Grzybice skóry i przydatków – co powinien wiedzieć lekarz POZ?

Kolejny temat to grzybice skóryi przydatków.Myślę, że zarówno częsty wgabinetach dermatologicznych, ale także w gabinetachPOZ.Bardzo szeroki temat.Dzisiaj skupimy się na tychpodstawach, na tym, co powinien wiedziećlekarz POZ, tak żeby tanasza współpraca była jak najbardziej efektywna.Szanowni Państwo, zacznijmy od podziaługrzybic.Grzybice dzielimy na grzybice powierzchowne,czyli te najbardziej klasyczne oraz grzybicegłębokie.Grzybice powierzchowne są powodowane przeztrzy główne grupy patogenów, do którychzaliczamy dermatofity, drożdżaki i grzybydrożdżopodobne oraz pleśniowce.I tak naprawdę jak popatrzymyna ten podział to siedemdziesiąt, osiemdziesiątprocent zakażeń grzybiczych powierzchownych jestspowodowana właśnie przez dermatofity.Druga dosyć duża grupa tozakażenia drożdżako-- drożdżakami.Z kolei zaś zakażenia grzybamiz grupy pleśniowców jest to rzadziejwystępujący problem.Także dzisiaj omówimy przede wszystkimzakażenia dermatofitowe i drożdżaki.

Na grzybicach głębokich w ogólenie będziemy się skupiać, dlatego, żenawet w gabinetach dermatologicznych niejest to zbyt częsty problem.Warto w momencie, kiedy przychodzido nas pacjent, u którego podejrzewamy,że możemy mieć do czynieniaz zakażeniem grzybiczym, skupić się natym, czy u niego występujączynniki, które mogłyby predysponować do wystąpieniawłaśnie takich zmian.Często jest to okres ciąży— pacjentki wtedy zdecydowanie częściej mają

infekcje grzybicze — ale teżotyłość.W związku z tym, żeu pacjentów otyłych mamy dużo więcejtych fałdów skórnych, więc sąto miejsca predysponowane.Często jest tam zwiększona wilgotnośći jest to idealne środowisko dlarozwoju grzybów.Dodatkowo choroby współistniejące — tutajmyślę, że taką sztandarową chorobą jestcukrzyca.Warto też spytać o leki,bo często nasi pacjenci poza jakimiśtakimi podstawowymi sytuacjami, w momencie,kiedy przyjmują antybiotykoterapię, są na leczeniuczy to immunosupresyjnym, czy leczeniuprzeciwnowotworowym.Więc takie zwiększone ryzyko infekcjigrzybiczych u nich także występuje.

Jakie mamy manifestacje kliniczne grzybicy?Dużo zależy od tego, wjakiej okolicy te zakażenie grzybicze mamiejsce.Takie najbardziej podstawowe to zakażeniedotyczące skóry gładkiej i tutaj sąszczególnie charakterystyczne takie podstawowe wykwityrumieniowo-złuszczające.I to, co jest charakterystyczneto to, że mamy taki obecnynasilony wał zapalny na obwodzie.Często te zmiany są ztakim też przejaśnieniem w części centralnej.Na obwodzie też w związkuz tą aktywnością enzymatyczną grzyba tezłuszczenie też jest najbardziej intensywne.Mogą towarzyszyć ogniska rogowacenia.Błony śluzowe są także kolejnymmiejscem, w których mogą pojawić sięzmiany grzybicze.Tutaj oczywiście królują kandydozy podpostacią zbieleń, czasami opisywanych w literaturzejako taki biały nalot.W momencie, kiedy zdejmiemy takiezmiany szpatułką laryngologiczną, powstają też płytkęnadżerki.Także to jest taki najbardziejcharakterystyczny obraz zakażeń grzybiczych w zakresiebłony śluzowej.

Jeśli chodzi o włosy —tutaj oczywiście obecne są ogniska wyłysienia,towarzysząca łamliwość włosów.Włosy w zależności od tego,z jaką postacią grzybicy mamy doczynienia, mogą być łamane albona równej wysokości, albo na różnychwysokościach tego włosa.Warto też pamiętać, że wniektórych postaciach może towarzyszyć zapalenie mieszkówwłosowych.I paznokcie — tutaj bardzoduży temat.Obraz charakterystyczny to przede wszystkimdystrofia, zażółcenie płytki paznokciowej, znaczne nawarstwienietakich hiperkeratotycznych mas pod płytkąpaznokciową, często także z towarzyszącą onycholizą.

