasie pandemii, ale ostatni wyskok zakażeńniezwykle wszystkich zaskoczył.W całej Europie chorują wszystkiegrupy wiekowe, ale pewna grupa wiekowazdecydowanie więcej.Czyli mówimy tutaj o dzieciachmiędzy dziesiątym a czternastym rokiem życiai u tych mniejszych.To są ci pacjenci, uktórych nie ma już odporności związanejze szczepieniem, bo minął tenczas zalecany od ostatniej dawki inie było jeszcze szczepienia przypominającego.

Tak jak wspominałam, w czasiekrztuśca może również dojść do groźnychpowikłań, takich jak zgon ite zgony również były notowane izazwyczaj w dwóch charakterystycznych grupach.Jak zazwyczaj to bywa wskrajnych grupach wiekowych, czyli poniżej pierwszegoroku życia, z uwzględnieniem dzieciw pierwszych trzech miesiącach życia orazu osób starszych.Osoby starsze po sześćdziesiątym rokużycia, u których są jeszcze dodatkowe,obciążenia, choroby przewlekłe —u nich również krztusiec może przebiegaćw sposób ciężki.Kaszel, żeby Państwu zobrazować uosoby starszej, może być tak silny,że dochodzi do złamania żeber.Więc to jest naprawdę olbrzymiwysiłek dla ludzkiego organizmu.

Tutaj widzicie Państwo na mapieEuropy, jaki procent osób jest zaszczepionychprzeciwko krztuścowi, czyli takie pokrycieczwartą dawką.My w Polsce nie wyglądamymoże bardzo źle, ale moglibyśmy zdecydowanietak jak niektóre kraje wyglądaćlepiej.Czyli można śmiało uznać, żew Polsce mamy dużą grupę osóbpodatnych na zakażenie, stąd takduża liczba zakażeń.

W polskim kalendarzu szczepień mamykilka szczepionek przeciwko krztuścowi.W podstawowym kalendarzu mamy takzwaną szczepionkę pełnokomórkową przeciwko krztuścowi, tężcowii błonicy.Jest to szczepionka, która jestw tym momencie stosowana tylko wnaszym kraju.Większość krajów przeszła już naszczepionkę bezkomórkową, natomiast WHO i CDCczy ECDC zalecają, że wmomencie, kiedy mamy zwiększoną liczbę zakażeńkrztuścowych, nie ma potrzeby przechodzeniana szczepionkę, bezkomórkową z uwagina to, że ta pełnokomórkowa,pomimo jednak częściej występujących niepożądanych odczynówposzczepiennych, daje nam odporność nadłużej.Czyli szacuje się, że okilka lat dłużej trwa odporność pozaszczepieniu tym cyklem pełnokomórkowym.

Szczepionka bezkomórkowa oraz szczepionka oobniżonej zawartości antygenów błonicy i krztuścasą tymi szczepionkami, które sąpóźniej wykorzystywane do tak zwanych dawekprzypominających.I szykując się do tegowykładu zobaczyłam na social mediach pytaniew Remedium, co nie stanowiwskazania do szczepienia przeciwko krztuścowi preparatembezkomórkowym?Jak widać odpowiedzi były różne.Natomiast chciałabym przypomnieć, że pewnagrupa dzieci rzeczywiście będzie miała wskazaniado tego, aby w kalendarzuuwzględnić u nich bezkomórkową szczepionkę isą to wcześniaki, dzieci zniską urodzeniową masą ciała, obciążone trisomiądwudziestego pierwszego chromosomu, czy utych pacjentów, u których wystąpił poważnyNOP po wcześniejszym szczepieniu.Poważne NOP-y, mimo że występują,one nadal występują niezwykle rzadko orazosoby w ciąży, czyli tosą pacjentki, ciężarne, które powinnyotrzymywać tylko i wyłącznie bezkomórkoweszczepionki.

Szczepienia osób ciężarnych są wogóle bardzo ważnym tematem.Nie wiadomo do końca, jakiprocent osób ciężarnych w Polsce jestszczepionych, natomiast niestety szacuje się,że jest to niewielki procent zuwagi na to, że zamało o tym mówimy, jak ważnejest to szczepienie. W każdej kolejnejciąży.Czyli to nie jest tak,że kobietę ciężarną szczepimy tak jakpozostałą populację co pięć, dziesięćlat.Natomiast szczepimy w każdej ciąży,nawet jeżeli ta ciąża jest corok czy co dwa lata.Po to ją szczepimy, abyprzeciwciała, które wystąpią po szczepionce byłytak zwaną górką, która przejdzieprzez łożysko do dziecka.Czyli przekazujemy w ten sposóbprzeciwciała noworodkowi.Wykonać powinniśmy je przed najlepiejtrzydziestym szóstym tygodniem ciąży.Czyli ten trzeci trymestr jestnajlepszym momentem, kiedy to szczepienie powinnobyć wykonane.Można na jednej wizycie szczepićzarówno przeciwko krztuścowi, jak i grypie,więc zachęcam w sezonie infekcyjnymo tym pamiętać.