I teraz przejdźmy do poszczególnychrodzajów grzybicy.Na samym początku grzybica stóp,tutaj przede wszystkim wywoływana przez dermatofity,najczęściej Trichophyton rubrum.Obecne są także te czynniki,o których wspominałam na początku, któremogą zwiększać ryzyko powstawania zmianw tej lokalizacji.To przede wszystkim nadpotliwość, ciepło,wilgoć.Grzybica stóp też jest takącharakterystyczną jednostką chorobową, którą często rozpoznajemyu sportowców, u osób uprawiającychjakieś sporty.Często nawet opisywana w literaturzemożemy znaleźć się z takim sformułowaniemjak stopa atlety.

Jeśli chodzi o grzybicę stóp,tutaj wymieniamy, wyróżniamy trzy takie podstawowepodtypy, które najczęściej, z któryminajczęściej się spotykamy.Pierwszy podtyp to grzybica międzypalcowa.Ona jest zdecydowanie najczęstsza iwidzicie tutaj Państwo na załączonym zdjęciuwłaśnie obraz grzybicy stóp międzypalcowejz towarzyszącą maceracją.Mogą być także towarzyszące pęknięcia. Skórawokół zmian może być obrzęknięta, szarobiała.W momencie, kiedy zmiany sąznacznie nasilone, towarzyszy duży, duży, nasilonystan zapalny, może towarzyszyć sączenie.Zdarza się, że w ogólepacjenci przychodzą do-do naszych gabinetów ztakiego powodu, że zgłaszają, żenagle zmienił się zapach, zapach stóp,pojawił się taki nieprzyjemny zapachi to jest właśnie przyczyna, zktórą się u nas wgabinecie pojawiają.

Drugi podtyp grzybicy stóp togrzybica potnicowa, czyli dysphrotyczna.I tutaj już musimy trochęzachować większą uwagę, dlatego że tenpodtyp musimy różnicować z wypryskiemdyshydrotycznym.Dlatego, że w tym podtypiemamy rumieniowe zmiany, ale to cojest charakterystyczne to obecność drobnychswędzących pęcherzyków.Te pęcherzyki mogą także ulegaćnadkażeniu bakteryjnemu i w tym momenciedo diagnostyki różnicowej także powinniśmywziąć łuszczycę krostkową stóp.Tutaj pomaga nam oczywiście dokładniezebrany wywiad, czy też obecność zmianłuszczycowych w innych lokalizacjach.I kolejny podtyp to grzybicastóp złuszczająca, czyli hiperkeratotyczna często przezpacjentów niezauważana, dlatego, że początkowozmiany nie są mocno nasilone.Tak naprawdę sprawiają wrażenie takiejsuchej skóry z nasilonym rugowaceniem wzakresie podeszew.Później pojawiają się zmiany rumieniowozłuszczające, stan zapalny robi się bardziejnasilony i w literaturze częstomożecie się Państwo też spotkać zokreśleniem grzybica mokasynowa.

Grzybica pachwin to z koleigrzybica najczęściej wywoływana przez dermatofita epidermofytonuflokosum i tutaj najczęściej występujeona u mężczyzn.Ma charakter takich powoli szerzącychsię rumieniowych ognisk ze złuszczaniem naobwodzie.Podstawowa lokalizacja to oczywiście skórapachwin, ale też trzeba pamiętać, żewraz z postępem choroby możedojść także do zajęcia u mężczyznyskóry moszny.Zmiany także mogą mieć miejscew zakresie skóry krocza czy teżodbytu.I to, co jest charakterystycznew tym podtypie grzybicy to to,że często satelitarnie widzimy naobwodzie tych zmian takie grudki.Tutaj także mamy czynniki sprzyjające,takie jak otyłość, nadpotliwość, ciasne ubrania.Często u rowerzystów możemy spotykaćsię właśnie z takimi zmianami.Zmiany mogą też się szerzyćprzez drogę bezpośredniego kontaktu lub przezwspólne przedmioty, takie jak ręcznikiczy-czy bielizna.W tej lokalizacji powinniśmy pamiętaćzawsze w diagnostyce różnicowej, także owyprzeniach drożdżakowych, dlatego, że okolicapachwin to jest okolica, którą drożdżakinaprawdę bardzo lubią.Jest tam wilgotno, ciepło, więcto jest idealne miejsce do powstawaniazmian.Tutaj ten rumień jest zazwyczajtrochę bardziej intensywny.Też w tej okolicy wartopomyśleć o tym, czy nie, nie,nie, nie mamy obecności zmiano charakterze erytrazmy, czyli infekcji bakteryjnejmaczugowcem z grupy Corynebacterium.Dlatego też ta okolica czasamidobrze wybrać leki, które są lekami,które zarówno wykazują działanie przeciwgrzybicze,ale także w swoim spektrum działaniawykazują działanie bakteriobójcze.

I przechodzimy teraz do grzybicyskóry gładkiej.Ona w większości przypadków jestwywoływana przez dermatofity.Mogą one być dermatofitami zoofilnymii w części-- i wtedy wtych przypadkach mamy do czynieniaz grzybicą odzwierzęcą, czy to odpsów, kotów, czasami od świnekmorskich czy też chomików.I tak jak wspomniałam napoczątku wykładu, ten obraz grzybicy skórygładkiej jest bardzo charakterystyczny, bozmiana najczęściej ma przejaśnienie w częściśrodkowej z najbardziej nasilonym rumieniemi złuszczaniem w-w części obwodowej tamgdzie-gdzie mamy największą aktywność enzymatycznągrzybów.Zmiany są często swędzące imogą być mnogie.To zależy też od statusuimmunologicznego pacjenta.Wiadomo, że jeśli pacjent jestna leczeniu immunosupresyjnym czy towarzyszą chorobytakie jak cukrzyca, często tezmiany mogą-mogą rozsiewać się na innelokalizacje i mogą się nawetzlewać.I kolejną jednostką, o której

chciałabym powiedzieć kilka słów, bo jestto dosyć częsta jednostka, zktórą spotykamy się w gabinetach, jestłupież pstry.W patogenezie łupieżu pstrego bierzeudział drożdżak malassezia fulful.I co ciekawe, on jestjest grzybem, który w normalnych warunkachjest znajdywany na naszej skórzei jeśli wszystko jest w porządku,to, to nie powoduje żadnych,żadnych objawów.Ale w sytuacjach, gdzie mamydo czynienia np.Z większą wilgotnością powietrza alboz obniżoną odpornością, albo w sytuacjach,gdzie mamy w tych okolicachłojotokowych zwiększone wytwarzanie łoju.To wtedy doprowadza do-do powstawaniazmian skórnych i one początkowo mająobraz takich wyraźnie odgraniczonych, mogąbyć to brudnożółte bądź też czerwonobrązoweplamy. O średnicy kilku centymetrów, ootrębiastym złuszczaniu.I to, co jest charakterystycznedla tej jednostki chorobowej, że tezmiany, które początkowo mają takibrudno-żółty, czerwono-brązowy kolor, one odbarwiają siępod wpływem słońca.Dlatego też najczęściej pacjenci trafiajądo naszych gabinetów w miesiącach letnich,kiedy zauważają, że nagle pojawiłysię odbarwienia na skórze.Gdzie takie odbarwienia mogą sięlokalizować?To przede wszystkim okolice klatkipiersiowej, kark, plecy, boki tułowia.Górne, przyśrodkowe części ramion.Niestety jednostka ma tendencję donawrotów.Tutaj pomocne w diagnostyce możebyć przy zastosowaniu lampy Wooda takacharakterystyczna żółta ceglasta fluorescencja.I w leczeniu warto pamiętaćo tym, żeby stosować też leczeniepodtrzymujące i jednocześnie stosować szampony,dlatego, że skóra owłosiona głowy jestwłaśnie miejscem, gdzie, gdzie tejmalassezji fulfulu jest bardzo dużo imoże powodować ona nawrot.