I dodatkowo kilka dni temuMinisterstwo Zdrowia pokazało informację, że najprawdopodobniejbyć może jeszcze w tymroku, a na pewno od przyszłegoroku szczepionki dla osób ciężarnychbędą bez, bez, bezkosztowe dla osóbszczepiących się.

Jaka jest ta diagnostyka krztuśca?Ja sobie zdaję sprawę, żew warunkach POZ-tu można śmiało powiedzieć,że diagnostyki krztuścowej nie ma,ponieważ dostęp jest, no, bez-- niema takiego POZ-tu, który miałbyzaoferowane darmową diagnostykę w kierunku krztuścai ona jest też trudnądiagnostyką.Dlaczego jest trudną?Ponieważ no, mamy ten pierwszyokres objawów kataralnych, bardzo niecharakterystycznych.To znaczy mało wtedy myślimyo tym, że pacjent z kataremczy z niewielką temperaturą mana pewno krztusiec.Jeżeli ma wywiad w kierunkuosoby, kontaktu z osobą z potwierdzonymkrztuścem, to oczywiście będziemy otakim pacjencie myśleć zupełnie inaczej.Natomiast na początku, kiedy mamydopiero okres wylęgania się choroby, możemyw ogóle nie mieć objawówi dopiero później pojawiają się objawynietypowe jak nieżyt czy niewielkikaszel, czyli takie pokasływanie jak wzwyk-zwykłej infekcji.I to jest ten moment,kiedy powinniśmy tak naprawdę wykonać badaniePCR.PCR jest zalecane przez zarównoCDC, jak i WHO do diagnostykikrztuśca w tych pierwszych dwóch,trzech tygodniach, ponieważ mamy wtedy największenagromadzenie się materiału genetycznego inajwiększą czułość i swoistość testu.Wykonanie posiewu jest właściwie niezalecanez uwagi na czas oczekiwania nawynik, więc to badanie jestwykonywane niezwykle rzadko w wyjątkowych sytuacjach.

Przez pierwsze dwa tygodnie, kiedydopiero mamy okres wylęgania i pierwszyten okres nieżytowy, to jesttak naprawdę ten najlepszy moment, kiedypowinniśmy zacząć leczyć pacjenta.Dlaczego?Ponieważ jeżeli wchodzimy już wfazę tego napadowego, intensywnego kaszlu, topodanie antybiotyku zmniejsza zakaźność, skracają do tych pięciu dni, kiedywłączamy leczenie, nie ma natomiastwpływu na wystąpienie kaszlu.Czyli jeżeli dojdzie już dorozwinięcia się tej fazy napadowego kaszlu,antybiotyk, który jest lekiem przeciwbakteryjnym,a nie przeciwkaszlowym, nie skróci namczasu trwania tych objawów taknaprawdę.U części osób jest możliwość

— to jest ten okres największejzakaźności — jest możliwość pobraniabadań serologicznych, ale tutaj ponownie niestetymamy ten moment, kiedy tebadania są trudne do interpretacji uosób zaszczepionych.Szczepionka przeciwko krztuścowi jest bardzoskuteczna, ale u części osób pomimoszczepienia może dojść do zakażeniai na przykład może być tozakażenie skąpoobjawowe.Ale u tej osoby równieżinterpretacja wyniku badań przeciwciał może byćtrudniejsza.Stąd nie zalecamy u osób,które w niedawnym czasie miały wykonaneszczepienie, badań serologicznych.Tutaj dla lepszego zobrazowania jeszczegrafika oryginalna CDC pokazująca, jaki jestnajbardziej optymalny czas wykonania badaniazarówno PCR, jak i badania serologicznego.Badanie PCR możemy wykonać doczwartego tygodnia od momentu wystąpienia kaszlu,natomiast ten ostatni tydzień mawysokie ryzyko fałszywie ujemnego wyniku.

I ponownie pytanie, które siępojawiło: jakie badanie należy zlecić wramach diagnostyki krztuśca u trzydziestotrzylatkaz utrzymującym się od miesiąca kaszlem?Można założyć, że trzydziestotrzylatek wnaszym kraju najczęściej nie był zaszczepiony,więc można by było muwykonać badanie serologiczne.Bo tak jak na poprzednimslajdzie pokazywałam, to jest ten moment,kiedy już to badanie PCRnie będzie wiarygodnym badaniem, więc przeciwciałamożna u takiego pacjenta wykorzystać.