I kilka słów jeszcze ogrzybicy paznokci.

Tutaj w dziewięćdziesięciu dziewięciu procentachzmiany powodowane przez Trichophyton rubrum, alemogą być to także grzybydrożdżopodobne.Najczęściej grzybica paznokci dotyczy stóp.I tutaj, tak jak widziciePaństwo na zdjęciu, ten obraz jestbardzo charakterystyczny.Jest obecna hiperkeratoza, zażółcenie płytki.Może być też obecna łamliwość.Bardzo często wtórnie obserwujemy teżzmiany grzybiche w zakresie skóry gładkiej.Myślę, że o tym, oczym warto wspomnieć to to, żepoza, poza infekcją dermatofitami możliwajest też infekcja drożdżycowa w zakresiepłytek paznokciowych.I to, co jest charakterystycznedla takiej infekcji to to, żeona przebiega z bardzo nasilonymstanem zapalnym wału paznokciowego i taknaprawdę największy problem zaczyna sięwłaśnie od tej proksymalnej, a niedystalnej części płytki paznokciowej.

Przechodząc już do leczenia.Oczywiście złotym standardem przed rozpoczęciemleczenia grzybicy, bez względu na lokalizację,jest to badanie mykologiczne, bezpośredniebadanie mikroskopowe oraz hodowla na podłożach.Tutaj w zależności od tegojaką mamy lokalizację, to pobranie, pobraniepróbki do badania jest różne.W przypadku grzybicy skóry gładkiejwarto pobrać łuskę z obrzeża zmiani część łuski z częściśrodkowej.W momencie, gdy mamy zmianyw zakresie płytek paznokciowych, tutaj jestdużo łatwiej, jeśli jest nasilonahiperkeratoza i wtedy skalpelem możemy, możemyte masy spod płytki paznokciowejpobrać — wyskrobiny, ale często, częstojest to dosyć utrudnione.W momencie, gdy zmiany sąobecne, zmiany grzybiczace w zakresie skóryowłosionej głowy najlepiej tak naprawdępobrać cały włos wraz z łuską,która jest w zakresie skóry.To co bardzo ważne tozachowanie odpowiedniego odstępu pomiędzy leczeniem apobraniem próbki do badania mykologicznegow celu zachowania wiarygodności badania.I tutaj podaje się, żetaki odstęp pomiędzy zastosowaniem leków apobraniem próbki do badania mykologicznegoto w przypadku leków stosowanych miejscowominimum 2 tygodnie.Z kolei zaś przy lekachogólnych podaje się czas czterech tygodni.A jeśli chodzi o wyskrobinyspod płytki paznokciowej nawet trzy miesiące.W leczeniu ogólnym w polskich

warunkach mamy do wykorzystania trzy grupy,trzy preparaty: flukonazol, itrakonazol iterbinafinę.Przy czym tak naprawdę flukonazoli itrakonazol cechują się najszerszym spektrumdziałania, gdyż możemy wykorzystać jezarówno w zakażeniach dermatofitowych, jak teżw przypadkach drożdżycy.W leczeniu miejscowym mamy dostępnychbardzo wiele preparatów.One mogą mieć postać kremu,roztworu, roztworu, żelu.Obecne są też lakiery, pudrytakże naprawdę bardzo szeroki wybór.Najbardziej rozpowszechnione wydaje się, żesą pochodne imidazolowe, ale też ztego względu, że one mająszerokie działanie grzybostatyczne, zarówno obejmujące dermatofity,jak też grzyby drożdżopodobne.I tutaj mamy takie preparatyjak klotrimazol, mikonazol, izokonazol.Mamy też pochodne pirydynonu, naprzykład cyklopiroksolamina.Ona dodatkowo charakteryzuje się właśniedziałaniem przeciwzapalnym oraz działaniem na bakterie,a także preparaty terbinafiny iamorolfiny.