Z jakimi pacjentami w ogólemożecie mieć do czynienia?To mogą być pacjenci wkażdej grupie wiekowej.Zarówno ci mali, którzy teoretyczniemieli wykonane szczepienie, ale przypominam, żewarto jednak się upewnić isprawdzić w książeczce zdrowia, czy napewno pacjent miał to szczepieniewykonane, bo czasami rodzice po prostutego nie pamiętają.Pamiętajmy też o nastolatkach, którzyswoją dawkę przypominającą mieli już ponadpięć lat temu.W związku z tym wmomencie, kiedy mamy teraz w naszymkraju zwiększoną liczbę zakażeń, jestduże prawdopodobieństwo, że przy tych spadającychprzeciwciałach w organizmie, pomimo szczepieniaw ostatnich latach może dojść dozakażenia.No i oczywiście, jak wspominałamwcześniej, osoby dorosłe, które już dawnoutraciły swoją odporność na krztusiec.Ponieważ rzadko się mówi oszczepieniach osób dorosłych, nie pamiętamy okalendarzu osób dorosłych.W związku z tym najczęściejci pacjenci w ogóle nie sąszczepieni.Czy mamy taką w związkuz tym możliwość leczenia pacjenta zkrztuścem?Oczywiście, że tak.

I tutaj lekiem pierwszego rzutujest makrolid.Mamy azytromycynę oraz klarytromycynę.Raczej staramy się zalecać azytromycynęz uwagi na to, że jestłatwiejsze podawanie i mamy czasterapii pięć dni, w związku ztym ten compliance będzie wyższy.Klarytromycyna jest również skuteczna, więctutaj tak naprawdę wybór już zależyod lekarza czy pacjenta.Zna lekarz swoich pacjentów.W przypadku wystąpienia oporności namakrolidy lub braku tolerancji u pacjentamożna zastosować trimetoprim z sulfametaksazolem.Natomiast oporność pałeczek krztuśca namakrolidy jest niezwykle rzadka i notowanagłównie w Azji. Kiedy włączyć leczenie?

Bo to jest oczywiście pytanie.Jeżeli nie mamy diagnostyki, noto jak, kiedy zadecydować o leczeniu?Otóż CDC również daje pewnewskazówki i to jest przede wszystkimwywiad, który silnie sugeruje krztusiec.A tym wywiadem będzie: nasilającysię kaszel w nocy, suchy kaszeltrwający powyżej dwóch tygodni, prowadzącyczęsto do odruchów wymiotnych oraz czasaminiektórzy dorośli zgłaszają, że napoczątku występowania tego kaszlu mieli takiewylewy krwawe pod oczami czywręcz wybroczyny na twarzy — tenwywiad mocno sugeruje krztusiec.Szczególnie właśnie w tym okresie,kiedy mamy zwiększoną liczbę zachorowań.Jeżeli mamy pacjenta w grupieryzyka ciężkiego przebiegu czy pacjenta, któryma kontakt z osobami zgrup ryzyka, no to nie mao czym dyskutować — lepiejjest włączyć leczenie niż się zastanawiaći wysyłać gdzieś w poszukiwaniumetod diagnostycznych.No i oczywiście, jeżeli zgłaszasię do Państwa pacjent z dodatnimwynikiem PCR, no to równieżto leczenie powinno być włączone.

Jeżeli mamy taką grupę pacjentów,która się zgłasza do POZ-u,po jakichś kilku tygodniach trwaniaobjawów, no to kiedy to leczeniew ogóle ma sens, żebyje wprowadzić?Tutaj znowu mamy wytyczne CDC,które są dosyć takimi rygorystycznymi zaleceniami,ale oni wskazują, że napewno są to osoby w wiekuponiżej pierwszego roku życia istarsze w ciągu trzech tygodni odwystąpienia kaszlu, niemowlęta poniżej pierwszegoroku życia, w ciągusześciu tygodni od wystąpienia kaszlui osoby w ciąży, które mająsześć tygodni od wystąpienia kaszlu.Czyli to są takie dwiesy-- trzy sytuacje, kiedy to leczeniena pewno wprowadzamy i uosób spoza tej grupy nie mamybadań, czy zastosowanie antybiotyku przyniesie

jakąś korzyść, bo najprawdopodobniej powyżej czterechtygodni trwania kaszlu pacjent jużnie jest zakaźny, ale nie wiemytego.W związku z tym jestto decyzja indywidualna i nie zniechęcampaństwa do włączania leczenia upacjentów, u których ten kaszel trwadłużej.Szczególnie że nie wiemy taknaprawdę, z jakimi osobami te osobymają kontakt, w związku ztym każdy człowiek ma możliwość skontaktowaniasię z kimś z grupyryzyka.