To, co bardzo ważne toodpowiedni czas aplikowania takich preparatów.Co najmniej dwa do aplikacjipreparaty powinny być aplikowane dwa razydziennie, na ogół przez dwa,cztery, cztery tygodnie.I na tym początkowym etapiewarto przy obecności dużego stanu zapalnegoczy też dużego świądu zgłaszanegoprzez pacjenta rozważyć zastosowanie preparatów łączonych,na przykład z miejscowymi preparatamiglikokortykosteroidowymi, a następnie leczenie kontynuować wmonoterapii preparatem przeciwgrzybiczym.

Kolejna bardzo ważna kwestia topo pierwsze działania profilaktyczne, ale teżdziałania, powiedzmy takie dodatkowe opróczfarmakoterapii.Zmiana trochę stylu życia upacjentów oraz na przykład w przypadkugrzybicy paznokci to skrócenie płytek,unikanie urazów czy też odkażanie butówtak, żeby zmiany nie nawróciły.

I jakie mamy tak naprawdę wskazaniado leczenia ogólnego?To oczywiście brak poprawy poleczeniu miejscowym, ale także sytuacje, gdziejuż na początku widzimy, żezmiany są bardzo rozległe, czy teżbardzo ciężko na leczeniu miejscowymbędzie uzyskać ustąpienie tych zmian.Wtedy decydujemy się na włączenieleczenia ogólnego.Kolejna sytuacja, w której bezwzględniestosujemy leczenie ogólne to grzybica owłosionejskóry głowy, a także długotrwałagrzybica hiperkeratotyczna stóp i rąk.

W momencie, gdy grzybica zajmujeco najmniej trzy płytki paznokciowe itutaj do wyboru mamy wzależności od tego, gdzie jest zlokalizowanagrzybica — do wyboru preparatyi trakonazolu w dawce od studo dwustu miligramów na dobę.Tą większą dawkę stosujemy najczęściejw zakresie skóry gładkiej przez siedemdni.Dawkę stu miligramów stosujemy przezczternaście dni.Flukonazol — dawka pięćdziesiąt dostu miligramów na dobę.Możliwe jest też zastosowanie większejdawki stu pięćdziesięciu miligramów na dobę,stosowanej raz w tygodniu, czyteż terbinafina w dawce dla dorosłychdwieście pięćdziesiąt miligramów na dobę,a u dzieci dostosowana do masyciała.To, o czym trzeba pamiętaćszczególnie przy zastosowaniu pochodnych triazolowych toto, że leki te mająliczne interakcje lekowe.Także zawsze przed włączeniem tegoleczenia warto dokładnie dopytać i sprawdzić,czy takie interakcje z lekamiprzyjmowanych, przyjmowanymi przewlekle przez pacjenta niezachodzą.

I to, na czym chciałabymjeszcze tutaj na sam koniec najbardziejsię skupić, to leczenie grzybicypaznokci.W leczeniu miejscowym oczywiście mamydo-- możliwości zastosowania lakier z cyklopiroksemlub amoriolfiną.I taka aplikacja najczęściej jedendo dwóch razy w tygodniu iw zależności od tego, czymamy do czynienia z grzybicą rąk,czy z grzybicą stóp, tenczas leczenia jest inny.W przypadku paznokci rąk podajesię sześć miesięcy, w przypadku grzybicystóp dwanaście miesięcy.Czemu tak długo?Dlatego, że ta płytka paznokciowamusi po prostu odrosnąć znowu zdrowa.W leczeniu ogólnym także terbinafina— dwieście pięćdziesiąt miligramów na dobęprzez trzy miesiące i trakonazoldwieście miligramów na dobę przez trzymiesiące lub możliwa do zastosowaniaterapia pulsowa polegająca na tym, żeprzyjmuje-- pacjent przyjmuje itrakonazol wdawce czterysta miligramów na dobę przezpierwsze siedem dni w miesiącu,następnie jest przerwa i w kolejnymmiesiącu znowu powtarzamy taki puls.Najczęściej przy grzybicy paznokci, paznokcirąk dwa pulsy przy grzybicy paznokcistóp trzy pulsy oraz takżeflukonazol sto pięćdziesiąt miligramów raz wtygodniu przez sześć-dziewięć miesięcy wprzypadku grzybicy rąk i dziewięć-dwanaście miesięcyw przypadku grzybicy stóp.Bardzo dziękuję Państwu za uwagę.