Czy mamy coś takiego jakprofilaktykę po kontakcie?Oczywiście również mamy.Jest bardzo duże ryzyko zachorowaniana krztusiec, jeżeli mamy ka-- kontaktdomowy.Tutaj niestety ryzyko jest takie,że jeżeli osoby są niezaszczepione towłaściwie sto procent, że krztusieczostanie przekazany.Natomiast również u osób zaszczepionychmoże dojść do zakażenia i cipacjenci wtedy mają mniej objawów,skąpoobjawowy przebieg krztuśca z mniej nasilonymkaszlem, ale mimo wszystko.W związku z tym osobynawet zaszczepione po kontakcie z krztuścempowinny otrzymywać profilaktycznie antybiotyk: pacjenciz ryzykiem ciężkiego przebiegu oraz pacjenci,którzy mogą mieć kontakt zosobami z grup ryzyka.Mówię to głównie dlatego, żeczasami mamy problem, kiedy w przychodniw korytarzu stoi pacjent, uktórego później okazuje się, że diagnozujemykrztuśca i on skontaktował sięz innymi pacjentami.No i zawsze jest pytanie,kogo leczyć profilaktycznie?W związku z tym tosą wybrane grupy, których-- u tych,których tą profilaktykę powinniśmyzastosować, czyli właśnie osoby z ryzykiemciężkiego przebiegu.Pozostałe?Tutaj nie ma jasnych wytycznych,czy na pewno wszyscy, nawet pokrótkim kontakcie powinni otrzymać.Natomiast Amerykańska Akademia Pediatrii zaleca,jeżeli ten kontakt trwał dłużej niżdziesięć, piętnaście minut, to taprofilaktyka się należy.CDC w związku z tymwspiera zapewnienie tej profilaktyki poekspozycyjnych uwszystkich bezobjawowych pacjentów, którzy mielikontakt domowy i jeżeli ten kontaktbył w ciągu ostatnich dwudziestujeden dni, czyli od momentu wystąpieniadwudziestu jeden dni kaszlu uosoby indeksowej, czyli tej pierwszej, jestto wskazanie do tego, abytą profilaktykę zastosować.Ale co ciekawe, brakuje danych,które wskazywałyby, że stosowanie tej profilaktykizmniejsza ryzyko powstawania kolejnych ogniskwystępowania krztuśca.Natomiast na pewno zmniejsza namryzyko rozwinięcia krztuśca u osób, któretą profilaktykę otrzymają.

Co zrobić, gdy brakuje szczepionek?Bo aktualnie mamy rzeczywiście brakina rynku szczepionek bezkomórkowych do tychdawek przypominających.Przypominam, że w HPL-ach, tutajmamy dobrą wiadomość dla osób wciąży, jest możliwość zastosowania tychwymienionych szczepionek z komponentą jeszcze polio,ale jest to tylko iwyłącznie w tych sytuacjach, kiedy mamypacjenta w ciąży.Natomiast u pozostałych osób niestetymusimy czekać, aż szczepionki się narynku pojawią.Ma to nastąpić w najbliższejprzyszłości, za co trzymam kciuki.

Podsumowując: pacjenci z kaszlem, którytrwa dłużej niż dwa tygodnie, powinnibyć zdiagnozowani w kierunku krztuśca.Ten wywiad powinien być zebranydokładnie, żeby się upewnić, czy niema ryzyka, że jednak pacjentjest skontaktowany z osobą z krztuścem.CDC zaleca wykonanie badań PCRlub serologii zależnie od czasu trwaniaobjawów.Warto sobie tą grafikę wydrukowaći jeżeli pacjent ma możliwość ichcemy, aby na pewno tadiagnostyka była zrobiona, skierować w odpowiedniemiejsce do wykonania odpowiedniego badania.Pacjenci z grup ryzyka powinniotrzymywać profilaktykę poekspozycyjną, a makrolidy sąlekami z wyboru w przypadkuzarówno leczenia oraz profilaktyki.I przypominam azytromycynę stosujemy krócej,bo pięć dni, a klarytromycynę dłużej— siedem dni.W związku z tym troszeczkęnam się wydłuża ten czas zakaźnościu pacjenta.Dziękuję bardzo.